腦深部電刺激

1、腦深部電刺激病人選擇成功dbs治療的關鍵1.正確的病人選擇2.精確的dbs系統(tǒng)植入3.最佳的病人管理： 最佳的腦起搏器程控 與dbs相配合的藥物調整 手術副作用控制 病人教育和支持正確進行病人選擇的重要性 只有正確的病人選擇才能保證dbs治療的最佳效果 既往的經驗也證實，只有選擇好的病人，才有可能有好的治療效果。帕金森患者接受dbs治療的標準* 確診為原發(fā)性帕金森病 對左旋多巴曾有良好反應，且保持至目前 出現藥物調整無法控制的嚴重癥狀 運動波動和/或嚴重異動癥 認知能力正常（無癡呆） 合理的手術期望值和良好的家庭支持條件 可進行神經刺激器程控*被普遍接受的標準不適合接受dbs治療帕金森病患者標

2、準 (1)x 帕金森患者： 對左旋多巴無反應或反應不良 繼發(fā)性帕金森并或帕金森綜合癥 “開”期狀態(tài)不佳x 明顯的認知障礙mattis癡呆量表x 無法治療的抑郁癥或其他精神病x 不愿或無法配合手術的進行x 不愿或無法配合術后隨訪*product technical manual must be reviewed prior to use for detailed disclosure. 不適合接受dbs治療帕金森病患者標準(2)x 整體健康狀況不佳x 神經外科手術風險大x 腦損傷x 嚴重腦萎縮x 凝血病x 無法控制的高血壓x 需接受透熱療法x 禁忌癥：x 糖尿病x 免疫抑制x 已植入心臟起搏器x

3、 需反復進行mri*product technical manual must be reviewed prior to use for detailed disclosure. 原發(fā)性帕金森病是dbs治療前提 確診為原發(fā)性帕金森病是接受dbs治療最重要的前提 uk腦庫的診斷標準帕金森病的癥狀診斷帕金森病的排除標準帕金森病的支持性診斷標準1. ahlskog je et al, 20012. hubble jp et al, 1989當疾病癥狀已非單純藥物可以控制時，應當考慮接受dbs手術治療 接受左旋多巴療法4-6年（帕金森?。?0%的患者出現運動波動癥狀140%的患者出現異動癥1 接受左旋

4、多巴療法10年后（帕金森?。?0%的患者出現運動并發(fā)癥1. ahlskog je et al, 20012. hubble jp et al, 1989“嚴重的運動障礙癥狀”一天一天3 3或或3 3小時以上小時以上 “關關” ” 期期 伴隨嚴重的運動癥狀 和/或 “開” 期伴 異動癥異動癥不滿意不滿意 癥狀控制左旋多巴所致“劑末現象劑末現象”當疾病癥狀已非單純藥物可以控制時，應當考慮接受dbs手術治療“抗帕金森病藥物優(yōu)化調整后”5 5次或以上次或以上/ /日日 服用左旋多巴類藥物服藥種類服藥種類 (3種或3種以上)服用 comt comt 抑制劑抑制劑無法忍受藥物的副作用副作用當疾病癥狀已非單

5、純藥物可以控制時，應當考慮接受dbs手術治療患者年齡輕、病程短對dbs治療效果好患者年齡輕的患者，其dbs治療后的效果較年齡大的好。病程短的患者，其dbs治療效果較病程長的患者好預期手術是否成功的重要指標是帕金森病的預期手術是否成功的重要指標是帕金森病的癥狀必須對左旋多癥狀必須對左旋多巴敏感巴敏感采用左旋多巴試驗（超域值劑量）觀察癥狀的改善而預期手術的療效盡管盡管采取一種或者多種治療措施，病人仍有長期應用一種或者多種治療措施，病人仍有長期應用l-dopal-dopa的運的運動并發(fā)癥動并發(fā)癥病人處于嚴重的“關”階段，或者異動癥階段。updrs運動評分（iii） 30分至少一個肢體出現嚴重的異動，

6、即updrs （iv）或者至少一個肢體有明顯的震顫，updrs （iii）的運動評分的第20和21項神經外科手術風險和禁忌癥神經外科手術風險和禁忌癥需要衡量病人目前的功能和手術治療的利弊 左旋多巴沖擊試驗有效帕金森病患者術前評估有效帕金森病患者術前評估以左旋多巴替代多巴胺激動劑以左旋多巴替代多巴胺激動劑3-53-5天天手術前一晚停止服用抗帕金森藥物（使患者處于手術前一晚停止服用抗帕金森藥物（使患者處于“關關”期狀態(tài)）期狀態(tài)）第二天上午進行帕金森癥狀評估第二天上午進行帕金森癥狀評估按左旋多巴沖擊試驗要求給藥按左旋多巴沖擊試驗要求給藥在最佳在最佳“開開”期狀態(tài)進行帕金森病癥狀評估期狀態(tài)進行帕金森病

