（醫(yī)學(xué)課件）全科醫(yī)師技能培訓(xùn)(病史采集)

1、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn) 技能考核 1 考站考站考核項(xiàng)目考核項(xiàng)目滿(mǎn)分值滿(mǎn)分值考核時(shí)間考核時(shí)間考核方式考核方式第一站第一站輔助檢查輔助檢查結(jié)果判讀結(jié)果判讀心電圖心電圖6 6分分1515分鐘分鐘筆筆 試試X X線片線片8 8分分化驗(yàn)報(bào)告化驗(yàn)報(bào)告6 6分分第二站第二站技能操作技能操作心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇1010分分2020分鐘分鐘現(xiàn)場(chǎng)操作現(xiàn)場(chǎng)操作其他項(xiàng)目其他項(xiàng)目1010分分第三站第三站體格檢查體格檢查2020分分2020分鐘分鐘現(xiàn)場(chǎng)操作現(xiàn)場(chǎng)操作第四站第四站接診病人及病例分析接診病人及病例分析2020分分2020分鐘分鐘面面 試試第五站第五站慢病管理慢病管理2020分分1515分鐘分鐘筆筆 試試合合 計(jì)計(jì)1001

2、00分分9090分鐘分鐘2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實(shí)踐技能考核大綱培訓(xùn)實(shí)踐技能考核大綱中規(guī)定的常見(jiàn)、多發(fā)性中規(guī)定的常見(jiàn)、多發(fā)性疾病的門(mén)診接診與病例分析疾病的門(mén)診接診與病例分析本站旨在考查學(xué)員的門(mén)診接診能本站旨在考查學(xué)員的門(mén)診接診能力、對(duì)常見(jiàn)癥狀的鑒別能力、常見(jiàn)疾病的診斷力、對(duì)常見(jiàn)癥狀的鑒別能力、常見(jiàn)疾病的診斷與處理能力、人文關(guān)懷與交流溝通能力。與處理能力、人文關(guān)懷與交流溝通能力。3 總時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)總時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)20分鐘，分鐘，超出超出1分鐘扣分鐘扣0.5分，最多扣分，最多扣2分，超分，超時(shí)時(shí)4分鐘停止考試，按照已完成部分分鐘停止考試，按照已完成部分評(píng)分并扣超時(shí)

3、分。評(píng)分并扣超時(shí)分。4 考生進(jìn)站后以抽簽方式抽取試題考生進(jìn)站后以抽簽方式抽取試題號(hào)，在評(píng)分表上填寫(xiě)本人姓名、準(zhǔn)考證號(hào)，示號(hào)，在評(píng)分表上填寫(xiě)本人姓名、準(zhǔn)考證號(hào)，示意考生考試開(kāi)始并計(jì)時(shí)，意考生考試開(kāi)始并計(jì)時(shí)，模擬在診室的場(chǎng)景，模擬在診室的場(chǎng)景，接診一例常見(jiàn)病或急癥患者；通過(guò)與考官交互接診一例常見(jiàn)病或急癥患者；通過(guò)與考官交互問(wèn)答的方式，完成病史采集、重點(diǎn)體檢及相關(guān)問(wèn)答的方式，完成病史采集、重點(diǎn)體檢及相關(guān)輔助檢查的提出與判讀，并通過(guò)上述臨床信息輔助檢查的提出與判讀，并通過(guò)上述臨床信息的分析做出初步診斷，給予相應(yīng)的處理。的分析做出初步診斷，給予相應(yīng)的處理。5 20分，分，o 卷面成績(jī)?yōu)榫砻娉煽?jī)?yōu)?00分

4、，其中主考人評(píng)分接診病人分，其中主考人評(píng)分接診病人滿(mǎn)分滿(mǎn)分85分，模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人考官對(duì)考生的評(píng)估分，模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人考官對(duì)考生的評(píng)估15分，最終將評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的百分制轉(zhuǎn)換為分，最終將評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的百分制轉(zhuǎn)換為20分由分由核分員完成。核分員完成。6 7 8 問(wèn)診的概念問(wèn)診的概念 問(wèn)診問(wèn)診：是醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)的詢(xún)問(wèn)疾：是醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)的詢(xún)問(wèn)疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程而獲取的病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程而獲取的病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出的臨床判斷的一種診斷方法。問(wèn)診是病史采集的主要作出的臨床判斷的一種診斷方法。問(wèn)診是病史采集的主要手段，狹義的病史采集就是問(wèn)診。手段，狹義

5、的病史采集就是問(wèn)診。 病史的采集配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷病史的采集配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷或印象?；蛴∠?。 依據(jù)問(wèn)診臨床情景和目的不同，問(wèn)診可分為全面系統(tǒng)的問(wèn)依據(jù)問(wèn)診臨床情景和目的不同，問(wèn)診可分為全面系統(tǒng)的問(wèn)診和重點(diǎn)問(wèn)診，前者為后者的基礎(chǔ)。診和重點(diǎn)問(wèn)診，前者為后者的基礎(chǔ)。9 1 1、一般信息；（姓名、性別、年齡、一般信息；（姓名、性別、年齡）2 2、疾病信息；（包括主訴、現(xiàn)病史、既、疾病信息；（包括主訴、現(xiàn)病史、既 往史、系統(tǒng)回顧）往史、系統(tǒng)回顧）3 3、個(gè)人信息；（個(gè)人史、婚姻生育史、個(gè)人信息；（個(gè)人史、婚姻生育史、 月經(jīng)史、家族史）月經(jīng)史、家族史）牢記問(wèn)診的內(nèi)容牢記

6、問(wèn)診的內(nèi)容10 問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目（一）一般項(xiàng)目: : 姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、籍貫、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳籍貫、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者和病情可靠程度等。述者和病情可靠程度等。（二）主訴（二）主訴: :患者感覺(jué)最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體患者感覺(jué)最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是此次就診的主要原因，及其持續(xù)的時(shí)間。征，也就是此次就診的主要原因，及其持續(xù)的時(shí)間。（三）現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，患病的全過(guò)程即發(fā)（三）現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，患病的全過(guò)程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的

