胸痛的鑒別診斷和診斷流程

1、胸痛的鑒別診斷及診治流程海軍總醫(yī)院心臟中心裘毅鋼胸痛的臨床意義 胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛 原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致 以急性胸痛、胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)院急診科的患者十分常見(jiàn) 超過(guò)30種疾病可有胸痛表現(xiàn)胸痛常見(jiàn)的病因1、胸壁病變 皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎2、胸腔臟器疾病 心絞痛；急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周?chē)?、食管癌?、腹部臟器疾病 膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、

2、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織疾病病史、體格檢查、輔助檢查（病史、體格檢查、輔助檢查（ecg、胸片、胸片等）、檢驗(yàn)等等）、檢驗(yàn)等區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性性判斷危險(xiǎn)度判斷危險(xiǎn)度了解胸痛特點(diǎn)部位、放射痛性質(zhì)、范圍時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往史和已做的處理體格檢查皮膚皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)： 胸痛伴起病急劇胸痛伴

3、起病急?。盒赝囱杆龠_(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓和或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險(xiǎn)性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）胸部壓榨感伴呼吸困難胸部壓榨感伴呼吸困難：acs、pe胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗或大汗：ami胸痛、乏力、呼吸困難（胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增呼吸頻率突然增加加）、暈厥、咯血、心臟驟停）、暈厥、咯血、心臟驟停：pe突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬高

4、峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈夾層 胸痛伴有高血壓和胸痛伴有高血壓和 (或或) 冠心病史冠心病史：心絞痛、心肌梗死 突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸 胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等 胸痛伴有特定體位緩解：胸痛伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位 胸痛伴咳嗽：胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致 胸痛伴吞咽困難胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的 胸痛伴有咯血胸痛伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌輔助檢查必查：必查：心電圖心電圖 （有研究顯示，記錄一份（有研究

5、顯示，記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需概需2-4分鐘，而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性分鐘，而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)可達(dá)85%）有目的：有目的：b超、胸片、超、胸片、ct、mri等等重要的輔助檢查心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物 肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（3-6h）、）、ck-mb（4-6h）凝血功能和凝血功能和d-dimer血常規(guī)、血?dú)狻⒛I功等血常規(guī)、血?dú)?、腎功等危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性心絞痛、急性st段抬高型心肌梗死，急性段抬高型心肌梗死，急性非非st段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張非

6、心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸力性氣胸心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟病史多有高血壓、心臟病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū)疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū), 少數(shù)位于劍突少數(shù)位于劍突下下, 并可向左肩放射并可向左肩放射; 常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇, 休息后可好轉(zhuǎn)或終休息后可好轉(zhuǎn)或終止止; 常有血壓改變常有血壓改變(降低或增高降低或增高); 心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變, 部部分病人可聞及心臟雜音。分病人可聞及心臟雜音。 心電圖多有異常。心電圖多有異常。 心絞痛特點(diǎn)胸痛部位胸痛部位放射部位放射部位胸痛性質(zhì)胸

7、痛性質(zhì)持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間誘因誘因緩解因素緩解因素伴隨癥狀伴隨癥狀急性主動(dòng)脈夾層（aad）危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、長(zhǎng)期高血壓、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、turner綜合癥高度懷疑高度懷疑：突發(fā)胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征、脈搏缺失aad的輔助檢查 x線(xiàn)見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。線(xiàn)見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。 ucg ct、核磁（、核磁（mri) 主動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影肺栓塞（pe）癥狀：癥狀：最常見(jiàn)的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/或心臟驟停等。危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重。pe的輔助檢查 胸片：胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。 檢驗(yàn)：檢驗(yàn)：d-dimer 螺旋螺旋ct：肺動(dòng)脈增強(qiáng)ct可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。 肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影：臨床診斷pe的金標(biāo)準(zhǔn)。自發(fā)性氣胸胸痛胸