第四節(jié)幼年類風濕性關節(jié)炎

1、第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 第四節(jié)第四節(jié) 幼年類風濕性關節(jié)炎幼年類風濕性關節(jié)炎 juvenile rheumatoid arthritis趙曉東趙曉東 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 兒童時期關節(jié)炎的分類兒童時期關節(jié)炎的分類過去國際上無統(tǒng)一分類標準過去國際上無統(tǒng)一分類標準n美國稱為幼年類風濕性關節(jié)炎美國稱為幼年類風濕性關節(jié)炎 (juvenile rheumatoid arthritis, jra)n英國及歐洲稱為幼年慢性關節(jié)炎英國及歐洲稱為幼年慢性

2、關節(jié)炎 (juvenile chronic arthritis, jca)第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 幼年類風濕性關節(jié)炎幼年類風濕性關節(jié)炎(jra)分類及診斷標準分類及診斷標準（美國，（美國，1989）n發(fā)病年齡在發(fā)病年齡在16歲以下歲以下n1 1個或幾個關節(jié)炎個或幾個關節(jié)炎：如腫脹、滲出或具有以下：如腫脹、滲出或具有以下2 2個或更個或更多體征：如活動受限、觸痛、活動痛、局部溫度升高多體征：如活動受限、觸痛、活動痛、局部溫度升高n病程在病程在6 6周以上周以上n起病起病最初最初6 6月月的臨床表現(xiàn)確定類型：

3、的臨床表現(xiàn)確定類型： 1）多關節(jié)型：受累關節(jié)多關節(jié)型：受累關節(jié)5個個 2）少關節(jié)型：受累關節(jié)少關節(jié)型：受累關節(jié)4個個 3）全身型：全身型： 間歇發(fā)熱、類風濕皮疹、關節(jié)炎、臟間歇發(fā)熱、類風濕皮疹、關節(jié)炎、臟 器受累（肝臟腫大、淋巴結(jié)腫大）器受累（肝臟腫大、淋巴結(jié)腫大）n除外其他除外其他幼年型關節(jié)炎幼年型關節(jié)炎第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 幼年型特發(fā)性關節(jié)炎幼年型特發(fā)性關節(jié)炎（jia）（ilar，2001）n全身型全身型n多關節(jié)炎型（多關節(jié)炎型（rf陰性）陰性）n多關節(jié)炎型（多關節(jié)炎型（rf陽性）陽性）n少關節(jié)炎型

4、（持續(xù)型少關節(jié)炎型（持續(xù)型/擴展型）擴展型）n銀屑病性關節(jié)炎銀屑病性關節(jié)炎n與附著點炎癥相關的關節(jié)炎與附著點炎癥相關的關節(jié)炎n其他關節(jié)炎其他關節(jié)炎第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 幾種兒童關節(jié)炎分類的比較幾種兒童關節(jié)炎分類的比較 美國（美國（acracr） 歐洲（歐洲（eulareular）國際風濕病聯(lián)盟國際風濕病聯(lián)盟(ilar(ilar） 幼年類風濕關節(jié)炎幼年類風濕關節(jié)炎 （jrajra） 幼年慢性關節(jié)炎幼年慢性關節(jié)炎 （jcajca） 幼年特發(fā)性關節(jié)炎幼年特發(fā)性關節(jié)炎 （jiajia） 全身型全身型 全身型全身

5、型 全身型全身型 多關節(jié)炎型多關節(jié)炎型 多關節(jié)炎型多關節(jié)炎型 多關節(jié)炎型多關節(jié)炎型(rf(rf) ) 幼年類風濕關節(jié)炎幼年類風濕關節(jié)炎 多關節(jié)炎型多關節(jié)炎型(rf(rf+)+) 少關節(jié)炎型少關節(jié)炎型 少關節(jié)炎型少關節(jié)炎型 少關節(jié)炎型少關節(jié)炎型 ( (持續(xù)型持續(xù)型/ /擴展型擴展型) ) 銀屑病性關節(jié)炎銀屑病性關節(jié)炎 銀屑病性關節(jié)炎銀屑病性關節(jié)炎 幼年強直性脊柱炎幼年強直性脊柱炎 與附著點炎癥相關關節(jié)炎與附著點炎癥相關關節(jié)炎 其他關節(jié)炎其他關節(jié)炎第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制 感染因素

