瘢痕子宮妊娠副本

1、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠cesarean scar pregnancy概述概述瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮妊娠 scarred uterus pregnancy剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(csp)（cesarean scar pregnancy）普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠(gsp)（uterus general scar pregnancy）概述概述o 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)瘢剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（痕部位妊娠（cspcsp），），是指受精卵或胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。o 是一種特殊類型異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期是一種特殊類型異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥并發(fā)癥之

2、一，醫(yī)源性疾病，醫(yī)源性疾病 o 隨著剖宮產(chǎn)率上升，隨著剖宮產(chǎn)率上升，cspcsp呈增多趨勢，發(fā)生呈增多趨勢，發(fā)生率：率：1:18001:1800 1:22161:2216，占所有異位妊娠的占所有異位妊娠的 6.1%, 6.1%, 已超過宮頸妊娠的發(fā)生率已超過宮頸妊娠的發(fā)生率。剖宮產(chǎn)瘢痕形成o 術(shù)后數(shù)小時：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。o 術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補缺損，新生血管及淋巴管形成。o 術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。剖宮產(chǎn)瘢痕形成o 術(shù)后12天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)

3、。o 另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。o 剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至一年妊娠者，切口處肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間廣泛的結(jié)締組織，其間眾多纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。o 術(shù)后23年子宮疤痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)病因病因o 病因不明病因不明o 可能與剖宮產(chǎn)損傷使子宮峽部內(nèi)膜和子宮可能與剖宮產(chǎn)損傷使子宮峽部內(nèi)膜和子宮肌層連續(xù)中斷、術(shù)后子宮切口愈合不良、肌層連續(xù)中斷、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大、局部凹陷有關(guān)。瘢痕寬大、局部凹陷有關(guān)。o 手術(shù)方式、切

4、口感染、手術(shù)縫合時將內(nèi)膜手術(shù)方式、切口感染、手術(shù)縫合時將內(nèi)膜帶入切口內(nèi)、切口血腫均可導(dǎo)致瘢痕發(fā)生帶入切口內(nèi)、切口血腫均可導(dǎo)致瘢痕發(fā)生缺陷。缺陷。o 擇期剖宮產(chǎn)下段形成欠佳，影響術(shù)后愈后，擇期剖宮產(chǎn)下段形成欠佳，影響術(shù)后愈后，發(fā)生發(fā)生cspcsp比例增加。比例增加。 。cspcsp大出血的發(fā)病機制大出血的發(fā)病機制o 由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。肌層。o 由于由于子宮下段剖宮產(chǎn)切口處子宮下段剖宮產(chǎn)切口處(

5、(即子宮的峽即子宮的峽部部) )在非妊娠狀態(tài)下長約在非妊娠狀態(tài)下長約1cm 1cm 缺乏肌纖維，缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕加之有手術(shù)瘢痕因此收縮力差因此收縮力差則不能有效則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。o 因此，早期正確診斷因此，早期正確診斷cspcsp尤為重要尤為重要。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 既往剖宮產(chǎn)史o 停經(jīng)后無痛性不規(guī)則陰道流血，絨毛膜促性腺激素(hcg)陽性。o 婦科檢查宮頸形態(tài)及長度同正常妊娠，而子宮峽部膨大。o 早期常被誤診為宮內(nèi)早孕而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)。出血量多少可能與絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵入子宮肌層，造成局部血管破壞有關(guān)。診斷診斷o 超聲：現(xiàn)

6、今csp的診斷主要依靠超聲影像學(xué)檢查，診斷率可高達8889。超聲檢查尤其是陰道超聲可早期發(fā)現(xiàn)csp，且檢查簡單、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷性，準(zhǔn)確率高，可作為輔助診斷的首選方法。瘢痕子宮再次妊娠時，早孕期應(yīng)注意孕囊與切口位置關(guān)系；中晚孕期應(yīng)注意胎盤與切口關(guān)系及切口處肌層厚度。診斷診斷o 磁共振檢查：多在b超診斷有疑問或為了協(xié)助明確診斷，成像為無創(chuàng)傷檢查。多個平面成像，可確定孕囊在子宮峽部前壁著床部位，侵入肌層深度，表面有無子宮內(nèi)膜覆蓋，但檢查費用高，不利于臨床廣泛采用。診斷診斷o 宮腔鏡檢查：可達到臨床確診的目的，可將宮腔內(nèi)的情況清晰的顯示于監(jiān)視屏幕上，了解妊娠物的形態(tài)大小，其與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系并可看到切口

