輸血行為與安全

1、輸血行為與輸血安全輸血行為與輸血安全n古人把血液和生命相聯(lián)系，視血液為一種古人把血液和生命相聯(lián)系，視血液為一種賦予生命的力量。賦予生命的力量。n早在早在16651665年英國牛津大學(xué)醫(yī)生年英國牛津大學(xué)醫(yī)生lowerlower首先將首先將一條瀕于死亡的狗靜脈與另一條健康狗的一條瀕于死亡的狗靜脈與另一條健康狗的動脈連接起來，受血狗竟奇跡般的起死回動脈連接起來，受血狗竟奇跡般的起死回生。這一實驗證明了輸血能夠救命生。這一實驗證明了輸血能夠救命 n英國醫(yī)生英國醫(yī)生blundellblundell首先開創(chuàng)了直接首先開創(chuàng)了直接輸血法，并第一個把人血輸給了人。輸血法，并第一個把人血輸給了人。n早期輸血不是建

2、立在理性基礎(chǔ)上，早期輸血不是建立在理性基礎(chǔ)上，也不是用于失血或貧血的治療，而也不是用于失血或貧血的治療，而是帶有濃厚的宗教或迷信的色彩，是帶有濃厚的宗教或迷信的色彩，以為輸血可能改變行為或使人返老以為輸血可能改變行為或使人返老還童。還童。n至至1919世紀末之前，由于沒有世紀末之前，由于沒有血型方面的知識，輸血中出血型方面的知識，輸血中出現(xiàn)致命的事故，歸因于血管現(xiàn)致命的事故，歸因于血管內(nèi)凝血，當(dāng)時輸血既不安全，內(nèi)凝血，當(dāng)時輸血既不安全，也難以獲得應(yīng)有的效果。也難以獲得應(yīng)有的效果。n輸血醫(yī)學(xué)以一項真正的、里輸血醫(yī)學(xué)以一項真正的、里程碑式的發(fā)現(xiàn)開始進入程碑式的發(fā)現(xiàn)開始進入2020世世紀。紀。n19

3、001900年維也納大學(xué)助教年維也納大學(xué)助教landsteinerlandsteiner發(fā)現(xiàn)了發(fā)現(xiàn)了aboabo血型，此后他又相繼發(fā)現(xiàn)了血型，此后他又相繼發(fā)現(xiàn)了m m、n n、p p、rhrh血型系統(tǒng)，使人類輸血得以建立在一定血型系統(tǒng)，使人類輸血得以建立在一定的科學(xué)基礎(chǔ)之上，輸血技術(shù)開始成為臨床的科學(xué)基礎(chǔ)之上，輸血技術(shù)開始成為臨床治療不可替代的有效手段。治療不可替代的有效手段。隨著輸血實踐的增多，輸血一方面隨著輸血實踐的增多，輸血一方面在治療中特別是對失血性疾病的救治發(fā)在治療中特別是對失血性疾病的救治發(fā)揮了前所未有的作用，另一方面也出現(xiàn)揮了前所未有的作用，另一方面也出現(xiàn)了不少不良反應(yīng)和致命的事

4、故。這對輸了不少不良反應(yīng)和致命的事故。這對輸血技術(shù)的發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)，推動了血技術(shù)的發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)，推動了輸血醫(yī)學(xué)奇跡般的創(chuàng)新。輸血醫(yī)學(xué)奇跡般的創(chuàng)新。 新技術(shù)應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)用血液免疫學(xué)發(fā)展血液免疫學(xué)發(fā)展輸血案例輸血案例1 1時空連線時空連線20072007年年1 1月月1919日日，河南省的泌陽縣老河鄉(xiāng)，河南省的泌陽縣老河鄉(xiāng)，20062006年年1212月月3 3號，號，生活在那兒的寇娜，她在鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在剖腹生活在那兒的寇娜，她在鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在剖腹產(chǎn)生孩子的時候，醫(yī)院把她是產(chǎn)生孩子的時候，醫(yī)院把她是0 0型血檢測成了型血檢測成了b b型血，這樣的一次型血，這樣的一次 輸血，差點要了命。輸血，

