重癥ev感染的一些證據(jù)與思考

1、杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院概 述手足口?。╤fmd）是由多種腸道病毒感染（柯薩奇a、b、c群，ecoh，腸道病毒71型）引起的傳染病，其中柯薩奇病毒a16及腸道病毒71型（ev71）是導(dǎo)致此疾病的主要病原杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院手足口病-病原體類型病例數(shù)實(shí)驗(yàn)室確診數(shù)實(shí)驗(yàn)室確診率（%）ev71(%)coxa16（%）其它腸道病毒（%）普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重癥病9280.604.6114.80死亡病例35422262.7292.801.365.86ev71是重癥及死亡病例的主要病原杭州市兒

2、童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院概 述各種病原引起的hfmd 在臨床癥狀方面基本相似，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，但ev71具有嗜神經(jīng)性，通過損害腦神經(jīng)細(xì)胞和脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元而引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀由于ev71感染并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（cns）損害后，患兒可引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，進(jìn)而發(fā)展為以呼吸衰竭為主的全身多臟器功能衰竭，病死率極高中國臺(tái)灣huang等報(bào)道手足口病并發(fā)腦干腦炎患兒的病死率為4.8%，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率為14.3%杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院概 述因此，在診療hfmd時(shí)，應(yīng)密切注意患兒有無cns并發(fā)癥；使患兒得以早期治療，改善預(yù)后為此，衛(wèi)生部手足口病臨床專家組

3、2011年制定了腸道病毒71型（ev71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)，作為2010版手足口病診療指南的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院臨床分期杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將ev71感染分為5期第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀此期病例屬于手足口病普通普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院臨床分期第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)病例可出現(xiàn)cns損害，多發(fā)生在病程15天內(nèi)表現(xiàn)為精

4、神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肢體無力、頸強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征（急性弛緩性麻痹，afp）腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓ct掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，mri檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型重型，大多數(shù)病例可痊愈杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院臨床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)目前認(rèn)為可能與腦干炎癥腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為ev71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血wbc升高，

5、心臟射血分?jǐn)?shù)可異常此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以03歲為主病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦干腦炎腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等此期屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院臨床分期第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)

6、正常對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例的早期識(shí)別杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例的早期識(shí)別ev71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期重癥病例早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累（臨床分期為2期）包括腦膜腦炎、腦干腦炎、小腦炎、共濟(jì)失調(diào)及急性弛緩性麻痹等因此，ev71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄；可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例的早期識(shí)別2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，及時(shí)識(shí)別

7、和阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵（病例一） 從2期發(fā)展到3期一般需1天左右，偶爾在2天或以上 從3期發(fā)展到4期有時(shí)僅需數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)也是救治的關(guān)鍵故及時(shí)識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期征象（或證據(jù)）是關(guān)鍵所在而下列指標(biāo)（征象或證據(jù)）提示可能發(fā)展為重癥病例危重型，臨床上需密切關(guān)注杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型持續(xù)高熱體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、頻繁嘔吐、易驚、頻繁肢體抖動(dòng)或抽搐、無力、站立或坐立不穩(wěn)等極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整若安靜狀態(tài)下呼吸率超過3040次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水

8、腫杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型循環(huán)功能障礙出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（2秒）外周血wbc計(jì)數(shù)升高外周血wbc超過15109/l，除外其他感染因素血糖升高出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/l杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例病情觀察中的一些思考杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例病情觀察中注意的思考不少危重病例追溯其早期變化，可以發(fā)現(xiàn)提示重癥的一些跡象，但被臨床醫(yī)生忽視（病例二）普通型病例要強(qiáng)調(diào)注重神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)及生命指征的仔細(xì)觀察和反復(fù)評(píng)估（病例三）內(nèi)容包括門診常規(guī)的

