全消失,形成大小不等之實(shí)性肌上皮細(xì)胞片塊,有地還雜有少數(shù)導(dǎo)管

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案第十六章涎腺疾病第二節(jié)涎腺腫瘤一、概 述(一)涎腺腫瘤的組織學(xué)分類涎腺腫瘤是口腔頜面部常見的腫瘤之一。在我國，涎腺腫瘤約占人體全部腫 瘤的2.3%。是發(fā)病率較高、組織學(xué)結(jié)構(gòu)具有器官特異性的腫瘤。由于正常涎腺 發(fā)生過程及形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，同時(shí)涎腺腫瘤具有細(xì)胞增值、分化和凋亡的異常，導(dǎo) 致涎腺腫瘤細(xì)胞形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為復(fù)雜，因此涎腺腫瘤具有多樣性和 復(fù)雜性。2005年發(fā)表的WH涎腺腫瘤組織學(xué)分類是最新的 WH分類。WHO涎腺腫瘤組織學(xué)分類(2005)1 .惡性上皮性腫瘤(1) 涎泡細(xì)胞癌(2) 粘液表皮樣癌(3) 涎樣囊性癌(4) 多形性低度惡性涎癌(5) 上皮-肌上皮癌(6) 非

2、特異性透明細(xì)胞癌(7) 基底細(xì)胞涎癌(8) 皮脂腺癌(9) 皮脂淋巴腺癌(10) 囊腺癌(11) 低度惡性篩狀囊腺癌(12) 黏液腺癌(13) 嗜酸性腺癌(14) 涎腺導(dǎo)管癌(15) 非特異性涎癌(16) 肌上皮癌(17) 多形性腺瘤癌變(18) 癌肉瘤(19) 轉(zhuǎn)移性多形性腺瘤(20) 鱗狀細(xì)胞癌(21) 小細(xì)胞癌(22) 大細(xì)胞癌(23) 淋巴上皮癌(24) 成涎細(xì)胞瘤2 良性上皮性腫瘤(1) 多形性腺瘤(2) 肌上皮瘤(3) 基底細(xì)胞腺瘤(4) Warth in 瘤(5) 嗜酸性腺瘤(6) 小管狀腺瘤(7) 皮脂腺腺瘤(8) 淋巴腺瘤皮脂腺型非皮脂腺型(9) 導(dǎo)管乳頭狀瘤內(nèi)翻性導(dǎo)管乳頭狀

3、瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳頭狀涎腺瘤(10) 囊腺瘤3. 軟組織腫瘤(1) 血管瘤4. 淋巴造血系統(tǒng)腫瘤(1) 霍奇金淋巴瘤(2) 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(3) 結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤5 繼發(fā)性腫瘤(二)涎腺腫瘤的組織發(fā)生學(xué)了解涎腺腫瘤的組織發(fā)生，對(duì)辨認(rèn)細(xì)胞分化、區(qū)分細(xì)胞來源、鑒別結(jié)構(gòu)性質(zhì)、指導(dǎo)病理學(xué)診斷和預(yù)測(cè)生物學(xué)行為，進(jìn)而指導(dǎo)臨床 治療等具有重要意義。腫瘤細(xì)胞來自正常細(xì)胞，癌變后盡管存在異質(zhì)性，但仍然 不同程度保留著某些來源細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能和分化能力，同時(shí)其惡性特征 通過遺傳行為在子代細(xì)胞中不斷得到體現(xiàn)；最初只有一個(gè)細(xì)胞發(fā)生癌變，通過多步驟、多階段克隆性增殖和篩選形成腫塊，發(fā)展至晚期則異質(zhì)性明

4、顯和出現(xiàn)不同表型。涎腺腫瘤發(fā)生的機(jī)制是由于涎腺組織發(fā)生或再生過程，癌基因受到刺激被激活，使涎腺組織在形態(tài)發(fā)生核細(xì)胞分化時(shí)發(fā)生變異所致。Batsakis等認(rèn)為肌上皮細(xì)胞在涎腺腫瘤的發(fā)生中起重要作用，盡管肌上皮細(xì)胞來源于外胚層上皮，但 是電鏡和免疫組織化學(xué)證實(shí)，它具有上皮細(xì)胞和間葉細(xì)胞的雙重特性。涎腺腫瘤種變異的肌上皮細(xì)胞也同樣具有雙向分化的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能、代謝和免疫組織化學(xué)染色特點(diǎn)(圖16-8)，既表現(xiàn)為間業(yè)性的成纖維樣和黏液軟骨樣形態(tài)，又表現(xiàn) 為上皮性的漿細(xì)胞樣和上皮樣形態(tài)，既分泌酸性黏多糖，又分泌基質(zhì)蛋白，既表達(dá)角蛋白，又表達(dá)收縮蛋白和波形蛋白等。此外，肌上皮細(xì)胞通過分泌抗侵襲因子，阻止涎腺

5、惡性腫瘤向周圍組織的侵 潤。事實(shí)證明：肌上皮細(xì)胞豐富的惡性腫瘤其侵襲性弱，一些肌上皮癌表現(xiàn)為小葉樣結(jié)構(gòu)而不侵潤周圍組織，肌上皮細(xì)胞還可以抑制血管形成。臨床資料表明， 有肌上皮細(xì)胞分化的涎腺惡性腫瘤比沒有肌上皮細(xì)胞分化的生存率高。涎腺腫瘤的組織發(fā)生有很多理論，可歸納為以下四種：1. 基底儲(chǔ)備細(xì)胞理論(basal reserve cell theory)認(rèn)為排泄管和閏管的基底細(xì)胞都具有分裂、增殖能力，并隨著這些細(xì)胞的分裂增值，細(xì)胞不斷向 成熟而又功能的細(xì)胞分化；涎腺排泄管和閏管的基底細(xì)胞是所有涎腺上皮性腫瘤 的起源細(xì)胞。2. 多能單儲(chǔ)備細(xì)胞理論(pluriPtentialunicellular r

6、eserve cell theory)認(rèn)為排泄管的基地細(xì)胞是具有多潛能的儲(chǔ)備細(xì)胞，可增殖和分化為多種細(xì)胞，是 涎腺組織所有上皮細(xì)胞和尚脾性腫瘤的來源。3. 半多能雙儲(chǔ)備細(xì)胞理論(semipluripotential bicelluar reserve celltheory) Eversole 首先提出，Batsakis等加以修改。認(rèn)為排泄管的基底細(xì)胞和 閏管細(xì)胞為半多潛能儲(chǔ)備細(xì)胞或干細(xì)胞，是涎腺再生和腫瘤形成的細(xì)胞來源。前 者分化為排泄管的柱狀細(xì)胞及鱗狀細(xì)胞；后者分化為腺泡細(xì)胞、閏管細(xì)胞、紋管 導(dǎo)管細(xì)胞與肌上皮細(xì)胞。涎腺的鱗狀細(xì)胞癌、乳頭狀囊腺癌、導(dǎo)管癌、粘液表皮 樣癌等來源于排泄的基底細(xì)胞；

7、而多形性腺瘤、基底細(xì)胞腺瘤、腺樣囊性癌、腺 泡細(xì)胞癌、低度惡性多形性腺癌等來源于閏管儲(chǔ)備細(xì)胞。這就很容易理解涎泡細(xì) 胞癌細(xì)胞與腺泡細(xì)胞相似，Warthin瘤嗜酸性腺瘤與紋管相似，皮脂腺腫瘤與皮 脂腺相識(shí)，黏液表皮樣癌、涎腺導(dǎo)管癌、鱗狀細(xì)胞癌和導(dǎo)管乳頭狀瘤與排泄管翔 實(shí)的原因(圖16-9 )。4. 多細(xì)胞理論(muticellular theory) Dardick利用摻入氚標(biāo)記的胸腺嘧啶核苷進(jìn)行新生大鼠涎腺的放射自顯影研究， 并將這些涎腺組織進(jìn)行電鏡觀 察,認(rèn)為有增殖功能的細(xì)胞決非僅限于排匯管的基底細(xì)胞及閏管細(xì)胞。正常涎腺的各類細(xì)胞均具有增殖能力，在各類涎腺腫瘤中起相應(yīng)的作用。在上述學(xué)說中，最