5、差點要了命。事件回顧：事件回顧： 2008 2008年年1010月月9 9日中午十二時左右，濟日中午十二時左右，濟陽患者董明霞由于引產(chǎn)大出血在齊魯醫(yī)院陽患者董明霞由于引產(chǎn)大出血在齊魯醫(yī)院三樓的婦產(chǎn)科進行搶救。由于孕婦是三樓的婦產(chǎn)科進行搶救。由于孕婦是rhrh陰陰性性o o型血，而這類血型常稀有，當(dāng)時孕婦型血，而這類血型常稀有，當(dāng)時孕婦大約需要至少大約需要至少4000ml4000ml的血液，而醫(yī)院說這的血液，而醫(yī)院說這種血液凍著呢，解凍要種血液凍著呢，解凍要6 6個小時的時間個小時的時間.思考？思考？經(jīng)過經(jīng)過6 6個多小時等待后，引產(chǎn)大出血的濟陽患者董明霞最終于個多小時等待后，引產(chǎn)大出血的濟陽患

6、者董明霞最終于9 9日下午不幸去世。日下午不幸去世。 鏈接鏈接輸血行為與輸血安全輸血行為與輸血安全、病人什么都需要，所以要輸全血、病人什么都需要，所以要輸全血 街頭采血街頭采血- -檢驗合格檢驗合格- -出庫出庫- -醫(yī)院醫(yī)院- -輸血前檢測輸血前檢測- -臨床輸注臨床輸注 時間上，成分上時間上，成分上- -凝血因子凝血因子， 治療量為分離的血小板，治療量為分離的血小板， 全血能達到嗎？全血能達到嗎？ 要求血分離的白細胞要求血分離的白細胞天，天， 全血能達到嗎？全血能達到嗎？ 風(fēng)險：發(fā)熱反應(yīng)風(fēng)險：發(fā)熱反應(yīng) 傳播疾病傳播疾病輸血的誤區(qū)輸血的誤區(qū)#、輸點血增強抵抗力、輸點血增強抵抗力 “抵抗力抵抗

7、力”細胞免疫；體液免疫細胞免疫；體液免疫 細胞免疫：效果？細胞免疫：效果？ 有弊無利（有弊無利（）；）； 單一供者，分離單一供者，分離天天 體液免疫：杯水車薪！體液免疫：杯水車薪！ 有效量有效量 全血（）僅含全血（）僅含，、雖然全血中某些成分達不到治療量，、雖然全血中某些成分達不到治療量，輸進去反正沒壞處。輸進去反正沒壞處。 有好處嗎？有好處嗎？ 免疫（發(fā)熱，破壞）免疫（發(fā)熱，破壞） 病毒存在于中病毒存在于中 免疫免疫 血漿血漿過敏過敏 傳播疾病風(fēng)險（窗口期）傳播疾病風(fēng)險（窗口期）、病人衰弱，輸點血補充營養(yǎng)、病人衰弱，輸點血補充營養(yǎng) 每天最低需要蛋白質(zhì)每天最低需要蛋白質(zhì) 血漿蛋白質(zhì)血漿蛋白質(zhì)

8、每天輸全血（血漿）每天輸全血（血漿） 補充蛋白質(zhì)合算嗎？補充蛋白質(zhì)合算嗎？、親屬的血干凈、親屬的血干凈 親屬與病人可能親屬與病人可能“半相合半相合”供者淋巴細供者淋巴細胞胞 在受者體內(nèi)存活在受者體內(nèi)存活 尤其免疫功能低下者，如腫瘤，尤其免疫功能低下者，如腫瘤，n輸血是一種救治患者的特殊的治療方法；人到輸血是一種救治患者的特殊的治療方法；人到人的完整路徑；人的完整路徑；n目的：糾正血液運氧能力的不足、補充血液成目的：糾正血液運氧能力的不足、補充血液成分和改善功能恢復(fù)平衡；分和改善功能恢復(fù)平衡；n輸血內(nèi)涵的變化：由支持輸血向輸血治療過渡；輸血內(nèi)涵的變化：由支持輸血向輸血治療過渡；由普遍性向個性化轉(zhuǎn)