7、全過(guò)程。生、發(fā)展、演變和診治的全過(guò)程。 （四）既往史：包括患者的既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患（四）既往史：包括患者的既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病等，尤其是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。過(guò)的疾病等，尤其是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。11 問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的內(nèi)容（五）系統(tǒng)回顧：起到五）系統(tǒng)回顧：起到“查遺補(bǔ)缺查遺補(bǔ)缺”的作用。的作用。八大系統(tǒng)八大系統(tǒng)（六）個(gè)人史：包括出生地、居住地（尤其是（六）個(gè)人史：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余疫源地居住史）文化程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余愛(ài)好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶游史愛(ài)好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶游史（七）婚姻史：婚姻狀態(tài)、

8、結(jié)婚年齡、配偶?。ㄆ撸┗橐鍪罚夯橐鰻顟B(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等?？禒顩r、性生活情況、夫妻關(guān)系等。 12 （八）月經(jīng)史和生育史（八）月經(jīng)史和生育史 ：月經(jīng)、妊振、生育及計(jì)：月經(jīng)、妊振、生育及計(jì)劃生育狀況等。對(duì)男性患者也應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否患過(guò)影響劃生育狀況等。對(duì)男性患者也應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否患過(guò)影響生育的疾病。生育的疾病。（九）家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子（九）家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的病是。的病是。問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的內(nèi)容13 怎怎 么么 問(wèn)？問(wèn)？ 14 掌握問(wèn)診的方法掌握問(wèn)診的方法

9、首先按照首先按照一定的順序一定的順序。其次根據(jù)病史的內(nèi)容設(shè)計(jì)問(wèn)診的框架，對(duì)完整收集其次根據(jù)病史的內(nèi)容設(shè)計(jì)問(wèn)診的框架，對(duì)完整收集病史很有幫助。病史很有幫助。再就是掌握全面系統(tǒng)的問(wèn)診內(nèi)容、步驟，并且不斷再就是掌握全面系統(tǒng)的問(wèn)診內(nèi)容、步驟，并且不斷實(shí)踐和強(qiáng)化，方能為將來(lái)的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基實(shí)踐和強(qiáng)化，方能為將來(lái)的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。礎(chǔ)。以下以下10點(diǎn)常用的方法點(diǎn)常用的方法15 遵循問(wèn)診一般順序遵循問(wèn)診一般順序問(wèn)診問(wèn)診-總體上分為兩個(gè)階段：總體上分為兩個(gè)階段： 傾聽(tīng)階段傾聽(tīng)階段病人為中心病人為中心 詢(xún)問(wèn)階段詢(xún)問(wèn)階段醫(yī)師為中心醫(yī)師為中心問(wèn)診開(kāi)始先了解患者的一般情況問(wèn)診開(kāi)始先了解患者的一般情況隨即詢(xún)

10、問(wèn)患者就診的主要病痛和時(shí)間；隨即詢(xún)問(wèn)患者就診的主要病痛和時(shí)間；然后詢(xún)問(wèn)現(xiàn)病的詳細(xì)經(jīng)過(guò)；然后詢(xún)問(wèn)現(xiàn)病的詳細(xì)經(jīng)過(guò)；再就是按次序了解過(guò)去史、個(gè)人生活史及有關(guān)的家族史等再就是按次序了解過(guò)去史、個(gè)人生活史及有關(guān)的家族史等對(duì)生育期的婦女尚應(yīng)了解月經(jīng)史，對(duì)已婚婦女還應(yīng)詢(xún)問(wèn)結(jié)婚對(duì)生育期的婦女尚應(yīng)了解月經(jīng)史，對(duì)已婚婦女還應(yīng)詢(xún)問(wèn)結(jié)婚和生育史和生育史可依據(jù)實(shí)際情況、當(dāng)時(shí)的環(huán)境等采取靈活機(jī)動(dòng)變更可依據(jù)實(shí)際情況、當(dāng)時(shí)的環(huán)境等采取靈活機(jī)動(dòng)變更16 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱1 1 引言引言( (包括一般項(xiàng)目的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目的內(nèi)容) ) (1) (1) 詢(xún)問(wèn)者作自我介紹詢(xún)問(wèn)者作自我介紹( (姓名姓名) )。 (2) (

11、2) 詢(xún)問(wèn)者說(shuō)明自己的身份和任務(wù)。詢(xún)問(wèn)者說(shuō)明自己的身份和任務(wù)。 (3) (3) 詢(xún)問(wèn)者應(yīng)正確稱(chēng)呼患者。詢(xún)問(wèn)者應(yīng)正確稱(chēng)呼患者。 (4) (4) 詢(xún)問(wèn)病人的全名、年齡、民族、籍貫、住詢(xún)問(wèn)病人的全名、年齡、民族、籍貫、住址址( (或工作單位或工作單位) )、出生地、婚姻、職業(yè)等。、出生地、婚姻、職業(yè)等。 (5)(5)先和病人簡(jiǎn)單交談，再開(kāi)始問(wèn)診。目的是使先和病人簡(jiǎn)單交談，再開(kāi)始問(wèn)診。目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。例如：病人輕松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我詢(xún)今天我詢(xún)問(wèn)你的病史，也許會(huì)涉及一些你私人的問(wèn)題，但全面的資問(wèn)你的病史，也許會(huì)涉及一些你私人的問(wèn)題，但全面的資料對(duì)于診斷非常重

12、要，并且只限于你我知道，希望你理解料對(duì)于診斷非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合配合”17 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱2 2 主訴主訴 詢(xún)問(wèn)者用通俗易懂的一般性問(wèn)題提問(wèn)，如詢(xún)問(wèn)者用通俗易懂的一般性問(wèn)題提問(wèn)，如“你今天來(lái)，你今天來(lái)，有哪里不舒服有哪里不舒服? ?” 用病人自己的語(yǔ)言概括其就診的主要癥用病人自己的語(yǔ)言概括其就診的主要癥狀（體征）及其時(shí)間。狀（體征）及其時(shí)間。 用用1-21-2句話，一般在句話，一般在2020字以?xún)?nèi)，包含疾病發(fā)生到就診字以?xún)?nèi)，包含疾病發(fā)生到就診的時(shí)間。要求：體現(xiàn)歸納和提煉性，反映診斷的趨向性的時(shí)間。要求：體現(xiàn)歸納和提煉性，反映診斷的趨向性（系統(tǒng)或部位）。（系

