臨床思維復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

1、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王葆青王葆青（wang.baoqingzs-）授課目的l學(xué)會(huì)靈活掌握推理、縝密思維、橫向思維與縱向思維方法。l掌握臨床思維中應(yīng)注意的問(wèn)題和診斷思維的基本原則。l學(xué)會(huì)將所獲得的各種臨床資料經(jīng)過(guò)分析、評(píng)價(jià)、整理后，對(duì)病人所患疾病提出符合臨床思維邏輯的判斷和治療決策，以及醫(yī)療診斷書(shū)寫(xiě)格式。l學(xué)會(huì)應(yīng)用科學(xué)的思維方法對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等，由此認(rèn)識(shí)疾病,并作出判斷、決策的一種思想活動(dòng)和工作方法。 outline思維的定義臨床思維的概念臨床思維的要素臨床思維方法臨床思維中應(yīng)注意的問(wèn)題診斷思維的基本原則診斷疾病的綱要臨床診斷的內(nèi)容和格式l思維思維

2、人腦對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的間接、概括的反映，是認(rèn)人腦對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的間接、概括的反映，是認(rèn)識(shí)的高級(jí)形式。識(shí)的高級(jí)形式。l臨床思維臨床思維（clinic thingking）對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策。疾病、判斷鑒別，做出決策。是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程?；技膊〉乃季S過(guò)程。l臨床實(shí)踐：臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法。和診療

3、操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法。l科學(xué)思維：科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過(guò)程。綜合的過(guò)程。 l從臨床中學(xué)習(xí)，多參加臨床實(shí)踐 l離不開(kāi)仔細(xì)的臨床觀察，經(jīng)驗(yàn)的積累和理論的補(bǔ)充 medicine is learned by the bedside, but not in the classroom. william osler l病史采集 l體格檢查 l輔助檢查 l臨床觀察 l含義：指符合認(rèn)識(shí)規(guī)律的思維、遵循邏輯規(guī)則的思維、能夠達(dá)到正確認(rèn)識(shí)結(jié)果的思維。l對(duì)臨床具體問(wèn)題進(jìn)行比較、推理、判斷，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷、治療決策l臨床醫(yī)生通過(guò)實(shí)踐獲得的資料越

4、翔實(shí)、知識(shí)越廣博、經(jīng)驗(yàn)越豐富，這一思維過(guò)程就越快捷、越切中要害、越接近實(shí)際，也就越能作出正確的診斷。 l推理推理 演繹推理 歸納推理 類比推理 l縝密思維縝密思維 l橫向思維與縱向思維橫向思維與縱向思維 l演繹法：提出假說(shuō)，進(jìn)行演繹推理，再通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證演繹推理的結(jié)論。比較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。漸進(jìn)性活動(dòng)后胸悶氣促伴少尿、雙下肢水腫漸進(jìn)性活動(dòng)后胸悶氣促伴少尿、雙下肢水腫1周，周，右心功能不全右心功能不全心率、頸靜脈、肝大，心率、頸靜脈、肝大，ucg、nt-probnpl歸納法：從個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)推導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論。l類比法：根據(jù)兩個(gè)對(duì)象某些屬性相同， 推出其它屬性也相同喘息：支

5、氣管哮喘、心源性哮喘、喘息：支氣管哮喘、心源性哮喘、過(guò)敏性支氣管肺曲菌病。過(guò)敏性支氣管肺曲菌病。肺炎的診斷過(guò)程、肺癌影像學(xué)特點(diǎn)肺炎的診斷過(guò)程、肺癌影像學(xué)特點(diǎn)l縝密思維是臨床思維的重要品質(zhì)。它是縝密思維是臨床思維的重要品質(zhì)。它是指在分析和解決問(wèn)題的過(guò)程中，周到而指在分析和解決問(wèn)題的過(guò)程中，周到而細(xì)密地考慮問(wèn)題各種可能性的一種思維細(xì)密地考慮問(wèn)題各種可能性的一種思維品質(zhì)。品質(zhì)。l為了使思維結(jié)果在付諸實(shí)踐的過(guò)程得以為了使思維結(jié)果在付諸實(shí)踐的過(guò)程得以順利施行，必須多視角、多側(cè)面、多因順利施行，必須多視角、多側(cè)面、多因素、多向度地進(jìn)行思考和論證。素、多向度地進(jìn)行思考和論證。 l縱向思維對(duì)現(xiàn)象采取最理智的態(tài)