9、變；由普遍性向個性化轉(zhuǎn)變；n臨床輸血治療的分類越來越細化：內(nèi)科、外科、臨床輸血治療的分類越來越細化：內(nèi)科、外科、婦科、兒科婦科、兒科. .n血液的有效提供是很多重要醫(yī)療手段開展的基血液的有效提供是很多重要醫(yī)療手段開展的基礎(chǔ)。礎(chǔ)。n輸血的目標：輸血的目標：安全和有效安全和有效n輸血有風(fēng)險輸血有風(fēng)險 a.a.血傳病毒：血傳病毒：hbvhbv、hcvhcv、hivhiv b. b.輸注的血液不相合；輸注的血液不相合； c.c.不合理的輸血方案；不合理的輸血方案； d.d.其它其它n安全有效的輸血服務(wù)：安全有效的輸血服務(wù)： 極低的病毒感染幾率；極低的病毒感染幾率； 提供最相合的血液；提供最相合的血液；

10、 合理的輸血方案；合理的輸血方案； 全程控制和管理。全程控制和管理。如何改進？如何改進？n定標準定標準 中華人民共和國獻血法中華人民共和國獻血法 臨床輸血技術(shù)規(guī)范臨床輸血技術(shù)規(guī)范 血液制品管理條例血液制品管理條例 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法 血站管理辦法血站管理辦法血站基本標準血站基本標準中國輸血技術(shù)操作規(guī)程中國輸血技術(shù)操作規(guī)程 采供血機構(gòu)與血液管理辦法采供血機構(gòu)與血液管理辦法 等等n有效管理有效管理+ +督導(dǎo)督導(dǎo)n建立質(zhì)量管理體系建立質(zhì)量管理體系n質(zhì)量管理體系質(zhì)量管理體系+ +評價體系評價體系n資源管理資源管理+ +有效輸注有效輸注n輸血時效輸血時效+ +輸注最小量輸注

11、最小量+ +近期療效近期療效+ +遠期效果遠期效果n血液保護血液保護 科學(xué)合理地使用血液，安全有效的輸血科學(xué)合理地使用血液，安全有效的輸血n每年全省督導(dǎo)檢查每年全省督導(dǎo)檢查n各地市的專項檢查各地市的專項檢查n醫(yī)院臨床輸血委員會督導(dǎo)檢查培訓(xùn)醫(yī)院臨床輸血委員會督導(dǎo)檢查培訓(xùn)n醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)自律醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)自律輸血監(jiān)測輸血監(jiān)測及記錄及記錄輸血效果輸血效果評估評估血標本的采集血標本的采集輸血申請輸血申請輸血前核對輸血前核對輸血相容性輸血相容性檢測檢測臨床輸血管理臨床輸血管理建立質(zhì)量管理體系建立質(zhì)量管理體系- -環(huán)節(jié)控制環(huán)節(jié)控制輸血前的思考？輸血前的思考？各種血制劑保存條件、各種血制劑保存條件、 保存期

12、一覽保存期一覽血液成分血液成分保存條件保存條件保存期保存期全全血血紅細胞紅細胞acd,4acd,42121天天血小板血小板8 8小時小時凝血因子凝血因子1 1天天白細胞白細胞6 6小時小時紅細胞紅細胞cpda-1,4cpda-1,43535天天血小板血小板機采，機采，22225 5天天手工，手工，22221 1天天白細胞白細胞室溫室溫6 6小時小時新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿-20-20，冰凍，冰凍1 1年年普通冰凍血漿普通冰凍血漿-20-20，冰凍，冰凍4 4年年. 重新認識重新認識n慢性貧血病人應(yīng)針對病因治療比輸血更重要慢性貧血病人應(yīng)針對病因治療比輸血更重要nhbhb及及hcthct的高低不是

