內(nèi)科護(hù)理學(xué)支氣管哮喘

1、第二章第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第七節(jié)第七節(jié) 支氣管哮喘病人護(hù)理支氣管哮喘病人護(hù)理 一、疾病概述一、疾病概述支氣管哮喘（簡稱哮喘）支氣管哮喘（簡稱哮喘）l是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和t t淋巴淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。l慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間和（或）清晨發(fā)作和悶或咳嗽等癥狀。常在夜間和（或）清

2、晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。 （一）病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因與發(fā)病機(jī)制哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制不十分清楚。哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制不十分清楚。病因：病因：可能與遺傳因素及環(huán)境因素有關(guān)；可能與遺傳因素及環(huán)境因素有關(guān)；發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：可概括為免疫可概括為免疫-炎癥反應(yīng)、神經(jīng)機(jī)制和氣炎癥反應(yīng)、神經(jīng)機(jī)制和氣道高反應(yīng)性及相互作用。道高反應(yīng)性及相互作用。哮喘病因和發(fā)病機(jī)制示意圖哮喘病因和發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子以炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性

3、環(huán)境激發(fā)因子環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常結(jié)構(gòu)功能異常（二）病理（二）病理u早期無明顯器質(zhì)性病理早期無明顯器質(zhì)性病理改變改變u疾病進(jìn)展后肺膨脹及肺疾病進(jìn)展后肺膨脹及肺氣腫氣腫u局部肺不張局部肺不張u病程較久者氣道重塑、病程較久者氣道重塑、不可逆狹窄不可逆狹窄（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)1.1.癥狀癥狀主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽?；虬l(fā)作性胸悶和咳嗽。典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難、喘息或發(fā)作性：發(fā)作性呼氣性呼吸困難、喘息或發(fā)作性胸悶

4、和咳嗽胸悶和咳嗽 ，伴有哮鳴音。，伴有哮鳴音。特征特征：夜間及凌晨發(fā)作和加重；癥狀可自行緩解或：夜間及凌晨發(fā)作和加重；癥狀可自行緩解或治療后緩解；緩解期無任何癥狀或不適治療后緩解；緩解期無任何癥狀或不適; ;常反復(fù)發(fā)常反復(fù)發(fā)作。每次發(fā)作短者僅數(shù)分鐘，長者達(dá)數(shù)日。作。每次發(fā)作短者僅數(shù)分鐘，長者達(dá)數(shù)日。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.2.體征體征發(fā)作期：胸部呈過度充氣征象發(fā)作期：胸部呈過度充氣征象 雙肺可聞及廣泛的哮鳴音雙肺可聞及廣泛的哮鳴音 呼氣音延長呼氣音延長 端坐位、頸靜脈怒張、發(fā)紺、端坐位、頸靜脈怒張、發(fā)紺、 大汗淋漓、脈搏加快大汗淋漓、脈搏加快 或奇脈，或奇脈， 非發(fā)作期：可無陽性體征非發(fā)作期：可無

5、陽性體征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）：重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）：嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)一般小時(shí)以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不緩解者支氣管舒張劑治療不緩解者常見誘因常見誘因（1）呼吸道感染未控制，（）呼吸道感染未控制，（2）過敏原未消除，）過敏原未消除，（3）嚴(yán)重脫水，（）嚴(yán)重脫水，（4）治療不當(dāng)，（）治療不當(dāng)，（5）精神過度緊張，）精神過度緊張，（6）嚴(yán)重缺氧，（）嚴(yán)重缺氧，（7）出現(xiàn)并發(fā)癥等）出現(xiàn)并發(fā)癥等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.3.并發(fā)癥并發(fā)癥急性發(fā)作時(shí)：自發(fā)性氣胸、急性發(fā)作時(shí)：自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不張縱隔氣腫、肺不張 長期慢性進(jìn)展：慢性支氣長期慢

6、性進(jìn)展：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病肺源性心臟病 氣胸示意圖氣胸示意圖臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）胸部）胸部x線檢查：發(fā)作時(shí)兩肺透明度增加線檢查：發(fā)作時(shí)兩肺透明度增加（2）血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞、感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高）血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞、感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高（3）血?dú)夥治觯海┭獨(dú)夥治觯?pao2 、paco2下降，重癥哮喘下降，重癥哮喘paco2上升上升（4）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（bdt）測定氣道可逆性）測定氣道可逆性 （5）呼氣峰流速（）呼氣峰流速（pef）及變異率測定）及變異率測定（6）肺功能檢查：