6、度從假縱向思維對(duì)現(xiàn)象采取最理智的態(tài)度從假設(shè)開(kāi)始，依靠邏輯認(rèn)真解決，直至獲得設(shè)開(kāi)始，依靠邏輯認(rèn)真解決，直至獲得問(wèn)題的答案。問(wèn)題的答案。l橫向思維則是橫向地向空間發(fā)展、向四橫向思維則是橫向地向空間發(fā)展、向四面八方擴(kuò)散的思維。舉一反三，對(duì)問(wèn)題面八方擴(kuò)散的思維。舉一反三，對(duì)問(wèn)題本身不斷地提出問(wèn)題，重構(gòu)問(wèn)題，不斷本身不斷地提出問(wèn)題，重構(gòu)問(wèn)題，不斷探究、觀察事物的不同方面。探究、觀察事物的不同方面。 咯血：男，咯血：男，35歲。反復(fù)的咳嗽伴大量黃膿痰史歲。反復(fù)的咳嗽伴大量黃膿痰史20年支擴(kuò)?？v向年支擴(kuò)?？v向咯血常見(jiàn)原因：支擴(kuò)、結(jié)核、腫瘤、肺膿腫、肺炎、肺栓塞咯血常見(jiàn)原因：支擴(kuò)、結(jié)核、腫瘤、肺膿腫、肺炎、肺

7、栓塞 橫向橫向l在臨床實(shí)踐中，一般先采用橫向思維方在臨床實(shí)踐中，一般先采用橫向思維方式找到診斷的線索、發(fā)現(xiàn)診斷的特征，式找到診斷的線索、發(fā)現(xiàn)診斷的特征，然后再采用縱向思維方式對(duì)疾病作出正然后再采用縱向思維方式對(duì)疾病作出正確的診斷。確的診斷。 l現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系 l主要與次要的矛盾 l局部與整體的結(jié)合 l典型與不典型的區(qū)別 l現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系 從人的認(rèn)識(shí)方面看，事物的現(xiàn)象可以為人的從人的認(rèn)識(shí)方面看，事物的現(xiàn)象可以為人的感官直接感知；隱藏在事物內(nèi)部的本質(zhì)，由感官直接感知；隱藏在事物內(nèi)部的本質(zhì)，由于它的間接性和抽象性，只有借助于理性思于它的間接性和抽象性，只有借助于理性思維才能把握。

8、維才能把握。在診斷過(guò)程中，應(yīng)該透過(guò)現(xiàn)象（臨床表現(xiàn)），在診斷過(guò)程中，應(yīng)該透過(guò)現(xiàn)象（臨床表現(xiàn)），分析疾病的演變過(guò)程，以揭示疾病的本質(zhì)分析疾病的演變過(guò)程，以揭示疾病的本質(zhì)（疾病的病理改變）。（疾病的病理改變）。要求現(xiàn)象能反映本質(zhì)，現(xiàn)象要與本質(zhì)統(tǒng)一。要求現(xiàn)象能反映本質(zhì)，現(xiàn)象要與本質(zhì)統(tǒng)一。 l主要與次要的矛盾 分析資料時(shí)，要能抓住主要矛盾及關(guān)鍵層次，分析資料時(shí)，要能抓住主要矛盾及關(guān)鍵層次，分清哪些資料能反映疾病的緩急，有目的、分清哪些資料能反映疾病的緩急，有目的、有重點(diǎn)、有計(jì)劃地進(jìn)行診斷和治療有重點(diǎn)、有計(jì)劃地進(jìn)行診斷和治療 。主要矛盾與次要矛盾不是固定不變的，它們主要矛盾與次要矛盾不是固定不變的，它們可

