高血壓與靶器官

1、+ +高血壓與靶器官損害高血壓與靶器官損害國家心血管病中心阜外醫(yī)院高血壓診治中心劉亞欣2017進(jìn)修醫(yī)師講課+ +主要內(nèi)容n高血壓高血壓靶器官損害的概念靶器官損害的概念n高血壓的高血壓的臨床情況臨床情況n高血壓高血壓靶器官損害的表現(xiàn)靶器官損害的表現(xiàn)n高血壓靶器官高血壓靶器官損害的臨床評估損害的臨床評估n高血壓高血壓靶器官的保護(hù)靶器官的保護(hù)+ +第一部分n高血壓高血壓靶器官損害的概念靶器官損害的概念n高血壓的臨床情況高血壓的臨床情況n高血壓靶器官損害的表現(xiàn)高血壓靶器官損害的表現(xiàn)n高血壓靶器官損害的臨床評估高血壓靶器官損害的臨床評估n高血壓靶器官的保護(hù)高血壓靶器官的保護(hù)+ +基本知識高血壓的本質(zhì)高血

2、壓的本質(zhì)：血管平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的：血管平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增生和肥大，造成血管壁增厚彈力降低，導(dǎo)致增生和肥大，造成血管壁增厚彈力降低，導(dǎo)致動動脈病變脈病變高血壓發(fā)展：血流動力學(xué)、循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)節(jié)、高血壓發(fā)展：血流動力學(xué)、循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)節(jié)、血漿容量、血液粘滯度的異常變化和血管重塑等血漿容量、血液粘滯度的異常變化和血管重塑等高血壓靶器官高血壓靶器官：心、腦、腎、血管、眼底等靶器：心、腦、腎、血管、眼底等靶器官缺血和缺氧而損害官缺血和缺氧而損害高血壓靶器官+ +高血壓靶器官損害高血壓高血壓靶器官損害（靶器官損害（target organ damagetarget organ damage，

3、 todtod）：在持續(xù)高血壓過程中出現(xiàn)的心、腦、：在持續(xù)高血壓過程中出現(xiàn)的心、腦、腎等腎等靶器官的功能性和或結(jié)構(gòu)性改變靶器官的功能性和或結(jié)構(gòu)性改變高血壓發(fā)展到最終臨床事件的整個疾病過程高血壓發(fā)展到最終臨床事件的整個疾病過程中，亞臨床（中，亞臨床（subclinicalsubclinical）靶器官損害是極靶器官損害是極其重要的其重要的中間環(huán)節(jié)中間環(huán)節(jié)后果（臨床情況）后果（臨床情況）：臨床上導(dǎo)致相應(yīng)的臨床：臨床上導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀和并發(fā)癥，如心肌梗死、猝死、主動脈癥狀和并發(fā)癥，如心肌梗死、猝死、主動脈夾層、腦卒中和腎功能衰竭等夾層、腦卒中和腎功能衰竭等 冠心病、心衰 高血壓腦卒中外周血管病死亡

4、殘疾 中游中游 下游下游靶器官損害靶器官損害吸煙年齡、性別血hcy異常高血壓發(fā)生發(fā)展的前因后果早發(fā)家族史血脂異常腹型肥胖上游上游腎功能衰竭主動脈夾層血糖異常+ +第二部分n高血壓靶器官損害的概念高血壓靶器官損害的概念n高血壓的高血壓的臨床情況臨床情況n高血壓靶器官損害的表現(xiàn)高血壓靶器官損害的表現(xiàn)n高血壓靶器官損害的臨床評估高血壓靶器官損害的臨床評估n高血壓靶器官的保護(hù)高血壓靶器官的保護(hù)+ +高血壓的主要危害n直接危害（血壓瞬時很高）直接危害（血壓瞬時很高）n發(fā)展為高血壓危象發(fā)展為高血壓危象n間接危害（血壓持續(xù)升高）間接危害（血壓持續(xù)升高）n損害心、腦、腎、眼底、血管等損害心、腦、腎、眼底、血管

5、等+ +高血壓的臨床情況心肌梗死左心室肥厚心力衰竭終末期腎病腦卒中視網(wǎng)膜出血失明主動脈夾層外周血管病+ +第三部分n高血壓靶器官損害的概念高血壓靶器官損害的概念n高血壓的臨床情況高血壓的臨床情況n高血壓高血壓靶器官損害的表現(xiàn)靶器官損害的表現(xiàn)n高血壓靶器官損害的臨床評估高血壓靶器官損害的臨床評估n高血壓靶器官的保護(hù)高血壓靶器官的保護(hù)+ +一、左心室肥厚(lvh, left ventricular (lvh, left ventricular hypertrophy) hypertrophy) 表現(xiàn)為左心室壁厚度的增表現(xiàn)為左心室壁厚度的增加，伴有或不伴有左心腔加，伴有或不伴有左心腔的擴(kuò)大的擴(kuò)大1.