13、決定是否需要輸血的唯一指標的高低不是決定是否需要輸血的唯一指標n輸血的最好指標是臨床癥狀，無明顯癥狀者暫不輸血的最好指標是臨床癥狀，無明顯癥狀者暫不輸血輸血n慢性貧血不存在血容量不足的問題，有輸血指征慢性貧血不存在血容量不足的問題，有輸血指征者只能輸紅細胞，無須輸全血者只能輸紅細胞，無須輸全血n傳統(tǒng)止血藥物如止血芳酸、六氨基乙酸等。傳統(tǒng)止血藥物如止血芳酸、六氨基乙酸等。n近年來，新的全身抗纖溶藥物如立止血、抑肽酶近年來，新的全身抗纖溶藥物如立止血、抑肽酶和去氨加壓素也被廣泛應(yīng)用。和去氨加壓素也被廣泛應(yīng)用。外科輸血探討外科輸血探討1.1.新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的一項多中心、隨機、對照

14、上的一項多中心、隨機、對照研究結(jié)果：研究結(jié)果： hb hb70 g/l70 g/l接受輸血者住院病死率更低接受輸血者住院病死率更低 hbhb100g/l100g/l即輸血的患者即輸血的患者2.2.國外調(diào)查了因宗教原因拒絕接受輸血的國外調(diào)查了因宗教原因拒絕接受輸血的125125例手術(shù)患例手術(shù)患者的術(shù)前貧血程度與病死率的關(guān)系，者的術(shù)前貧血程度與病死率的關(guān)系， hb 80 g/lhb 80 g/l100 g/l100 g/l之間的患者手術(shù)病死率最低；之間的患者手術(shù)病死率最低；hb100 g/lhb100 g/l時病死率時病死率 hb61 g/l hb61 g/l者病死率者病死率失血與輸血失血與輸血失

15、血開始失血開始代償代償最大允許失血量最大允許失血量輕度輕度大量失血大量失血重度重度無癥狀無癥狀/ /癥狀輕微癥狀輕微能代償能代償什么都不什么都不用輸用輸 有癥狀有癥狀不能代償不能代償需輸擴容需輸擴容劑劑 癥狀明顯癥狀明顯不能代償不能代償需輸擴容需輸擴容劑及紅細劑及紅細胞胞癥狀嚴重癥狀嚴重不能代償不能代償需輸擴容需輸擴容劑、紅細劑、紅細胞、凝血胞、凝血因子及血因子及血小板小板5001000ml10001500ml 中度中度15002000ml20003000ml失血量和休克分度失血量和休克分度 & &臨床癥狀取決于失血量和速度。臨床癥狀取決于失血量和速度。 失血量失血量15%15

16、%血容量，心率血容量，心率，無休克癥狀。，無休克癥狀。 20%20%早期休克早期休克 30%30%明顯休克明顯休克 40%40%重度休克重度休克 大量出血：數(shù)小時內(nèi)失血量大量出血：數(shù)小時內(nèi)失血量40%40%血容量。血容量。 診斷的難點：發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；診斷的難點：發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀； 治療的關(guān)鍵：及時擴容（而不是輸血）。治療的關(guān)鍵：及時擴容（而不是輸血）。 病理生理病理生理失血后的代償機制和液體轉(zhuǎn)移失血后的代償機制和液體轉(zhuǎn)移 1.1.血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（自身輸血）血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（自身輸血） 2.2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移( (自身輸

17、液自身輸液) ) 失血失血1000ml1000ml，最初達，最初達120ml/h120ml/h，漸減慢，漸減慢 失血失血2000ml2000ml，5005001000ml/1000ml/第第1h1h 病理生理病理生理3.3.組織間液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移組織間液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 這種液體轉(zhuǎn)移與細胞膜受損，這種液體轉(zhuǎn)移與細胞膜受損，nana+ +-k-k+ +-atp-atp酶活性下降有關(guān)；酶活性下降有關(guān)； 急性失血時血容量急性失血時血容量，組織間液，組織間液。 組織間液近似于晶體鹽溶液組織間液近似于晶體鹽溶液 * * 不用晶體液補充這種不用晶體液補充這種“額外額外”減少，減少，導(dǎo)致嚴重后果（急性腎衰）。導(dǎo)致

