心臟體格檢查

1、心 臟 檢 查 （一）l（一）心前區(qū)隆起與凹陷：（一）心前區(qū)隆起與凹陷： 1、 心前區(qū)隆起：常見原因為先天性法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。 2、 心前區(qū)扁平：即扁平胸，見于慢性消耗性疾病如肺核。 3、 雞胸、漏斗胸：（二）心尖搏動（二）心尖搏動 1、正常心尖搏動：位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm，搏動范圍為2.02.5cm。2、心尖搏動移位： 有生理性和病理性兩方面。l胸廓位置的影響；l縱膈位置的影響；l心臟增大的結(jié)果：心尖搏動向左移位為右心室增大的表現(xiàn)；心尖搏動向左向下移位為左心室增大的表現(xiàn)；l(4)體位改變的影響： 3、心尖搏動強度與范圍的改變生理情況下：胸壁肥厚或肋間

2、窄時心尖搏動較弱，搏動范圍也較??；胸壁薄或肋間寬時心尖搏動相應(yīng)較強，范圍也較大；劇烈運動與情緒激動時，心尖搏動也較強。 l病理情況下：如高燒、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)與左室肥大均可使心尖搏動明顯增強；反之，擴張型心肌病和急性心肌梗塞由于心肌收縮力減退，心包積液、縮窄性心包炎由于心臟與前胸壁距離增加，以及肺氣腫、左側(cè)大量胸水或氣胸等均可使心尖搏動減弱。 l注意事項：心尖搏動減弱并不一定代表心臟收縮功能不全，還應(yīng)考慮心外因素。心功能不全的心尖搏動常較彌散、范圍增大。 4、負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動，見于粘連性心包炎或心包與周圍組織粘連。 l1、 胸骨左緣第34肋間搏動：

3、見于右心室持久的壓力負(fù)荷增加所致的右心室肥大象征。l2、 劍突下搏動：l右心室收縮期搏動：見于肺氣腫患者或右心室肥大者。l腹主動脈搏動：常由腹主動脈瘤引起。l注意事項：上述兩種搏動的鑒別。 l3、心底部異常搏動：胸骨左緣第2肋間收縮期搏動：多見于肺動脈擴張或肺動脈高壓，也可見于少數(shù)正常青年人在體力活動或情緒激動時。胸骨右緣第2肋間收縮期搏動：多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張。 檢查者先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指指腹并攏同時觸診，以確定心尖搏動的準(zhǔn)確位置、強度和有無抬舉性。 l（二）（二）心尖區(qū)搏動及心前區(qū)搏動：心尖區(qū)搏動及心前區(qū)搏動

4、： 心尖區(qū)抬舉性搏動是指心尖區(qū)徐緩、有心尖區(qū)抬舉性搏動是指心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動，可使手指尖端抬舉力、較局限的搏動，可使手指尖端抬舉且持續(xù)至第二心音開始。與此同時心尖且持續(xù)至第二心音開始。與此同時心尖搏動范圍也增大，左心室肥厚的體征。搏動范圍也增大，左心室肥厚的體征。 l（三）震顫：（三）震顫： 1、 定義：觸診時手掌感到的一種細(xì)小震動感，與在貓喉部摸到期的呼吸震顫類似，又稱貓喘，為心臟器質(zhì)性病變的體征。2、 機理：系血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振動傳至胸壁所致。l3、意義：發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)首先確定部位及來源（瓣膜、大血管或間隔缺損），其次確定其處于心

5、動周期中的時相（收縮期、舒張期或連續(xù)性），最后分析其臨床意義。見下表。 部位 時相 常見病變 胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性） 胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動脈瓣狹窄（先天性） 胸骨左緣34肋間 收縮期 室間隔缺損（先天性） 胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 動脈導(dǎo)管未閉（先天性） 心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性） 心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性） l4、 心包摩擦感：l觸診部位：胸骨左緣第4肋間為主。l觸診時相：心動周期的收縮期和舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。l意義：見于急性心包炎。 l（一）叩診方法（一）叩診方法：l以左手中指作為叩診板指，