9、體溫、心率、呼吸、血壓判斷分期和檢出重癥病例的重要早期指標(biāo)（意識(shí)、性格變化和肌陣攣等）懷疑重癥病例，再要求進(jìn)行血常規(guī)、血糖和胸片，判斷危重性杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例病情觀察中注意的思考普通型病例在門診治療 對(duì)癥治療為主，無特效抗病毒藥物 注意隔離，避免交叉感染 適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理 對(duì)癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時(shí)隨診 詳細(xì)交代觀察內(nèi)容 持續(xù)高熱 精神差、嘔吐 易驚、肢體抖動(dòng)、無力 皮膚花紋、四肢涼杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例病情觀察中注意的思考入院病例為2期或3期，但醫(yī)護(hù)人員觀察不夠、對(duì)一些生命指征變化

10、未引起重視或不正確解釋，直到4期或肺出血再發(fā)現(xiàn)病情危急（病例四）應(yīng)采用記錄表，1224h內(nèi)每1h記錄1次，極期或懷疑危重病例更短時(shí)間記錄重視交感神經(jīng)興奮心血管表現(xiàn)、呼吸加快（間質(zhì)性肺水腫）、神經(jīng)系統(tǒng)惡化（肌陣攣、反復(fù)嘔吐、持續(xù)高熱等腦干、下丘腦累及）杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例病情觀察中注意的思考要了解神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的常見類型（無菌性）腦膜炎（病毒性）腦炎腦干腦炎急性播散性腦脊髓炎急性弛緩性麻痹杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中的一些思考杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考液體療法：液體療法是一個(gè)被忽視和爭(zhēng)論最多的問題，被忽視是因?yàn)榕R床醫(yī)生和護(hù)士不注意補(bǔ)液的量和

11、速度首先神經(jīng)源性肺水腫（npe）和腦水腫需要限液，但由于臨床的習(xí)慣，醫(yī)生處方液體后，護(hù)士間斷輸液，造成短期內(nèi)液體進(jìn)入量過多。2011版共識(shí)已經(jīng)要求均勻輸液，2.53.3 ml/（kgh），非常重要！其次，對(duì)于普通型、2期病例，從社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中習(xí)慣性的給予大量液體快速、間斷輸注，有可能使腦水腫和肺水腫加劇，這一點(diǎn)可能被嚴(yán)重忽視，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生率增加杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考液體療法對(duì)于搶救使用的液體，常用生理鹽水510ml/（kg次）3%氯化鈉34ml/（kg次）具有升高血鈉（145155 mmol/l）、降低腦水腫作用（但需注意，血鈉要控制在

12、145155 mmol/l，過高也會(huì)導(dǎo)致不良后果），補(bǔ)充容量而避免了液體過多的不良后果，在休克復(fù)蘇中尤其合并顱內(nèi)高壓的救治中值得推薦在沒有高呼氣末正壓（peep）支持和利尿劑使用下，白蛋白的輸注有可能加重肺水腫而不利于神經(jīng)源性肺水腫的預(yù)防和治療杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考顱內(nèi)高壓病理報(bào)告ev71感染存在嚴(yán)重腦細(xì)胞腫脹及顱內(nèi)高壓，可采用積極的降顱壓處理（病例五）病情第二階段即應(yīng)積極降顱壓治療病情第三階段需要強(qiáng)有力降顱壓措施降顱壓過程中保證有效循環(huán)和電解質(zhì)平衡，避免新的腦損害因素3氯化鈉液顱內(nèi)高壓救治中得到推薦，值得使用建議先速尿，以利尿減輕肺部水腫；而先用甘露醇有可能加重

13、神經(jīng)源性肺水腫，尤其已氣促的病例杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考激素治療（有爭(zhēng)論）用藥的依據(jù)是基于抑制過度炎癥反應(yīng)2011共識(shí)：甲基潑尼松龍1mg2mg/kgd；氫化可的松3mg5mg/kgd；地塞米松0.2mg0.5mg/kgd，使用的時(shí)機(jī)、劑量、療程、療效及安全性等至關(guān)重要的問題尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有報(bào)道小鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)地塞米松可加重ev71感染，對(duì)其最終預(yù)后并無幫助 臺(tái)灣已經(jīng)不再使用激素治療杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考關(guān)于ivig的應(yīng)用國內(nèi)、臺(tái)灣和澳大利亞ev71流行中廣泛應(yīng)用 有報(bào)道腦干腦炎并肺水腫病人ivig治療后il-6、il-8及il-10等

