第十章妊娠合并癥

1、 第十章第十章 妊妊 娠娠 合合 并并 癥癥教學目的與要求：教學目的與要求：熟悉妊娠與合并癥之間相互影響，掌握妊熟悉妊娠與合并癥之間相互影響，掌握妊娠合并癥診斷與處理，注意臨床診療新動向。娠合并癥診斷與處理，注意臨床診療新動向。教學重點與難點：教學重點與難點：重點：妊娠合并心臟病、妊娠期急性病毒重點：妊娠合并心臟病、妊娠期急性病毒性肝炎的診斷及防治性肝炎的診斷及防治難點：妊娠與合并癥之間的相互影響。難點：妊娠與合并癥之間的相互影響。 第一節(jié)第一節(jié) 妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病 一、妊娠、分娩對心臟病的影響一、妊娠、分娩對心臟病的影響 1、 妊娠妊娠3234w 2、分娩期，特別是第二產(chǎn)程、分娩期

2、，特別是第二產(chǎn)程 3、產(chǎn)褥期最初、產(chǎn)褥期最初3天天 是心臟病孕婦最危險的時期是心臟病孕婦最危險的時期 二、心臟病對妊娠的影響二、心臟病對妊娠的影響 孕婦發(fā)生心衰時可致早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、孕婦發(fā)生心衰時可致早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、 胎兒窘迫甚至死亡胎兒窘迫甚至死亡 心臟病孕婦主要死亡原因：心衰和嚴重感心臟病孕婦主要死亡原因：心衰和嚴重感染染三、診斷三、診斷 1、妊娠合并心臟病的診斷：根據(jù)內(nèi)科學診斷標準、妊娠合并心臟病的診斷：根據(jù)內(nèi)科學診斷標準 先天性、風濕性、妊高癥性、圍生期心肌病和心肌炎先天性、風濕性、妊高癥性、圍生期心肌病和心肌炎 2、心臟代償功能分級：、心臟代償功能分級： 以患者主觀功能量評估

3、（以患者主觀功能量評估（、 、 ） 根據(jù)客觀檢查手段來評估（根據(jù)客觀檢查手段來評估（a、b、c、d） 3、心力衰竭的診斷、心力衰竭的診斷 1）早期心衰：）早期心衰：輕微活動后即感胸悶、心跳、氣急、干咳。輕微活動后即感胸悶、心跳、氣急、干咳。 夜夜間常感胸悶，須坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。休息時心率超過間常感胸悶，須坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。休息時心率超過110次次/分，呼吸超過分，呼吸超過20次次/分，肺底有少量濕分，肺底有少量濕啰啰音，咳嗽后音，咳嗽后啰啰音不消失。音不消失。 2）心力衰竭：）心力衰竭：有氣急、發(fā)紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血有氣急、發(fā)紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血,檢

4、檢查發(fā)現(xiàn)肺底有持續(xù)性查發(fā)現(xiàn)肺底有持續(xù)性啰啰音，頸靜脈充盈，肝腫大伴有壓痛等。音，頸靜脈充盈，肝腫大伴有壓痛等。四、防治四、防治1、心力衰竭的一般處理請參見內(nèi)科教材。、心力衰竭的一般處理請參見內(nèi)科教材。2、妊娠期、妊娠期 可以妊娠：病變輕、心功能可以妊娠：病變輕、心功能-級級 ，無心衰史及并，無心衰史及并 發(fā)癥發(fā)癥 不宜妊娠：心功能不宜妊娠：心功能級或級或級以上、有心衰史者，級以上、有心衰史者， 風濕活動期、心房纖顫、發(fā)紺型先天性心臟病、原風濕活動期、心房纖顫、發(fā)紺型先天性心臟病、原 發(fā)性肺動脈高壓、主動脈狹窄的患者，或有其他嚴發(fā)性肺動脈高壓、主動脈狹窄的患者，或有其他嚴 重合并癥，如肺結(jié)核、慢