8、具有代表性的是半多能雙儲(chǔ)備細(xì)胞理論和多細(xì)胞理論。 組織學(xué)上，通常把涎腺的腺泡、閏管和紋管作為一個(gè)獨(dú)立的單位，稱為小管-腺泡復(fù)合體(tubelo-acinae-complexes)或?qū)Ч芟倥輪挝?ductoacinar unit),它在涎腺腫瘤的發(fā)生中起重要作用。在致瘤因子柞用下，上述細(xì)胞的增殖可形成三大類腫瘤：?jiǎn)渭冇上倥莼驅(qū)Ч芮幻婕?xì)胞增殖，形成腺瘤或腺癌等；導(dǎo)管腔面 細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞同時(shí)增殖，形成多形性腺瘤和腺樣囊性癌等；只有肌上皮細(xì) 胞增殖，則形成肌上皮瘤或肌上皮癌。三、涎腺腫瘤的免疫組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)和分子生物學(xué)通過PAS染色、阿辛藍(lán)染色、黏液卡紅染色和甲苯胺藍(lán)染色，檢測(cè)腫瘤細(xì)胞所含粘

9、多糖的性質(zhì)有助于腺泡細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌和非特異性透明細(xì)胞癌等腫 瘤的鑒別。通過磷鎢酸蘇木蘇(PTAH染色，檢測(cè)腫瘤細(xì)胞是否含有線粒體而有 助于嗜酸性腫瘤等腫瘤的鑒別診斷。通過脂肪染色，有助于含皮脂腺細(xì)胞腫瘤的 鑒別等。免疫組織化學(xué)或稱免疫細(xì)胞化學(xué)是利用抗原與抗體的特異性結(jié)合反應(yīng)，研 究抗原或抗體在細(xì)胞和組織內(nèi)的分布的技術(shù)。它特異性強(qiáng)，靈敏度高，結(jié)果客觀，廣泛用于腫瘤的診斷和鑒別診斷， 包括涎腺腫瘤的診斷和鑒別診斷，尤其在判斷腫瘤的組織來源方面更有其突出的優(yōu)點(diǎn)。 涎腺肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物中，以calponin (一種鈣結(jié)合蛋白)特異性最強(qiáng)，S-100蛋白和波形蛋白在腫瘤性肌上皮細(xì)胞中 高表達(dá)，但在

10、其他細(xì)胞也有表達(dá)，因此這些標(biāo)記物特異性低。細(xì)胞角蛋白14和P63在向?qū)Ч芑准?xì)胞分化的細(xì)胞陽性。免疫組織化學(xué)技術(shù)常用于涎腺腫瘤鑒別診斷的有：淀粉酶對(duì)腺泡細(xì)胞癌與其 他透明細(xì)胞性腫瘤的鑒別；calponin、S-100蛋白、肌動(dòng)蛋白等用于肌上皮細(xì)胞 腫瘤的鑒別，細(xì)胞角蛋白用于未分化癌與惡性淋巴瘤和其他肉瘤的鑒別，癌胚抗原(CEA和甲狀腺球蛋白用于原發(fā)腮腺腺癌和轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的鑒別，線粒體 用于大嗜酸粒細(xì)胞分化的腫瘤的鑒別，BRST-2(GCDFP-15和雄激素受體用于涎腺 導(dǎo)管癌的鑒別。此外，Ki-67(MIB-I)對(duì)腫瘤細(xì)胞增殖能力的判定、P53和HER2/neu 的表達(dá)對(duì)鑒別診斷和預(yù)后判定有

11、一定幫助。但是，目前尚無涎腺腫瘤的特異性標(biāo)記物，因此應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色技術(shù)對(duì)涎腺腫瘤的鑒別診斷價(jià)值有限。涎腺腫瘤的分子生物學(xué)主要圍繞癌基因與抑癌基因、生長(zhǎng)因子與受體、端粒 與端粒酶、細(xì)胞外基質(zhì)、基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制劑等方面進(jìn)行，從基因重排、 擴(kuò)增、突變和過表達(dá)等角度探討涎腺腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸，進(jìn)而篩選腫瘤轉(zhuǎn)基因治療的靶點(diǎn)。其中癌基因與抑癌基因在涎腺腫瘤中的研究最早，研究較多且深入。C-erbB-2癌基因?qū)儆谏L(zhǎng)因子受體類基因，表達(dá)一種跨膜蛋白酪氨酸激酶。 采用分子雜交技術(shù)發(fā)現(xiàn)，C-erbB-2癌基因mRN樣癌、腺樣囊性癌、肌上皮癌、 涎腺導(dǎo)管癌、腺癌及多形性腺瘤等腫瘤中，均呈現(xiàn)過度表

12、達(dá)，其表達(dá)程度隨腫瘤 的惡性程度增高而增加，且與腫瘤的侵襲性和轉(zhuǎn)移有關(guān)。C-myc癌基因?qū)俸藘?nèi)DNA吉合蛋白，其癌基因激活的方式是基因擴(kuò)增。研究 表明，C-myc癌基因在涎腺多形性腺瘤和惡性多形性腺瘤中顯示擴(kuò)增和過度表 達(dá)，與腫瘤的發(fā)展和預(yù)后有關(guān)。但也有人認(rèn)為與涎腺腫瘤生物學(xué)行為關(guān)系不大。Bcl-2基因是一種抑制細(xì)胞凋亡的癌基因，在多形性腺瘤和 Warthin瘤等多 數(shù)涎腺良性腫瘤中高表達(dá)，而涎腺惡性腫瘤通常為弱表達(dá)或無表達(dá)， 在涎腺發(fā)生 和發(fā)展過程具有一定的作用。P53抑癌基因通過所表達(dá)的蛋白影響轉(zhuǎn)錄、干擾DNA副職，進(jìn)而抑制細(xì)胞增殖，促進(jìn)細(xì)胞的終末分化和凋亡過程。采用PCR-SSC技術(shù)檢測(cè)

13、發(fā)現(xiàn)，多形性腺 瘤癌變、腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌等涎腺惡性腫瘤中存在 P53抑癌基因的突 變，可能由于突變而失去對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)的負(fù)性調(diào)控作用， 使細(xì)胞無限生長(zhǎng)導(dǎo)致腫瘤 的發(fā)生。P16抑癌基因編碼的蛋白為細(xì)胞周期蛋白 D/CDK激酶的抑制因子。近年的研 究表明，涎腺腺樣囊性癌P16抑癌基因啟動(dòng)子CpG島發(fā)生高甲基化等表現(xiàn)遺傳學(xué) 改變是導(dǎo)致抑癌基因失活的重要途徑之一，與腺樣囊性癌的分化程度、腫瘤分期 積及轉(zhuǎn)移呈相關(guān)性。涎腺腫瘤的分子生物學(xué)研究進(jìn)展較快，但目前的研究多為某一基因的研究， 缺乏多基因的綜合研究。研究?jī)?nèi)容也多為基因結(jié)構(gòu)的研究，而在涎腺腫瘤中基因 功能的研究還不足。二、涎腺上皮性良性腫瘤(一)

14、 多形性腺瘤多形性腺癌(pleomrphic adenom )是一種包膜情況不一，光鏡下以結(jié)構(gòu)多 形性而不是細(xì)胞多形性為特征的腫瘤。通常上皮和變異肌上皮成分與黏液、黏 液樣組織或軟骨樣組織混合存在。曾認(rèn)為黏液軟骨樣組織來自間葉組織，故又 稱為混合瘤(mixed tumor )。【臨床表現(xiàn)】多形性腺瘤是最常見的涎腺腫瘤， 根據(jù)國內(nèi)六所口腔醫(yī)學(xué)院統(tǒng) 計(jì)，多形性腺瘤占涎腺上皮性腫瘤的 51%占其良性腫瘤的88%可發(fā)生于任何 年齡，以3060歲最多見，平均就診年齡是46歲。女性略多于男性。約80滋生于腮腺，其次為下腺下腺，舌下腺罕見。小涎腺以腭部最多見， 上唇、磨牙后腺、頰腺和舌等均可發(fā)生。臨床上通常