13、統(tǒng)或部位）。 盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對(duì)患者的盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語(yǔ)。診斷用語(yǔ)。 18 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱3 3 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 是病人目前的主要問(wèn)題，為病史的主體，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)是病人目前的主要問(wèn)題，為病史的主體，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并記錄問(wèn)并記錄(1) (1) 詢(xún)問(wèn)詢(xún)問(wèn)起病情況起病情況( (緩急緩急) )和患病的時(shí)間和患病的時(shí)間 例：例：“請(qǐng)談?wù)勀阏?qǐng)談?wù)勀闫鸩〉那闆r起病的情況” 、“你生病多久了你生病多久了? ?”、“如何發(fā)??？如何發(fā)??？” 例如例如: :腦栓塞起病急驟、腫瘤疾病緩慢；腦血栓形成腦栓塞起病急驟、腫瘤疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過(guò)

14、程中，而腦出血多在飲酒、情緒激多發(fā)生在夜間睡眠過(guò)程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，應(yīng)按照時(shí)間順序動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，應(yīng)按照時(shí)間順序敘述，如四肢無(wú)力敘述，如四肢無(wú)力2020日，吞咽困難日，吞咽困難1010日，氣促日，氣促1 1日。日。19 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱(2) (2) 詢(xún)問(wèn)主要癥狀的特點(diǎn)詢(xún)問(wèn)主要癥狀的特點(diǎn) 包括所在部位、放射區(qū)域、性包括所在部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、加重或緩解的因素。質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、加重或緩解的因素。各種癥狀有不同特點(diǎn)，這與詢(xún)問(wèn)者的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)密各種癥狀有不同特點(diǎn)，這與詢(xún)問(wèn)者的醫(yī)學(xué)知識(shí)

15、和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。切相關(guān)。 例如：典型偏頭痛多位于單側(cè)顳部，疼痛呈陣發(fā)性例如：典型偏頭痛多位于單側(cè)顳部，疼痛呈陣發(fā)性搏動(dòng)樣（性質(zhì)），每次持續(xù)半小時(shí)至三天（持續(xù)時(shí)間），搏動(dòng)樣（性質(zhì)），每次持續(xù)半小時(shí)至三天（持續(xù)時(shí)間），日?；顒?dòng)受影響，嚴(yán)重時(shí)伴嘔吐，日?；顒?dòng)受影響，嚴(yán)重時(shí)伴嘔吐，20 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱(3) (3) 詢(xún)問(wèn)發(fā)作原因和誘因詢(xún)問(wèn)發(fā)作原因和誘因 病因一般指外傷、中病因一般指外傷、中毒、感染等，例如：腹痛伴嘔吐病人，問(wèn)毒、感染等，例如：腹痛伴嘔吐病人，問(wèn)“你你在患病前吃了不衛(wèi)生的東西嗎在患病前吃了不衛(wèi)生的東西嗎? ?”；誘因一般指；誘因一般指氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等

16、，氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等，例如：如高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出例如：如高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。出血的可能性很大。21 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱(4) (4) 詢(xún)問(wèn)病情的發(fā)展和演變?cè)儐?wèn)病情的發(fā)展和演變 包括包括主要癥狀主要癥狀的發(fā)的發(fā)展和展和新癥狀新癥狀的出現(xiàn)。詳細(xì)主要癥狀詢(xún)問(wèn)其變化，的出現(xiàn)。詳細(xì)主要癥狀詢(xún)問(wèn)其變化，注意新癥狀的出現(xiàn)，按時(shí)間順序記錄。注意新癥狀的出現(xiàn)，按時(shí)間順序記錄。 例如：肢體無(wú)力就診：除詢(xún)問(wèn)肢體無(wú)力的特例如：肢體無(wú)力就診：除詢(xún)問(wèn)肢體無(wú)力的特點(diǎn)，還

17、應(yīng)詢(xún)問(wèn)發(fā)展、演變。如點(diǎn)，還應(yīng)詢(xún)問(wèn)發(fā)展、演變。如“后來(lái)怎樣后來(lái)怎樣? ?”、“有什么變化有什么變化? ?”、“又出現(xiàn)其他哪兒不舒服又出現(xiàn)其他哪兒不舒服了？了？” ；22 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱(5) (5) 詢(xún)問(wèn)伴隨癥狀詢(xún)問(wèn)伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀。問(wèn)清伴隨癥狀對(duì)診時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀。問(wèn)清伴隨癥狀對(duì)診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。斷和鑒別診斷提供依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。 例如，詢(xún)問(wèn)例如，詢(xún)問(wèn)“你除了疼痛外，同時(shí)還伴有你除了疼痛外，同時(shí)還伴有什么地方不舒服什么地方不舒服? ?”；如急性頭痛可有多種原因，；如急性頭痛可有多種

18、原因，若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐，特別是又出現(xiàn)畏若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐，特別是又出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)，就應(yīng)該考慮顱內(nèi)感染的可冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)，就應(yīng)該考慮顱內(nèi)感染的可能。能。23 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱(6) (6) 詢(xún)問(wèn)有臨床意義的陰性癥狀詢(xún)問(wèn)有臨床意義的陰性癥狀 按一般規(guī)律某按一般規(guī)律某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，這種陰性表現(xiàn)稱(chēng)為陰性癥狀，也為診斷和時(shí)，這種陰性表現(xiàn)稱(chēng)為陰性癥狀，也為診斷和鑒別診斷重要參考資料。鑒別診斷重要參考資料。 例如：如腦梗死通常會(huì)出現(xiàn)癱瘓、失語(yǔ)、例如：如腦梗死通常會(huì)出現(xiàn)癱瘓、失語(yǔ)、肢體麻木、吞咽困難等，患