14、細(xì)胞因子明顯下降，提示ivig對(duì)ev71感染有一定治療作用其使用時(shí)機(jī)、劑量、療效、安全性同樣無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為危重癥需用大劑量杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考持續(xù)血液凈化（crrt）crrt可以清除炎癥介質(zhì)，清除肺部水腫，改善循環(huán)和呼吸功能，已經(jīng)有一些臨床醫(yī)生開展crrt治療，療效尚未評(píng)定ev71感染是否存在炎癥介質(zhì)（病毒性膿毒癥）存在廣泛爭(zhēng)議但是，crrt可能通過清除過多的作為小分子的兒茶酚胺而發(fā)揮治療作用，或許是一個(gè)選擇杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考機(jī)械通氣主要包括盡早插管、采用高peep和參照采用保護(hù)性通氣策略有專家曾經(jīng)提出部分氣促病例可

15、以嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察，或加用速尿可避免機(jī)械通氣；但多數(shù)專家認(rèn)為除了有經(jīng)驗(yàn)的兒童監(jiān)護(hù)中心，不宜向基層推廣該方法，因?yàn)閚pe進(jìn)展十分迅速，一旦患兒出現(xiàn)呼吸急促、困難或胸片異常，可能很快出現(xiàn)肺出血，延遲插管可能導(dǎo)致病死率增加（病例四）杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考其他問題由于交感神經(jīng)興奮致外周循環(huán)關(guān)閉（散熱障礙）以及中樞性發(fā)熱，可加重腦損傷。應(yīng)盡可能降體溫至37.5以下包括溫水擦浴、冰鹽水灌腸等措施降溫，使用降溫毯往往能取得較好杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院重癥病例治療中注意的思考護(hù)理手足口病的護(hù)理在臨床被重視的程度不夠，由于變化迅速，密切的觀察和護(hù)理配合十分重要液體的維護(hù)管理、體溫的

16、處理、心率血壓變化的監(jiān)護(hù)都市非常重要的危重病例應(yīng)放置導(dǎo)尿管以避免尿潴留；護(hù)理操作應(yīng)輕柔，避免按壓膀胱、腹部而致腦壓波動(dòng)吸痰盡量避免且無多大必要，可引起腦壓大幅波動(dòng)由于顱內(nèi)高壓和正壓通氣，應(yīng)抬高體位1530，減少反流，并應(yīng)放置胃管杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院小 結(jié)ev71相關(guān)hfmd重癥主要為神經(jīng)系統(tǒng)受累早期診斷需特別重視發(fā)熱不退、肢體抖動(dòng)煩躁表現(xiàn)腦干腦炎并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫為致死因素少數(shù)腦炎患兒無皮疹流行季節(jié)應(yīng)重視早期脫水治療可能對(duì)阻斷病情進(jìn)展有益大劑量激素和丙球可能對(duì)搶救危重癥有益杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例介紹杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒

17、童醫(yī)院病例一男，1歲，因發(fā)熱、皮疹3天，嘔吐、肢體抖動(dòng)半天于2009年6月5日早6時(shí)入院入院時(shí) t 37.5，p 126次/分，r 26次/分，bp 96/68mmhg，神志清楚，精神差，頸軟，心肺腹部檢查未見異常，雙足、手、臀和口腔可見皰疹，四肢末端暖，血糖 7.0mmol/l給予抗感染、甲強(qiáng)龍（2mg/kg/d）、甘露醇5ml/kg/次 q6h、免疫球蛋白1g/kg治療杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例一晚9點(diǎn)半 hr 160次/分， r 60次/分，bp 140 /110mmhg，spo2 9885%，面色發(fā)紺，皮膚發(fā)花，反應(yīng)差，頻繁肢體抖動(dòng)，肺部濕羅音，雙巴氏征（+）立即給予機(jī)械通氣，加