6、感染因素 支原體、病毒支原體、病毒 免疫因素免疫因素 （1）血清中存在抗核抗體、類風濕因子和隱匿型類）血清中存在抗核抗體、類風濕因子和隱匿型類 風濕因子、抗風濕因子、抗t t淋巴細胞抗體淋巴細胞抗體 （2）三個亞型均有循環(huán)）三個亞型均有循環(huán)cd8+減少，減少， cd4+/cd8+值值 增高增高 （3）血清及滑膜液中出現(xiàn)）血清及滑膜液中出現(xiàn)tnf-、il-1、 il-2、 il-4和和il-6 遺傳因素遺傳因素 hla-dr4、dr5、 dr6和和dr8 其他其他 關節(jié)外傷、環(huán)境影響和心理刺激關節(jié)外傷、環(huán)境影響和心理刺激第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五

7、十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 病病 理理n關節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥關節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥n類風濕結(jié)節(jié)（類風濕結(jié)節(jié)（rheumatoid nodules)rheumatoid nodules)n多發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎多發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎n類風濕皮疹（類風濕皮疹（rheumatoid rash)rheumatoid rash)n眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 全身發(fā)病型全

8、身發(fā)病型jransystemic onset juvenile rheumatoidarthitis，sojran發(fā)熱發(fā)熱 弛張熱弛張熱n類風濕皮疹類風濕皮疹 隨體溫升降而出現(xiàn)或消退隨體溫升降而出現(xiàn)或消退n關節(jié)癥狀關節(jié)癥狀n肝脾及淋巴結(jié)腫大肝脾及淋巴結(jié)腫大n胸膜炎及心包炎胸膜炎及心包炎n神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 腦部血管炎腦部血管炎第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 癥狀癥狀 %n弛張熱弛張熱 100n類風濕皮疹類風濕皮疹 95n肝脾淋巴結(jié)腫大肝脾淋巴結(jié)腫大 85n胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 60n腹痛腹痛 20n

9、白細胞明顯增多白細胞明顯增多 85n嚴重貧血嚴重貧血 40n類風濕因子類風濕因子 0n抗核抗體抗核抗體 0n發(fā)熱期間關節(jié)炎發(fā)熱期間關節(jié)炎/關節(jié)痛關節(jié)痛/肌痛肌痛 100n遲發(fā)性關節(jié)炎遲發(fā)性關節(jié)炎 90n色素膜炎色素膜炎 0全身發(fā)病型全身發(fā)病型jra第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 多關節(jié)型多關節(jié)型jra 受累關節(jié)受累關節(jié)5個以上，女孩多見個以上，女孩多見 類風濕因子陽性型類風濕因子陽性型 類風濕因子陰性型類風濕因子陰性型第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教

10、材國家級規(guī)劃教材 少關節(jié)型少關節(jié)型jra 受累關節(jié)受累關節(jié)4個以下，女孩多見個以下，女孩多見 關節(jié)炎關節(jié)炎 持續(xù)型持續(xù)型 擴擴展型展型 病程病程6 6個月后發(fā)個月后發(fā) 展為多關節(jié)炎（展為多關節(jié)炎（20%20%） 虹膜睫狀體炎虹膜睫狀體炎第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 jra前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較 項目項目分分 型型性別性別發(fā)病年齡發(fā)病年齡 侵侵 犯犯 關關 節(jié)節(jié) 實驗室實驗室 檢檢 查查 關節(jié)外關節(jié)外 表表 現(xiàn)現(xiàn) 預預 后后全身發(fā)病全身發(fā)病型型男性男性60%28歲歲 任任 何何 關關 節(jié)

