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文檔簡(jiǎn)介
1、胸痛的鑒別診斷及診治流程海軍總醫(yī)院心臟中心裘毅鋼胸痛的臨床意義 胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛 原因多樣,程度不一,且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致 以急性胸痛、胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)院急診科的患者十分常見(jiàn) 超過(guò)30種疾病可有胸痛表現(xiàn)胸痛常見(jiàn)的病因1、胸壁病變 皮膚及皮下組織急性炎癥;帶狀皰疹;肋間神經(jīng)炎;肋間神經(jīng)腫瘤;肋軟骨炎2、胸腔臟器疾病 心絞痛;急性心肌梗死;主動(dòng)脈夾層;急性心包炎;心臟神經(jīng)官能癥;急性胸膜炎;自發(fā)性氣胸;急性肺栓塞;縱隔腫瘤;食管疾患,包括急性食管炎、食管周?chē)?、食管癌?、腹部臟器疾病 膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、
2、膽石癥等可有右下胸疼痛,常向右肩放射;急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛,常向左肩放射4、其它:肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織疾病病史、體格檢查、輔助檢查(病史、體格檢查、輔助檢查(ecg、胸片、胸片等)、檢驗(yàn)等等)、檢驗(yàn)等區(qū)分胸痛系心源性(冠狀動(dòng)脈)或非心源區(qū)分胸痛系心源性(冠狀動(dòng)脈)或非心源性性判斷危險(xiǎn)度判斷危險(xiǎn)度了解胸痛特點(diǎn)部位、放射痛性質(zhì)、范圍時(shí)間(發(fā)作和持續(xù))誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往史和已做的處理體格檢查皮膚皮膚:皮膚蒼白、發(fā)汗心肺心肺:呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管:血管:頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng): 胸痛伴起病急劇胸痛伴
3、起病急?。盒赝囱杆龠_(dá)高峰,往往提示胸腔臟器破裂,如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓和或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險(xiǎn)性(心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動(dòng)脈夾層)胸部壓榨感伴呼吸困難胸部壓榨感伴呼吸困難:acs、pe胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗或大汗:ami胸痛、乏力、呼吸困難(胸痛、乏力、呼吸困難(呼吸頻率突然增呼吸頻率突然增加加)、暈厥、咯血、心臟驟停)、暈厥、咯血、心臟驟停:pe突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛,一開(kāi)始就達(dá)到突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛,一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬高
4、峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 :急性主急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈夾層 胸痛伴有高血壓和胸痛伴有高血壓和 (或或) 冠心病史冠心病史:心絞痛、心肌梗死 突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難:突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難:氣胸 胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱:胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱:肺炎、胸膜炎、支氣管炎等 胸痛伴有特定體位緩解:胸痛伴有特定體位緩解:心包炎坐位及前傾位;二尖瓣脫垂平臥位;食管裂孔疝立位 胸痛伴咳嗽:胸痛伴咳嗽:氣管、支氣管、胸膜疾病所致 胸痛伴吞咽困難胸痛伴吞咽困難:食管、縱隔疾病所致的 胸痛伴有咯血胸痛伴有咯血:肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌輔助檢查必查:必查:心電圖心電圖 (有研究顯示,記錄一份(有研究
5、顯示,記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需概需2-4分鐘,而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性分鐘,而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)可達(dá)85%)有目的:有目的:b超、胸片、超、胸片、ct、mri等等重要的輔助檢查心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物 肌鈣蛋白(肌鈣蛋白(3-6h)、)、ck-mb(4-6h)凝血功能和凝血功能和d-dimer血常規(guī)、血?dú)狻⒛I功等血常規(guī)、血?dú)?、腎功等危及生命的胸痛心源性疼痛:急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定性心源性疼痛:急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定性心絞痛、急性心絞痛、急性st段抬高型心肌梗死,急性段抬高型心肌梗死,急性非非st段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛:主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張非
6、心源性疼痛:主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸力性氣胸心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟病史多有高血壓、心臟病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū)疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū), 少數(shù)位于劍突少數(shù)位于劍突下下, 并可向左肩放射并可向左肩放射; 常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇, 休息后可好轉(zhuǎn)或終休息后可好轉(zhuǎn)或終止止; 常有血壓改變常有血壓改變(降低或增高降低或增高); 心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變, 部部分病人可聞及心臟雜音。分病人可聞及心臟雜音。 心電圖多有異常。心電圖多有異常。 心絞痛特點(diǎn)胸痛部位胸痛部位放射部位放射部位胸痛性質(zhì)胸
7、痛性質(zhì)持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間誘因誘因緩解因素緩解因素伴隨癥狀伴隨癥狀急性主動(dòng)脈夾層(aad)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素:老年、動(dòng)脈粥樣硬化、長(zhǎng)期高血壓、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、turner綜合癥高度懷疑高度懷疑:突發(fā)胸痛,開(kāi)始即達(dá)到高峰,疼痛為撕裂樣或刀割樣,可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征、脈搏缺失aad的輔助檢查 x線(xiàn)見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。線(xiàn)見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。 ucg ct、核磁(、核磁(mri) 主動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影肺栓塞(pe)癥狀:癥狀:最常見(jiàn)的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/或心臟驟停等。危險(xiǎn)因素:危險(xiǎn)因素:老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖:心電圖:急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重。pe的輔助檢查 胸片:胸片:肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。 檢驗(yàn):檢驗(yàn):d-dimer 螺旋螺旋ct:肺動(dòng)脈增強(qiáng)ct可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損,附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。 肺動(dòng)脈造影:肺動(dòng)脈造影:臨床診斷pe的金標(biāo)準(zhǔn)。自發(fā)性氣胸胸痛胸
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