6、 孫剛. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志 2011;31(8):598-599.+ +n最早、最常見的心臟并發(fā)癥最早、最常見的心臟并發(fā)癥n“血壓的血壓的hba1c”hba1c”，lvhlvh反映反映高高血壓的持續(xù)時間及嚴(yán)血壓的持續(xù)時間及嚴(yán)重程度重程度n受血壓水平、肥胖、性別影響受血壓水平、肥胖、性別影響n隨年齡增長而增加（小于隨年齡增長而增加（小于3030歲發(fā)生率歲發(fā)生率6%6%，大于，大于7070歲歲發(fā)生率發(fā)生率43%43%）n40406060的高血壓患者都合并有左心室肥厚的高血壓患者都合并有左心室肥厚左心室肥厚的特點(diǎn) + +高血壓患者左心室肥厚的發(fā)生率高一項(xiàng)納入4270名中國高血壓患者的社區(qū)性橫斷面調(diào)查

7、結(jié)果顯示： 42.8%42.8%的中國高血壓患者伴有左心室肥厚的中國高血壓患者伴有左心室肥厚1. wang sx, et al. chinese medical journal 2012;125(1):21-26.+ +lvh發(fā)生發(fā)展的機(jī)制n心肌對后負(fù)荷增加的代償反應(yīng)心肌對后負(fù)荷增加的代償反應(yīng)n高血壓時內(nèi)分泌、代謝因素高血壓時內(nèi)分泌、代謝因素raasraasn心肌細(xì)胞體積增大和間質(zhì)增生心肌細(xì)胞體積增大和間質(zhì)增生n左心室體積和重量增加左心室體積和重量增加+ +血壓水平與lvh的發(fā)生率相關(guān)左心室肥厚左心室肥厚左室舒張功能障礙左室舒張功能障礙發(fā)生率，發(fā)生率，% %收縮壓收縮壓, , mmhgmmhg

8、舒張壓舒張壓, , mmhgmmhg1. zhang y, et al. bmc cardiovasc disord 2012;12:86.+ +lvh顯著增加心血管事件和全因死亡風(fēng)險心血管事件全因死亡合并lvh(n=230)無lvh(n=1486)bombelli m, et al. j hypertens 2009;27:2458-2464.1716名基線時進(jìn)行可靠的超聲心動圖檢查的受試者，隨訪148個月結(jié)果：校正潛在的混合因素（包括收縮壓)后，左室肥厚患者較非左室肥厚患者顯著增加心血管事件風(fēng)險65%（p=0.02），顯著增加全因死亡49%（p=0.04）合并lvh(n=230)組間p=0

9、.02組間p=0.04+ +lvhlvh是腦血管疾病的獨(dú)立預(yù)測因素是腦血管疾病的獨(dú)立預(yù)測因素一項(xiàng)納入一項(xiàng)納入23632363例無心血管疾病的初治高血壓患者隨訪例無心血管疾病的初治高血壓患者隨訪1414年，檢測年，檢測lvhlvh與腦血管疾病間關(guān)系的研究結(jié)果顯示：與腦血管疾病間關(guān)系的研究結(jié)果顯示：1. verdecchia p, et al. circulation 2001;104;2039-2044.腦血管事件累積發(fā)生率，腦血管事件累積發(fā)生率，% %隨訪時間，年隨訪時間，年隨訪時間，年隨訪時間，年腦血管事件發(fā)生率腦血管事件發(fā)生率, , x 100 x 100患者年患者年+ +二、頸動脈imt