9、以互相轉(zhuǎn)化。主要矛盾予以及早解決，次可以互相轉(zhuǎn)化。主要矛盾予以及早解決，次要矛盾應(yīng)注意觀察、隨訪。要矛盾應(yīng)注意觀察、隨訪。 81歲女性，下肢水腫歲女性，下肢水腫1月，輕咳月，輕咳1周，無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱。周，無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱。檢查發(fā)現(xiàn)白蛋白檢查發(fā)現(xiàn)白蛋白18.7g/l，尿蛋白，尿蛋白4，胸片雙側(cè)胸水。，胸片雙側(cè)胸水。l局部與整體的結(jié)合 l一切事物是由各個(gè)局部構(gòu)成的有機(jī)聯(lián)系一切事物是由各個(gè)局部構(gòu)成的有機(jī)聯(lián)系的整體，局部離不開(kāi)整體，其二者既相的整體，局部離不開(kāi)整體，其二者既相互區(qū)別又相互聯(lián)系、相互依賴及相互影互區(qū)別又相互聯(lián)系、相互依賴及相互影響。響。 l典型與不典型的區(qū)別1.典型的心絞痛患者典型的心絞痛患者

10、 (勞累性心絞痛勞累性心絞痛)，因勞累、受寒、飽餐或情緒激，因勞累、受寒、飽餐或情緒激動(dòng)等因素，導(dǎo)致突發(fā)性胸骨后或心前區(qū)的壓榨性、悶脹性或窒息性的動(dòng)等因素，導(dǎo)致突發(fā)性胸骨后或心前區(qū)的壓榨性、悶脹性或窒息性的疼痛，放射至左肩、左上肢。疼痛，放射至左肩、左上肢。 2.不典型肺結(jié)核，肺炎肺結(jié)核，肺炎 l常見(jiàn)病與多發(fā)病原則 l一元論與多元論原則 l器質(zhì)性與功能性疾病原則 l可治性疾病診斷原則 l實(shí)事求是原則 l簡(jiǎn)化思維程序原則 l常見(jiàn)病與多發(fā)病原則疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。隨不同年代、不同地區(qū)而變化。對(duì)主要癥狀或體征進(jìn)行分析

11、做出診斷時(shí)，首對(duì)主要癥狀或體征進(jìn)行分析做出診斷時(shí)，首先應(yīng)考慮產(chǎn)生該癥狀或體征的常見(jiàn)病或多發(fā)先應(yīng)考慮產(chǎn)生該癥狀或體征的常見(jiàn)病或多發(fā)病，同時(shí)必須結(jié)合病人的性別、年齡、職業(yè)、病，同時(shí)必須結(jié)合病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域等具體分析。發(fā)病季節(jié)與地域等具體分析。 l一元論與多元論原則一元論與多元論原則 一元論觀點(diǎn)是盡量用一種疾病去解釋多種臨一元論觀點(diǎn)是盡量用一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，如有兩種或幾種疾病同時(shí)存在，則床表現(xiàn)，如有兩種或幾種疾病同時(shí)存在，則不應(yīng)受此限制，須將所患疾病分清主次，先不應(yīng)受此限制，須將所患疾病分清主次，先后排列，此為多元論。后排列，此為多元論。 鼻出血、咯血、肺內(nèi)空洞病變、

12、腎功能損害：鼻出血、咯血、肺內(nèi)空洞病變、腎功能損害：wegener肉芽腫病。肉芽腫病。l器質(zhì)性與功能性疾病原則 在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時(shí)，在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時(shí)，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來(lái)不可彌補(bǔ)的損失。甚至給病人帶來(lái)不可彌補(bǔ)的損失。 l可治性疾病診斷原則 當(dāng)疾病診斷有兩種可能時(shí)，一種是可治且療當(dāng)疾病診斷有兩種可能時(shí)，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無(wú)有效治療方法且效好，而另一種是目前尚無(wú)有效治療方法且預(yù)后甚差，這時(shí)在診斷上應(yīng)首先考慮可治且預(yù)后甚差，這時(shí)在診斷上應(yīng)首先考慮可治且療效好的疾病，有利于