15、表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的腫塊， 大小多數(shù)直徑在25cm,也有長(zhǎng)至很大者，腫瘤呈不規(guī)則形，表面有結(jié)節(jié)，由于 結(jié)構(gòu)不同，觸之軟硬不一，可活動(dòng)，發(fā)生于腭部和多次復(fù)發(fā)者一般不活動(dòng)，腭 部腫物較大十黏膜表面可形成創(chuàng)傷性潰瘍。當(dāng)生長(zhǎng)加快并伴有疼痛時(shí)應(yīng)考慮惡 變。【病理】肉眼觀察，多呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。剖面多為實(shí)性，灰白色或黃色，有 白色條紋，可見囊腔形成，囊腔內(nèi)含透明黏液，有時(shí)可見可見淺藍(lán)色的軟骨樣組 織或黃色的角化物，偶見出血及鈣化。腫瘤周圍有厚薄不一的包膜，多數(shù)腫瘤包 膜完整，但是以黏液樣結(jié)構(gòu)為主的腫瘤或發(fā)生于小涎腺者包膜可不完整或無包 膜。復(fù)發(fā)腫瘤多起因于手術(shù)過程中的種植，常為多灶性。顯微鏡觀察，腫瘤細(xì)胞的類型

16、多樣，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜。其基本結(jié)構(gòu)為腺上皮、 肌上皮、黏液、粘液樣組織和軟骨樣組織腺管樣結(jié)構(gòu)：腺上皮呈立方形或矮柱狀，核圓形或卵圓形，呈空泡狀，含1 2個(gè)核仁，胞漿微嗜伊紅，主要為導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)形成。腺管的外圍為梭形的肌上皮 細(xì)胞或柱狀的基底細(xì)胞，胞漿少，核染色深。管腔內(nèi)有粉染的均質(zhì)性黏液，PAS染色陽性，阿辛藍(lán)染色呈弱陽性，甲苯胺藍(lán)不呈丫異染性。有的管腔擴(kuò)張，形成 囊腔，囊壁為扁平細(xì)胞。腺上皮有時(shí)向腺泡細(xì)胞分化，罕見情況下也出現(xiàn)鱗狀上 皮，黏液細(xì)胞和大嗜酸粒細(xì)胞。肌上皮結(jié)構(gòu)：有時(shí)成為多形性腺瘤的主要結(jié)構(gòu)成分。 根據(jù)細(xì)胞形態(tài)，腫瘤性 肌上皮細(xì)胞區(qū)分為漿細(xì)胞樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞、透明肌上皮細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞四

17、種 形態(tài)，其中漿細(xì)胞樣細(xì)胞多見，細(xì)胞呈圓形或卵圓形，核偏位或中位，胞漿嗜伊 紅均質(zhì)狀，呈片狀或彌漫散在分布。梭形細(xì)胞類似于平滑肌細(xì)胞，常排列成束， 偶見胞漿透明的肌上皮細(xì)胞和上皮樣肌上皮細(xì)胞。肌上皮結(jié)構(gòu)中可見巢狀鱗狀上 皮化生，細(xì)胞之間有明顯的細(xì)胞間橋，上皮團(tuán)中央可形成角化珠，角化脫落可形 成囊腔。有的細(xì)胞之間可見嗜伊紅均質(zhì)樣物，偶呈菊花團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。黏液樣組織和軟骨樣組織：腺管及上皮條索周圍常見到上皮細(xì)胞疏松排列， 逐漸移行為黏液樣組織和軟骨樣組織。少數(shù)多形性腺瘤尤其復(fù)發(fā)的多形性腺瘤 中，黏液樣組織可成為腫瘤的主要成分。 黏液樣組織的細(xì)胞呈星形或梭形， 疏松 排列，胞漿突彼此相連成網(wǎng)狀，PAS呈

18、弱陽性，阿辛藍(lán)染色呈陽性，甲苯胺藍(lán) 呈丫異染性，經(jīng)透明質(zhì)酸酶消化異染性消失，顯示為結(jié)締組織性黏液。軟骨樣組 織似透明軟骨，軟骨樣細(xì)胞大小不一，胞漿呈空泡狀，有的細(xì)胞位于軟骨樣陷窩 中，周圍基質(zhì)嗜伊紅（圖16-10）。Mallory染色呈藍(lán)色，相似于 結(jié)締組織染色 反應(yīng)。腫瘤的間質(zhì)較少，纖維結(jié)締組織常發(fā)生玻璃樣變。少數(shù)腫瘤還可見脂肪組織、 纖維化骨、鈣化幾大片出血。腫瘤的包膜大多完整，但厚薄不一，包膜內(nèi)可見有腫瘤細(xì)胞的浸入，少數(shù)不 分包膜消失，這種表現(xiàn)多件與黏液樣組織的表面和腭部多形性腺瘤的近黏膜側(cè)。免疫組織化學(xué)染色，多形性腺瘤腺管樣結(jié)構(gòu)內(nèi)層細(xì)胞主要表達(dá)上皮標(biāo)記物，如 CK陽性。肌上皮細(xì)胞對(duì)上皮

19、和間葉成分標(biāo)記物呈雙重表達(dá)，如CK（圖16-11 ）、肌動(dòng)蛋白、波形蛋白、S-100蛋白（圖16-12）、GFAP陽性，而黏液軟骨樣結(jié)構(gòu) 主要表達(dá)間葉成分，肌動(dòng)蛋白、波形蛋白、S-100蛋白、GFAF陽性（圖16-13）?！旧飳W(xué)行為】為良性腫瘤，由于包膜內(nèi)常有腫瘤細(xì)胞浸入，近黏液樣呈分 包膜薄、不完整或無包膜，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。病期長(zhǎng)的多形性腺瘤可發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化， 尤其細(xì)胞成分越豐富，發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)性越高。病期在510年以上、直徑 超過4cm的多形性腺瘤，需仔細(xì)觀察是否存在局灶性惡變和包膜外浸潤。【組織發(fā)生】多形性腺瘤來滋閏管或閏管儲(chǔ)備細(xì)胞，它既可向上皮分化，又 可向肌上皮細(xì)胞分化，腫瘤性肌上

20、皮細(xì)胞進(jìn)一步形成黏液軟骨樣組織， 從而形成 了腫瘤的多形性結(jié)構(gòu)。（二）肌上皮瘤 肌上皮瘤（myoepitheliaoma）是一種良性涎腺腫瘤，幾乎 全部由片狀、島狀或條索狀排列，具有肌上皮分化特點(diǎn)的細(xì)胞構(gòu)成， 這些細(xì)胞可 以呈梭形、漿細(xì)胞 樣、上皮樣或胞漿透明等特點(diǎn)。同義詞有肌上皮腺瘤良性肌上皮瘤（benign myoepithelial tumour ）?！九R床表現(xiàn)】涎腺肌上皮瘤較為少見，發(fā)病率不及涎腺全部腫瘤之1%但該腫瘤并非罕見，其發(fā)生率低的原因主要是易誤診為多形性腺瘤，對(duì)瘤性肌上皮細(xì)胞形態(tài)多樣性認(rèn)識(shí)不足也使假陰性率增高。約 40%&者發(fā)生于腮腺，小涎腺以 腭部最多見。無性別差異

21、。發(fā)病年齡為 9-85歲，多見于40-50歲，平均44歲。 臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢無痛性腫塊，與周圍組織無粘連。，臨床上與多形性腺瘤相 類似?！静±碜兓咳庋塾^察，腫瘤為圓形或結(jié)節(jié)狀，直徑約 1.5 一 5cm, 般小 于3cm包膜完整或不完整。剖面實(shí)性，灰白色或黃褐色，有時(shí)含半透明膠凍狀 物，偶見出血灶。光鏡觀察，腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣包括梭形細(xì)胞、漿細(xì)胞樣細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞或 透明細(xì)胞。多數(shù)腫瘤由一種形態(tài)肌上皮細(xì)胞構(gòu)成，也可以由幾種形態(tài)肌上皮細(xì)胞混合構(gòu)成。梭形細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞核居中，核膜薄，染色質(zhì)細(xì)，核兩端胞漿內(nèi)含 嗜伊紅微小顆粒狀或原纖維樣物質(zhì)，排列呈束狀或漩渦狀，類似于平滑?。▓D16-14）漿細(xì)胞

22、樣細(xì)胞橢圓或多邊形，胞漿豐富，充滿嗜伊紅均質(zhì)樣物，核多偏心位, 大而圓，染色較深，相似于腫瘤性漿細(xì)胞或橫紋肌樣細(xì)胞， 排列成片塊狀或散在 分布，發(fā)生于小涎腺者常見（圖16-15 ）。上皮樣細(xì)胞成立方形或原形，胞核位于細(xì)胞中央，含不等量的嗜伊紅胞漿， 排列成巢或條索，偶見假性腺腔，腺腔內(nèi)為黏液樣組織（16-16 ）。有些肌上皮瘤主要有透明的多邊形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞界限清楚，胞漿豐富透明，內(nèi)含大量的糖原，細(xì)胞之間可見微囊腔隙（圖16-17 ）。肌上皮瘤各組織結(jié)構(gòu)中，腫瘤細(xì)胞之間可見微囊腔隙或灶狀粉染的玻璃樣物 質(zhì)，有的部位細(xì)胞疏松形成黏液樣基質(zhì)和黏液樣結(jié)構(gòu)，與多形性腺瘤中的黏液樣結(jié)構(gòu)酷似。有時(shí)腫瘤細(xì)胞