10、和粥樣斑塊n頸動脈內(nèi)膜中層厚度頸動脈內(nèi)膜中層厚度（i intima-ntima-m media edia t thicknesshickness，imtimt）0.9mm0.9mmn動脈超聲顯示有粥樣硬化性斑塊動脈超聲顯示有粥樣硬化性斑塊+ +n形成：頸動脈壁含大量彈性蛋白和膠原，對血壓變化敏感，血壓升高血壓升高時導(dǎo)致血管內(nèi)皮舒張因子減少，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為頸動脈內(nèi)膜頸動脈內(nèi)膜- -中層增厚中層增厚0.9mm頸動脈內(nèi)膜正常厚度為0.1mm0.5mm動脈血管平滑肌增生、肥大，膠原纖維增生，致膠原纖維增生，致使血管內(nèi)膜增厚使血管內(nèi)膜增厚中層平滑肌細(xì)胞肥大和胞外基質(zhì)膠原成分增加中層平滑肌細(xì)胞肥大和胞外基質(zhì)

11、膠原成分增加n研究證實(shí)：頸動脈imt和冠心病、腦動脈及外周血管硬化性疾病明顯相關(guān)頸動脈內(nèi)膜中層增厚+ +粥樣斑塊n頸動脈頸動脈內(nèi)膜內(nèi)膜- -中層增厚是中層增厚是動脈粥樣動脈粥樣硬化的硬化的早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)n頸動脈頸動脈粥樣斑塊形成粥樣斑塊形成imt1.5mmimt1.5mm局部厚度增加局部厚度增加0.5mm0.5mm局部厚度增加其頸動脈局部厚度增加其頸動脈imtimt的的50%50%n可造成可造成動脈狹窄動脈狹窄+ +( (從沉默到爆從沉默到爆發(fā)發(fā)) )正常正常心肌梗死心肌梗死心血管死亡心血管死亡頸頸動動脈脈狹狹窄窄之之影影像像大大腦腦供供血血解解剖剖示示意意圖圖+ +腦梗死和腦出血+ + +

12、視網(wǎng)膜動脈病變：增厚、變細(xì)、扭曲、反光增強(qiáng)視網(wǎng)膜動脈病變：增厚、變細(xì)、扭曲、反光增強(qiáng)研究顯示：高血壓患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率研究顯示：高血壓患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率為為5 51515隨著降壓藥物治療而下降隨著降壓藥物治療而下降高血壓眼底改變分為高血壓眼底改變分為4 4級級眼底病變 + +n頸動脈股動脈頸動脈股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度脈搏波傳導(dǎo)速度（pwv）1212ms心心臟臟每次向大每次向大動動脈搏出約脈搏出約70ml70ml血液血液從心搏出的血液作從心搏出的血液作為為波波動動向末梢向末梢傳傳播播這這種波種波動動叫脈搏波叫脈搏波脈搏波在脈搏波在動動脈的脈的傳導(dǎo)傳導(dǎo)速度叫速度叫脈搏波脈搏波傳導(dǎo)傳導(dǎo)

13、速速度（度（pwvpwv）+ +n踝臂血壓指數(shù)（踝臂血壓指數(shù)（abi）0.90.9+ +血管內(nèi)皮功能的臨床檢測1 1、直接測定外周血液中血管內(nèi)皮釋放的活性物外周血液中血管內(nèi)皮釋放的活性物質(zhì)質(zhì)2、冠脈造影乙酰膽堿法3、fmdl19921992年年celermajorcelermajor等等l首次建立了無創(chuàng)的肱動脈超聲評價內(nèi)皮功能的首次建立了無創(chuàng)的肱動脈超聲評價內(nèi)皮功能的方法評價內(nèi)皮功能方法評價內(nèi)皮功能l即通過測量肱動脈血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張功能即通過測量肱動脈血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張功能（flow-mediated dilationflow-mediated dilation，fmdfmd）fmd檢測方法

14、和計(jì)算公式1. 安靜時檢測安靜時檢測檢測上臂血管直徑檢測上臂血管直徑保持探頭與動脈的平行保持探頭與動脈的平行十分重要十分重要2. 五分鐘驅(qū)血五分鐘驅(qū)血事先檢測血壓事先檢測血壓以收縮壓以收縮壓50mmhg的壓力驅(qū)的壓力驅(qū)血血探頭保持平行探頭保持平行3. 袖帶開放后的檢測袖帶開放后的檢測與安靜時檢測的相同點(diǎn)進(jìn)行檢測與安靜時檢測的相同點(diǎn)進(jìn)行檢測驅(qū)血放開后約驅(qū)血放開后約4560秒秒后，觀察后，觀察最大擴(kuò)張，并進(jìn)行連續(xù)檢測最大擴(kuò)張，并進(jìn)行連續(xù)檢測fmd () =安靜安靜時時血管血管直徑直徑擴(kuò)張擴(kuò)張幅幅度度（最大（最大擴(kuò)張直徑擴(kuò)張直徑安靜安靜時直徑時直徑）100+ +五、crcr或egfregfrn估算的

