膜性腎病治療指南

1、kdigo腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南膜性腎病循證治療kdigo腎小球腎炎指南推薦之特發(fā)性膜性腎?。╥mn）篇eknoyan g,et al. kidney international supplements .2012;2:139-274kdigo 腎小球腎炎指南推薦膜性腎病（mn）的評(píng)估eknoyan g,et al. kidney international supplements .2012;2:139-2747.1.1：對(duì)經(jīng)腎活檢病理檢查明確為mn的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步檢查以排除繼發(fā)性因素（未分級(jí)）kdigo腎小球腎炎指南推薦成人imn免疫抑制劑的治療時(shí)機(jī)eknoyan g, et al.

2、 kidney inter., suppl. 2012;2:139-274.7.2.1：推薦僅在臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，并至少具備以下條件之一的患者，才考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療： 經(jīng)過(guò)至少個(gè)月的降壓和降蛋白尿治療，觀察期內(nèi)，24h尿蛋白持續(xù)超過(guò)4g，并且維持在基線水平50%以上，且無(wú)下降趨勢(shì)（1b） 存在與腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或威脅生命的臨床癥狀（1c） 在確診后6-12個(gè)月內(nèi)scr升高30%，但估算egfr不低于25-30ml/min/1.73m2，且上述改變?yōu)榉悄I病綜合征并發(fā)癥所致（2c）7.2.2：對(duì)scr持續(xù)3.5mg/dl（309mol/l）（或egfr30ml/min/1

3、.73m2），且腎臟體積明顯縮小（長(zhǎng)徑15g），但有腎功能迅速惡化（1-2個(gè)月內(nèi)scr增加倍）時(shí)要考慮行重復(fù)腎活檢（未分級(jí)）7.3.5：根據(jù)患者年齡和egfr調(diào)整環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥的劑量（未分級(jí)）7.3.6：建議持續(xù)每天口服烷化劑治療也可能是有效的，但可能會(huì)有更大的毒性，尤其是應(yīng)用6個(gè)月（2c）5kdigo腎小球腎炎指南推薦imn的初始治療eknoyan g, et al. kidney inter., suppl. 2012;2:139-274.7.4.1：推薦在滿足起始治療條件的imn患者，對(duì)符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)、但不愿意接受激素和烷化劑周期性治療方案或存在禁忌證的患者，推薦環(huán)孢素或他克莫司

4、治療至少6個(gè)月（1c）7.4.2：建議cni治療個(gè)月后未達(dá)到完全或部分緩解者，建議停用（2c）7.4.3：若達(dá)到完全或部分緩解，且無(wú)cni相關(guān)的腎毒性發(fā)生，建議在4-8周內(nèi)將cni的劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個(gè)月（2c）7.4.4：cni血藥濃度應(yīng)在初始治療期間，定期及一旦出現(xiàn)不明原因的scr升高（20%）時(shí)進(jìn)行檢測(cè)（未分級(jí)）6kdigo腎小球腎炎指南推薦imn初始治療的替代方案：cni治療eknoyan g, et al. kidney inter., suppl. 2012;2:139-274.7.5.1：不推薦imn的初始治療單一使用糖皮質(zhì)激素（1b）7.5.2：不建議im

5、n的初始治療單一使用mmf（2c）kdigo腎小球腎炎指南推薦不推薦或建議的初始治療方案eknoyan g, et al. kidney inter., suppl. 2012;2:139-274.kdigo腎小球腎炎指南推薦其他治療推薦7.6：抵抗初始治療方案的imn7.6.1：建議抵抗糖皮質(zhì)激素和烷化劑治療方案的imn患者使用cni治療方案。（2c）7.6.2：建議抵抗cni治療方案的imn患者使用糖皮質(zhì)激素和（或）烷化劑治療方案（2c）7.7：成人imn所致腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療7.7.1：imn所致腎病綜合征復(fù)發(fā)者，建議重新使用與初始治療相同的方案（2d）7.7.2：對(duì)采用個(gè)月糖皮質(zhì)激素

6、和（或）烷化劑為初始治療方案者，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案僅可再使用1次（2b）7.8：兒童imn的治療7.8.1：建議按成人治療imn的推薦方案（2c）7.8.2：建議糖皮質(zhì)激素和（或）烷化劑交替方案最多僅用1個(gè)療程（2d）7.9：imn的預(yù)防性抗凝治療7.9.1：表現(xiàn)為腎病綜合征的imn患者，如血清白蛋白顯著降低（25g/l），并伴有其他血栓危險(xiǎn)因素，建議口服華法林預(yù)防性抗凝。（2c）eknoyan g, et al. kidney inter., suppl. 2012;2:139-274.imn治療流程圖eknoyan g, et al. kidney inter., suppl. 201