5、性腎炎、高血壓、重度貧血重合并癥，如肺結(jié)核、慢性腎炎、高血壓、重度貧血 等。等。 若已妊娠，應在妊娠早期（若已妊娠，應在妊娠早期（3個月內(nèi)）行人工流產(chǎn)術(shù)個月內(nèi)）行人工流產(chǎn)術(shù) 12w前人工流產(chǎn)前人工流產(chǎn) 12w后鉗刮或中引后鉗刮或中引 28w以上不宜引產(chǎn)以上不宜引產(chǎn) 已心衰，心衰控制后終止妊已心衰，心衰控制后終止妊 娠娠可繼續(xù)妊娠者可繼續(xù)妊娠者 加強孕期保健，孕早期定期產(chǎn)前檢查加強孕期保健，孕早期定期產(chǎn)前檢查 預防心衰、感染預防心衰、感染3、分娩期、分娩期1）心功能）心功能-級、無產(chǎn)科異常，陰道分娩，第一級、無產(chǎn)科異常，陰道分娩，第一產(chǎn)程適當使用鎮(zhèn)靜劑，盡量讓產(chǎn)婦減少屏氣用力，產(chǎn)程適當使用鎮(zhèn)靜劑

6、，盡量讓產(chǎn)婦減少屏氣用力，盡量縮短第二產(chǎn)程，第三產(chǎn)程可給予鎮(zhèn)靜劑，加砂盡量縮短第二產(chǎn)程，第三產(chǎn)程可給予鎮(zhèn)靜劑，加砂袋防心衰。若出血多可用催產(chǎn)素防產(chǎn)后出血。袋防心衰。若出血多可用催產(chǎn)素防產(chǎn)后出血。2）心功能）心功能以上、產(chǎn)科條件欠佳，擇期剖腹以上、產(chǎn)科條件欠佳，擇期剖腹4、產(chǎn)褥期、產(chǎn)褥期 1）產(chǎn)后）產(chǎn)后3天特別是天特別是24h內(nèi)，加強監(jiān)測內(nèi)，加強監(jiān)測 2）自臨產(chǎn)開始至產(chǎn)后一周用抗生素，無感染停藥）自臨產(chǎn)開始至產(chǎn)后一周用抗生素，無感染停藥 3）不宜妊娠者，建議產(chǎn)后一周行絕育術(shù)）不宜妊娠者，建議產(chǎn)后一周行絕育術(shù)第二節(jié)第二節(jié) 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎孕婦肝炎約為非孕婦發(fā)生率的孕婦肝

7、炎約為非孕婦發(fā)生率的6 6倍，而急性重型肝炎倍，而急性重型肝炎為非孕婦的為非孕婦的6666倍，是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。倍，是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。一、妊娠時肝臟的生理變化一、妊娠時肝臟的生理變化1 1、妊娠期肝大小形態(tài)不變，組織學正常，肝糖原稍、妊娠期肝大小形態(tài)不變，組織學正常，肝糖原稍增加增加2 2、血清蛋白、血清蛋白 血清總蛋白約半數(shù)低于血清總蛋白約半數(shù)低于60g/l60g/l，主要，主要是白蛋白降低是白蛋白降低3 3、血清酶活性、血清酶活性 alpalp在妊娠在妊娠7 7個月后可達非孕時個月后可達非孕時2 2倍倍4 4、凝血功能檢查、凝血功能檢查 妊娠晚期血漿纖維蛋白原增加妊娠晚期血

8、漿纖維蛋白原增加50%50%，凝血因子，凝血因子、均增加均增加0.20.80.20.8倍，凝血酶原時間正常倍，凝血酶原時間正常二、妊娠對病毒性肝炎的影響二、妊娠對病毒性肝炎的影響 1、妊娠期、妊娠期 易患或加重肝炎易患或加重肝炎2、分娩期、分娩期 加重肝功能損害加重肝功能損害三、病毒性肝炎對妊娠的影響三、病毒性肝炎對妊娠的影響 1、對母親的影響、對母親的影響 早孕反應加重早孕反應加重 妊娠高血壓疾病發(fā)生率增高妊娠高血壓疾病發(fā)生率增高 產(chǎn)后出血率高產(chǎn)后出血率高 dic 2、對胎兒的影響、對胎兒的影響 早期易畸形早期易畸形 易流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡易流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡垂

9、直傳播垂直傳播母嬰傳播母嬰傳播 病毒性肝炎的母嬰傳播，因病毒的類型不同而有所病毒性肝炎的母嬰傳播，因病毒的類型不同而有所不同不同1、乙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒(hbv)的主要傳播途徑為：經(jīng)胎盤的主要傳播途徑為：經(jīng)胎盤垂直傳播；分娩時通過軟產(chǎn)道接觸母血或羊水傳垂直傳播；分娩時通過軟產(chǎn)道接觸母血或羊水傳播；產(chǎn)后接觸母親唾液或哺乳傳播。播；產(chǎn)后接觸母親唾液或哺乳傳播。 孕早期孕早期10%胎兒發(fā)生感染；孕中期為胎兒發(fā)生感染；孕中期為25%；孕晚；孕晚期約期約80%90%；圍生期感染的嬰兒；圍生期感染的嬰兒85%90%轉(zhuǎn)為慢性病毒攜帶者；孕婦轉(zhuǎn)為慢性病毒攜帶者；孕婦hbsag陽性，其新生陽性，其新生兒約