11、節(jié) rf(-) ana(-) 發(fā)熱、發(fā)熱、 皮疹皮疹25%嚴重嚴重關節(jié)炎關節(jié)炎多關節(jié)型多關節(jié)型 rf(-)女性女性 90%28歲歲 任任 何何 關關 節(jié)節(jié)rf(-)ana(+)25% 少少10% 15%嚴嚴重關節(jié)炎重關節(jié)炎多關節(jié)型多關節(jié)型rf(+)女性女性80% 8 歲歲任何任何關節(jié)關節(jié)rf(+)100%ana(+)75%類風濕結(jié)類風濕結(jié)節(jié)、血管節(jié)、血管炎炎50%嚴重嚴重關節(jié)炎，關節(jié)炎，致殘率高致殘率高 少關節(jié)型少關節(jié)型女性女性80% 5歲歲少數(shù)大關少數(shù)大關節(jié)，非對節(jié)，非對稱稱ana(+)50%50%虹膜虹膜睫狀體炎睫狀體炎10% 20%視視力障礙力障礙第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾

12、病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 診診 斷斷 1. 1.1666周周 4.4.病初病初6 6月月的臨床表現(xiàn)確定分型的臨床表現(xiàn)確定分型 1 1）多關節(jié)炎型：）多關節(jié)炎型：5 5個個 2 2）少關節(jié)炎型：）少關節(jié)炎型：4 4個個 3 3）全身型：發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎、器官）全身型：發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎、器官 受累（肝脾淋巴結(jié)腫大、漿膜炎等）受累（肝脾淋巴結(jié)腫大、漿膜炎等） 5.5.除外其他風濕性疾病除外其他風濕性疾病第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 鑒鑒 別別 診診 斷斷n以以高熱、

13、皮疹高熱、皮疹等全身癥狀為主者：等全身癥狀為主者： 全身感染：全身感染： 敗血癥、結(jié)核、病毒感染敗血癥、結(jié)核、病毒感染 惡性病：惡性?。?白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、 其他惡性腫瘤其他惡性腫瘤n以以關節(jié)受累關節(jié)受累為主者：為主者： 風濕熱、化膿性關節(jié)炎、關節(jié)風濕熱、化膿性關節(jié)炎、關節(jié) 結(jié)核、創(chuàng)傷性關節(jié)炎結(jié)核、創(chuàng)傷性關節(jié)炎n與其他與其他風濕性疾病合并關節(jié)炎風濕性疾病合并關節(jié)炎相鑒別：相鑒別：sle、 mctd、血管炎綜合征（過敏性紫癜、川崎?。?、血管炎綜合征（過敏性紫癜、川崎病）第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五

14、”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療治療目的治療目的 消除癥狀，控制炎癥，保護關節(jié)功能消除癥狀，控制炎癥，保護關節(jié)功能n控制病變的活動度，減輕或消除關節(jié)疼痛控制病變的活動度，減輕或消除關節(jié)疼痛 和腫脹和腫脹n預防感染和關節(jié)炎癥的加重預防感染和關節(jié)炎癥的加重n預防關節(jié)功能不全和殘廢預防關節(jié)功能不全和殘廢n恢復關節(jié)功能及生活與勞動能力恢復關節(jié)功能及生活與勞動能力第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療治療原則治療原則 早期，聯(lián)合，長療程，個體化早期，聯(lián)合，長療程，個體化 注意平衡療效與藥物副作用注意平衡療效與

15、藥物副作用第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療（一）一般療法（一）一般療法 應盡早采取應盡早采取綜合療法綜合療法。 急性期應臥床休息，必要時加用急性期應臥床休息，必要時加用夾板夾板 固定關節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止畸固定關節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止畸 形。形。第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療（一）一般療法（一）一般療法 1. 體育療法和物理療法體育療法和物理療法 非常重要，特別對活動非常重要，特別對活動 期，因關節(jié)疼痛而