7、2;2:139-274.特發(fā)性mn（符合免疫機(jī)制劑治療標(biāo)準(zhǔn)）意大利方案：糖皮質(zhì)激素/烷化劑（1b）初始治療（1c）復(fù)發(fā)符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)，但不愿接受糖皮質(zhì)激素/烷化劑周期治療方案或存在禁忌的患者（2c）cni聯(lián)合潑尼松：環(huán)孢素a：3。5-5mg/kg/d, bid，他克莫司：0.05-0.075mg/kg/d, bid，在4-8周內(nèi)將cni劑量減至初始劑量的50%，繼續(xù)治療至少12個(gè)月（2c）停用cni未緩解緩解起始治療替代治療（1c）重復(fù)腎活檢（未分級(jí)）至少6m（1c）無(wú)嚴(yán)重蛋白尿但出現(xiàn)腎功能快速惡化治療無(wú)效（2c）緩解，且無(wú)cni腎毒性復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)后僅重復(fù)意大利方案1次（2b）mn至少6個(gè)月繼發(fā)

8、性mn：自身免疫性疾病、感染性疾病、惡性疾病、藥物或毒性和其他(如糖尿病等)imn治療的臨床實(shí)踐與思考2021-11-14imn的疾病特點(diǎn)及治療目標(biāo) 80%的imn成人患者表現(xiàn)為ns，其余表現(xiàn)為亞腎病性蛋白尿 數(shù)據(jù)顯示，約50持續(xù)大量蛋白尿的患者最終發(fā)展為esrd 完全或部分緩解的ns通常有較好的長(zhǎng)期預(yù)后，因此，可將持續(xù)緩解的腎病狀態(tài)是評(píng)估治療整體效果的可接受的替代終點(diǎn)治療目標(biāo)：改善腎病綜合征、減少蛋白尿、保護(hù)腎功能、預(yù)防并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量eknoyan g, et al. kidney inter., suppl. 2012;2:139-274. chinese journal of

9、 practical internal medicine. 2012;32(12):928-31.傳統(tǒng)治療方案的臨床療效及安全性 意大利方案（ponticelli）1、3、5個(gè)月初應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍0.5-1.0g靜脈點(diǎn)滴x3天，然后口服小劑量激素 （0.4mg/kg.d）x27天2、4、6個(gè)月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid）（或ctx2.5mg/kgd）30天整個(gè)療程6個(gè)月風(fēng)險(xiǎn)烷化劑嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染性腺毒性出血性膀胱炎（環(huán)磷酰胺）膀胱癌、骨髓增生異常、白血病激素向心性肥胖（如滿月臉、水牛背）骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)（如股骨頭壞死）糖脂代謝紊亂感染風(fēng)險(xiǎn)獲益預(yù)防ckd和esrd避免腎病綜合

10、征相關(guān)并發(fā)癥（血栓形成、動(dòng)脈粥樣硬化形成加速）延長(zhǎng)生命；提高生活質(zhì)量環(huán)磷酰胺氮芥87例imn患者，隨機(jī)對(duì)照研究，比較氮芥與環(huán)磷酰胺的療效及安全性 均聯(lián)合甲潑尼松龍治療6個(gè)月，至少隨訪1年 靜脈甲潑尼松龍1g，3d，口服強(qiáng)的松0.4mg/kg/d，6m，1,3,5m 氮芥：0,2mg/kg/d，30d，2,4,6m 環(huán)磷酰胺：2.5mg/kg/d，30d，2,4,6m治療6個(gè)月蛋白尿總緩解累計(jì)率分別為82% vs 93% （氮芥 vs 環(huán)磷酰胺）claudie ponticelli et al. jasn 1998:9:444-50.p=0.16環(huán)磷酰胺與氮芥治療imn的緩解率相當(dāng)，不良反應(yīng)較低