6、平置于心前區(qū)擬叩診的部位；當(dāng)受檢者取坐位時板指與肋間垂直，若受檢者為平臥位則板指與肋間平行；以右手中指藉右腕關(guān)節(jié)活動叩擊板指，以聽到聲音由清變濁來確定濁音界。 （二）叩診順序：（二）叩診順序： 1、先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。2、左側(cè)在心尖搏動外23cm處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間。3、右界叩診時先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。 4、對各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。 l（三）正常心濁音界：（三）正常心濁音界： 正常心左界自第2肋間起向外逐漸形成一外凸弧形，直至第5肋間。右界各肋間幾乎與胸骨右緣一致，僅第4

7、肋間稍超過胸骨右緣。正常成人心相對濁音界如下表： 右界（cm） 肋間 左界（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 (左鎖骨中線距離胸骨中線為810cm) （四）心濁音界各部的組成（四）心濁音界各部的組成 1、心臟左界：自第2肋間起，依次為第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室。l2、心臟右界：第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。 l3、 心上界：第3肋骨前端下緣以上。l4、 心低部濁音區(qū)：第2肋間以上，其左界相當(dāng)于主動脈結(jié)和肺動脈段。l5、 心腰：主動脈與左室交接向內(nèi)凹陷處。 6、 心下界：由右室及左室心尖部組成。 l（五）心濁

8、音界改變及臨床意義（五）心濁音界改變及臨床意義 1、心臟移位： 移向健側(cè)：大量胸水或氣胸；移向病側(cè)：胸膜增厚與肺不張；心臟橫位：大量腹水或腹腔巨大腫瘤使橫膈抬高， 左心室增大：心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。見于主動脈瓣病變或高血壓性心臟病。 右心室增大：心界向左右兩側(cè)增大，由于同時有心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大顯著；但不向下。見于肺心病或單純二尖瓣狹窄等。 左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大稱普大型。常見于擴張型心肌病、克山病等。 l二尖瓣型心：當(dāng)左房與肺動脈段均增大時，胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界形如梨，常見于二尖瓣狹窄，故稱之。l 心包

9、積液：心界向兩側(cè)增大且隨體位改變。坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣，臥位時心低部濁音界增寬，為心包積液的特征性體征。l升主動脈瘤或主動脈擴張：胸骨右緣第1、2肋間濁音 界增寬，常伴收縮期搏動。 l心臟體檢包括視、觸、叩、聽四診，本節(jié)主要介紹視、觸、叩診。通過學(xué)習(xí)，使同學(xué)了解視診的內(nèi)容；基本掌握心前區(qū)觸及震顫的臨床意義；重點掌握心濁音界叩診改變及臨床意義。 l1、心臟視診包含哪能內(nèi)容？ l2、心臟觸診包含哪能內(nèi)容？l3、各瓣膜區(qū)觸診“貓喘”有什么臨床意義？l4、心臟叩診的順序如何？l5、正常成人心臟濁音界是多少？l6、常見心臟濁音界改變有哪些？其臨床意義是什么？ 第二節(jié) 心 臟 檢 查 （二）l定義

10、：定義：心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)。 v1、二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)；v2、肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；v3、主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間；v4、主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)；v5、三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。 l通常從心尖區(qū)開始至肺動脈瓣區(qū)，再依次為主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。 l（一）（一） 心率：心率：指每分鐘心搏次數(shù)。l1、正常心率：60100次/分。l2、心動過速：成人心率超過100次/分，嬰幼兒超過150次/分。l3、心動過緩：心率低于60次/分。 l1

11、、正常心律：規(guī)則。l2、期前收縮：是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后的一較長間歇。 根據(jù)發(fā)生頻率：分為頻發(fā)（ 6次/分）與偶發(fā)（ 6次/分； 根據(jù)發(fā)生來源：分為房性、交界性和室性三種；l3、心房顫動： 特點：心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等和脈搏短絀。 常見疾?。憾獍戟M窄、冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)。 l 心音共有4個，按其在心動周期中出現(xiàn)的先后，依次命名為第一心音（S1），第二心音（S2），第三心音（S3），第四心音（S4）。l出現(xiàn)時相：在心室的等容收縮期，即心室收縮的開始，約在心電圖QRS波群開始后0.020.04s。l產(chǎn)生機制：瓣膜起源學(xué)說。 l聽診特點：音調(diào)較低鈍，強度較響