13、及時(shí)處理。療效好的疾病，有利于及時(shí)處理。 l實(shí)事求是原則 醫(yī)師應(yīng)客觀對(duì)待臨床現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自醫(yī)師應(yīng)客觀對(duì)待臨床現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識(shí)范圍和局限的臨床經(jīng)驗(yàn)任意取舍。己的知識(shí)范圍和局限的臨床經(jīng)驗(yàn)任意取舍。不應(yīng)將這些現(xiàn)象牽強(qiáng)附會(huì)地納入自己理解的不應(yīng)將這些現(xiàn)象牽強(qiáng)附會(huì)地納入自己理解的框架之中，以滿足不切實(shí)際的所謂診斷的要框架之中，以滿足不切實(shí)際的所謂診斷的要求。求。 l簡(jiǎn)化思維程序原則簡(jiǎn)捷地把多種診斷傾向迅速歸納到一個(gè)最小簡(jiǎn)捷地把多種診斷傾向迅速歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大可能的診斷，這就是簡(jiǎn)化范圍中去選擇最大可能的診斷，這就是簡(jiǎn)化思維程序。思維程序。簡(jiǎn)化思維方式，有利于更快地抓住臨床表現(xiàn)

14、簡(jiǎn)化思維方式，有利于更快地抓住臨床表現(xiàn)的因果關(guān)系。的因果關(guān)系。突發(fā)呼吸困難、胸痛、不易糾正的低氧血癥病人，考慮肺栓塞突發(fā)呼吸困難、胸痛、不易糾正的低氧血癥病人，考慮肺栓塞l診斷是對(duì)疾病的探索。l臨床醫(yī)生將所獲得的各種臨床資料經(jīng)過(guò)分析、評(píng)價(jià)、整理后，對(duì)病人所患疾病提出一種符合臨床思維邏輯的判斷。l邏輯判斷符合疾病客觀事實(shí)診斷正確不符合客觀存在 診斷錯(cuò)誤 l診斷必需從實(shí)踐出發(fā)，通過(guò)感性認(rèn)識(shí)達(dá)到理性認(rèn)識(shí)，其正確與否還需實(shí)踐來(lái)檢驗(yàn)。l感性認(rèn)識(shí)是認(rèn)識(shí)主體通過(guò)感覺(jué)器官在與對(duì)象發(fā)生實(shí)際的接觸后產(chǎn)生的。反映事物的具體特性、表面性。 l感性認(rèn)識(shí)是通過(guò)采集病史、體格檢查、必要的輔助檢查等對(duì)病情進(jìn)行調(diào)查和搜集資料。

15、l病史一個(gè)詳細(xì)可靠、條理清楚的病史，在一般情況下已一個(gè)詳細(xì)可靠、條理清楚的病史，在一般情況下已經(jīng)能解決診斷的基本問(wèn)題或足以提供確診的重要依經(jīng)能解決診斷的基本問(wèn)題或足以提供確診的重要依據(jù)。據(jù)。 病史采集要全面系統(tǒng)、真實(shí)可靠，詳盡而完整的病病史采集要全面系統(tǒng)、真實(shí)可靠，詳盡而完整的病史要反映出疾病的動(dòng)態(tài)變化及個(gè)體特征。史要反映出疾病的動(dòng)態(tài)變化及個(gè)體特征。 問(wèn)診所得資料某些時(shí)候能更早作為診斷的依據(jù)。問(wèn)診所得資料某些時(shí)候能更早作為診斷的依據(jù)。一個(gè)好的病史尚可提示在體檢中所應(yīng)特別注意的重一個(gè)好的病史尚可提示在體檢中所應(yīng)特別注意的重點(diǎn)和結(jié)合實(shí)際的化驗(yàn)或有針對(duì)性的特殊檢查，避免點(diǎn)和結(jié)合實(shí)際的化驗(yàn)或有針對(duì)性的

16、特殊檢查，避免盲目性。盲目性。 l體檢在病史采集的基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面、在病史采集的基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范和正確的體格檢查，所發(fā)有序、重點(diǎn)、規(guī)范和正確的體格檢查，所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征和陰性表現(xiàn)，都可以成為診斷現(xiàn)的陽(yáng)性體征和陰性表現(xiàn)，都可以成為診斷疾病的重要依據(jù)。疾病的重要依據(jù)。在體格檢查過(guò)程中要注意核實(shí)和補(bǔ)充病史資在體格檢查過(guò)程中要注意核實(shí)和補(bǔ)充病史資料，可以應(yīng)邊查邊問(wèn)，邊查邊思考。料，可以應(yīng)邊查邊問(wèn)，邊查邊思考。l輔助檢查輔助檢查是對(duì)每個(gè)病例體檢的補(bǔ)充，是診斷輔助檢查是對(duì)每個(gè)病例體檢的補(bǔ)充，是診斷疾病的重要手段，在某些情況下可具有決定疾病的重要手段，在某些情況下可具有決定