10、半數(shù)為陽性；孕婦兒約半數(shù)為陽性；孕婦hbeag陽性，胎兒多數(shù)受陽性，胎兒多數(shù)受感染。感染。2、丙型（、丙型（hcv）、丁型（）、丁型（hdv） 與與hbv相比，經(jīng)相比，經(jīng)上兩種母嬰傳播少見，性傳播相對重要上兩種母嬰傳播少見，性傳播相對重要3、甲型（、甲型（hav）、戊型（）、戊型（hev）均主要經(jīng)糞口）均主要經(jīng)糞口途徑傳播，不通過胎盤或其它途徑傳給胎兒。途徑傳播，不通過胎盤或其它途徑傳給胎兒。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 與非孕時的臨床表現(xiàn)基本一致：一定的潛伏期，與非孕時的臨床表現(xiàn)基本一致：一定的潛伏期，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時出現(xiàn)肝腫大、壓痛，可伴有皮前驅(qū)癥狀，發(fā)病時出現(xiàn)肝腫大、壓痛，可伴有皮疹、瘀斑、

11、黃疸和皮膚瘙癢。妊娠晚期易發(fā)生急疹、瘀斑、黃疸和皮膚瘙癢。妊娠晚期易發(fā)生急性重型肝炎性重型肝炎五、診斷五、診斷1、病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查（肝功、兩對半）、病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查（肝功、兩對半）2、重癥肝炎的診斷：、重癥肝炎的診斷：1)黃疸進行性加重，血清膽紅素黃疸進行性加重，血清膽紅素170mol/l2)肝進行性縮小，有肝臭味肝進行性縮小，有肝臭味3) 中毒性腸麻痹，出現(xiàn)腹水和嚴重的消化道癥狀中毒性腸麻痹，出現(xiàn)腹水和嚴重的消化道癥狀4)迅速出現(xiàn)肝性腦病和神經(jīng)精神癥狀迅速出現(xiàn)肝性腦病和神經(jīng)精神癥狀5)肝功能嚴重損害：有不同程度的出血傾向，有酶肝功能嚴重損害：有不同程度的出血傾向，有酶膽分離現(xiàn)

12、象出現(xiàn)，白膽分離現(xiàn)象出現(xiàn)，白/球蛋白比值倒置球蛋白比值倒置6)急性腎功能衰竭即出現(xiàn)肝腎功能綜合征急性腎功能衰竭即出現(xiàn)肝腎功能綜合征3、鑒別診斷、鑒別診斷1）妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（）妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（icp）：又稱妊娠特發(fā)性）：又稱妊娠特發(fā)性黃疸。以全身瘙癢、黃疸為主要表現(xiàn)，實驗室檢黃疸。以全身瘙癢、黃疸為主要表現(xiàn)，實驗室檢查可鑒別。查可鑒別。2）妊娠期高血壓疾病引起的肝損害：胃腸癥狀不）妊娠期高血壓疾病引起的肝損害：胃腸癥狀不明顯，多伴有高血壓、浮腫、蛋白尿，妊娠終止明顯，多伴有高血壓、浮腫、蛋白尿，妊娠終止后迅速恢復。后迅速恢復。3）妊娠嘔吐）妊娠嘔吐4）藥物性肝損害）藥物性肝損害5）妊娠急

13、性脂肪肝：肝活檢可確診）妊娠急性脂肪肝：肝活檢可確診六、預防六、預防除了與非孕時期相同以外，妊娠合并病毒性肝炎預除了與非孕時期相同以外，妊娠合并病毒性肝炎預防要點為：防要點為：1、患病期避孕，痊愈后半年、患病期避孕，痊愈后半年-2年懷孕年懷孕2、加強圍生期保健，重視孕期監(jiān)護、加強圍生期保健，重視孕期監(jiān)護3、hbsag或或hbeag陽性孕婦所分娩的新生兒采取陽性孕婦所分娩的新生兒采取被動免疫和主動免疫相被動免疫和主動免疫相結(jié)合結(jié)合的方法，以阻斷母嬰垂的方法，以阻斷母嬰垂直傳播。直傳播。4、 hbsag及及hbeag陽性孕婦原則上不哺乳，但如陽性孕婦原則上不哺乳，但如肝功能正常，在阻斷措施和聯(lián)合免