12、，歷時較長（持續(xù)約0.1s），與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。 l出現(xiàn)時相：在心室的等容舒張期，標(biāo)志心室舒張的開始，約在心電圖T波終未或稍后。l 產(chǎn)生機制：通常認(rèn)為是血液在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致。l聽診特點：音調(diào)較高而脆，強度較S1弱，歷時較短（持續(xù)約0.08s），在心低部最響。 l出現(xiàn)時相：在心室快速充盈期之末，距第二心音后約0.120.18s，為低頻低振幅的振動。l產(chǎn)生原因：由于心室快速充盈末血流沖擊室壁，心肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。l聽診特點：音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時間短約0.04s）而強度弱，在心尖部及其內(nèi)上方仰臥位較清

13、楚。 l出現(xiàn)時相：在心室舒張期末，約在第一心音前0.1s（收縮期前）。l產(chǎn)生原因：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置，包括瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┩蝗痪o張、振動所致。l聽診特點：低頻低振幅熱運動，不能被人耳所聞。病理情況下，則在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱。 l第一心音強度的改變：l a、 S1增強：常見于二尖瓣狹窄。在心動過速及心肌收縮力增強時，如高熱、貧血、甲亢等均可使S1 增強。lb、 S1減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全，以及心肌炎、心肌病或心肌梗塞、心肌衰竭時由于心肌收縮力減弱均可致S1低鈍。lc、 S1強弱不等：常見于心房顫動和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。lS2增強：在體循環(huán)阻力

14、增高或血流量增多時，主動脈瓣關(guān)閉有力，振動大，以致S2的主動脈瓣成分（A2）增強。常見于高血壓、動脈粥樣硬化；在肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時，肺動脈壓力增高，S2的肺動脈瓣成分（P2）亢進(jìn)，如肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭。lS2減弱：由于體循環(huán)或肺循環(huán)陰力降低、壓力降低或血流量減少時均可分別導(dǎo)致第二心音的A2或減弱，如低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。 l單音律：心肌嚴(yán)重病變時，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，S1、S2極相似，形成單心律。l鐘擺律或胎心律：當(dāng)心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等， S1、S2均減輕時，聽診類似鐘擺聲，提示病情嚴(yán)重，如大面積急性心肌梗塞和重

15、癥心肌炎等。 l S1分裂：當(dāng)左、右心室收縮明顯不同步時，S1的兩個成分相距0.03s以上時，可出現(xiàn)S1分裂。常見于心室電或機械活動延遲，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖部或胸骨下緣可清楚聞及S1分裂。la、電活動延遲：見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。lb、機械活動延遲：見于右心衰、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤等。l S2分裂： la、生理性分裂：見于青少年。lb、通常分裂： 臨床上最為常見，見于右室排血時間延長，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈狹窄、二尖瓣狹窄等）或左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉時間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）。l c 、固定分裂：

16、指S2分裂不受吸氣、呼氣的影響，S2分裂的兩個成分時距較固定。如先心病房間隔缺損。ld 、反常分裂（逆分裂）：指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬。S2逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 指在正常心音之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同。 l奔馬律：系在S2之后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律，是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。 la、舒張早期奔馬律： 最為常見，是病理性性的S3，又稱第三心音奔馬律。常見于心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎與心肌病等嚴(yán)重心功能不全等疾病。lb、舒張晚期奔馬律： 又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，發(fā)生于

17、S4出現(xiàn)的時間，實為增強的S4。多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄和冠心病等。lc、重疊型奔馬律： 為舒張早期和晚期奔馬律重疊出現(xiàn)引起。l開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊聲，出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.07s，聽診特點為音調(diào)高、歷時短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。見于二尖瓣狹窄。l心包叩擊音：見于縮窄性心包炎者，在S2后約0.01s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。 l腫瘤撲落音：見于心房粘液瘤患者，在心尖或其內(nèi)側(cè) 胸骨左緣第3、4肋間，在S2后約0.080.12s，出現(xiàn)時間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。l收縮早期噴射音： 又稱收縮早期