18、用米力農(nóng)擴(kuò)血管、速尿和甘露醇降顱內(nèi)壓，加大甲強(qiáng)龍的劑量，安定和芬太尼鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛處理晚10點(diǎn)半出現(xiàn)抽搐，四肢強(qiáng)直，頭后仰，血糖測(cè)不出（太高），加用胰島素1u靜推，而后用胰島素0.05u /kg/h維持晚12點(diǎn)搶救無效死亡杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例一尸檢中其他臟器： 肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、胃腸道等未見明顯的炎癥改變 死亡后氣道沖洗液、腸內(nèi)容物檢測(cè)：ev71核酸檢測(cè)陽性杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例二男，3歲，手、足皮疹2天，伴手足抽動(dòng)半天于上午到當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院就診查體手、足有少量斑疹、皰疹，部分有膿點(diǎn)，咽稍充

19、血，口腔黏膜散在皰疹，無膿點(diǎn)診斷：1. 手足口?。?；2. 咽炎予門診對(duì)癥處理杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例二患兒當(dāng)天晚上11時(shí)出現(xiàn)高熱、抽搐，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，四肢強(qiáng)直，伴嘔吐數(shù)次，非噴射狀，即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院緊急處理并呼當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院急診出診，患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，面色發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光放射遲鈍，呼吸淺慢，頻率15次/分，雙肺聞及少許啰音；心率90次/分，心音低鈍，律齊，四肢肌張力低。立即緊急氣管插管，吸出較多咖啡樣物，最終搶救無效死亡咽、肛拭子檢查：ev71核酸檢測(cè)陽性 杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例二尸檢結(jié)果 大體解剖： 腦：表面充血，腦溝變淺，腦回變平，切面未見出血、壞死

20、 心臟：漿膜未見出血點(diǎn)，瓣膜菲薄，鍵索無斷裂，心肌未見出血、壞死 肺臟：兩肺未見出血點(diǎn)，質(zhì)地較實(shí)，切面見較多泡沫狀淡紅液溢出，未見梗死及不張 肝臟：表面灰紅色，未見壞死及脂肪變 脾臟：無腫大，被膜無破裂，切面暗紅 胰腺：未見出血、壞死 胃腸道：未見穿孔，未見壞死及腫物杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院鏡下改變 腦：腦膜、腦組織間質(zhì)血管亦擴(kuò)張、淤血明顯，血管及神經(jīng)細(xì)胞周圍間隙增寬腦干可見神經(jīng)細(xì)胞壞死及篩狀軟化灶，伴有較多小膠質(zhì)細(xì)胞浸潤，可見噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象和膠質(zhì)小結(jié)形成，間質(zhì)小血管擴(kuò)張充血，血管周圍有較多淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤呈“套袖狀”改變，見較多細(xì)小的嗜酸性顆粒小腦部分蒲傾野氏細(xì)胞可見變性、壞死，未

21、見炎細(xì)胞浸潤杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院肺：肺：大部分肺泡壁增大部分肺泡壁增厚，間質(zhì)纖維組織厚，間質(zhì)纖維組織增生，血管輕度擴(kuò)增生，血管輕度擴(kuò)張、充血，伴有少張、充血，伴有少量炎細(xì)胞浸潤。肺量炎細(xì)胞浸潤。肺泡腔內(nèi)見較多均勻泡腔內(nèi)見較多均勻淡紅染的漿液樣淡紅染的漿液樣物，未見紅細(xì)胞，物，未見紅細(xì)胞，可見少量炎細(xì)胞浸可見少量炎細(xì)胞浸潤。未見結(jié)核及腫潤。未見結(jié)核及腫瘤病變。瘤病變。 鏡下改變 杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院心臟：心臟：心內(nèi)外膜未見增厚，心肌排列規(guī)則，未見壞死，未見明顯的炎心內(nèi)外膜未見增厚，心肌排列規(guī)則，未見壞死，未見明顯的炎細(xì)胞浸潤。間質(zhì)有充血、水腫，未見出血。漿膜未見出血。心細(xì)胞浸潤。