23、可形成互相連接的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。肌上皮瘤是否伴有軟骨樣基質(zhì)尚有爭(zhēng)論。腫瘤周圍的間質(zhì)為纖維性結(jié)締組織，有的部位呈黏液樣改變。肌上皮瘤中是否存在腺管樣結(jié)構(gòu)尚有爭(zhēng)議。Batsakis等認(rèn)為肌上皮瘤由單一 肌上皮細(xì)胞構(gòu)成，不存在腺管樣結(jié)構(gòu)；Dardick等認(rèn)為肌上皮流域多形性腺瘤同 源，故可存在腺管樣結(jié)構(gòu)，但低于 5%-10%也可診斷肌上皮瘤【生物學(xué)行為】肌上皮瘤為良性腫瘤，手術(shù)徹底切除很少復(fù)發(fā)。但以透明細(xì) 胞為主的肌上皮瘤應(yīng)屬惡性腫瘤。肌上皮瘤病期長(zhǎng)或多次復(fù)發(fā)可惡變。【組織發(fā)生】與多形性腺瘤同源，來源于潤管儲(chǔ)備細(xì)胞或?qū)Ч芟倥輳?fù)合體的 干細(xì)胞。（三）基底細(xì)胞腺瘤 基底細(xì)胞腺瘤（basal cell aden

24、oma是一種少見的良腫 瘤，它以基底細(xì)胞樣形態(tài)的腫瘤細(xì)胞為特征， 缺乏多形性腺瘤中的黏液軟骨樣成 分?！九R床表現(xiàn)】基底細(xì)胞腺瘤約 75滋生于腮腺，5滋生于下頜下腺，其他發(fā) 生于小涎腺，尤其上唇多見。多見于 60-70歲，男女之比為1： 2,而模性型基 底細(xì)胞腺瘤則無性別差異。多數(shù)腫瘤為實(shí)性，界限清楚，活動(dòng)，表面呈結(jié)節(jié)狀， 常有局部囊性感。模性型可為多發(fā)性，可與皮膚圓柱瘤或毛發(fā)上皮瘤同時(shí)發(fā)生。 臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的無痛性腫塊。【病理變化】肉眼觀察，腫瘤呈圓形或卵圓形，直徑為 1-3cm,包膜完整。模性型基底細(xì)胞腺瘤可呈結(jié)節(jié)狀，或多灶性。剖面實(shí)性、均質(zhì)性，灰白色或黃褐 色。有的呈囊性，內(nèi)含褐色黏液

25、樣物。光鏡觀察，腫瘤細(xì)胞為基底樣細(xì)胞，細(xì)胞成立方或柱狀，邊界不清楚，胞漿 較少，嗜伊紅，細(xì)胞核較大，圓形或卵圓形。腫瘤細(xì)胞排列成實(shí)性、梁狀、管狀 和膜性結(jié)構(gòu)，在這些腫瘤上皮結(jié)構(gòu)基底部還存在肌上皮細(xì)胞。同一腫瘤中可以有一種以上的排列方式，通常以某種為主。1實(shí)性型 腫瘤細(xì)胞排列成不同大小和形態(tài)的片狀或島狀結(jié)構(gòu)，外圍細(xì)胞 為立方或柱狀，呈柵欄狀排列，中央細(xì)胞較大，為多邊形，排列疏松，或見不規(guī) 則的囊腔樣裂隙。腫瘤細(xì)胞島由致密的膠原纖維束分隔。2 小梁型以腫瘤性基底樣細(xì)胞排列成小梁或條索狀結(jié)構(gòu)為特征，有的條索彼此連接形成網(wǎng)狀或假性腺腔。常混有管狀結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)含嗜伊紅均質(zhì)性黏液。 纖維結(jié)締組織間質(zhì)富含細(xì)

26、胞和血管3 膜性型為少見的類型，腫瘤細(xì)胞團(tuán)周邊部為矮柱狀細(xì)胞，排列成柵欄狀，中央細(xì)胞較大，為多邊形。此型的特點(diǎn)是細(xì)胞團(tuán)周圍有增厚的基底樣物，表 現(xiàn)為玻璃樣均質(zhì)帶，也可為與細(xì)胞之間或間質(zhì)中的毛細(xì)血管周圍，PAS染色陽性。 腫瘤可呈多灶狀、多結(jié)節(jié)狀增生，常伴頭皮圓柱瘤或毛發(fā)上皮瘤。患者可有家族 史，一般認(rèn)為是常染色體顯性遺傳性疾病(圖15-23 )。4.管狀型導(dǎo)管結(jié)構(gòu)是管狀型突出的特征，有雙層立方或柱狀細(xì)胞排列成管狀結(jié)構(gòu)，管腔大小不等，有時(shí)擴(kuò)張呈囊狀。管腔內(nèi)有嗜伊紅黏液，PAS染色陽性，阿辛藍(lán)染色陽性。腫瘤間質(zhì)疏松。(圖16-23 )。免疫組織化學(xué)染色，導(dǎo)管內(nèi)襯上皮細(xì)胞 EMA和CK陽性，部分細(xì)胞

27、淀粉酶 (amylase)和乳鐵蛋白(lactoferrin) 陽性。導(dǎo)管和小梁狀結(jié)構(gòu)外圍細(xì)胞波形蛋 白和肌動(dòng)蛋白呈陽性反應(yīng)，基底膜樣物質(zhì)纖維連接蛋白和W型膠原陽性?；准?xì)胞腺瘤為良性腫瘤，區(qū)域切除后很少復(fù)發(fā)。但有報(bào)道，模型性的復(fù)發(fā) 率為25%也有惡變的報(bào)道。此瘤來源于閏管或閏管儲(chǔ)備細(xì)胞。(四) Warthin瘤Warthin瘤為一種由腺上皮構(gòu)成的腫瘤.常呈囊性，有時(shí)排 列成乳頭囊狀結(jié)構(gòu)。其內(nèi)層為柱狀嗜酸細(xì)胞或大嗜酸粒細(xì)胞，外層為小的基底細(xì) 胞，排列成特征性雙層腺上皮結(jié)構(gòu)。間質(zhì)為數(shù)量不等的含生發(fā)中心的淋巴樣組織。 又稱為腺淋巴瘤(adenolymphomal)、淋巴囊腺瘤(cystadenol

28、ymphoma)、淋巴乳頭狀囊腺瘤(papillary cystadenoma lymphomatosum)。【臨床表現(xiàn)】在涎腺良性腫瘤中發(fā)生率僅次于多形形性腺瘤據(jù)統(tǒng)計(jì)，Warthin瘤，瘤占涎腺上皮性腫瘤的5%10%。發(fā)病年齡為2 592歲，以5070歲 為發(fā)病高峰，平均年齡為62歲。男性多于女性。絕太多數(shù)發(fā)生下腮腺和腮腺的 淋巴結(jié)，多數(shù)位于腮腺下極，偶見于下頜下腺及小涎腺。有的發(fā)生于雙側(cè)，有的 為單側(cè)多發(fā)性。與吸煙、輻射或自身免疫有關(guān)。臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的無痛性腫 塊。如果繼發(fā)感染，病程可縮短，少數(shù)患者出現(xiàn)疼痛。放射性核索成像表現(xiàn)為熱 結(jié)節(jié)?！静±碜兓咳庋塾^察，腫瘤呈圓形或卵圓形，平均直