14、疫條件下，可以肝功能正常，在阻斷措施和聯(lián)合免疫條件下，可以哺乳。哺乳。七、治療七、治療與非孕期的病毒性肝炎處理原則是相同的與非孕期的病毒性肝炎處理原則是相同的1、一般處理：急性期臥床休息，注意飲食，注意預、一般處理：急性期臥床休息，注意飲食，注意預防感染，防止產(chǎn)后出血。防感染，防止產(chǎn)后出血。2、保肝治療、保肝治療3、重癥肝炎的處理、重癥肝炎的處理 1）限制蛋白質(zhì)攝入：每天）限制蛋白質(zhì)攝入：每天0.5g/kg，增加糖及維，增加糖及維生素的攝入生素的攝入 2） 保持大便通暢：禁肥皂水灌腸，用醋代替保持大便通暢：禁肥皂水灌腸，用醋代替 3）有肝昏迷前驅(qū)癥狀用降氨藥物）有肝昏迷前驅(qū)癥狀用降氨藥物 4）

15、預防及治療）預防及治療dic、腎功能衰竭、腎功能衰竭4、產(chǎn)科處理、產(chǎn)科處理1）妊娠期：早期，應行人工流產(chǎn)術(shù)，中、晚期經(jīng)各）妊娠期：早期，應行人工流產(chǎn)術(shù)，中、晚期經(jīng)各種保守治療無效，可考慮終止妊娠。種保守治療無效，可考慮終止妊娠。2）分娩期：重癥肝炎多主張盡早結(jié)束分娩，在短期）分娩期：重癥肝炎多主張盡早結(jié)束分娩，在短期內(nèi)行保肝治療及糾正凝血功能后，及早行選擇性剖宮內(nèi)行保肝治療及糾正凝血功能后，及早行選擇性剖宮產(chǎn)。陰道分娩適合于宮頸條件成熟、估計短時間內(nèi)能產(chǎn)。陰道分娩適合于宮頸條件成熟、估計短時間內(nèi)能順利結(jié)束分娩者，宮口開全后可行陰道助產(chǎn)，縮短第順利結(jié)束分娩者，宮口開全后可行陰道助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程

16、。分娩期主要在于防治出血，在預產(chǎn)期前二產(chǎn)程。分娩期主要在于防治出血，在預產(chǎn)期前1周周開始給開始給vitk20 mg/d，臨產(chǎn)時加用，臨產(chǎn)時加用20mg靜脈注射，靜脈注射，備鮮血，以預防出血。若有用肝素者，應停止備鮮血，以預防出血。若有用肝素者，應停止4小時小時后才能進行手術(shù)。后才能進行手術(shù)。3）產(chǎn)褥期）產(chǎn)褥期防感染：給對肝危害小的抗生素，繼續(xù)保肝防感染：給對肝危害小的抗生素，繼續(xù)保肝小三陽可哺乳，大三陽禁止哺乳。退奶禁用雌激素小三陽可哺乳，大三陽禁止哺乳。退奶禁用雌激素1、被動免疫法：乙型肝炎免疫球蛋白（、被動免疫法：乙型肝炎免疫球蛋白（hbig）可）可使新生兒即刻獲得被動免疫，方法：新生兒出

17、生使新生兒即刻獲得被動免疫，方法：新生兒出生后立即肌肉注射后立即肌肉注射hbig200u；hbeag陽性孕婦所陽性孕婦所生的新生兒于出后即產(chǎn)后生的新生兒于出后即產(chǎn)后1個月、個月、6個月再各注射個月再各注射200u。2、主動免疫法：、主動免疫法：hbsag陽性的孕婦的新生兒出生陽性的孕婦的新生兒出生后后24小時內(nèi)、小時內(nèi)、1個月后、個月后、6個月后分別肌注基因工個月后分別肌注基因工程乙肝疫苗程乙肝疫苗10g。3、聯(lián)合免疫：乙肝疫苗按上述方法進行，、聯(lián)合免疫：乙肝疫苗按上述方法進行，hbig改改為出生后為出生后6小時內(nèi)和一個月時各肌注一次，每次小時內(nèi)和一個月時各肌注一次，每次1ml，使有效，使有效