15、腎小球?yàn)V過率估算的腎小球?yàn)V過率（egfregfr） 60 ml/min6045-5930-4415-2938mmravl1.1mv qcornellcornell指數(shù)：指數(shù)：qrsqrs波群波群電壓和間期乘積電壓和間期乘積 2440mm2440mm msmsq改良改良sokolow-lyon指數(shù)最大最大s s波最大波最大r r波波3.5mv+ +lvh的超聲心動圖診斷超聲心動圖超聲心動圖lvmi（左心室質(zhì)量指數(shù)）：超聲心動圖的診斷左心室肥厚優(yōu)優(yōu)于心電圖男性125g/m2女性120g/m22. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.+ +二、動脈血

16、管n血管超聲血管超聲：頸動脈內(nèi)膜中層厚度（：頸動脈內(nèi)膜中層厚度（imtimt）和粥樣斑塊）和粥樣斑塊n四肢血壓四肢血壓脈搏波傳導(dǎo)速度（脈搏波傳導(dǎo)速度（pwvpwv）增快是增快是cvdcvd的獨(dú)立預(yù)測因素的獨(dú)立預(yù)測因素踝踝/ /臂血壓指數(shù)（臂血壓指數(shù)（abiabi）篩查外周動脈疾病，評估篩查外周動脈疾病，評估cvdcvd動脈影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用n血管血管duplex 彩超彩超n血管血管cta n血管血管mran血管血管dsa 四肢血壓+ +進(jìn)一步?？茩z查n常規(guī)眼底鏡檢查常規(guī)眼底鏡檢查 高血壓眼底改變，高分辨率眼底成像n頭顱頭顱mramra或或cta cta 發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變n

17、經(jīng)顱多普勒超聲（tcd） 腦血管痙攣、狹窄或閉塞n腎動脈、下肢動脈cta或造影+ +三、腎臟n血清肌酐水平血清肌酐水平n估算的腎小球?yàn)V過率（估算的腎小球?yàn)V過率（egfregfr）n微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（uaeuae）+ +血清肌酐egfrn血肌酐水平血肌酐水平男性男性115-133mol115-133moll l（1.3-1.5mg1.3-1.5mgdldl）女性女性107-124mol107-124moll l（1.2-1.4mg1.2-1.4mgdldl）n肌酐清除率肌酐清除率ccrccr簡易公式：（簡易公式：（140-140-年齡）年齡）* *公斤體

18、重公斤體重* *88.4/88.4/肌酐微摩爾肌酐微摩爾* *7272（男）（男）* *8484（女）（女） （正常值：正常值：80-120 ml/min80-120 ml/min）nmdrdmdrd公式公式：gfr(ml/min/1.73m2)= 186gfr(ml/min/1.73m2)= 186* *scrscr(mg/dl) (mg/dl) -1.154-1.154* *年齡年齡-0.203-0.203* *(0.742(0.742女性女性) ) （1mg/dl=88.4umol/l1mg/dl=88.4umol/l）cockcroftcockcroftgaultgault計(jì)算法計(jì)算法

19、 采集任意時刻尿樣（晨尿最佳）檢測采集任意時刻尿樣（晨尿最佳）檢測uacruacr，首選方法，首選方法 留留24h24h尿樣，尿白蛋白量為尿樣，尿白蛋白量為30mg-300mg/24h30mg-300mg/24h則診為則診為maumau 通常以通常以3 3個月內(nèi)個月內(nèi)2 23 3次測定為基礎(chǔ)次測定為基礎(chǔ)mau的檢測方法的檢測方法+ +第五部分n高血壓靶器官損害的概念高血壓靶器官損害的概念n高血壓危害的臨床情況高血壓危害的臨床情況n高血壓靶器官損害的表現(xiàn)高血壓靶器官損害的表現(xiàn)n高血壓靶器官損害的臨床評估高血壓靶器官損害的臨床評估n高血壓高血壓靶器官的保護(hù)靶器官的保護(hù)+ +1、全面控制危險因素n控