19、者僅訴癱瘓，應(yīng)對(duì)肢體麻木、吞咽困難等，患者僅訴癱瘓，應(yīng)對(duì)其它的癥狀進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，以幫助定位及定性診斷。其它的癥狀進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，以幫助定位及定性診斷。24 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱(7) (7) 詢(xún)問(wèn)診治經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)診治經(jīng)過(guò) 之前已接受過(guò)其他醫(yī)療單位診治時(shí)，之前已接受過(guò)其他醫(yī)療單位診治時(shí)，應(yīng)詢(xún)問(wèn)接受過(guò)什么診斷措施及其結(jié)果；若已進(jìn)行治療則應(yīng)詢(xún)問(wèn)接受過(guò)什么診斷措施及其結(jié)果；若已進(jìn)行治療則應(yīng)問(wèn)明使用過(guò)的藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間和療效。應(yīng)問(wèn)明使用過(guò)的藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間和療效。 例如：詢(xún)問(wèn)例如：詢(xún)問(wèn) 你到過(guò)哪些醫(yī)院看病你到過(guò)哪些醫(yī)院看病?、 醫(yī)生診斷是醫(yī)生診斷是什么什么?、 治療過(guò)嗎治療過(guò)嗎?、 用了哪些藥，你知道

20、劑量嗎用了哪些藥，你知道劑量嗎?、 治療了多久治療了多久?、 有效果嗎有效果嗎?等等。等等。(8) (8) 詢(xún)問(wèn)患者患病以來(lái)的一般情況詢(xún)問(wèn)患者患病以來(lái)的一般情況 注意詢(xún)問(wèn)患病以來(lái)的注意詢(xún)問(wèn)患病以來(lái)的精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況。這精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況。這對(duì)全面評(píng)估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療對(duì)全面評(píng)估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。是很有用的。25 主體病史（現(xiàn)病史）問(wèn)診主體病史（現(xiàn)病史）問(wèn)診慢性疾?。厚R鞍型問(wèn)診法慢性疾?。厚R鞍型問(wèn)診法(兩個(gè)高潮兩個(gè)高潮) 第一個(gè)重點(diǎn)是起病：誘因、時(shí)間、癥狀第一個(gè)重點(diǎn)是起?。赫T因、時(shí)間、癥狀

21、第二個(gè)重點(diǎn)是本次就診的原因和目的。兩第二個(gè)重點(diǎn)是本次就診的原因和目的。兩個(gè)高潮點(diǎn)之間要用概括的詢(xún)問(wèn)，表達(dá)疾病個(gè)高潮點(diǎn)之間要用概括的詢(xún)問(wèn)，表達(dá)疾病過(guò)程中變化和銜接過(guò)程中變化和銜接急性疾?。褐鸩缴?jí)問(wèn)診法急性疾?。褐鸩缴?jí)問(wèn)診法 疾病的發(fā)生、發(fā)展直到就診，一問(wèn)到底疾病的發(fā)生、發(fā)展直到就診，一問(wèn)到底26 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱4 4 既往史既往史(1) (1) 詢(xún)問(wèn)患者既往的健康狀況。詢(xún)問(wèn)患者既往的健康狀況。(2) (2) 詢(xún)問(wèn)患者過(guò)去曾患過(guò)的疾病。主要指感染性疾病和傳詢(xún)問(wèn)患者過(guò)去曾患過(guò)的疾病。主要指感染性疾病和傳染性疾病，以及與現(xiàn)病有關(guān)的疾病。染性疾病，以及與現(xiàn)病有關(guān)的疾病。(3) (3)

22、詢(xún)問(wèn)手術(shù)、外傷、意外事故和預(yù)防接種史。詢(xún)問(wèn)手術(shù)、外傷、意外事故和預(yù)防接種史。(4) (4) 詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史。包括藥物、食物及環(huán)境因素引起的過(guò)敏詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史。包括藥物、食物及環(huán)境因素引起的過(guò)敏情況。情況。 既往史詢(xún)問(wèn)完畢也應(yīng)該進(jìn)行歸納、小結(jié)和核實(shí)。此處既往史詢(xún)問(wèn)完畢也應(yīng)該進(jìn)行歸納、小結(jié)和核實(shí)。此處只需要小結(jié)陽(yáng)性病史即可。同樣用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)入系統(tǒng)回顧。只需要小結(jié)陽(yáng)性病史即可。同樣用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)入系統(tǒng)回顧。例：例： 對(duì)于我的詢(xún)問(wèn)你非常合作，為了更全面了解你的健康對(duì)于我的詢(xún)問(wèn)你非常合作，為了更全面了解你的健康狀況，避免遺漏，我們?cè)倩仡櫼幌履闳淼那闆r吧。狀況，避免遺漏，我們?cè)倩仡櫼幌履闳淼那闆r吧。(轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)人系統(tǒng)

23、回顧人系統(tǒng)回顧) )27 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱5 5 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧起到起到“查遺補(bǔ)缺查遺補(bǔ)缺”的作用。按如下方法問(wèn)診：的作用。按如下方法問(wèn)診： 初學(xué)者照著系統(tǒng)問(wèn)診大綱內(nèi)容詢(xún)問(wèn)。初學(xué)者照著系統(tǒng)問(wèn)診大綱內(nèi)容詢(xún)問(wèn)。 掌握每個(gè)器官系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀，按順序詢(xún)問(wèn)。掌握每個(gè)器官系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀，按順序詢(xún)問(wèn)。 如某一系統(tǒng)有兩項(xiàng)陽(yáng)性，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)該系統(tǒng)。如某一系統(tǒng)有兩項(xiàng)陽(yáng)性，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)該系統(tǒng)。 現(xiàn)病史或過(guò)去史中已經(jīng)提及的項(xiàng)目，應(yīng)避免重復(fù)?，F(xiàn)病史或過(guò)去史中已經(jīng)提及的項(xiàng)目，應(yīng)避免重復(fù)。 記錄陽(yáng)性和有臨床意義的陰性項(xiàng)目記錄陽(yáng)性和有臨床意義的陰性項(xiàng)目28 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱6 6 個(gè)人史個(gè)人史(1) (1)