29、徑24 cm質(zhì)地柔軟，可有囊性感。包膜完整，界限清楚。剖面常有大小不等的囊腔，含透明的黏 液樣、乳白色或褐色液體，囊腔內(nèi)可有乳頭狀突起。少數(shù)為實(shí)性，呈灰褐色或暗 紅色。囊內(nèi)可有黏液樣物溢出。光鏡觀察，腫瘤由上皮和淋巴樣組織構(gòu)成。腫瘤上皮細(xì)胞形成大小和形態(tài)不 一的腺管或囊腔樣結(jié)構(gòu)，有乳頭突人囊腔.囊腔內(nèi)襯上皮由雙層細(xì)胞構(gòu)成，腔面 側(cè)細(xì)胞為胞漿內(nèi)含有嗜伊紅顆粒的大嗜酸粒細(xì)胞，為柱狀上皮細(xì)胞，核濃縮，排列規(guī)則呈柵欄狀，腺腔面常見頂漿分泌偶見纖毛；基底側(cè)細(xì)胞較小，呈扁平狀 或立方狀，胞漿較少，嗜伊紅，核呈空泡狀，淡染，可見核仁。腫瘤上皮細(xì)胞之 問偶見鱗狀上皮細(xì)胞灶、杯狀細(xì)胞和皮脂腺細(xì)胞。囊腔內(nèi)含嗜伊紅

30、肚分泌物.偶 有膽固醇結(jié)晶、變性的上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。腫瘤間質(zhì)為不同程度的反應(yīng)性淋巴 樣組織，其中可見漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，常見淋巴濾泡形成(圖16 -24)。多形性腺瘤和黏液表皮樣癌等涎腺腫瘤中也可出現(xiàn)大嗜酸粒細(xì)胞.其胞漿中的顆粒為腫大的線粒體。而顆粒細(xì)胞瘤中的顆粒和成釉細(xì)胞瘤中的顆粒為溶酶 體，與正常涎腺組織和涎腺腫瘤中的顆粒不同。免疫組織化學(xué)染色，腔面柱狀細(xì)胞 CEA強(qiáng)陽性，LF陽性或弱陽性，相似于 紋管細(xì)胞的免疫組化特征；而近基底部的立方狀細(xì)胞 CEA和 LF陽性或弱陽性， CK中度陽性，S-100蛋白和GFAF陰性，其反應(yīng)相似于排泄管基底細(xì)胞。Warthin 瘤為良性腫瘤區(qū)域切除很少

31、復(fù)發(fā)。惡變罕見，包括上皮和淋巴樣 成分的惡變。該病的性質(zhì)有良性上皮性腫瘤和瘤樣增生兩種學(xué)說。關(guān)于組織發(fā)生 學(xué)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為來自腮腺內(nèi)或腮腺周圍淋巴結(jié)內(nèi)異位涎腺導(dǎo)管的紋管。有學(xué)者 認(rèn)為，Warthin瘤為良性上皮性腫瘤或伴有淋巴組織重度繼發(fā)反應(yīng)的紋管增生。 Alegra(1971年)提出Warthin瘤屬非真性腫瘤類似于橋本甲狀腺炎的遲發(fā)性過 敏反應(yīng)。(五) 嗜酸性腺瘤 嗜酸性腺瘤(oxyphilic ade no ma)是由胞漿內(nèi)含大量特征 鮮明的嗜伊紅顆粒的上皮細(xì)胞(大嗜酸粒細(xì)胞)構(gòu)成的涎腺良性腫瘤。又稱大嗜酸 粒細(xì)胞腺瘤(on cocytic ade no ma)、大嗜酸粒細(xì)胞瘤(on c

32、ocytoma)?！九R床表現(xiàn)】為少見的涎腺腫瘤，最常見于 50-80歲，平均年齡為58歲， 無性別分布差異。與輻射等原因有關(guān)。主要發(fā)生于大涎腺其中84%發(fā)生于腮腺.其次為下頷下腺。發(fā)生于小涎腺者，可見于下唇、腭、咽和頰黏膜等部位。 有時(shí)多發(fā)或發(fā)生于雙側(cè)。臨床上主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的無痛性腫塊。核索成像顯 示，99mw攝人增加。35 cm包膜完整，界限清楚。剖面實(shí)性，淡黃色或褐色.分葉狀， 偶見小囊腔。光鏡觀察，腫瘤細(xì)胞主要為大嗜酸粒細(xì)胞，細(xì)胞較大，呈圓形、多邊形或立 方形，細(xì)胞膜清晰，胞漿豐富.內(nèi)含大量的嗜伊紅顆粒，胞核居中.橢圓形一空 泡狀一有一個(gè)或多個(gè)核仁，偶見雙核一稱為明細(xì)胞(1ight

33、cell)，還有一些細(xì)胞 其胞漿呈鮮明的嗜伊紅染色，胞核濃縮一小而深染，稱為暗細(xì)胞(dark cell)。腫瘤細(xì)胞磷鎢酸蘇木素(PTAH)染色陽性，這些細(xì)胞排列成實(shí)性、片狀或小梁狀結(jié) 構(gòu).偶見微囊。腺泡狀或?qū)Ч軜咏Y(jié)構(gòu)(圖16-25)，有的管腔內(nèi)含PAS染色陽性嗜 伊紅均質(zhì)物。罕見情況下，由于固定或胞漿內(nèi)含有糖原等原因， 腫瘤內(nèi)可見大的 多邊形透明細(xì)胞。腫瘤間質(zhì)為稀疏的纖維結(jié)締組織，富含血管，近包膜處常見不 等量淋巴細(xì)胞，但不形成濾泡。當(dāng)腫瘤以透明細(xì)胞為主時(shí)，稱透明細(xì)胞大嗜酸粒 纟田胞瘤(clear cell on cocytoma) 。此瘤為良性腫瘤，手術(shù)切除很少復(fù)發(fā)。發(fā)生于小涎腺者，常呈局部

34、浸潤性生 長(zhǎng)，有的可侵犯鄰近骨組織，雖然組織學(xué)表現(xiàn)良性，但應(yīng)視為低度惡性腫瘤。老 年人的腮腺導(dǎo)管系統(tǒng)，特別是紋管常出現(xiàn)大嗜酸粒細(xì)胞化生， 而此瘤又多見于老 年。故推測(cè)涎腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞為嗜酸性腺瘤的來源；也可來自失去酶原顆粒的腺 泡細(xì)胞。(六) 小管狀腺瘤小管狀腺瘤(canalicular adenoma)由柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成，排列成互相吻合的細(xì)條索狀結(jié)構(gòu)，伴有串珠狀圖案。間質(zhì)的特點(diǎn)是細(xì)胞少、血管豐富。又稱為小管狀型基底細(xì)胞腺瘤(basal cell adenoma 、canaliculartype)、小管狀型單形性腺瘤(monomorphic adenoma,canalicular type)

35、、小涎 腺腺瘤病(adenomatosis of minor salivary glands)。【臨床表現(xiàn)】小管狀腺瘤為少見的涎腺上皮性良性腫瘤，發(fā)病的年齡范圍為33 -87歲，但好發(fā)于6070歲，平均65歲。50歲以前少見。性別無明顯差異。主要發(fā)生于小涎腺，80%以上發(fā)生于上唇，其次為頰黏膜，下唇和腭部偶見， 而大涎腺罕見。臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的無痛性結(jié)節(jié)狀腫物，常為多發(fā)性和(或)多灶性。表面黏膜顏色正常，有時(shí)呈藍(lán)色。【病理變化】肉眼觀察，腫痛呈圓形或卵圓形，直徑為0.52.0 cm,包膜完整。剖面呈棕黃色或褐色.可見大小不一的囊腔，內(nèi)含黏液。光鏡觀察，腫瘤細(xì)胞為柱狀或立方狀，胞漿嗜伊紅，胞核

36、較大，圓形或卵圓 形，大小一致，核仁 不明顯。腫瘤細(xì)胞分兩列，或遠(yuǎn)距離分開，或緊密相對(duì)。 遠(yuǎn)距離分開的上皮細(xì)胞形成小管狀結(jié)構(gòu)(canaliculi)，管腔內(nèi)黏液PAS染色陽 性。緊密相對(duì)的上皮細(xì)胞形成小梁狀結(jié)構(gòu)。上皮細(xì)胞緊密相對(duì)和遠(yuǎn)距離分開交替出現(xiàn)使腫瘤細(xì)胞排列呈串珠樣形態(tài).小管狀或小粱狀結(jié)構(gòu)彼此吻合形成網(wǎng)狀。腫瘤間質(zhì)疏松，細(xì)胞成分少，但有豐富的血管(圖1626),這是此瘤的特征.依據(jù) 此特征可同基底細(xì)胞腺瘤鑒別。毛細(xì)管血管周圍常見袖口狀分布的嗜伊紅物質(zhì)。此瘤為良性腫瘤，手術(shù)切除無復(fù)發(fā)。該腫瘤的組織結(jié)構(gòu)上類似排泄管，推測(cè) 可能來自排泄管上皮。(七) 皮脂腺腺瘤 皮脂腺腺瘤(sebaceous