22、間質(zhì)有充血、水腫，未見出血。漿膜未見出血。心內(nèi)膜及瓣膜未見贅生物內(nèi)膜及瓣膜未見贅生物。 鏡下改變 杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例三女，2歲5個(gè)月。因發(fā)熱、皮疹3天并逐漸出現(xiàn)精神差，易驚入院查體 入院 t 37.2，p 130次/分，r 25次/分，w 12kg 神志清，精神稍萎靡 手掌、足底、臀部、下肢散在淡紅色斑丘疹，口腔黏膜、咽峽部可見粟粒大小的皰疹 肺部聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心律齊，無雜音。腹軟，肝肋緣下剛觸及，質(zhì)軟，脾肋緣下未觸及。ns（-）杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例三次日起體溫持續(xù)高熱，熱退后四肢暖，聽診雙肺痰鳴音，但一直無缺氧表現(xiàn)，無抽搐，血壓正常頭顱mri示：延髓感

23、染性病變兩次胸片均示：兩肺紋理增多、粗，無滲出性改變血常規(guī)：1.wbc 12.43109，n 70.5%；2. wbc 19.90109，n 80.1%生化常規(guī)：血糖 5.58mmol/l，未見異常；血糖 5.06mmol/l，未見異常病原學(xué)檢查：ev71陽性杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院頭顱核磁共振顯示延髓感染病灶。杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院頭顱核磁共振顯示延髓感染病灶。杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院頭顱核磁共振顯示延髓感染病灶。杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例四患兒，男，1歲10個(gè)月，因“流涕5天，發(fā)熱、咳嗽3天，雙下肢活動(dòng)障礙半天”于2009年5月21日5am入院患兒于5天前無明顯誘因出現(xiàn)

24、流涕，伴鼻塞，近3天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.8，伴咳嗽，時(shí)伴嘔吐，呈非噴射性。曾在當(dāng)?shù)厮饺嗽\所診治（具體不詳）5月20日下午患兒出現(xiàn)雙下肢無力，不能站立，無拒抱、抽搐、氣促、意識(shí)障礙，即在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院治療，當(dāng)時(shí)懷疑為 “格林-巴利綜合癥”予阿洛西林、地塞米松、丙種球蛋白（總量5g）等治療，患兒病情無緩解，出現(xiàn)精神差，體溫不退轉(zhuǎn)入我院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例四病程中有腹瀉1天，排黃色水渣便，次數(shù)不詳。病史中無 “手足口病”患者接觸史 查 體 t 37.2，p 127次/分，r 40次/分，bp149/101 mmhg，神清，精神稍差，手足無皰疹。頸軟，無抵抗。咽紅（+），無皰疹及潰瘍

25、雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音 雙上肢肌力、肌張力正常，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力稍低，腱反射減弱，病理征（），t4平面以下痛覺消失，膀胱區(qū)扣為濁音（尿潴留） 杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例四輔助檢查 血常規(guī)：wbc 20.3109/l，n81%，hb109g/l，plt 451109/l 血?dú)夥治觯簆h 7.42，pco2 25.3mmhg，po2 100mmhg hco3 16.6mmol/l，be-13 crp 18.9mg/l，esr 50mm/h，ck 345u/l，ck-mb 26u/l，ld295u/l，肝腎功電解質(zhì)基本正常 心電圖：竇性心律 csf ：腦壓不高，有核細(xì)胞數(shù) 140

26、106/l，單個(gè)核 0.7，分葉核 0.3，glu 7mmol/l， pro 505 mg/l，cl- 110 mmol/l， 涂片未找到細(xì)菌 杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例四診斷 急性脊髓炎？格林-巴利綜合癥？ 支氣管炎 代謝性酸中毒 應(yīng)激性高血糖治療: 舒普深抗感染，甲強(qiáng)龍10mg/kg、糾酸、血管活性藥物、丙球等治療杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例四入院后7小時(shí)開始出現(xiàn)高熱、嘔血，8小時(shí)出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、無明顯發(fā)紺，拍胸片提示：肺炎，雙肺透亮度降低，考慮有肺水腫可能；予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣并取肛、咽拭子送cdc，12小時(shí)出現(xiàn)昏迷，13小時(shí)血壓測(cè)不出、心率減慢。立即擴(kuò)容、心肺復(fù)蘇等杭州市