11、因不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥率(%)環(huán)孢素a治療imn的療效評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究77名imn患者csa+mp vs 環(huán)磷酰胺+mp隨訪48個(gè)月與環(huán)磷酰胺+mp比較，csa+mp有助提高imn患者的總體緩解率，但復(fù)發(fā)率較高。goumenos ds, et al. am j nephrol 2007;27:226231.緩解率(%)n=31n=46完全緩解部分緩解未緩解eknoyan g, et al. kidney inter., suppl. 2012;2:139-274.“早期非對(duì)照研究顯示環(huán)孢素a治療imn可獲初期益處，但復(fù)發(fā)率高” kdigo指南mmf單藥對(duì)膜性腎病緩解率低，聯(lián)合激素療效與氮芥相當(dāng)作者

12、來(lái)源給藥方案療效安全性dussol b et alam j kidney dis 2008mmf(n=15)：2.0g/d+aceicr： 6m：6.7% 12m：6.7%pr： 6m：26.7% 12m： 40% 貧血：13.3% 對(duì)照組(n=17)：aceicr： 6m： 0 12m：13.3% pr： 6m： 18.4% 12m： 30.5%貧血：6.7%chan tm et alnephrology (carlton) 2007mmf(n=11)：2.0g/d+激素總緩解率：63.6% 復(fù)發(fā)：28.6% 對(duì)照組(n=9)：激素1m后+苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d1m總緩解率：66.7

13、%復(fù)發(fā)：16.7% mmf單藥治療似乎是無(wú)效的 小樣本研究提示與mmf+激素聯(lián)合用藥其療效與氮芥+激素相當(dāng)“mmf治療imn的高復(fù)發(fā)率明顯降低了臨床將其用于imn治療的熱情。”kdigo指南eknoyan g,et al. kidney international supplements .2012;2:139-274小結(jié) 經(jīng)典意大利方案的臨床應(yīng)用需要權(quán)衡其臨床獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn)（烷化劑毒性和激素不良反應(yīng)） 環(huán)孢素a+激素較與環(huán)磷酰胺+激素有助提高imn患者的總體緩解率，但復(fù)發(fā)率較高 mmf單藥對(duì)膜性腎病緩解率低，聯(lián)合激素療效與氮芥相當(dāng)，不建議imn的初始治療單一使用mmf新型治療方案他克莫司 機(jī)

14、制：免疫抑制作用比環(huán)孢素強(qiáng)約100倍；穩(wěn)定足細(xì)胞骨架，減少蛋白尿 臨床證據(jù)： 他克莫司單藥治療imn緩解率高，快速降低蛋白尿水平，減少腎臟惡化風(fēng)險(xiǎn)，并可避免激素治療相關(guān)不良反應(yīng) 他克莫司+激素用于難治性imn緩解率高，顯著降低蛋白尿水平fk506治療腎病的可能機(jī)制trpc6與synaptopodin途徑瞬時(shí)受體電位陽(yáng)離子通道蛋白6（trpc6）在細(xì)胞膜上構(gòu)成非選擇性陽(yáng)離子通道，介導(dǎo)鈣離子內(nèi)流trpc6蛋白活性增加是足細(xì)胞損傷的主要病因之一，抑制其活性可有效治療足細(xì)胞病體外研究證實(shí)fk-506可以抑制trpc6蛋白活性winn mp. j am soc nephrol 2008; 19(6):1

15、071-5.他克莫司治療腎病的可能機(jī)制nijenhuis t, sloan aj, hoenderop jg, et al. am j pathol. 2011 oct;179(4):1719-32.fk506顯著抑制膜性腎病患者足細(xì)胞鈣調(diào)磷酸酶的表達(dá)，并增加足細(xì)胞骨架蛋白synaptopodin的表達(dá)(zh liu, et al. 2010 asn) 多中心、前瞻性對(duì)照研究，48例活檢證實(shí)膜性腎病伴腎病綜合征患者，分組治療，隨訪30月： 他克莫司組（n=25）：起始劑量：0.05mg/kg/d，前6個(gè)月目標(biāo)谷濃度5-10ng/ml, 后調(diào)整至2-5ng/ml 對(duì)照組（n=23）：保持原有acei/arb等治療他克莫司單藥治療膜性腎病的隨機(jī)對(duì)照研究praga m, et al. kidney int. 2007;71(9):924-30.獲得緩解的概率(%)月他克莫司組對(duì)照組他克莫司單藥治療膜性腎病緩解率高達(dá)94%他克莫司單藥治療顯著縮短緩解時(shí)間他克莫司單藥治療mn顯著降低尿蛋白水