18、喀喇音，為高頻爆破樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S1后約0.050.07s，在心低部聽診最清楚。la、肺動脈瓣收縮期噴射音：在肺動脈瓣區(qū)最響，吸氣時減弱，呼氣時增強，見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、輕中度肺動脈瓣狹窄和房間隔缺損、室間隔缺損等疾病。lb、主動脈瓣收縮期噴射音：在主動脈瓣區(qū)最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全與主動脈縮窄等疾病。l人工瓣膜替換術(shù)后額外心音：為音調(diào)高、響亮、短促的金屬樂音。l安置人工起搏器后額外音：含起搏音和膈肌音。 l是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁

19、振動所產(chǎn)生的異常聲音。 l血流加速：如劇烈運動、嚴(yán)重貧血、高燒、甲狀腺功能亢進(jìn)等。l瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、先天性主動脈縮窄和腎動脈狹窄等。l瓣膜關(guān)閉不全：如主動脈瓣關(guān)閉不全。 l異常血流通道：如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉或動靜脈瘺等。l心腔異物或異常結(jié)構(gòu)：如心室內(nèi)假腱索或乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮。l大血管瘤樣擴張：如動脈瘤。 l最響部位和傳導(dǎo)方向：la、部位： 雜音最響部位與病變部位有關(guān)，一般認(rèn)為雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。l心尖部提示二尖瓣病變；主動脈瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)提示主動脈瓣或肺動脈瓣病變；胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙

20、的收縮期雜音，提示室間隔缺損等。b 、傳導(dǎo)方向：l二尖瓣關(guān)閉不全向腋下傳導(dǎo)，主動脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)，而二尖瓣狹窄的心尖區(qū)隆隆樣雜音則較局限而不向他處傳導(dǎo)。 l 雜音在心動周期中的時期：雜音在心動周期中的時期：l 不同時期的雜音反映不同的病變?？煞质湛s期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音及雙期雜音。一般認(rèn)為舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能。 雜音的性質(zhì)雜音的性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音主調(diào)的不同。la、 心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音：為二尖瓣狹窄的特征；lb、心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音：提示二尖瓣關(guān)閉不全；lc、心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音

21、：常為功能性雜音；ld、主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音：為主動脈瓣關(guān)閉不全。（4）雜音的強度與形態(tài)）雜音的強度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動周期中的變化。l a、強度分級見附表 級別 響度 聽診特點 震顫 1最輕 1 很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診 才能聽到易被忽略 無2輕度 較易聽到，不太響亮 無 3中度 明顯的雜音，較響亮 無或可能有 4響亮 雜音響亮 有 5很響 雜音很強，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到明顯 6最響 雜音震耳，即使聽診器離開胸壁一 定距離也能聽到 強烈 lb、雜音分級記錄方法： 雜音級別為分子，6為分母； 如響度為2級的雜音記為2/6級雜音。一般認(rèn)為3/6級以上的

22、雜音多為器質(zhì)性病變。 lc、雜音形態(tài)： 是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律，常見的有遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)型和一貫型雜音。 la、體位改變： 左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；前傾坐位時，易于聞及主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音；仰臥位則二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。 b、呼吸影響： 深吸氣時，胸腔負(fù)壓增加，回心血量增加，從而使與右心相關(guān)的雜音增強，如三尖瓣和肺動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全。 c、運動使心率增快，心搏增強，在一定范圍內(nèi)亦使雜音增強。 l二尖瓣區(qū)： 功能性：常見于運動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)等。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強度2/6級，時限短，較局

23、限； 相對性：見于左心增大引起轟動二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴張型心肌病等； 器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等。雜音性質(zhì)較粗糙、吹風(fēng)樣、響亮高調(diào)，強度在3/6級以上，持續(xù)時間長，可占全收縮期，甚至遮蓋S1，并向左腋下傳導(dǎo)。 l主動脈瓣區(qū)： 相對性：見于升主動脈擴張，如高血壓和主動脈粥樣硬化。雜音柔和，常有A2亢進(jìn)； 器質(zhì)性：主要見于各種病因的主動脈瓣狹窄。雜音為噴射性，響亮而粗糙向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且A2減弱。 l肺動脈瓣區(qū)： 功能性：非常多見，尤其在青少年及兒童中。呈柔和、吹風(fēng)樣、強度2/6級以下，時限較短； 相對性：為肺多血或