7、情況而行定位刮宮，避免了盲目刮宮可能引起原瘢痕裂開子宮破裂的風(fēng)險。但對hcg較高者說明絨毛活性較強，血運豐富，宮腔鏡檢查需慎重。b b超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)及觀測內(nèi)容超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)及觀測內(nèi)容o b超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)宮腔內(nèi)無妊娠囊； (2)宮頸管內(nèi)無妊娠囊； (3)子宮峽部前壁（瘢痕）見孕囊生長發(fā)育； (4)孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷，變薄或連續(xù)中斷。o 觀測:妊娠囊與瘢痕的關(guān)系；妊娠囊血流灌流；妊娠囊與膀胱的距離及組織連續(xù)性；疤痕厚度。分型與結(jié)局分型與結(jié)局o 內(nèi)生型：內(nèi)生型：i型。妊娠型。妊娠囊種植在既往剖宮產(chǎn)疤痕上，在子宮囊種植在既往剖宮產(chǎn)疤痕上，在子宮峽部峽部向向?qū)m腔中生長，此

8、種可進展為活產(chǎn)宮腔中生長，此種可進展為活產(chǎn), 但也增加了但也增加了植入植入部位大出血危險部位大出血危險，個別形成，個別形成低置或前置胎盤低置或前置胎盤，加之此處加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。血。o 外生型：外生型： ii型。型。妊娠囊種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠囊種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處深肌層處深肌層，向膀胱、腹腔方向生長，該類型在向膀胱、腹腔方向生長，該類型在早期早期即可導(dǎo)致子宮破即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。陰道出血的量與妊娠囊入侵的深度相關(guān)，裂或大出血。陰道出血的量與妊娠囊入侵的深度相關(guān)，當(dāng)妊娠囊侵及肌層小血管時，則可能

9、導(dǎo)致陰道不規(guī)則出當(dāng)妊娠囊侵及肌層小血管時，則可能導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血；當(dāng)妊娠囊侵及肌層大血管時，則可能導(dǎo)致大出血，血；當(dāng)妊娠囊侵及肌層大血管時，則可能導(dǎo)致大出血，危及患者生命。危及患者生命。o csp一旦確診，須盡早終止妊娠一旦確診，須盡早終止妊娠分型分型o 華西學(xué)者將ii 型再次分型o iia:胎囊直徑小于3cm,子宮前壁肌層最薄處=3mm;o iib: 胎囊直徑大于3cm,子宮前壁肌層最薄處3mm;分型分型o i型：囊胚型，妊娠囊位于子宮下段瘢痕部位一，凸向?qū)m腔生長。o ii型：不均質(zhì)團塊型，妊娠囊向肌壁生長，瘢痕與妊娠 囊分界不清，形成不均質(zhì)團塊，內(nèi)可見豐富血流信號。o iii型：混合型，

10、子宮下段瘢痕處變形的妊娠囊與雜回聲團同在，多為流產(chǎn)型。鑒別診斷鑒別診斷o 宮頸妊娠 宮腔空虛，妊娠組織位于膨大的宮頸管內(nèi)。o 難免流產(chǎn) 胎囊位于宮頸內(nèi)口水平，但胎囊周圍無血流信號。o 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療目的治療目的o 保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保留生育能力為目的。留生育能力為目的。o 手術(shù)治療：清除病灶、控制出血手術(shù)治療：清除病灶、控制出血, 合適的合適的清宮術(shù)清宮術(shù), 盡量保留生育功能。盡量保留生育功能。o 觀察：觀察：hcg水平；妊娠組織大小；血流灌水平；妊娠組織大??；血流灌注；陰道出血及腹痛情況注；陰道出血及腹痛情況治療方法治療方法-藥物治療o mtx治療o 孕囊穿刺（mtx，氯化鉀，高糖）o 用量：體表面積50mg/m2或按體重1mg/