18、嚴重后果（急性腎衰）。 病理生理病理生理體液（約占體重體液（約占體重60%)60%) 細胞外液細胞外液20% 細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液40%平衡平衡 血管內(nèi)血管內(nèi)5% 組織間液組織間液15% （細胞內(nèi)間隙）（細胞內(nèi)間隙）血容量約血容量約體重體重7%正常成人血容量為正常成人血容量為7075ml/kg體重體重體體液液間間隙隙和和體體液液分分布布與輸血有關(guān)的常用數(shù)據(jù)與輸血有關(guān)的常用數(shù)據(jù)血液：血液：7-8%7-8%體重，體重，70-80ml/kg70-80ml/kg血漿：血漿：5%5%1g1g血紅蛋白攜帶血紅蛋白攜帶1.36ml1.36ml氧氧最低組織供氧血紅蛋白濃度：最低組織供氧血紅蛋白濃度：70g/l70

19、g/l，血細胞，血細胞壓積：壓積：24%24%氧供應(yīng)方程式：氧供應(yīng)方程式：供氧量供氧量= =血紅蛋白血紅蛋白1.361.36飽和度飽和度心輸出量心輸出量(ml/min) (g/ml) (ml/g) (%) (ml/min)(ml/min) (g/ml) (ml/g) (%) (ml/min)f早期有效擴容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；早期有效擴容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；f失血性休克補充血容量和組織間液都重失血性休克補充血容量和組織間液都重要；要；f動物實驗證實先輸晶體液好；動物實驗證實先輸晶體液好；f經(jīng)驗證明首批擴容液應(yīng)經(jīng)驗證明首批擴容液應(yīng)“先晶后膠先晶后膠”；f晶體液用量至少為失血量的晶體液用量至少為失血量的

20、3 34 4倍；倍；大量失血？大量失血？20062006年歐洲麻醉年會：年歐洲麻醉年會：1.24h1.24h丟失丟失100%100%的循環(huán)血量的循環(huán)血量2.3h2.3h丟失丟失50%50%的循環(huán)血量的循環(huán)血量3.3.失血速度失血速度150ml/min150ml/min4.4.失血達失血達1.5ml/kg/min1.5ml/kg/min并大于并大于2020分鐘分鐘大量出血的病人，往往需要大量輸血大量出血的病人，往往需要大量輸血大量輸血？大量輸血？n12-24h12-24h內(nèi)快速輸入相當(dāng)于受血者本身全內(nèi)快速輸入相當(dāng)于受血者本身全部血容量或更多血液的輸血。部血容量或更多血液的輸血。n美國將美國將24

21、h24h內(nèi)輸入內(nèi)輸入75ml/kg75ml/kg以上的血液定以上的血液定為大量輸血，相當(dāng)于為大量輸血，相當(dāng)于70kg70kg者，者，24h24h內(nèi)輸入內(nèi)輸入5000ml5000ml的血。的血。 24h24h全身血容量全身血容量 3h3h內(nèi)內(nèi)50%50%以上以上 成年人成年人24h4024h40單位紅細胞制劑單位紅細胞制劑大量輸血問題？大量輸血問題？大量輸血的原則大量輸血的原則大量輸血不宜輸全血大量輸血不宜輸全血大量輸血應(yīng)合理搭配成份輸血大量輸血應(yīng)合理搭配成份輸血如何搭配？如何搭配？輸血原則輸血原則1.1.失血量失血量15%40%40%（2000ml2000ml）以上措施以上措施+ +新鮮冰凍血

22、漿，補充凝血因子。新鮮冰凍血漿，補充凝血因子。手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南1 1. .血紅蛋白血紅蛋白100100g/lg/l，可以不輸?？梢圆惠敗? 2. .血紅蛋白血紅蛋白7070g/lg/l，應(yīng)考慮輸。應(yīng)考慮輸。3 3. .血紅蛋白在血紅蛋白在7070100100g/lg/l之間，根據(jù)患者的貧血之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、程度、心肺代償功能、有無代謝率增高有無代謝率增高以及年齡等因素決定。以及年齡等因素決定。內(nèi)科輸血指南內(nèi)科輸血指南用于紅細胞破壞用于紅細胞破壞過多、丟失或生成過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀血并伴缺氧癥狀血紅蛋白血紅蛋白6060g/lg/l紅細胞壓積紅細胞壓積0.20.2 臨床輸血技術(shù)規(guī)范臨床輸血技術(shù)規(guī)范 -附件三附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南- 臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件三臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件三濃縮紅細胞濃縮紅