24、肺動脈高壓導(dǎo)致肺動脈擴張產(chǎn)生的肺動脈瓣相對狹窄的雜音，聽診特點與生理性相似，P2亢進(jìn)。如二尖瓣狹窄、先心病房間隔缺損等； 器質(zhì)性：見于肺動脈狹窄，雜音呈噴射性、粗糙、強度在3/6級以上，常伴有震顫，且P2減弱。 l三尖瓣區(qū)： 相對性：多見于右心室擴大的病人如二尖瓣狹窄伴右心衰竭、肺心病心衰，因右心室擴大導(dǎo)致三尖瓣相對性關(guān)閉不全。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時增強，一般在3/6級以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而消失； 器質(zhì)性：極少見，聽診特點與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳至腋下。 鑒別點 生理性 器質(zhì)性 年齡 兒童、青少年多見 不定 部位 肺動脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū) 不定 性質(zhì) 柔和，吹風(fēng)樣 粗糙，

25、吹風(fēng)樣，常呈高調(diào) 持續(xù)時間 短促 較長，常為全收縮期 強度 一般3/6級以下 常在3/6級以上 震顫 無 3/6級以上常伴有 傳導(dǎo) 局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn) 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣 l二尖瓣區(qū)： 相對性：見于左心增大引起轟動二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴張型心肌病等； 器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。聽診特點為心尖S1亢進(jìn)，局限于心尖的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，常伴震顫。 器質(zhì)性 相對性 雜音特點 粗糙，呈遞增型，為舒中晚期雜音，常伴震顫 柔和，遞減型，為舒張早期雜音，無震顫 拍擊性S1 常有 無 開瓣音 可有 無 心房顫動 常有 無 X線心影 呈二尖瓣型

26、，右室、左房增大 呈主動脈型，左室增大l主動脈瓣區(qū)： 可見于各種原因的主動瓣關(guān)閉不全。雜音呈舒張早期開始的遞減型柔和嘆氣樣的特點，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于前傾位、主動脈瓣第二聽診區(qū)最清楚。常見原因為風(fēng)濕性或先天性主動脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)主動瓣脫垂、梅毒性升主動脈炎和馬方綜合征所致主動瓣關(guān)閉不全。 肺動脈瓣區(qū)： 器質(zhì)性病變引起者極少，多由于肺動脈擴張導(dǎo)致相對性關(guān)閉不全。雜音呈遞減型、吹風(fēng)樣、柔和常合并P2亢進(jìn)，稱Graham Steell雜音。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓。 三尖瓣區(qū)： 局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，見于三尖瓣狹窄，極少見。 l常見于先心動脈導(dǎo)管未閉。雜音粗糙、響亮

27、億機器轉(zhuǎn)動樣，持續(xù)于整個收縮與舒張期，其間不中斷。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)，常伴有震顫。 l在頸根部近鎖骨處甚至在鎖骨下可出現(xiàn)連續(xù)性柔和雜音，系頸靜脈血液快速回流產(chǎn)生，又稱頸靜脈營營聲。該雜音發(fā)生原理尚不明確，可能來源于主動脈弓的頭臂分支。 l定義：指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。 l特點：音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。 l時相：發(fā)生在收縮期與舒張期，常呈來回性，與呼吸無關(guān)，屏氣時摩擦音仍在，可據(jù)此與換膜摩擦音相鑒別。 l意義：見于各種感染性心包炎，也可見于風(fēng)濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性

28、情況。 心臟體檢包括視、觸、叩、聽四診，本節(jié)主要介紹聽診，這既是心臟聽診的重點，又是心臟聽診的難點。通過學(xué)習(xí)，了解聽診的順序和心包摩擦音；基本掌握聽診的內(nèi)容；重點掌握心音的改變及其臨床意義和心臟雜音聽診特征。 l1、心臟聽診有哪些內(nèi)容？ l2、如何區(qū)分第一心音與第二心音？l3、各瓣膜區(qū)觸診“貓喘”有什么臨床意義？l4、心臟雜音聽診有哪些特征？雜音強度如何分級？ l5、收縮期生理性雜音與病理性雜音如何鑒別？ l6、試述二尖瓣狹窄器質(zhì)性狹窄與相對而言性狹窄 的鑒別點？ 第六節(jié) 血 管 檢 查 l（1）脈率： 正常成人脈率為60-100次/分，平均約72次/分，女性稍快。若脈率少于心率稱為脈搏短絀。