24、 詢(xún)問(wèn)患者的社會(huì)經(jīng)歷。包括出生地、曾到過(guò)地區(qū)及居詢(xún)問(wèn)患者的社會(huì)經(jīng)歷。包括出生地、曾到過(guò)地區(qū)及居留時(shí)間、受教育情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件等內(nèi)容。留時(shí)間、受教育情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件等內(nèi)容。(2) (2) 詢(xún)問(wèn)患者的職業(yè)和工作條件。包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、詢(xún)問(wèn)患者的職業(yè)和工作條件。包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、化學(xué)藥品、放射性物質(zhì)、工業(yè)毒物的接觸情況和時(shí)間化學(xué)藥品、放射性物質(zhì)、工業(yè)毒物的接觸情況和時(shí)間( (如如疑為病因因素疑為病因因素) )。(3) (3) 詢(xún)問(wèn)患者的習(xí)慣和嗜好。如睡眠、飲食、煙、酒、茶詢(xún)問(wèn)患者的習(xí)慣和嗜好。如睡眠、飲食、煙、酒、茶嗜好嗜好( (量和時(shí)間量和時(shí)間) )、娛樂(lè)、其他藥物、娛樂(lè)、其他

25、藥物( (鎮(zhèn)靜劑或麻醉毒品鎮(zhèn)靜劑或麻醉毒品) )、異嗜物異嗜物( (泥土、頭發(fā)等泥土、頭發(fā)等) )。(4) (4) 詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)冶游史：有無(wú)婚外性行為，性傳播疾病詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)冶游史：有無(wú)婚外性行為，性傳播疾病病史等。病史等。29 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱7. 7. 婚姻史婚姻史 詢(xún)問(wèn)患者婚否、結(jié)婚年齡、配偶的健康狀況、性生活詢(xún)問(wèn)患者婚否、結(jié)婚年齡、配偶的健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。情況、夫妻關(guān)系等。8 8 月經(jīng)史和生育史月經(jīng)史和生育史 若患者為女性病人，應(yīng)當(dāng)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史和生育史。月經(jīng)若患者為女性病人，應(yīng)當(dāng)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史和生育史。月經(jīng)史記錄格式如下：史記錄格式如下： 妊振與生育次數(shù)和年齡：人

26、工和自然流產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)妊振與生育次數(shù)和年齡：人工和自然流產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱；計(jì)劃生育狀況：死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱；計(jì)劃生育狀況：30 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱 個(gè)人史、婚姻史及月經(jīng)史和生育史詢(xún)問(wèn)完畢可以一個(gè)人史、婚姻史及月經(jīng)史和生育史詢(xún)問(wèn)完畢可以一并進(jìn)行歸納、小結(jié)，核實(shí)，也只需要核實(shí)陽(yáng)性病史。并進(jìn)行歸納、小結(jié)，核實(shí)，也只需要核實(shí)陽(yáng)性病史。 同樣用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)人家族史的問(wèn)診。例：同樣用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)人家族史的問(wèn)診。例： 剛才我剛才我詢(xún)問(wèn)了你個(gè)人情況，這對(duì)于診斷很重要，我會(huì)替你保密詢(xún)問(wèn)了你個(gè)人情況，這對(duì)于診斷很重要，我會(huì)替你保密的?，F(xiàn)在我要問(wèn)幾個(gè)有關(guān)你家庭的情況，因?yàn)橛行┘膊〉摹，F(xiàn)在我要

27、問(wèn)幾個(gè)有關(guān)你家庭的情況，因?yàn)橛行┘膊】沙霈F(xiàn)在有血緣關(guān)系的人群中，這有助于了解你們家中可出現(xiàn)在有血緣關(guān)系的人群中，這有助于了解你們家中一些危害健康的因素，以便于防范。一些危害健康的因素，以便于防范。31 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱9 9 家族史家族史(1) (1) 詢(xún)問(wèn)患者雙親的年齡和健康狀況詢(xún)問(wèn)患者雙親的年齡和健康狀況(2) (2) 詢(xún)問(wèn)患者兄弟姐妹的年齡及健康情況詢(xún)問(wèn)患者兄弟姐妹的年齡及健康情況(3) (3) 詢(xún)問(wèn)患者子女的年齡及健康其健康情況詢(xún)問(wèn)患者子女的年齡及健康其健康情況(4) (4) 詢(xún)問(wèn)患者家族中有否與病人同樣的疾病詢(xún)問(wèn)患者家族中有否與病人同樣的疾病 家族史中特別應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否有與患

28、者同樣的疾病，有家族史中特別應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，對(duì)已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，對(duì)已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也應(yīng)與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也應(yīng)了解。問(wèn)完后簡(jiǎn)單概括陽(yáng)性家族史即可。了解。問(wèn)完后簡(jiǎn)單概括陽(yáng)性家族史即可。32 掌握問(wèn)診的提綱掌握問(wèn)診的提綱10 10 結(jié)束結(jié)束 為了使問(wèn)診內(nèi)容更加系統(tǒng)、完整，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患交為了使問(wèn)診內(nèi)容更加系統(tǒng)、完整，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患交流，問(wèn)診結(jié)束時(shí)，應(yīng)該使用合理、得體的結(jié)束語(yǔ)。結(jié)束流，問(wèn)診結(jié)束時(shí)，應(yīng)該使用合理、得體的結(jié)束語(yǔ)。結(jié)束語(yǔ)可以包括以下內(nèi)容：語(yǔ)可以包括以下內(nèi)