27、兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例四輔助檢查 ck 626u/l，ck-mb 37u/l，ld 509u/l，心肌鈣蛋白 i37ng/ml 心電圖（6.53pm） 非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，房室分離經(jīng)搶救無效于入院后14小時(shí)死亡cdc報(bào)告：ev71核酸檢測(cè)陽性杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院入院后入院后7 7小時(shí)小時(shí)杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例五女，歲11月，發(fā)熱、咳嗽2天，氣促6小時(shí)、抽搐1次于2009年3月13日19時(shí)入院入院當(dāng)天早上5時(shí)出現(xiàn)抽搐一次，即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，經(jīng)鎮(zhèn)靜退熱等處理后，抽搐停止，7小時(shí)后，患兒出現(xiàn)氣促，口唇發(fā)紺，即轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院入院查體：體溫39.5， 心率124次/分，呼吸46次

28、/分，體重9.5kg，淺昏迷，瞳孔等大，對(duì)光反射弱，口唇紫紺，三凹征（+），雙肺聞及小水泡音，心音有力，律齊，無雜音，肝脾未及，頸軟，腱反射未引出，病理征（-）杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例五診斷：病毒性腦炎；肺炎入院后給予吸氧、抗感染、退熱等治療，2小時(shí)后出現(xiàn)口、鼻腔吐血性泡沫液流出，呼吸減慢，呼吸1015次/分，抽泣樣呼吸，心率72次/分，搶救50分鐘，無效死亡杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例五尸檢結(jié)果大體解剖：大腦：表面充血，腦溝變淺，腦回變平肺臟：兩肺質(zhì)地較實(shí)，切面見較多泡沫狀淡紅液溢 出口唇有暗紅色皰疹，直徑約0.5cm杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院腦：大腦蛛網(wǎng)膜血管擴(kuò)張伴多量淋巴細(xì)

29、胞及組織細(xì)胞侵潤；腦組織內(nèi)小血管周間隙變寬及血管周圍淋巴細(xì)胞呈袖套狀侵潤杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院 肺： 急性肺水腫，在中小支氣管腔內(nèi)及雙肺泡腔內(nèi)有散在性淡紅色液體滲出,可見代償性肺泡擴(kuò)張杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院心臟：心外膜光滑，無增厚；纖維脂肪組織中未見炎癥細(xì)胞浸潤,心肌間質(zhì)疏松，細(xì)小血管周圍間隙增寬；未見炎癥細(xì)胞反應(yīng)。無纖維化和炎性增生分支狀心肌纖維細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常，細(xì)胞核清晰；無心肌細(xì)胞明顯變性壞死改變高倍鏡下：見心肌纖維橫紋欠清晰。胞漿內(nèi)可見少數(shù)濁腫顆粒, 心內(nèi)膜無增厚，無纖維化，無炎癥細(xì)胞反應(yīng)；未見附壁血栓形成 杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例五尸檢中其他臟器： 肝臟、脾臟、胰腺、

30、腎臟、胃腸道等未見明顯的炎癥改變 死亡后氣道沖洗液、腸內(nèi)容物檢測(cè)：ev71核酸檢測(cè)陽性杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱3d、熱峰38.5、嗜睡前瞻性研究表明持續(xù)發(fā)熱3d、熱峰38.5、嗜睡三大癥狀對(duì)判斷手足口病患兒并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有較好的預(yù)測(cè)性研究對(duì)1500例手足口病就診的患兒進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)腦脊液細(xì)胞數(shù)升高患兒持續(xù)發(fā)熱3d、熱峰38.5、嗜睡三大癥狀對(duì)預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有較高的敏感度（28%75%）、特異度（59%89%）、陽性預(yù)測(cè)值（75%76%）和陰性預(yù)測(cè)值（50%59%）杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)四肢震顫或肌陣攣抽動(dòng)肌陣攣抽動(dòng)提示腦