16、被迫臥床的患兒。期，因關節(jié)疼痛而被迫臥床的患兒。 在急性期，要進行理療如：在急性期，要進行理療如： 熱療熱療 熱水袋、電熱褥及溫水浴等熱水袋、電熱褥及溫水浴等 電療電療 超短波、頻譜儀、直流電藥物導入超短波、頻譜儀、直流電藥物導入 光療光療 紫外線、紅外線和日光療法紫外線、紅外線和日光療法 加強鍛煉加強鍛煉: 主動鍛煉、被動鍛煉主動鍛煉、被動鍛煉 2. 心理治療心理治療 甚為重要，鼓勵患兒參加正?；顒雍蜕鯙橹匾膭罨純簠⒓诱；顒雍?上學，以增強他們的自信心。上學，以增強他們的自信心。 第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)

17、劃教材 治治 療療(二二) 藥物治療藥物治療 1. 一線藥物一線藥物 即即非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥， 亦稱為速效抗炎止痛劑亦稱為速效抗炎止痛劑 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, nsaids) 機制：抑制機制：抑制cox(cox-1,cox-2)的分泌，的分泌，減少前列腺素合成減少前列腺素合成 第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療(1)腸溶阿司匹林腸溶阿司匹林 劑量劑量：推薦劑量為每天推薦劑量為每天5080mg/(kgd)，分，分3 4 次服，約次服，約14

18、 周內(nèi)見效，病情緩解后使用劑量為周內(nèi)見效，病情緩解后使用劑量為每天每天1030mg/kg，維持療程可達數(shù)月，維持療程可達數(shù)月 副作用副作用： 胃腸道反應、胃出血胃腸道反應、胃出血 肝功能損害及腎功能損害肝功能損害及腎功能損害 過敏反應：血管神經(jīng)性水腫、鼻塞、喉頭過敏反應：血管神經(jīng)性水腫、鼻塞、喉頭 水腫、耳鳴、皮疹或蕁麻疹、支氣管痙水腫、耳鳴、皮疹或蕁麻疹、支氣管痙 攣以致嚴重哮喘、紫紺、發(fā)熱等攣以致嚴重哮喘、紫紺、發(fā)熱等 第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療(2)布洛芬布洛芬 劑量劑量: :3040mg/

19、(kgd) 副作用副作用: :胃部不適，肝腎功能損害，皮疹，胃部不適，肝腎功能損害，皮疹， 過敏反應過敏反應 (3)萘普生萘普生 劑量劑量: :1015mg/(kgd)，分兩次口服，分兩次口服 副作用副作用: :消化道癥狀，肝腎功能損害，聽力障消化道癥狀，肝腎功能損害，聽力障礙，視力減弱和色弱，粒細胞減少等礙，視力減弱和色弱，粒細胞減少等 第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療 2. 二線藥物二線藥物 應用這類藥物至出現(xiàn)臨床療效之間所需時間應用這類藥物至出現(xiàn)臨床療效之間所需時間一般較長，故又稱一般較長，故又稱

20、慢作用抗風濕藥或慢作用抗風濕藥或改變病情抗改變病情抗風濕藥風濕藥。 這類藥物可影響異常免疫功能和改變病情的這類藥物可影響異常免疫功能和改變病情的進展。近年來認為在患者進展。近年來認為在患者尚未發(fā)生骨侵蝕或關節(jié)尚未發(fā)生骨侵蝕或關節(jié)破壞時及早使用本組藥物破壞時及早使用本組藥物，可以控制骨病變的加，可以控制骨病變的加重，應及早使用這類藥物。重，應及早使用這類藥物。第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療 緩解病情抗風濕藥緩解病情抗風濕藥(disease modifying anti-rheumatic drugs, dmards) 抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、 雷公藤等；以及細胞毒藥物雷公藤等；以及細胞毒藥物(cytoxic drugs) 如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素a、硫唑、硫唑 嘌呤等嘌呤等第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療主要二線藥物主要二線藥物 （1）甲氨蝶呤）甲氨蝶呤 劑量劑量：10mg/m2，每周一次頓服。服藥，