29、容：(1) (1) 討論促進(jìn)健康的措施討論促進(jìn)健康的措施 如減少不良嗜好、牙齒保健、如減少不良嗜好、牙齒保健、飲食衛(wèi)生等，騎車(chē)、駕車(chē)安全等。注意不必談得太遠(yuǎn)、飲食衛(wèi)生等，騎車(chē)、駕車(chē)安全等。注意不必談得太遠(yuǎn)、太深，適當(dāng)控制時(shí)間。太深，適當(dāng)控制時(shí)間。(2) (2) 讓病人提出并討論任何附帶問(wèn)題讓病人提出并討論任何附帶問(wèn)題 病人對(duì)疾病的看法，病人對(duì)疾病的看法，就診的期望等。就診的期望等。(3) (3) 講明醫(yī)生和病人下一步的工作及安排講明醫(yī)生和病人下一步的工作及安排( (診治計(jì)劃診治計(jì)劃) ) 例例如說(shuō)明醫(yī)生今后要做的，患者要做的以及預(yù)約下次就診如說(shuō)明醫(yī)生今后要做的，患者要做的以及預(yù)約下次就診時(shí)間等

30、。時(shí)間等。33 問(wèn)診的技巧和注意事項(xiàng)問(wèn)診的技巧和注意事項(xiàng)34 問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)以下采集病史的以下采集病史的 18 18 條技巧和注意事項(xiàng)，條技巧和注意事項(xiàng)，在問(wèn)診過(guò)程中應(yīng)普遍貫徹，養(yǎng)成良好的在問(wèn)診過(guò)程中應(yīng)普遍貫徹，養(yǎng)成良好的采集病史的習(xí)慣。采集病史的習(xí)慣。35 問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)1 1 精心組織安排精心組織安排 指整個(gè)問(wèn)診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：指整個(gè)問(wèn)診的結(jié)構(gòu)與組織，包括： 引言引言 問(wèn)診主體問(wèn)診主體( (主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、家族史顧、個(gè)人史、家族史) ) 結(jié)束結(jié)束36 問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)2

31、2 遵循時(shí)間順序遵循時(shí)間順序 指指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。問(wèn)清問(wèn)清癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，跟蹤自首發(fā)至目前的演變過(guò)程。多癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，跟蹤自首發(fā)至目前的演變過(guò)程。多個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，按其先后順序，從最早開(kāi)始的癥狀詢(xún)問(wèn)個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，按其先后順序，從最早開(kāi)始的癥狀詢(xún)問(wèn)下來(lái)。下來(lái)。3 3 巧用過(guò)渡語(yǔ)言巧用過(guò)渡語(yǔ)言 指問(wèn)診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語(yǔ)言，是向病人說(shuō)指問(wèn)診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語(yǔ)言，是向病人說(shuō)明即將討論的新話題及其理由。明即將討論的新話題及其理由。用了過(guò)渡語(yǔ)言，病人就不用了過(guò)渡語(yǔ)言，病人就不會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}及為什么要詢(xún)問(wèn)這些

32、情況。會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}及為什么要詢(xún)問(wèn)這些情況。37 問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)4 4 嚴(yán)把問(wèn)診進(jìn)度嚴(yán)把問(wèn)診進(jìn)度 注意聆聽(tīng)，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的注意聆聽(tīng)，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回答問(wèn)題。如回答與病史無(wú)關(guān)的話題，可客氣地把時(shí)間回答問(wèn)題。如回答與病史無(wú)關(guān)的話題，可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來(lái)，如病人引導(dǎo)到病史線索上來(lái)，如“你的哪些問(wèn)題我都理解，你的哪些問(wèn)題我都理解，現(xiàn)在請(qǐng)?jiān)僬務(wù)勀惝?dāng)時(shí)頭痛的情況吧現(xiàn)在請(qǐng)?jiān)僬務(wù)勀惝?dāng)時(shí)頭痛的情況吧”5 5 正確提問(wèn)發(fā)明方式正確提問(wèn)發(fā)明方式 一般性問(wèn)題用于問(wèn)診開(kāi)始，去獲得某一方面地大量一般性問(wèn)題用于問(wèn)診開(kāi)始，去獲得某一方面地

33、大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。在現(xiàn)病史、資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。在現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史等開(kāi)始時(shí)使用。如：過(guò)去史、個(gè)人史等開(kāi)始時(shí)使用。如： 你今天來(lái)有什么不你今天來(lái)有什么不舒服嗎舒服嗎?或或 你過(guò)去身體好嗎你過(guò)去身體好嗎?，待獲得一些信息以后再，待獲得一些信息以后再詢(xún)問(wèn)一些重點(diǎn)問(wèn)題。詢(xún)問(wèn)一些重點(diǎn)問(wèn)題。38 問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)特殊性問(wèn)題特殊性問(wèn)題( (直接提問(wèn)和直接選擇問(wèn)題直接提問(wèn)和直接選擇問(wèn)題) ) 用于收集一些特定用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。獲取的信息更有針對(duì)性。如：的有關(guān)細(xì)節(jié)。獲取的信息更有針對(duì)性。如：“你頭痛有多長(zhǎng)你頭痛有多長(zhǎng)時(shí)間了時(shí)間了? ?

34、”或或“你的大便是黑色的嗎你的大便是黑色的嗎? ?” 以下的提問(wèn)方式應(yīng)該加以避免：以下的提問(wèn)方式應(yīng)該加以避免：誘導(dǎo)性提問(wèn)誘導(dǎo)性提問(wèn) 是能為病人提供帶傾向性特定答案的提問(wèn)方式，是能為病人提供帶傾向性特定答案的提問(wèn)方式，問(wèn)題措辭已暗示了期望答案。如問(wèn)題措辭已暗示了期望答案。如“你的肢體無(wú)力有沒(méi)有晨輕你的肢體無(wú)力有沒(méi)有晨輕暮重？暮重？ 責(zé)難性提問(wèn)責(zé)難性提問(wèn) 常使病人產(chǎn)生防御心理，不宜使用。常使病人產(chǎn)生防御心理，不宜使用。連續(xù)性提問(wèn)連續(xù)性提問(wèn) 是提出一系列問(wèn)題不容病人分別回答。如是提出一系列問(wèn)題不容病人分別回答。如“頭頭痛厲害嗎痛厲害嗎? ? 像什么樣像什么樣? ? 有沒(méi)有吐有沒(méi)有吐?39 問(wèn)診技巧與