18、保護保護率達率達94%第三節(jié)第三節(jié) 糖尿病糖尿病 一、類型一、類型 1、妊娠合并糖尿?。涸刑悄虿。笕焉?、妊娠合并糖尿?。涸刑悄虿。笕焉?2、妊娠期糖尿?。喝焉锖笫状伟l(fā)現(xiàn)符合下列任、妊娠期糖尿病：妊娠后首次發(fā)現(xiàn)符合下列任何一項即可診斷妊娠期糖尿病何一項即可診斷妊娠期糖尿病1）口服糖耐量試驗，結(jié)果兩次異常）口服糖耐量試驗，結(jié)果兩次異常2）兩次空腹血糖）兩次空腹血糖5.8mmol/l；任何一次；任何一次 11.1 mmol/l，且再次空腹血糖，且再次空腹血糖5.8mmol/l二、妊娠對糖尿病的影響二、妊娠對糖尿病的影響 1、妊娠期、妊娠期 空腹血糖偏低空腹血糖偏低 胰島素需要量胰島素需要量

19、腎糖閾腎糖閾 妊娠使糖尿病診斷難度加大妊娠使糖尿病診斷難度加大 2、分娩期：易酮癥酸中毒、分娩期：易酮癥酸中毒 3、產(chǎn)褥期：、產(chǎn)褥期： 易低血糖易低血糖 三、糖尿病對妊娠的影響三、糖尿病對妊娠的影響 1、對孕婦的影響、對孕婦的影響 1) 不易受孕不易受孕 2)羊水過多羊水過多 3)并發(fā)妊娠高血壓疾病并發(fā)妊娠高血壓疾病 4)手術(shù)率高手術(shù)率高 5)產(chǎn)程延長產(chǎn)程延長,產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 6)各種感染率高各種感染率高 2、對胎兒及新生兒的影響、對胎兒及新生兒的影響 1)巨大兒巨大兒 2)畸形兒增加畸形兒增加 3)死胎死產(chǎn)死胎死產(chǎn) 4)新生兒反應性低血糖新生兒反應性低血糖 5)新生兒呼吸窘迫綜合癥及死亡率

20、增加新生兒呼吸窘迫綜合癥及死亡率增加 四、診斷四、診斷1、病史及臨床表現(xiàn)、病史及臨床表現(xiàn)2、實驗室檢查、實驗室檢查尿糖測定：尿糖測定：陽性者需做空腹血糖及糖耐量試驗確診陽性者需做空腹血糖及糖耐量試驗確診血糖測定：兩次空腹血糖血糖測定：兩次空腹血糖5.8mmol/l 糖篩查：糖篩查： 50ggs+200ml水口服，水口服，1h后后v血糖血糖7.8mmol/l 糖耐量試驗：糖篩查異常后做糖耐量試驗：糖篩查異常后做 禁食禁食12h，口服，口服75g糖水，糖水， 測空腹、服后測空腹、服后1、2、3h血糖血糖診斷標準：診斷標準：糖耐量試驗兩次異常；糖耐量試驗兩次異常；兩次空兩次空腹血糖腹血糖5.8mmo

21、l/l；任何一次任何一次 11.1 mmol/l，且再次空腹血糖，且再次空腹血糖5.8mmol/l。以上三項只需符合一項即可診斷。以上三項只需符合一項即可診斷。 五、處理原則五、處理原則 1、產(chǎn)前咨詢、產(chǎn)前咨詢 2、妊娠期血糖控制、妊娠期血糖控制 1）飲食控制是治療基礎(chǔ)）飲食控制是治療基礎(chǔ) 2）運動療法）運動療法 3）根據(jù)血糖用藥治療，胰島素）根據(jù)血糖用藥治療，胰島素 3、加強孕婦和胎兒監(jiān)護、加強孕婦和胎兒監(jiān)護 4、適時終止、適時終止妊娠妊娠 5、分娩時間及分娩方式的選擇：、分娩時間及分娩方式的選擇： 1）分娩時間：主張選擇）分娩時間：主張選擇3638周終止妊周終止妊娠娠 2）分娩方式：有并發(fā)癥及其它產(chǎn)科指征）分娩方式：有并發(fā)癥及其它產(chǎn)科指征者應行剖宮產(chǎn)；陰道分娩應注意胎心率。術(shù)前者應行剖宮產(chǎn)；陰道分娩應注意胎心率。術(shù)前3小時需停用胰島素，以防新生兒發(fā)生低小時需停用胰島素，以防新生兒發(fā)生低血糖血糖。 終止妊娠的終止妊娠的指征指征：嚴重妊娠期高血壓疾病，嚴重妊娠期高血壓疾病，特別是發(fā)生子癇者；特別是發(fā)生子癇者；酮癥酸中毒；酮癥酸中