7、癥狀評估術前術前“開開/ /關關”期評估：期評估：updrsupdrs運動評分至少改善運動評分至少改善30%30%1. charles pd et al, 2002l-da l-da 試驗：預估手術效果試驗：預估手術效果dbsdbs治療效果好的運動癥狀治療效果好的運動癥狀劑末運動不能和藥效縮短 藥物峰值濃度藥效理想但藥效很快消退 藥物峰值濃度藥效理想但出現不能預料的關期 開關現象 對多巴治療有反應的凍結現象 關期異動癥；雙相異動癥 藥物達到峰值濃度時，出現舞蹈樣異動 dbsdbs治療效果不確定的癥狀治療效果不確定的癥狀對左旋多巴沒有反應的吞咽困難對左旋多巴沒有反應的發(fā)音困難 性欲問題便秘；尿失

8、禁認知障礙；抑郁；精神病睡眠障礙dbsdbs患者評估流程圖患者評估流程圖capsit-pd core assessment program for surgical interventional therapies inparkinsons disease， g-l defer, et al. mov disor 1999;14(4):572-584發(fā)病發(fā)病5 5年以上考慮進行手術年以上考慮進行手術臨床癥狀臨床癥狀mri檢查檢查對對l-dopa反應反應符合符合pdpd的診斷標準的診斷標準認知認知癡呆癡呆抑郁等抑郁等最佳的藥物調整最佳的藥物調整 沒有變化的藥物治療沒有變化的藥物治療臨床教育臨床教

9、育dbsdbs治療治療6月月12月月24 月月-3 -3月月如果藥物調整如果藥物調整臨床評估臨床評估m(xù)rit-1 3dmrit-1 3dmrit-2認知測試認知測試不符合不符合pdpd標準標準排除手術候選人排除手術候選人mrit-1 3d臨床評估臨床評估臨床評估臨床評估臨床評估臨床評估臨床評估臨床評估認知測試認知測試認知測試認知測試dbsdbs患者核心評估試驗患者核心評估試驗患者日記患者日記每月一周，一周里醒時每30分鐘記錄一次注意：當跌倒、凍結或肌張力障礙發(fā)作時記錄患者居家檢測前一天檢測前一天注意!晚上8點以前最后服用抗帕金森藥物生活質量評分生活質量評分sf 36, pdq-39在家中填寫實

10、際定義實際定義“關關”狀態(tài)狀態(tài)updrshoehn & yahrsingle-dose l-dopa testhand/ arm x 2walk x 2dyskinesia/ dystonia rs檢測當天開狀態(tài)下的認知試驗開狀態(tài)下的認知試驗mattismadrsverbal fluencypace auditory serial additional testodd man out testmodified brown peterson paradigmrey auditory verbal learning testvisual mnesic battery of signoret

11、tower of hanoi隨機檢測實際定義實際定義“開開”狀態(tài)狀態(tài)updrshoehn & yahrsingle-dose l-dopa testhand/ arm x 2walk x 2dyskinesia/ dystonia rscapsit-pd core assessment program for surgical interventional therapies inparkinsons disease， g-l defer, et al. mov disor 1999;14(4):572-584沒有很多的資料論述理想的手術時機目前多數是比較晚期的病人接受腦起搏器治療有實

12、驗顯示dbs有神經保護作用，但尚未有完整的資料證實目前認為手術的時機：出現主要癥狀的藥物抵抗，預期dbs可以緩解癥狀，減輕功能障礙 需要考慮的問題：需要考慮的問題： 手術能夠緩解的癥狀是否是引起病人功能障礙的主要原因 確認其他可能的引起功能障礙的原因 預估手術緩解主要癥狀的可能性 估計個體可能的手術風險和并發(fā)癥 建立不同水平的手術能達到的功能康復的目標 病人對于手術的期望值年輕患者出現輕度運動波動，影響其工作的可以考慮相對較早年輕患者出現輕度運動波動，影響其工作的可以考慮相對較早期接受手術治療期接受手術治療病程長短直接影響到dbs治療的療效疾病進展療法 僵直 運動緩慢 震顫 姿勢失衡 運動波動 異動癥 認知障礙 癡呆5年10年15年確診 左旋多巴 多巴胺受體激動劑 受體阻滯劑 comt抑制劑 其他（抗膽堿能藥物、金剛烷胺、阿樸嗎啡）過早？過晚？窗口期dbsdbs期望期望治療時機治療時機患者的年齡患者的年齡 50%0%100%20%出現臨床癥狀出現臨床癥狀沒有臨床癥狀患者癥狀的狀態(tài) (hoehn & yahr) 剩余剩余%多巴胺能細胞多巴胺能細胞viiiiviiiadapted from e. mora present