35、注意事項(xiàng)問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)6 6 區(qū)別必要與盲目重復(fù)提問(wèn)區(qū)別必要與盲目重復(fù)提問(wèn) 有時(shí)為了核實(shí)資料，同樣的問(wèn)題需要多問(wèn)幾次重申有時(shí)為了核實(shí)資料，同樣的問(wèn)題需要多問(wèn)幾次重申要點(diǎn)。但是提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性，無(wú)計(jì)劃的重要點(diǎn)。但是提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性，無(wú)計(jì)劃的重復(fù)提問(wèn)可能會(huì)失去病人的信任，有時(shí)用反問(wèn)及解釋等技復(fù)提問(wèn)可能會(huì)失去病人的信任，有時(shí)用反問(wèn)及解釋等技巧，盡可能避免不必要的重復(fù)提問(wèn)。巧，盡可能避免不必要的重復(fù)提問(wèn)。 例如，在問(wèn)診開(kāi)始的一般項(xiàng)目時(shí)，詢(xún)問(wèn)者已問(wèn)出患例如，在問(wèn)診開(kāi)始的一般項(xiàng)目時(shí)，詢(xún)問(wèn)者已問(wèn)出患者的婚姻狀況，在個(gè)人史中又重復(fù)提問(wèn)，表明詢(xún)問(wèn)者不者的婚姻狀況，在個(gè)人史中又重復(fù)提問(wèn)，表

36、明詢(xún)問(wèn)者不注意傾聽(tīng)。注意傾聽(tīng)。40 7 7 善于歸納小結(jié)善于歸納小結(jié) 詢(xún)問(wèn)病史的每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)，可達(dá)詢(xún)問(wèn)病史的每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)，可達(dá)到以下目的：到以下目的： 喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸?，以免忘記要喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸?，以免忘記要?wèn)的問(wèn)題；問(wèn)的問(wèn)題； 讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史；讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史； 提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述病情。提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述病情。問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)41 問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)8 8 避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 必須用常人易懂詞語(yǔ)替代難懂醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)問(wèn)診。如必須用常人易懂詞語(yǔ)替代難懂醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)問(wèn)診。如“飲

37、飲水嗆咳水嗆咳”對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不應(yīng)詢(xún)問(wèn)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不應(yīng)詢(xún)問(wèn)“你有過(guò)飲你有過(guò)飲水嗆咳嗎水嗆咳嗎? ?”，而應(yīng)通俗的問(wèn)法，如：，而應(yīng)通俗的問(wèn)法，如：“有沒(méi)有喝水時(shí)咳嗽有沒(méi)有喝水時(shí)咳嗽的情況的情況?9 9 必須引證核實(shí)必須引證核實(shí) 為確保準(zhǔn)確病史，應(yīng)引證核實(shí)病人提供的信息。如：為確保準(zhǔn)確病史，應(yīng)引證核實(shí)病人提供的信息。如：“病人述頭痛很厲害病人述頭痛很厲害”，進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)發(fā)現(xiàn)病人因頭痛無(wú)法，進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)發(fā)現(xiàn)病人因頭痛無(wú)法入睡及活動(dòng)，從而得以進(jìn)一步的證實(shí)。如病人提供特定診入睡及活動(dòng)，從而得以進(jìn)一步的證實(shí)。如病人提供特定診斷和用藥，應(yīng)問(wèn)明診斷是如何作出以及用藥劑量斷和用藥，應(yīng)問(wèn)明診斷是

38、如何作出以及用藥劑量。42 問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)10 10 堅(jiān)持人文關(guān)懷堅(jiān)持人文關(guān)懷 外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，謙虛禮貌外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，謙虛禮貌能使病人感到溫暖親切，獲得病人的信任，以致談出原能使病人感到溫暖親切，獲得病人的信任，以致談出原想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵(lì)病人提供其他有關(guān)的資料。想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵(lì)病人提供其他有關(guān)的資料。 視線的接觸和適當(dāng)?shù)捏w語(yǔ)運(yùn)用，注意傾聽(tīng)病人的談視線的接觸和適當(dāng)?shù)捏w語(yǔ)運(yùn)用，注意傾聽(tīng)病人的談話。話。 給予病人肯定和鼓勵(lì)，促使病人和自己合作，也可給予病人肯定和鼓勵(lì)，促使病人和自己合作，也可以增進(jìn)和病人的關(guān)系。以增進(jìn)

39、和病人的關(guān)系。43 11 11 關(guān)注病人的看法關(guān)注病人的看法 病人對(duì)自己疾病的看法，包括病人對(duì)病因、臨床癥病人對(duì)自己疾病的看法，包括病人對(duì)病因、臨床癥狀、診斷、治療、預(yù)后以及其病人關(guān)心的其他問(wèn)題，為狀、診斷、治療、預(yù)后以及其病人關(guān)心的其他問(wèn)題，為他提供適當(dāng)信息或指導(dǎo)，解決病人疑慮。他提供適當(dāng)信息或指導(dǎo)，解決病人疑慮。 診斷對(duì)病人、病人家屬和家庭生活方式均有巨大的診斷對(duì)病人、病人家屬和家庭生活方式均有巨大的影響，詢(xún)問(wèn)者應(yīng)深入探討這些問(wèn)題，寬慰病人。影響，詢(xún)問(wèn)者應(yīng)深入探討這些問(wèn)題，寬慰病人。 明白病人期望，了解病人就診確切目的和要求。教明白病人期望，了解病人就診確切目的和要求。教育病人是治療成功的