17、性作用。性作用。 要善于在獲得病史及體檢結(jié)果基礎(chǔ)上選擇合要善于在獲得病史及體檢結(jié)果基礎(chǔ)上選擇合適的、必要的檢查，適的、必要的檢查， l理性認(rèn)識(shí)是在思考過(guò)程中把所見(jiàn)現(xiàn)象等感性資料予以羅列整理，并通過(guò)分析、綜合，正確判斷疾病本質(zhì)所在。l整理、分析 對(duì)病史資料整理、分析，經(jīng)過(guò)對(duì)病史資料整理、分析，經(jīng)過(guò)“棄粗取精、棄粗取精、去偽存真去偽存真”使之條理分明，以便分析。使之條理分明，以便分析。 輔助檢查結(jié)果必須與病史、體格檢查結(jié)果結(jié)輔助檢查結(jié)果必須與病史、體格檢查結(jié)果結(jié)合起來(lái)進(jìn)行分析，切不可單靠某項(xiàng)檢查結(jié)果合起來(lái)進(jìn)行分析，切不可單靠某項(xiàng)檢查結(jié)果診斷疾病。診斷疾病。 以主要的癥狀或體征為出發(fā)點(diǎn)，將構(gòu)成以主要

18、的癥狀或體征為出發(fā)點(diǎn)，將構(gòu)成這種癥狀、體征或其它診斷條件的所有可能這種癥狀、體征或其它診斷條件的所有可能信息，系統(tǒng)地歸納信息，系統(tǒng)地歸納 l綜合、判斷 通過(guò)對(duì)各種正、反臨床資料（包括癥狀、體通過(guò)對(duì)各種正、反臨床資料（包括癥狀、體征、各種輔助檢查等），疾病的演變情況、征、各種輔助檢查等），疾病的演變情況、治療效果等的整理、分析、綜合，提出可能治療效果等的整理、分析、綜合，提出可能構(gòu)成的各種比較近似的假定，然后進(jìn)行分析、構(gòu)成的各種比較近似的假定，然后進(jìn)行分析、比較、摒除一些證據(jù)不足的疾病，找出一個(gè)比較、摒除一些證據(jù)不足的疾病，找出一個(gè)或幾個(gè)可能性最大的疾病，為提出初步診斷或幾個(gè)可能性最大的疾病，為

19、提出初步診斷打下基礎(chǔ)打下基礎(chǔ) l實(shí)踐驗(yàn)證 認(rèn)識(shí)常常不是一次就能完成的，初步診斷是否正確，認(rèn)識(shí)常常不是一次就能完成的，初步診斷是否正確，還需要在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證。還需要在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證。初步分析不能確定診斷的病例，通過(guò)觀察病情的發(fā)初步分析不能確定診斷的病例，通過(guò)觀察病情的發(fā)展、重新體格檢查或進(jìn)行某些輔助檢查項(xiàng)目的復(fù)查展、重新體格檢查或進(jìn)行某些輔助檢查項(xiàng)目的復(fù)查和進(jìn)一步特殊檢查來(lái)搜尋各種有關(guān)的新資料。和進(jìn)一步特殊檢查來(lái)搜尋各種有關(guān)的新資料。 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題，查嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題，查閱文獻(xiàn)資料，或是開(kāi)展討論等，在疑難病例的診斷閱文獻(xiàn)資料，或是開(kāi)展討論等，

20、在疑難病例的診斷和修正診斷過(guò)程中有重要作用。和修正診斷過(guò)程中有重要作用。 l預(yù)后判斷在疾病診斷確定之后，醫(yī)生對(duì)于病情的輕重在疾病診斷確定之后，醫(yī)生對(duì)于病情的輕重及其發(fā)展應(yīng)有所估計(jì)。及其發(fā)展應(yīng)有所估計(jì)。預(yù)后是一種可能性，主要指病人群體，必須預(yù)后是一種可能性，主要指病人群體，必須建立在正確診斷基礎(chǔ)上，掌握疾病的性質(zhì)和建立在正確診斷基礎(chǔ)上，掌握疾病的性質(zhì)和病情的輕重，治療方法、時(shí)機(jī)和條件都是不病情的輕重，治療方法、時(shí)機(jī)和條件都是不可忽視的因素?？珊鲆暤囊蛩亍?表表4 m1期患者的生存率期患者的生存率表表5 a期亞型期亞型表表3 不同不同pn分期（病理分期（病理n分期）患者的生存率分期）患者的生存率表