31、干功能受到一定程度的影響臺(tái)灣學(xué)者的早期研究就提示四肢震顫或四肢肌陣攣抽動(dòng)是神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期臨床表現(xiàn)，尤其是在腦干腦炎的患兒最早期神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀就僅表現(xiàn)為四肢肌陣攣抽動(dòng) 杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)眼球異常運(yùn)動(dòng)（游動(dòng)或上翻）對(duì)腦干腦炎患兒?jiǎn)我蛩豯ogistic回歸分析顯示眼球異常運(yùn)動(dòng)（游動(dòng)或上翻）與腦干腦炎的發(fā)生有關(guān)，是手足口病并發(fā)腦干腦炎的危險(xiǎn)因素 杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)急性肢體無力急性肢體無力是手足口病并發(fā)急性弛緩性麻痹的早期表現(xiàn)癥狀可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)肢體，發(fā)生的程度和范圍取決于神經(jīng)系統(tǒng)受累的輕重及部位 杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)

32、系統(tǒng)并發(fā)癥的類型 杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例患兒，男，5月齡。發(fā)熱4 d，皮疹3天，嘔吐、思睡1 d 入院。4d前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，口服退熱藥物后仍反復(fù)，體溫波動(dòng)在38.339.7。入院前1d 出現(xiàn)嘔吐7 8次，為胃內(nèi)容物，非噴射性；伴神軟、思睡、乏力，易驚查體：t 38.6 ，r 45次/min， p 157次/min，bp 97/67mmhg。嗜睡；口腔、足底、臀部散在紅色丘疹、皰疹。心率157 次/min，心音有力，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。腹軟，肝肋下4 cm，質(zhì)軟。ns：前囟膨隆，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3 mm，對(duì)光反射遲鈍。頸略抵抗，右側(cè)巴氏征陽性杭州市兒

33、童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例血象：wbc 17.39109/l，n 0. 54，l 0. 38，hb 125 g/l，plt 171109/l；crp 6 mg/l。血：k+ 4.29 mmol/l，na+ 138.2mmol/l，cl- 96.5 mmol/l。血糖 6.0 mmol/l。腦脊液：wbc 270106/l，l 0.25，n 0.75，糖4.0 mmol/l，氯化物124 mmol/l，蛋白0.56 g/l糞便病毒分離提示ca16病毒頭顱ct及胸片正常。入院第3天行頭顱mri示：左側(cè)顳葉、丘腦病灶可見，flair/t2wi呈高信號(hào)入院初步診斷：（1）手足口??；（2）病毒性腦炎杭州市

34、兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院無菌性腦膜炎診斷依據(jù)：有手足口病的一般表現(xiàn)頭痛、嘔吐、激惹、肢體顫抖、腦膜刺激征陽性，一般不伴意識(shí)障礙腦脊液：細(xì)胞數(shù)10106/l，早期可以中性粒細(xì)胞為主，后以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物正常。細(xì)菌培養(yǎng)陰性應(yīng)做病因?qū)W鑒別診斷，應(yīng)與其他病毒如腮腺炎病毒、eb病毒、單皰病毒所致無菌性腦炎鑒別頭顱ct及mri、腦電圖杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病毒性腦炎診斷依據(jù)：多發(fā)生于手足口病起病后35 d有腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀及體征腦脊液：呈非化膿性改變腦電圖：大腦皮質(zhì)廣泛重度損害時(shí)腦電圖示廣泛高電壓、波，有輔助診斷的意義；但因腦電圖陽性率低，不能做病因?qū)W診斷除外其他診斷鑒別診斷：需與不典型細(xì)菌性腦炎及其他病毒感染引起腦炎鑒別頭顱ct及mri杭州市兒童醫(yī)院杭州市兒童醫(yī)院病例 男，3 歲半。發(fā)熱3 d，皮疹2天，聲音嘶啞、四肢顫抖、步態(tài)不穩(wěn)1天入院 查體：t 37.8，p 115次/min；神志清，精神軟；手心、足底散在紅色丘疹、皰疹。瞳孔等大等圓，光反應(yīng)存在；咽反射減弱；頸稍抵抗，四肢肌力3級(jí)，肌張力略降低； kernig 征（+）；babins