40、關(guān)鍵。育病人是治療成功的關(guān)鍵。12 12 關(guān)心病人的支持和幫助的來(lái)源關(guān)心病人的支持和幫助的來(lái)源 病人的經(jīng)濟(jì)情況，患者有無(wú)來(lái)自家庭和工作單位經(jīng)病人的經(jīng)濟(jì)情況，患者有無(wú)來(lái)自家庭和工作單位經(jīng)濟(jì)和精神上的支持，鼓勵(lì)病人設(shè)法尋找經(jīng)濟(jì)和精神上的濟(jì)和精神上的支持，鼓勵(lì)病人設(shè)法尋找經(jīng)濟(jì)和精神上的支持和幫助。支持和幫助。問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)44 問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)13 13 承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足 如不能為病人提供足夠信息及建議時(shí)，應(yīng)當(dāng)勇于承如不能為病人提供足夠信息及建議時(shí)，應(yīng)當(dāng)勇于承認(rèn)自己經(jīng)驗(yàn)不足，并且設(shè)法為病人尋找答案。認(rèn)自己經(jīng)驗(yàn)不足，并且設(shè)法為病人尋找答案。 遇到不清楚

41、或不懂問(wèn)題時(shí)，醫(yī)生不能隨便應(yīng)付、不遇到不清楚或不懂問(wèn)題時(shí)，醫(yī)生不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂，甚至亂解釋?zhuān)膊灰?jiǎn)單回答三個(gè)字懂裝懂，甚至亂解釋?zhuān)膊灰?jiǎn)單回答三個(gè)字“不知不知道道”。對(duì)不懂問(wèn)題，可回答自己去查書(shū)、請(qǐng)教他人后再。對(duì)不懂問(wèn)題，可回答自己去查書(shū)、請(qǐng)教他人后再回答，或請(qǐng)病人向某人咨詢(xún)，或建議去何處能解決這一回答，或請(qǐng)病人向某人咨詢(xún)，或建議去何處能解決這一問(wèn)題。問(wèn)題。 只知部分答案或相關(guān)信息，醫(yī)生可以說(shuō)明，并提供只知部分答案或相關(guān)信息，醫(yī)生可以說(shuō)明，并提供自己知道的情況供病人參考。自己知道的情況供病人參考。45 14 14 鼓勵(lì)病人提問(wèn)鼓勵(lì)病人提問(wèn) 問(wèn)診時(shí)，給予病人足夠的提問(wèn)機(jī)會(huì)非常重要，這問(wèn)

42、診時(shí)，給予病人足夠的提問(wèn)機(jī)會(huì)非常重要，這樣病人可能想起一些詢(xún)問(wèn)者未曾獲得的相關(guān)信息。樣病人可能想起一些詢(xún)問(wèn)者未曾獲得的相關(guān)信息。15 15 堅(jiān)持保護(hù)病人的隱私和語(yǔ)言對(duì)病人無(wú)傷害的原則堅(jiān)持保護(hù)病人的隱私和語(yǔ)言對(duì)病人無(wú)傷害的原則 不要當(dāng)著陌生人問(wèn)診，應(yīng)依法為患者保密。問(wèn)診不要當(dāng)著陌生人問(wèn)診，應(yīng)依法為患者保密。問(wèn)診中，不要說(shuō)中，不要說(shuō)“難治，沒(méi)辦法難治，沒(méi)辦法”等對(duì)病人有傷害的語(yǔ)言，等對(duì)病人有傷害的語(yǔ)言，也不可有不合適的舉動(dòng)，比如也不可有不合適的舉動(dòng)，比如“皺眉頭皺眉頭”等體態(tài)語(yǔ)言。等體態(tài)語(yǔ)言。問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)46 問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)16 16 穩(wěn)妥處理因果關(guān)系

43、穩(wěn)妥處理因果關(guān)系 注意涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關(guān)的情注意涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關(guān)的情況和相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性。如因果關(guān)系，要作相況和相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性。如因果關(guān)系，要作相應(yīng)調(diào)查分析記錄在病歷上。對(duì)關(guān)鍵病史的真實(shí)性表示懷應(yīng)調(diào)查分析記錄在病歷上。對(duì)關(guān)鍵病史的真實(shí)性表示懷疑又無(wú)從查證時(shí)，可以添加引號(hào)或者記錄敘述人姓名。疑又無(wú)從查證時(shí)，可以添加引號(hào)或者記錄敘述人姓名。應(yīng)盡量回避在病例中出現(xiàn)與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容。如發(fā)生車(chē)應(yīng)盡量回避在病例中出現(xiàn)與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容。如發(fā)生車(chē)禍，本次看病訴因車(chē)禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中禍，本次看病訴因車(chē)禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中寫(xiě)成寫(xiě)成“車(chē)禍

44、后心絞痛車(chē)禍后心絞痛3 3個(gè)月個(gè)月”，穩(wěn)妥的表述是，穩(wěn)妥的表述是“發(fā)作性發(fā)作性胸痛胸痛3 3個(gè)月個(gè)月”。 47 問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)17 合理參考外院病史資料合理參考外院病史資料 對(duì)外院轉(zhuǎn)來(lái)的病情介紹、病史資料只能作為參考，對(duì)外院轉(zhuǎn)來(lái)的病情介紹、病史資料只能作為參考， 客觀資料價(jià)值更大。客觀資料價(jià)值更大。18 18 有一個(gè)完善的結(jié)束有一個(gè)完善的結(jié)束 問(wèn)診結(jié)束時(shí)說(shuō)明下一步對(duì)病人的要求、接下來(lái)做問(wèn)診結(jié)束時(shí)說(shuō)明下一步對(duì)病人的要求、接下來(lái)做什么、下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃等。什么、下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃等。問(wèn)診方法與技巧有六個(gè)重要問(wèn)診方法與技巧有六個(gè)重要要素：要素：“三講三不三講三不”講禮貌；講順序；講俗話；講禮貌；講順序；講俗話；不暗示；不重復(fù)；不含糊。不暗示；不重復(fù)；不含糊。 48 胸部體格檢查49 胸部望診o胸部體檢按視、觸、叩、聽(tīng)，先前胸及兩側(cè)胸，再檢查背部的順序。o水平觀察：胸廓外形（前后徑