7、常用指標(biāo)是第一秒用力呼氣容積）肺功能檢查：常用指標(biāo)是第一秒用力呼氣容積（7）過敏原檢測）過敏原檢測: 皮膚點(diǎn)刺、皮膚點(diǎn)刺、 ige 升高升高（四）治療要點(diǎn)（四）治療要點(diǎn)目前尚無特效治療方法，長期規(guī)范化治療可使哮喘癥狀得到目前尚無特效治療方法，長期規(guī)范化治療可使哮喘癥狀得到控制，減少復(fù)發(fā)。控制，減少復(fù)發(fā)。1.1.脫離變應(yīng)原脫離變應(yīng)原 2.2.藥物治療：緩解哮喘發(fā)作藥藥物治療：緩解哮喘發(fā)作藥作用為舒張支氣管作用為舒張支氣管治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)3.3.免疫療法：免疫療法： 特異性特異性脫敏療法脫敏療法 非特異性非特異性注射卡介苗注射卡介苗治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)4、重癥哮喘的搶救、重癥哮喘的搶救 1）補(bǔ)液）補(bǔ)液

8、 25003000ml/天天 2）抗生素）抗生素 廣譜廣譜 靜脈滴注靜脈滴注 3）糾正酸中毒）糾正酸中毒 5%nahco3靜脈滴注靜脈滴注 4）糾正電解質(zhì)紊亂）糾正電解質(zhì)紊亂 補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀 補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉 5）并發(fā)癥的處理）并發(fā)癥的處理 氣胸、呼吸衰竭，意識障礙氣胸、呼吸衰竭，意識障礙者給予機(jī)械通氣者給予機(jī)械通氣二、護(hù)理二、護(hù)理（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估1、健康史健康史u吸入變應(yīng)原：花粉、塵螨、動物毛屑、吸煙等吸入變應(yīng)原：花粉、塵螨、動物毛屑、吸煙等 u呼吸道感染史呼吸道感染史u飲食：進(jìn)食魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物飲食：進(jìn)食魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物 u藥物：服用普萘洛爾、阿司匹林等藥物：服用普萘

9、洛爾、阿司匹林等u其他：氣候變化、劇烈運(yùn)動、妊娠、精神因素其他：氣候變化、劇烈運(yùn)動、妊娠、精神因素u哮喘家族史哮喘家族史 2 2、身體狀況、身體狀況（1 1）癥狀）癥狀發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性呼氣性呼吸困難或 發(fā)作性胸悶和咳嗽發(fā)作性胸悶和咳嗽 ，伴，伴有哮鳴音有哮鳴音特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重（2 2）體征）體征發(fā)作期：胸部呈過度充氣征象發(fā)作期：胸部呈過度充氣征象 雙肺可聞及廣泛的哮鳴音雙肺可聞及廣泛的哮鳴音 呼氣音延長呼氣音延長（3 3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3 3、心理、心理- -社會狀況社會狀況發(fā)作時(shí)呼吸困難導(dǎo)致精神緊張發(fā)作時(shí)呼吸困難導(dǎo)致

10、精神緊張 、煩躁、恐懼、煩躁、恐懼連續(xù)發(fā)作者產(chǎn)生依賴心理連續(xù)發(fā)作者產(chǎn)生依賴心理 緩解后擔(dān)心復(fù)發(fā)緩解后擔(dān)心復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作者情緒悲觀反復(fù)發(fā)作者情緒悲觀（二）護(hù)理診（二）護(hù)理診/斷問題斷問題1.1.清理呼吸道無效：與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏清理呼吸道無效：與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)。稠、無效咳嗽有關(guān)。2.2.低效性呼吸型態(tài)：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增低效性呼吸型態(tài)：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。加有關(guān)。3.3.焦慮或恐懼：與反復(fù)哮喘發(fā)作和呼吸困難有關(guān)焦慮或恐懼：與反復(fù)哮喘發(fā)作和呼吸困難有關(guān)4.4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、肺不張、肺氣腫潛在并

11、發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、肺不張、肺氣腫5.5.知識缺乏：缺乏預(yù)防哮喘發(fā)作的知識和正確使用止喘氣霧知識缺乏：缺乏預(yù)防哮喘發(fā)作的知識和正確使用止喘氣霧劑或害怕激素的副作用有關(guān)。劑或害怕激素的副作用有關(guān)。(三三)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)1.1.病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸2.2.能夠進(jìn)行有效的咳嗽，排出痰液能夠進(jìn)行有效的咳嗽，排出痰液3.3.能夠正確使用霧化吸入器能夠正確使用霧化吸入器（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施1.1.休息與環(huán)境休息與環(huán)境4.4.配合治療配合治療 1 1）鎮(zhèn)靜）鎮(zhèn)靜 地西泮地西泮 禁用嗎啡禁用嗎啡2 2）促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢，有效咳嗽、吸痰，）促