21、表2 不同不同cn分期（臨床分期（臨床n分期）患者的生存率分期）患者的生存率表表1 不同不同t分期患者的生存率分期患者的生存率1.1.調(diào)查研究，收集資料調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\手段：?jiǎn)栐\ 體格檢查體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性系統(tǒng)性 完整性完整性 2. 歸納分析，形成印象歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問(wèn)根據(jù)：病史詢問(wèn) 體格檢查體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn)已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷初步診斷歸納臨床特點(diǎn)歸納臨床特點(diǎn)3.3.驗(yàn)證或修正診斷驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查進(jìn)一

22、步檢查 最后確診（注意檢查的針對(duì)性）最后確診（注意檢查的針對(duì)性） 診斷性治療診斷性治療l病史資料不完整、準(zhǔn)確病史資料不完整、準(zhǔn)確l觀察不細(xì)致觀察不細(xì)致l檢驗(yàn)結(jié)果有誤差檢驗(yàn)結(jié)果有誤差l先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷l(xiāng)醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)l癥狀、體征不明顯癥狀、體征不明顯l偽病偽病 （一）病因診斷（一）病因診斷 病因診斷是對(duì)致病因素及其所引起的疾病名稱病因診斷是對(duì)致病因素及其所引起的疾病名稱的診斷。的診斷。（二）病理形態(tài)診斷（二）病理形態(tài)診斷 病理形態(tài)診斷是指診斷時(shí)指出病變的部位、范病理形態(tài)診斷是指診斷時(shí)指出病變的部位、范圍、性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)的改變。圍、性質(zhì)及組

23、織結(jié)構(gòu)的改變。（三）病理生理診斷（三）病理生理診斷 病理生理診斷又稱功能診斷，指明疾病所引起病理生理診斷又稱功能診斷，指明疾病所引起臟器的功能改變。臟器的功能改變。（四）疾病的分型與分期（四）疾病的分型與分期 不少疾病有不同的型別與病期，其治療及不少疾病有不同的型別與病期，其治療及預(yù)后意義各不相同，診斷中亦應(yīng)予以明確。預(yù)后意義各不相同，診斷中亦應(yīng)予以明確。 （五）并發(fā)癥的診斷（五）并發(fā)癥的診斷 并發(fā)癥是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機(jī)體、并發(fā)癥是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機(jī)體、臟器的進(jìn)一步損害，雖然與主要疾病性質(zhì)不同，臟器的進(jìn)一步損害，雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。但在發(fā)病機(jī)制上有密切

24、關(guān)系。 （六）伴發(fā)疾病診斷（六）伴發(fā)疾病診斷 伴發(fā)疾病是指同時(shí)存在的、與主要疾病不伴發(fā)疾病是指同時(shí)存在的、與主要疾病不相關(guān)的疾病，其對(duì)機(jī)體及主要疾病可能產(chǎn)生影相關(guān)的疾病，其對(duì)機(jī)體及主要疾病可能產(chǎn)生影響。響。 l病因診斷病因診斷 （分型與分期）：（分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病l病理形態(tài)診斷（病理解剖）：病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全l病理生理診斷（功能診斷）：病理生理診斷（功能診斷）：心功能心功能級(jí)級(jí) （心衰（心衰級(jí)）級(jí)）l并發(fā)癥：并發(fā)癥： 房顫房顫l伴發(fā)疾?。喊榘l(fā)疾病： 2 2型糖尿病型糖尿病 有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的突出癥狀或體征為主題的“待診待診”方式來(lái)處理。方式來(lái)處理。如：發(fā)熱待查（診），黃疸待查（診）等，如：發(fā)熱待查（診），黃疸待查（診）等，盡量盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，根據(jù)收集的資料分析