37、ade no ma)為罕見的、通常界限清 楚的、由大小和形態(tài)不規(guī)則的皮脂腺細(xì)胞巢構(gòu)成的腫瘤，皮脂腺細(xì)胞無異形性， 常伴有鱗狀細(xì)胞分化和囊性變?！九R床表現(xiàn)】涎腺皮脂腺腺瘤很少見，發(fā)病年齡為2290歲，平均年齡58歲。無明顯性別差異。多發(fā)生于腮腺，也可見于頰黏膜、磨牙后腺和下頷下腺。 一般表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的無痛性腫塊?！静±碜兓?肉眼觀察，腫瘤直徑為為0 . 43. Ocm,包膜完整。剖面 呈黃色或灰黃色。光鏡觀察，腫瘤細(xì)胞排列成皮脂腺細(xì)胞巢和管狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞分化較好， 界限清楚細(xì)胞巢周邊部細(xì)胞胞漿少，細(xì)胞呈梭形，中心細(xì)胞胞漿呈蜂窩狀，胞核較大圓形，可見核仁，未見到細(xì)胞異型性、壞死和核分裂象其中

38、常見鱗狀細(xì) 胞分化和微囊腫形成，偶見大嗜酸粒細(xì)胞化生 （圖16- 27）。皮脂腺細(xì)胞巢大小 通常變化較大，無局部侵襲傾向。腫瘤間質(zhì)為纖維結(jié)締組織，可見局灶性淋巴細(xì) 胞、組織細(xì)胞和（或）多核巨細(xì)胞，但無淋巴濾泡形成。此瘤為良性腫瘤.手術(shù)切除后不復(fù)發(fā)。該腫痛可能來自涎腺導(dǎo)管上皮內(nèi)的皮 脂腺 細(xì)胞。（八）導(dǎo)管乳頭狀瘤導(dǎo)管乳頭狀瘤（ductal papilloma）是一組較少見的良性乳頭狀涎腺腫瘤，包括內(nèi)翻性導(dǎo)管乳頭狀瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和乳頭狀涎腺瘤。 它們表現(xiàn)為特有的乳頭狀特征，與涎腺有共同的排泄管系統(tǒng)，無侵襲性，好發(fā)生 于小涎腺。多發(fā)于中老年人，很少發(fā)生于兒童；三種類型的導(dǎo)管乳頭狀瘤各具有 獨(dú)特的

39、臨床表現(xiàn)和組織學(xué)特征.彼此之間可互相區(qū)別并同其他具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的 腺瘤區(qū)別。l .內(nèi)翻性導(dǎo)管乳頭狀瘤（inverted ductal papilloma）發(fā)生于涎腺和口腔黏 膜上皮交界處的導(dǎo)管，其管腔內(nèi)上皮呈乳頭狀增生，表現(xiàn)為內(nèi)生性結(jié)構(gòu)，形成結(jié) 節(jié)狀團(tuán)塊。又稱為表皮樣乳頭狀腺瘤 （epidermoid papillary ade no ma） ?！九R床表現(xiàn)】與常見鼻腔和鼻旁竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤相類似。涎腺內(nèi)翻性導(dǎo)管乳頭狀瘤較少見。病變多見于成人，年齡范圍為2877歲，男性多見。目前報(bào) 道的所有病例均發(fā)生于小涎腺，最常見于下唇，其次為頰黏膜和下頜的口腔前庭， 腭及口底也有報(bào)道。臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的

40、黏膜下無痛性腫塊，表面常有一個(gè)擴(kuò)張的孔或凹陷。【病理變化】肉眼觀察，腫瘤無包膜，大小為0.51.5cm，呈結(jié)節(jié)狀。咅U面常呈乳頭狀，偶爾為囊性。光鏡觀察，一般界限清楚，邊界平滑的內(nèi)生性上皮團(tuán)與表面上皮相延續(xù)，黏膜上皮表面有一中央孔樣開口，腫瘤上皮團(tuán)向間質(zhì)結(jié)締組織呈推進(jìn)式生長(zhǎng)。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀增生的上皮團(tuán)主要由表皮樣細(xì)胞和基底細(xì)胞構(gòu)成，突人管腔的乳頭表面為柱狀上皮，無異型性，核分裂象罕見（圖16-28）。增殖的上皮常與正常導(dǎo)管相連接。柱狀上皮層內(nèi)或深部的鱗狀上皮內(nèi)可見單個(gè)黏液細(xì)胞和(或)呈腺泡樣聚集的黏液細(xì)胞，PAS染色及阿辛藍(lán)染色陽性。腫瘤間質(zhì)為疏松結(jié)締組織，偶見淋巴 細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。2.

41、導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤(intraductalpapilloma)為小葉間導(dǎo)管或排泄管其導(dǎo)管上皮向管腔內(nèi)乳頭狀增生，弓I起單囊性擴(kuò)張?！九R床表現(xiàn)】此瘤也可發(fā)生于乳腺。涎腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤非常少見，發(fā)病年 齡在877歲，多見于5070歲，性別無明顯差異。小涎腺較大涎腺多見，最 常見于唇和頰黏膜，也可發(fā)生于腭和舌。大涎腺以腮腺最常見，也可發(fā)生于下領(lǐng) 下腺和舌下腺。臨床表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)、界限清楚的無痛性腫物或腫脹，觸之較軟， 有囊性感.易誤診為囊腫。【病理變化】肉眼觀察腫瘤位于界限清楚的或有包膜的單個(gè)囊腔內(nèi)。光鏡觀察，囊腔部分或完全由許多分支的乳頭狀結(jié)構(gòu)充填，乳頭中心臺(tái)有纖 維血管性結(jié)締組織-表面為12層柱狀或立

42、方細(xì)胞。這些乳頭可起源于囊腔壁的 某一點(diǎn)。黏液細(xì)胞呈杯狀，多少不一，散在于襯覆乳頭的上皮內(nèi)。囊腔內(nèi)襯上皮 類型與乳頭表面上皮一致，上皮細(xì)胞通常無異型性和核分裂象。多數(shù)情況下.囊腔周圍有致密的纖維結(jié)締組織壁環(huán)繞(圖16 -29)。腫瘤周圍的腺體組織中可見 擴(kuò)張的涎腺導(dǎo)管。3 .乳頭狀涎腺瘤(sialadenoma papilliferum)為黏膜表面上皮和涎腺導(dǎo)管上皮向外呈乳頭狀增生的同時(shí)也向內(nèi)增生?！九R床表現(xiàn)】 乳頭狀涎腺瘤罕見，與皮膚的乳頭狀汗腺瘤 (syringocystadenoma papilliferum)相類似。發(fā)病年齡為 3l 87 歲，平均 59【病理變化】肉眼觀察，腫瘤直徑為

43、 0. 51.5 cm，表面呈乳頭狀或疣狀， 基底寬或有蒂。光鏡觀察，腫瘤細(xì)胞呈腺上皮和鱗狀上皮雙向分化特點(diǎn)，表面被覆鱗狀上皮，高低不平,有多個(gè)乳頭狀突起，這些乳頭狀結(jié)構(gòu)高出鄰近黏膜，中央有纖維血管 軸。乳頭之間的隱窩內(nèi)有大量不全角化層， 基底部或近基底部的鱗狀上皮移行為 雙層柱狀導(dǎo)管上皮，有的導(dǎo)管呈囊性擴(kuò)張，囊壁內(nèi)可有多個(gè)乳頭突入(圖16-30)。 導(dǎo)管上皮及鱗狀上皮細(xì)胞之間可見黏液細(xì)胞和大嗜酸粒細(xì)胞。 腫瘤無包膜，但不 呈浸潤性生長(zhǎng)。導(dǎo)管乳頭狀瘤為一類與涎腺導(dǎo)管有關(guān)的良性腫瘤，腫物較小，無包膜，常與 涎腺導(dǎo)管相連，手術(shù)切除后很少復(fù)發(fā)。內(nèi)翻性導(dǎo)管乳頭狀瘤來自小涎腺排泄管的 基底細(xì)胞，導(dǎo)管內(nèi)乳