12、進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢，有效咳嗽、吸痰，哮喘病人不宜霧化吸入哮喘病人不宜霧化吸入，每日飲水，每日飲水250025003000ml3000ml3 3）氧療護(hù)理：）氧療護(hù)理： 遵醫(yī)囑吸氧遵醫(yī)囑吸氧 氧流量氧流量1 12l/min2l/min 監(jiān)測動脈血?dú)獗O(jiān)測動脈血?dú)?.5.用藥護(hù)理用藥護(hù)理 觀察藥物療效和不良反應(yīng)觀察藥物療效和不良反應(yīng) 2 2受體激動劑受體激動劑u按醫(yī)囑用藥，不宜長期規(guī)律、單一、大量使用按醫(yī)囑用藥，不宜長期規(guī)律、單一、大量使用 u久用可產(chǎn)生耐藥，停藥后可恢復(fù)久用可產(chǎn)生耐藥，停藥后可恢復(fù) u注意頭痛注意頭痛 心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生 u藥物用量

13、過大可引起嚴(yán)重心律失常，甚至猝死，藥物用量過大可引起嚴(yán)重心律失常，甚至猝死，要注意監(jiān)測心律變化要注意監(jiān)測心律變化 氨茶堿氨茶堿u主要不良反應(yīng)是胃腸、心臟和中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)主要不良反應(yīng)是胃腸、心臟和中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)u稀釋后緩慢靜脈注射，注射時(shí)間稀釋后緩慢靜脈注射，注射時(shí)間10min 10min u緩（控）釋片必須整片吞服，不能嚼服緩（控）釋片必須整片吞服，不能嚼服 u發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用及甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用 慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林。慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林。6、（五）健康教育（五）健康教育1.1

14、.疾病預(yù)防知識指導(dǎo)疾病預(yù)防知識指導(dǎo)避免接觸過敏原及非特異性刺激物避免接觸過敏原及非特異性刺激物過敏體質(zhì)的兒童可應(yīng)用過敏體質(zhì)的兒童可應(yīng)用色甘酸鈉色甘酸鈉預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作使用哮喘菌疫苗使用哮喘菌疫苗2.2.生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)：避免誘發(fā)因素：避免誘發(fā)因素 居室禁放花、草、地毯，不養(yǎng)寵物居室禁放花、草、地毯，不養(yǎng)寵物 避免攝入過敏的食物避免攝入過敏的食物避免精神刺激和劇烈運(yùn)動避免精神刺激和劇烈運(yùn)動充分休息，合理飲食，預(yù)防感冒充分休息，合理飲食，預(yù)防感冒避免接觸刺激性氣體避免接觸刺激性氣體急性發(fā)作及時(shí)就醫(yī)急性發(fā)作及時(shí)就醫(yī)3 3、自我監(jiān)測病情、自我監(jiān)測病情 識別哮喘發(fā)作先兆和加重征象識別哮喘發(fā)作先兆和加重征

15、象 緊急自我處理緊急自我處理 做好哮喘日記做好哮喘日記（六）護(hù)理評價(jià)（六）護(hù)理評價(jià)u病人呼吸頻率、節(jié)律平穩(wěn)病人呼吸頻率、節(jié)律平穩(wěn)u能選擇合適的排痰方法，排出痰液能選擇合適的排痰方法，排出痰液u能正確使用霧化吸入器能正確使用霧化吸入器本節(jié)小結(jié)本節(jié)小結(jié)哮喘是以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)為特征的疾哮喘是以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)為特征的疾病。典型表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難、氣病。典型表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難、氣喘、哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)可以有奇脈。癥狀可自行或喘、哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)可以有奇脈。癥狀可自行或治療后緩解。病情最嚴(yán)重的是重癥哮喘。治療后緩解。病情最嚴(yán)重的是重癥哮喘。常用平喘藥有常用平喘藥有

16、2受體激動劑、茶堿類藥物、激素類受體激動劑、茶堿類藥物、激素類藥物。氣霧劑給藥方便、迅速，副作用小。藥物。氣霧劑給藥方便、迅速，副作用小。哮喘護(hù)理重點(diǎn)是指導(dǎo)病人避免接觸過敏原和自我監(jiān)哮喘護(hù)理重點(diǎn)是指導(dǎo)病人避免接觸過敏原和自我監(jiān)測。測。案例案例2-6病人男，病人男，18歲，歲，2小時(shí)前與朋友聚會后，突然張口喘小時(shí)前與朋友聚會后，突然張口喘息，大汗淋漓，入院后查息，大汗淋漓，入院后查t36.5，p126次次/分，分，r32次次/分，分，bp110/70mmhg，神志清楚，僅能說，神志清楚，僅能說單詞，表情緊張，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺叩診單詞，表情緊張，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過清音，呼氣明顯延長，兩肺聞及廣泛哮鳴音。過清音，呼氣明顯延長，兩肺聞及廣泛哮鳴音。病人對魚蝦有過敏史。其母患有支氣管哮喘。病人對魚蝦有過敏