公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證

1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位：_一填表日期：一年一一月二=日東莞市衛(wèi)生健康局制填寫(xiě)說(shuō)明【一】申請(qǐng)書(shū)需保持整潔，不得折疊；申請(qǐng)書(shū)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫(xiě)，內(nèi)容 應(yīng)完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，不得涂改。二本申請(qǐng)書(shū)適用于公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證的申請(qǐng)， 以下公共場(chǎng)所需辦理公 共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證：一住宿場(chǎng)所：包括賓館、酒店、旅店、招待所、度假村等；二沐浴場(chǎng)所：公共浴室含桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、溫泉浴、SPA休閑中心等；三美容美發(fā)場(chǎng)所：理發(fā)店、美容店含美甲店，不含醫(yī)療美容等；四文化娛樂(lè)場(chǎng)所：影劇院、歌舞廳、音樂(lè)廳、錄像廳、卡拉0K游藝廳室等；五體育場(chǎng)所：游泳場(chǎng)館、健身室等；六文化交流場(chǎng)所：展覽館、博物館、美術(shù)

2、館、圖書(shū)館等；七購(gòu)物場(chǎng)所：營(yíng)業(yè)面積在1萬(wàn)平方米以上或使用集中空調(diào)的商場(chǎng)、 超市、 書(shū)店等；八公共交通等候場(chǎng)所：候車(chē)含地鐵室、候船室等?！救繂挝幻Q(chēng)欄：應(yīng)與工商行政治理等部門(mén)核準(zhǔn)的一致?！疚濉糠ǘù砣嘶蜇?fù)責(zé)人欄，依照公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者的性質(zhì)，在“法定 代表人或負(fù)責(zé)人”欄后填寫(xiě)法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名，其中屬法人的，填寫(xiě)法定代表人姓名；屬法人分支機(jī)構(gòu)或者其他組織的，填寫(xiě)負(fù)責(zé)人姓名。六、從業(yè)人員數(shù)：指參與正常經(jīng)營(yíng)服務(wù)活動(dòng)的工作人員總數(shù)。七、所附文字資料必須采納 A4規(guī)格紙張打印，并逐頁(yè)加蓋公章，如企業(yè)未有公章，法人代表或負(fù)責(zé)人必須逐頁(yè)簽字，并在申請(qǐng)表中“備注” 一欄注明項(xiàng)目類(lèi)別新建許可證復(fù)核變更單位名

3、稱(chēng)擴(kuò)建許可證連續(xù)變更法定代表人改建許可證補(bǔ)辦更正地址注銷(xiāo)許可項(xiàng)目單位名稱(chēng)單位地址法定代表人 或負(fù)責(zé)人居民身份證號(hào)從業(yè)人員數(shù)人已體檢人數(shù)人單位性質(zhì)國(guó)有個(gè)人獨(dú)資有限責(zé)任公司集體外商獨(dú)資股份有限公司合伙中外合資中外合作其它行政相對(duì)人代碼統(tǒng)一社會(huì)信用代碼組織機(jī)構(gòu)代碼工商登記碼稅務(wù)登記號(hào)營(yíng)業(yè)面積平方米注冊(cè)資金萬(wàn)元聯(lián)系人聯(lián)系電話單位電話申請(qǐng) 許可 項(xiàng)目 A.住宿場(chǎng)所賓館酒店旅店招待所度假村是否星級(jí)或預(yù)備星級(jí)酒店： 是否 一星級(jí)或預(yù)備一星級(jí)二星級(jí)或預(yù)備二星級(jí)三星級(jí)或預(yù)備三星級(jí)四星級(jí)或預(yù)備四星級(jí)五星級(jí)或預(yù)備五星級(jí) B.沐浴場(chǎng)所桑拿足浴浴室溫泉浴洗浴中心 SPA休閑中心 C.美容美發(fā)場(chǎng)所理發(fā)店美甲店美容店不含醫(yī)

4、療美容 D.文化娛樂(lè)場(chǎng)所影劇院錄像廳歌舞廳卡拉0K音樂(lè)廳游藝廳室 E.體育場(chǎng)所健身室游泳場(chǎng)館 F.文化交流場(chǎng)所展覽館圖書(shū)館博物館美術(shù)館 G.購(gòu)物場(chǎng)所商場(chǎng)超市書(shū)店 H.公共交通等候場(chǎng)所候車(chē)含地鐵室候船室已批許可項(xiàng)目原衛(wèi)生 許可證號(hào)原發(fā)證日期原有效期年月日至年月日申報(bào)材料請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“”1企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明復(fù)印件3圖4公共場(chǎng)所、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告復(fù)5印件6從業(yè)人員的名單、健康合格證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證7明，以及衛(wèi)生治理人員衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明8公共場(chǎng)所衛(wèi)生治理制度9衛(wèi)生許可證原件10衛(wèi)生許可證復(fù)印件11遺失補(bǔ)證申請(qǐng)遺失聲明登

5、報(bào)原件 授權(quán)托付書(shū)頁(yè)頁(yè)頁(yè)頁(yè)頁(yè)頁(yè)頁(yè)頁(yè)頁(yè)頁(yè)頁(yè)申請(qǐng)單位保證書(shū)本申請(qǐng)書(shū)中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，所提交的文件、證件及有關(guān) 證明是真實(shí)有效的，復(fù)印件與原件是一致可信的。如有不實(shí)之處，本單位愿負(fù)相應(yīng)法 律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名：申請(qǐng)單位蓋章年月日備注:各場(chǎng)所名稱(chēng)樓名、樓層空調(diào)設(shè)備衛(wèi)生設(shè)施：有以下設(shè)施的請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打“"” 1 專(zhuān)用清洗消毒間：消毒柜 2給排水設(shè)施 3清洗消毒過(guò)水“三聯(lián)池” 4 專(zhuān)用消毒設(shè)施：非一次性拖鞋消毒設(shè)施 5修腳專(zhuān)用工具消毒設(shè)施 6理發(fā)、美容專(zhuān)用工具消毒設(shè)施 7技師手部清洗消毒設(shè)施 8桑拿浴室配備浴池水凈化消毒設(shè)施和通風(fēng)排氣裝置 9游泳場(chǎng)所配備池水凈化消毒設(shè)施，有消毒藥品存放間 10 機(jī)械通風(fēng)、排氣設(shè)施：空調(diào)系統(tǒng)新風(fēng)系統(tǒng)抽風(fēng)系統(tǒng)排氣扇 集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：空氣凈化消毒裝置有應(yīng)急關(guān)閉回風(fēng)和新風(fēng)的裝置 供風(fēng)管系統(tǒng)清洗消毒用的可開(kāi)閉窗 專(zhuān)用布草間：布草柜日用品柜布草車(chē) 自洗布草：給排水設(shè)施消毒池洗衣機(jī)干衣機(jī) 水沖式公共衛(wèi)生間：洗手設(shè)施機(jī)械排風(fēng)裝置 衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施：防蚊防蠅防蟑螂防鼠 廢棄物存放設(shè)施密閉或帶蓋 室內(nèi)公共場(chǎng)所禁煙標(biāo)志受理審核發(fā)證受理人受理日期年月日衛(wèi)生監(jiān)督員意見(jiàn)： 擬批準(zhǔn)的