44、頭狀瘤可能由于小涎腺排泄管阻塞所致，乳頭狀涎腺瘤來自閨管或小葉內(nèi)導(dǎo)管。(九) 囊腺瘤 囊腺瘤(cystade no ma)是一種少見的良性上皮性腫瘤，主要以 多囊性生長(zhǎng)為特征，其上皮成分呈腺瘤性增生。內(nèi)襯上皮常呈乳頭狀，少數(shù)情況 為黏液性。又稱為單形性腺瘤 (mo no morphic ade no ma)、囊性導(dǎo)管腺瘤(cystic duct ade no ma)無淋巴樣間質(zhì)的 warth In 瘤(Warth in tumour without lymphoid stroma)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀增生(intraductalpapillary hyperplasia)、大嗜酸粒細(xì)胞囊腺瘤(on

45、cocytic cystade no ma) ?！九R床表現(xiàn)】囊腺瘤約占涎腺上皮性腫瘤的2.5 %。任何年齡均均可發(fā)病，大小涎腺均可發(fā)生，其中腮腺及腭為好發(fā)部位。性別無明顯差異。發(fā)生于大涎腺 的囊腺瘤為緩慢生長(zhǎng)的無痛性腫物，界限清楚；發(fā)生于小涎腺的囊腺瘤為光滑的 結(jié)節(jié)，類似黏液囊腫，表面可出現(xiàn)創(chuàng)傷性潰瘍。影像學(xué)檢查大多為良性壓迫性改 變，部分病例具有侵襲現(xiàn)象惡性表現(xiàn)?！静±碜兓咳庋塾^察，腫瘤為圓形或結(jié)節(jié)狀。大小不等，中等硬度，局部 有囊性感。包膜常不完整。剖面為灰白色或淡黃色，可見多個(gè)大小一的囊腔，囊 腔內(nèi)有白色膠胨狀物，可見乳頭突起。光鏡觀察，腫瘤細(xì)胞為立方狀、柱狀的腺上皮細(xì)胞和黏液細(xì)胞，

46、一般無異型 性。立方細(xì)胞的胞漿嗜伊紅。胞撥較大，圓形或橢圓形，位于細(xì)胞中央，核仁清 晰。柱狀細(xì)胞的核近腺腔面，類似于warthin瘤中的柱狀細(xì)胞。黏液細(xì)胞呈柱狀、 立方狀或不規(guī)則的圓形，細(xì)胞較大，胞漿著色淺，呈小空泡狀，胞核較小，大多 位于細(xì)胞的基部。以上三種細(xì)胞排列成大小不等的腺管樣、團(tuán)塊狀和乳頭狀囊性 結(jié)構(gòu)。囊腔內(nèi)面和乳頭表面大多被覆有黏液細(xì)胞或柱狀細(xì)胞，深面為立方細(xì)胞， 有時(shí)出現(xiàn)局灶性大嗜酸粒細(xì)胞、黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和頂漿分泌細(xì)胞，甚至以 這些細(xì)胞為主。部分囊腔上皮襯里消失，形成纖維結(jié)締組織環(huán)繞的黏液池。囊腔 內(nèi)常含嗜伊紅黏液、變性脫落的瘤細(xì)胞、炎細(xì)胞和泡沫細(xì)胞偶見砂粒體(psammo

47、ma bodies)和晶樣體(crystalloids)。纖維結(jié)締組織乳頭內(nèi)有豐富的血管，囊與囊 之間有少量間質(zhì)。以大嗜酸粒細(xì)胞為主的囊腺瘤由于單層或雙層大嗜酸粒細(xì)胞呈 乳頭狀排列，相似于無淋巴樣間質(zhì)的 Warthin瘤。腫瘤間質(zhì)數(shù)量不等，無淋巴樣 組織，可發(fā)生玻璃樣變。根據(jù)構(gòu)成細(xì)胞，囊腺瘤主要分為兩種亞型：1. 乳頭狀囊腺瘤以立方細(xì)胞為主，排列成大的單囊性或多囊性結(jié)構(gòu)和團(tuán)片，囊腔內(nèi)有許多乳頭狀突起，其中夾雜少量黏液細(xì)胞，有時(shí)為大嗜酸粒細(xì)胞(圖 1631)。2. 黏液性囊腺瘤以黏液細(xì)胞為主，排列成大小不等的多個(gè)囊腔樣結(jié)構(gòu)，很少形成團(tuán)塊和導(dǎo)管結(jié)構(gòu)。內(nèi)襯黏液細(xì)胞厚度比較一致，乳頭狀生長(zhǎng)有限，囊腔

48、內(nèi)含豐富的PAS陽性黏液(圖16 32)。囊腺瘤通常有完整的或不完整的纖維性包膜，有時(shí)包膜內(nèi)可見瘤細(xì)胞浸潤。 囊腺瘤為良性腫瘤，由于包膜不完整或包膜內(nèi)有瘤細(xì)胞浸潤，少數(shù)腫瘤存在多發(fā) 中心，術(shù)后容易復(fù)發(fā)少數(shù)情況下有惡變。構(gòu)成腫瘤之立方細(xì)胞或柱狀細(xì)胞類似導(dǎo) 管上皮細(xì)胞黏液細(xì)胞為導(dǎo)管細(xì)胞小同方向分化所致，故推測(cè)此腫瘤可能來源于導(dǎo)管上皮。三、涎腺上皮性惡性腫瘤()腺泡細(xì)胞癌 腺泡細(xì)胞癌(aci nic cell carci noma)是涎腺惡性卜皮性腫 瘤，構(gòu)成腫瘤的細(xì)胞中至少部分腫瘤細(xì)胞含有酶原顆粒， 呈漿液性腺泡細(xì)胞分化。 腫瘤中可含閏管細(xì)胞。腺泡細(xì)胞癌為低度惡性腫瘤，又稱為腺泡細(xì)胞腺癌(acin

49、ic cell ade no carci no ma)，漿液纟田胞腺癌(serous cell adebicarcub ina)，漿液纟田胞腺瘤(seriys cekk ade no ma) ，腺泡纟田胞腺瘤 (ac inic cell ade no ma).【臨床表現(xiàn)】根據(jù)國內(nèi)六所口腔醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì)，腺泡細(xì)胞癌占涎腺上皮性腫瘤 的2%而占其惡性腫瘤的5%。10-70歲均可發(fā)生多發(fā)牛于中年以上。女性稍 多，80%以上發(fā)生在腮腺，其次為小涎腺、下頜下腺和舌下腺。多數(shù)腫癰生長(zhǎng)緩 慢，實(shí)質(zhì)性，活動(dòng)；少數(shù)腫瘤生長(zhǎng)較快，與皮膚或肌組織粘連而不活動(dòng)，可出現(xiàn) 疼痛，面癱。多數(shù)患者病程在1年以內(nèi)，有些病例可達(dá)數(shù)十

50、年，平均病期 3年。 可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！静±碜兓咳庋塾^察，腫瘤呈圓形或卵圓形，偶見結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地較軟，直 徑多在13 cm之間，可見薄層包膜，大多不完整，剖面多為實(shí)性，呈分葉狀， 褐色或紅色，可見囊腔和壞死。腫瘤實(shí)質(zhì)細(xì)胞有腺泡樣細(xì)胞、閏管樣細(xì)胞、空泡樣細(xì)胞、透明細(xì)胞和非特異 性腺樣細(xì)胞。腺泡樣細(xì)胞呈圓形或多邊形，內(nèi)含微嗜堿性酶原顆粒，細(xì)胞核較小、 偏位。PAS染色陽性，抗淀粉酶抗體陽性黏液卡紅染色呈弱陽性或陰性。閏管 樣細(xì)胞呈立方或矮柱狀，微嗜伊紅或雙嗜性，均質(zhì)狀胞核位于細(xì)胞中央?？张?樣細(xì)胞呈圓形或卵圓形，大小不一，內(nèi)含數(shù)量小等的空泡胞核固縮，常被擠壓 至細(xì)胞一側(cè)。PAS染色