20、制心血管危險因素控制心血管危險因素n尤其血脂異常、糖尿病、吸煙及肥胖等尤其血脂異常、糖尿病、吸煙及肥胖等 + +2、降壓是硬道理ncvd事件和ckd與血壓的水平呈正相關(guān)n高血壓長期研究表明：有效降壓是預(yù)防靶器官損害和心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵n降壓能明顯降低腦卒中、心力衰竭等臨床事件的發(fā)生率和死亡率 + +控制血壓減少并發(fā)癥+ +lvh逆轉(zhuǎn)與血壓的降低密切相關(guān)life研究結(jié)果表明lvh逆轉(zhuǎn)與血壓的降低密切相關(guān)。隨機(jī)對照研究結(jié)果證明，在血壓下降程度相同的情況下，arb，acei和ccb比阻斷劑更有效。在life研究中入選全部是合并有l(wèi)vh的高血壓患者，治療帶來的左心室重量的降低與心血管事件的減少

21、顯著相關(guān)。journal of hypertension 2013, 31:128113572013 年esh/esc 指南+ +控制血壓可以延緩腎功能惡化控制血壓可以延緩腎功能惡化keep研究結(jié)果顯示：n經(jīng)性別和年齡校正后的sbp與esrd的風(fēng)險比peralta ca, et al. arch intern med. 2012;172(1):41-47.+ +3、選擇降壓藥物n選擇有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物n充分對心、腦、腎等靶器官進(jìn)行保護(hù)+ +（1）、lvh的高血壓患者 nlvhlvh是臨床前心血管疾病的重要表現(xiàn)是臨床前心血管疾病的重要表現(xiàn)nlvhlvh是高血壓患者發(fā)生心肌梗死、腦卒中和心血

22、是高血壓患者發(fā)生心肌梗死、腦卒中和心血管死亡的預(yù)測因子管死亡的預(yù)測因子nlvhlvh患者心血管事件發(fā)生率升高患者心血管事件發(fā)生率升高2 24 4倍倍n逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)lvhlvh能顯著改善患者的預(yù)后能顯著改善患者的預(yù)后devereux et al circulation 2004;110:14561462.+ +血管緊張素ii在lvh發(fā)生中的作用局部局部循環(huán)循環(huán)血管收縮血管收縮高血壓高血壓肌細(xì)胞肥大肌細(xì)胞肥大纖維化纖維化心肌重塑心肌重塑血管緊張素血管緊張素ii左心室肥厚左心室肥厚1. gosse p. j int med res. 2005;33 suppl 1:3a-11a. + +arb類藥物徹底

23、阻斷ras系統(tǒng)血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素i i血管緊張素血管緊張素iiii腎素aceatat2 2受體受體atat1 1受體受體非ace途徑(如靡酶)非腎素途徑(如pa)+ + arbarb類藥物可以最大程度逆轉(zhuǎn)類藥物可以最大程度逆轉(zhuǎn)lvhlvh對80項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)、共146個活性治療組（n=3767）和17個安慰劑組（n=346）進(jìn)行薈萃分析klingbeil au, et al. am j med 2003;115(1):41-6.lvmi變化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*p0.05

24、 vs 阻滯劑arb ccb acei 利尿劑 阻滯劑 + +指南一致推薦指南一致推薦arbarb用于用于高血壓伴高血壓伴lvhlvh患者的治療患者的治療2010 2010 中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2013esh/esc2013esh/esc高血壓指南高血壓指南+ +逆轉(zhuǎn)lvh有效降低心血管事件納入5項(xiàng)研究，共2449名患者的薈萃分析結(jié)果顯示：lvh lvh 逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)/ /持續(xù)正常左心室質(zhì)量與持續(xù)持續(xù)正常左心室質(zhì)量與持續(xù)lvh/lvhlvh/lvh進(jìn)展相比，進(jìn)展相比， 校正后總的心血管事件校正后總的心血管事件風(fēng)險降低風(fēng)險降低46%, p0.0546%, p0.051. pierdomenico sd, et al. am j hypertens 2010;23(8):876-81.總體心血管事件+ +逆轉(zhuǎn)lvh有效預(yù)防卒中的風(fēng)險一項(xiàng)納入880例先前無心血管疾病的初治高血壓患者，隨訪3.5年，旨在檢測lvh改變與卒中危險的關(guān)系的研究結(jié)果顯示：a=a=無無lvhl