52抗慢性新功能不全藥理學及藥物治療學

1、08:28 08:28心力衰竭概念心力衰竭概念充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（chf）也稱慢性心功能不全，是指多）也稱慢性心功能不全，是指多種因素引起心臟損害，導致心排血量減少和心室充盈壓種因素引起心臟損害，導致心排血量減少和心室充盈壓升高，以組織血液灌注不足及肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主升高，以組織血液灌注不足及肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主要特征的綜合征。此時心臟收縮力減弱，心排出量減少，要特征的綜合征。此時心臟收縮力減弱，心排出量減少，導致動脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)淤血，表現(xiàn)為水腫、導致動脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)淤血，表現(xiàn)為水腫、呼吸困難、心率加快、肝脾腫大、頸靜脈怒張、食欲減呼吸困難、心率加快、肝脾

2、腫大、頸靜脈怒張、食欲減退等癥狀和體征。退等癥狀和體征。08:2808:28心肌收縮力心肌收縮力心輸出量心輸出量心內(nèi)殘余血量心內(nèi)殘余血量回心血量回心血量靜脈壓靜脈壓左心淤血左心淤血肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血（咳嗽、呼吸困難）（咳嗽、呼吸困難）右心淤血右心淤血體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張（頸靜脈怒張、肝脾肝脾腫大、浮腫等）腫大、浮腫等）腎血流量腎血流量尿量尿量醛固酮醛固酮水鈉儲留水鈉儲留為用藥前為用藥前為用藥后為用藥后08:281.慢效類：洋地黃毒甙慢效類：洋地黃毒甙,脂溶性高，口服吸收率脂溶性高，口服吸收率90%100%，血漿蛋白結(jié)合率達，血漿蛋白結(jié)合率達97%，作用慢、，作用慢、持久，有畜積性

3、，存在肝腸循環(huán)，主要在肝臟代持久，有畜積性，存在肝腸循環(huán)，主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。謝。適用于慢性心力衰竭。2.中效類：地高辛，口服吸收率中效類：地高辛，口服吸收率60%80%，吸收率的，吸收率的個體差異大，口服個體差異大，口服1-2小時起效，亦可靜注。排泄快，蓄小時起效，亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。3.速效類：毒毛花甙速效類：毒毛花甙k，口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋，口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、起效快、蓄積性更小，常用于危急病人。去白結(jié)合率低、起效快、蓄積性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙宜靜注用于危急患者

4、。待控制病情后改用其乙酰毛花甙丙宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其他強心甙維持。他強心甙維持。08:28一、一、 心臟心臟1. 1. 正性肌力作用正性肌力作用 （1 1）加強心肌收縮力，心肌張力）加強心肌收縮力，心肌張力，縮短，縮短收縮時間收縮時間，心肌收縮敏捷，心肌收縮敏捷 （2 2）明顯）明顯增加增加衰竭心臟的衰竭心臟的co，tpvr （3 3）不增加）不增加甚至降低衰竭甚至降低衰竭心肌耗氧量心肌耗氧量 08:28 k+na +ca+na+強心苷正性肌力作用機制強心苷正性肌力作用機制+08:28正性肌力機制正性肌力機制強心苷與強心苷與na+ -k+ -atpase結(jié)合，抑制酶結(jié)合，抑制

5、酶活性，活性，na+ -k+交換受阻，細胞內(nèi)交換受阻，細胞內(nèi)na+ ，膜內(nèi)外膜內(nèi)外na+濃度梯度濃度梯度， na+ca2+2+，細胞內(nèi)，細胞內(nèi)ca2+ ，心肌，心肌收縮加強。收縮加強。08:2808:284 .對心電圖的影響對心電圖的影響早期：早期：t波改變，波改變，st-段下降呈魚鉤狀段下降呈魚鉤狀后期：后期：p-r間期間期q-t間期間期(1)對動脈硬化、高血壓、心瓣膜病引起的心衰療效較好；對動脈硬化、高血壓、心瓣膜病引起的心衰療效較好； ；(2)對甲亢、嚴重貧血、肺心病、活動性心肌炎所致的心衰對甲亢、嚴重貧血、肺心病、活動性心肌炎所致的心衰療效差；療效差；(3)對縮窄性心包炎、心包堵塞所致

6、的心衰療效很差或無效。對縮窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰療效很差或無效。08:28強心甙通過減慢房室傳導作用，阻止過多的心強心甙通過減慢房室傳導作用，阻止過多的心房沖動傳到心室，使心室頻率減慢，消除心房纖顫。房沖動傳到心室，使心室頻率減慢，消除心房纖顫。強心甙通過興奮迷走神經(jīng)縮短心房不應(yīng)期，使強心甙通過興奮迷走神經(jīng)縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，進而抑制房室傳導，減慢心室頻心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，進而抑制房室傳導，減慢心室頻率。率。08:2808:2808:28給藥方法給藥方法1.傳統(tǒng)用藥方法傳統(tǒng)用藥方法:分兩步驟進行分兩步驟進行,先在短期內(nèi)給予先在短期內(nèi)給予充分發(fā)揮療效的劑量充分發(fā)

7、揮療效的劑量,既全效量。隨后補充每日從體既全效量。隨后補充每日從體內(nèi)消耗的藥量以維持療效。內(nèi)消耗的藥量以維持療效。 全效量給藥方法全效量給藥方法(1)緩給法：輕癥病例或二周內(nèi)用過洋地黃。在緩給法：輕癥病例或二周內(nèi)用過洋地黃。在34天給完全效量（天給完全效量（洋地黃毒苷、地高辛）洋地黃毒苷、地高辛） (2)速給法：重癥、二周內(nèi)未用過洋地黃。速給法：重癥、二周內(nèi)未用過洋地黃。24小時給小時給完全效量（完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷毛花苷丙、毒毛花苷k k ）2.逐日恒量給藥法逐日恒量給藥法:08:28強心苷藥物的用藥護理護理08:2808:28（二）非強心苷二）非強心苷類正性肌力藥物類正性肌力藥物

8、用于急性心衰的短期治療。用于急性心衰的短期治療。08:28 非強心苷類正性肌力作用藥非強心苷類正性肌力作用藥多巴酚丁胺多巴酚丁胺主要激動心臟受主要激動心臟受體，增加心肌的收縮力，但不體，增加心肌的收縮力，但不明顯改變心率：能減低外周阻明顯改變心率：能減低外周阻力，減輕心臟后負荷，用于強力，減輕心臟后負荷，用于強心苷效果不好的心衰治療。心苷效果不好的心衰治療。08:28卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）西拉普利（cilazapril）等二、腎素二、腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)抑制藥抑制藥08:2808:2808:2808:28acei在心力衰竭的應(yīng)用要點 08:28三、三、減輕心臟負荷藥減輕心臟負荷藥（一）利尿藥一）利尿藥（二）血管擴張藥（二）血管擴張藥08:28促進促進na+、h2o排泄，減少體液量，排泄，減少體液量，心臟的前后負荷，消除或緩解肺水腫和心臟的前后負荷，消除或緩解肺水腫和外周水腫。外周水腫。對輕度對輕度chf單獨應(yīng)用效果良好；對單獨應(yīng)用效果良好；對中度中度chf常與留鉀利尿藥合用；