51、陰性。一般認(rèn)為空泡樣細(xì)胞是由固定液引起的人工現(xiàn)象。 非特異性腺樣細(xì)胞呈圓形或多邊形， 胞漿為雙嗜性或略嗜伊紅，細(xì)胞核圓形，細(xì) 胞界限不清楚，常呈合胞體樣。根據(jù)腫瘤細(xì)胞類型和排列方式分為四種組織類型：1 實(shí)體型 常見，約占50%，以腺泡細(xì)胞為主，細(xì)胞排列成腺泡狀或片狀（圖 16-33），細(xì)胞團(tuán)片中可出現(xiàn)微腔隙、壞死、出血和鈣化小體。2 微囊型 約占30% 細(xì)胞之間形成大量微小囊狀間隙，其中常見分化好 的腺泡樣細(xì)胞，也可見較多的空泡細(xì)胞和閏管細(xì)胞， 微囊間隙是由于細(xì)胞內(nèi)空泡 互相融合、細(xì)胞破裂，致使液體潴留形成（圖16-34）。3 濾泡型 約占15%腫瘤細(xì)胞形成類似甲狀腺濾泡的結(jié)構(gòu)，濾泡周圍由立

52、方狀細(xì)胞或矮柱狀細(xì)胞組成，腺腔內(nèi)含均質(zhì)性嗜伊紅物質(zhì)，類似甲狀腺的膠狀物。 腺濾泡間可見腺泡樣細(xì)胞空泡樣細(xì)胞及非特異性腺樣細(xì)胞。4 乳頭囊狀型 約占5%,以閏管樣細(xì)胞為主，形成單個(gè)或多個(gè)囊腔，增生 的上皮形成乳頭突人囊腔。囊腔之間為大量的纖維結(jié)締組織間隔， 常發(fā)生玻璃樣 變。腫瘤間質(zhì)多少不一，偶見膠原纖維玻璃樣變及鈣化，有時(shí)可見明顯的淋巴細(xì) 胞浸潤，甚至形成生發(fā)中心。包膜較薄，常不完整或無明顯包膜。免疫組織化學(xué)染色，腺泡細(xì)胞癌對(duì)淀粉酶抗體、a-糜蛋白酶抗體和Leu-M1 抗原呈陽性反應(yīng)。電鏡觀察，腺泡細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞內(nèi)古大小、數(shù)量和密度不一的圓形分泌顆粒， 并且含有粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、大量線粒體和少量的微

53、絨毛，有些細(xì)胞內(nèi)含有大小和形態(tài) 不同空泡。腺泡細(xì)胞癌為低度惡性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，可有不完整的包膜，呈浸潤性生長(zhǎng)， 手術(shù)徹底切除預(yù)后良好。也可局部復(fù)發(fā)、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。多數(shù)人認(rèn)為 腺泡細(xì)胞癌來自閏管細(xì)胞，支持半多能雙儲(chǔ)備細(xì)胞理論，也有人認(rèn)為來自漿液性 腺泡細(xì)胞，支持多細(xì)胞理論。(二) 黏液表皮樣癌 黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carci no ma)是由黏液 細(xì)胞、中間細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞構(gòu)成的惡性涎腺上皮性腫瘤， 可伴有柱狀細(xì)胞、透 明細(xì)胞和大嗜酸粒細(xì)胞形態(tài)特征。也稱為混合性表皮樣和黏液分泌性癌(mixedepidermoid and mucus secreti ng car

54、ci no ma) ，黏液表皮樣瘤(mucoepidermoid tumor)?！九R床表現(xiàn)】為兒童和成人常見的涎腺惡性腫瘤，根據(jù)國內(nèi)六所口腔醫(yī)學(xué)院 統(tǒng)計(jì)，黏液表皮樣癌約占涎腺上皮性腫瘤的12%，約占其惡性腫瘤的30%。任何年齡均可發(fā)生，但中年或中年以上為發(fā)病高峰。女性比男性多見約占2/3。此瘤占大涎腺腫瘤的5%-10%，其中90 %發(fā)牛于腮腺，下頒下腺及舌下腺少見； 小涎腺最常見于腭部，其次為磨牙后腺、舌腺、唇腺和頰腺；極少數(shù)發(fā)生于頜骨 內(nèi)。臨床表現(xiàn)與腫瘤細(xì)胞的分化程度有關(guān)，高分化黏液表皮樣癌相似于多形性腺瘤，為生長(zhǎng)緩慢的無痛性腫塊，可長(zhǎng)達(dá)10年以上，腫物直徑多在24 cm,形態(tài)不規(guī)則活動(dòng)度較

55、差質(zhì)地中等硬部分區(qū)域有囊性感很少出現(xiàn)面癱。發(fā)生 于口腔內(nèi)小涎腺位置較表淺者可呈淡藍(lán)色，類似于黏液囊腫；低分化黏液表皮樣癌為惡性腫瘤表現(xiàn)，生長(zhǎng)迅速，病期短，瘤體較大，腫瘤的直徑常超過4cm同周圍組織境界不明顯，不活動(dòng)，常出現(xiàn)疼痛及面癱，可局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移至肺、肝、骨和腦，預(yù)后不好?！静±碜兓咳庋塾^察，高分化者與多形性腺瘤相似，但常無包膜，剖面為 灰白色或淺分紅色，有散在的小囊腔，囊腔內(nèi)有淡黃色黏液。高度惡性者與癌相 似，腫瘤無包膜，與周圍組織之間界限不清楚，向周圍組織浸潤。剖面灰白色， 實(shí)性囊腔很少，常見出血和壞死。光鏡觀察，腫瘤實(shí)質(zhì)由黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中問細(xì)胞構(gòu)成。黏液細(xì)胞較

56、大，為柱狀或杯狀，胞漿呈泡沫狀或網(wǎng)狀胞核較小位于基部。表皮樣細(xì)胞為 多邊形，細(xì)胞核居中細(xì)胞之間可見細(xì)胞間橋，但角化罕見。中間細(xì)胞較小呈立方狀，胞漿少，胞核圓形，大小一致類似于上皮的基底細(xì)胞。有時(shí)可見透明細(xì)胞、柱狀細(xì)胞和大嗜酸粒細(xì)胞，透明細(xì)胞較大，多邊形，界限清楚，胞漿透 明,PAS染色陽性說明含有糖原。大嗜酸粒細(xì)胞呈不規(guī)則的圓形，胞核圓或卵 圓形,胞漿內(nèi)含嗜伊紅顆粒。根據(jù)二種主要細(xì)胞成分的比例及細(xì)胞分化程度，黏 液表皮樣癌分為三種類型：1. 高分化（低度惡性）型 黏液細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞為主，占腫瘤細(xì)胞的50%以 上，中間細(xì)胞較少缺乏異型性和桉分裂象。腫瘤細(xì)胞排列成巢狀或片狀，常形成囊腔和腺腔，內(nèi)

57、襯黏液細(xì)胞，可形成乳頭突人囊腔.周圍為表皮樣細(xì)胞和中問 細(xì)胞，腔內(nèi)有粉染的黏液（圖18-35）,如果囊壁破裂、黏液溢出，形成黏液湖。 腫瘤間質(zhì)較多，常見結(jié)締組織玻璃樣變和（或）黏液外溢引起的炎癥反應(yīng)，有時(shí)形 成生發(fā)中心。5年生存率超過90%。2. 低分化（高度惡性）型 構(gòu)成細(xì)胞主要是中間細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞，黏液細(xì)胞 較少，低于I 0% ,散在于表皮樣細(xì)胞之間。腫瘤細(xì)胞異型性及核分裂象明顯，排列成片或?qū)嵭陨掀F(tuán)，缺乏囊腔和腺腔結(jié)構(gòu)，向周圍組織呈浸潤性增殖，有時(shí)易 誤診為鱗狀細(xì)胞癌，用黏液染色證明含少數(shù)的黏液細(xì)胞即可診斷（圖16- 36）。 腫瘤間質(zhì)中黏液湖較少，缺乏淋巴細(xì)胞。3 .中分化（中度惡性）型 介于上述兩型之間，黏液細(xì)胞大于 10%，中間細(xì) 胞和表皮樣細(xì)胞也很明顯，常排列成實(shí)性團(tuán)塊，囊腔形成少，偶見細(xì)胞異型性及 核分裂象。組織化學(xué)染色，黏液細(xì)胞及囊腔內(nèi)容物 PAS黏液卡紅和阿辛藍(lán)染色陽性， 可與相關(guān)腫瘤鑒別。免疫組織化學(xué)染色，腫瘤細(xì)胞除表達(dá)細(xì)胞角蛋白外， 黏液細(xì) 胞對(duì)CEA呈陽性反應(yīng)。高分化黏液表皮樣癌屬低度惡性腫瘤， 手術(shù)切除后預(yù)后較好；低分化黏液表 皮樣癌為高度惡性，手術(shù)切除后常復(fù)發(fā)和發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。