29、l（2）脈律： 正常人脈律規(guī)則，有竇性心律不齊者的脈律可隨呼吸改變，吸氣時增快，呼氣時減慢。各種心律失?；颊呔捎绊懨}律，如心房顫動脈律絕對不規(guī)則；有期前收縮呈二聯(lián)律、或三聯(lián)律者可形成二聯(lián)脈、三聯(lián)脈；傳導(dǎo)阻滯者可有脈搏脫漏，稱脫落脈。 l（3）緊張度與動脈壁狀態(tài)： 脈搏的緊張度與血壓高低有關(guān)。檢查時，常規(guī)將三指指腹捫脈后，示指用力按壓使環(huán)指觸不到期脈搏，表示該時示指所施壓力將橈動脈血流完全阻斷。由施加壓力的大小及感覺的血管壁彈性狀態(tài)判斷脈搏緊張度。 l（4）強弱： 脈搏的強弱與心搏出量、脈壓差和外周血管阻力相關(guān)。 a、脈搏增強且振幅大，稱洪脈洪脈，是由于心搏量大、脈壓寬和外周阻力低所致，見于高

30、熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全等。 b、脈搏減弱而振幅低，稱細(xì)脈細(xì)脈，是由于心搏量少、脈壓小和外周阻力增高所致，見于心力衰竭、主動脈狹窄與休克等。 l（5）脈波：運用觸診或無創(chuàng)性脈搏示波描記，可了解脈波變化。 a、正常脈波：由升支（叩擊波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分構(gòu)成。lb、水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。 檢查方法： 緊握患者手腕掌面，將其前臂高舉過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏。 臨床意義： 系脈壓差增大所致，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、先心病動脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血。 lc、遲脈： 該脈波升支緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。主要見于主動脈瓣狹

31、窄。ld、重搏脈： 在某些病理情況下使正常的重搏波增大，使一次心搏引起的脈波似二次，即收縮期與舒張期各捫及一次。見于肥厚型梗阻性心肌病及長期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者。le、交替脈： 系節(jié)律規(guī)則而強弱交替的脈搏。系左室收縮力強弱交替，為左室衰竭的重要體征之一。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗塞和主動脈瓣關(guān)閉不全等。lf、奇脈： 當(dāng)有心臟壓塞或心包縮窄時，吸氣時由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血也減少，形成脈搏減弱，甚至不能捫及，故又稱吸停脈。lg、無脈： 即脈搏消失，可見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動脈炎，后者系由于動脈閉塞而致相應(yīng)部位脈搏

32、消失。l 指動脈血壓或體循環(huán)血壓，是重要的生命體征。l1、測量方法：有直接測壓法和間接測壓法兩種。后者即袖帶加壓法，以血壓計測量。 l操作規(guī)程： lKorotkoff法： 聽到動脈搏動聲第一響時的血壓值為收縮壓（第1期），隨后聲音逐漸加強為第2期，繼而出現(xiàn)柔和吹風(fēng)樣雜音為第3期，再后音調(diào)突然變低鈍為第4期，最終聲音消失即達(dá)第5期。聲音消失時報血壓值即舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為脈壓，舒張壓加1/3脈壓為平均動脈壓。 l氣袖寬度： 成人標(biāo)準(zhǔn)氣袖寬約1213cm，手臂過于粗大或測大腿血壓時，用標(biāo)準(zhǔn)氣袖測值會過高，氣袖應(yīng)增寬約至20cm。反之，手臂太細(xì)或兒童測壓時用標(biāo)準(zhǔn)氣袖則結(jié)果會偏低，其氣袖寬度應(yīng)

33、在78cm。 l2、血壓標(biāo)準(zhǔn)： 1999年10月中國高血壓聯(lián)盟參照了WHO/ISH指南（1999）公布的中國高血壓防治指南的新標(biāo)準(zhǔn)。如下表： 類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-89 1級高血壓（“輕度”） 140-159 90-99亞組：（臨界高血壓） 140-149 90-94 2級高血壓（“中度”） 160-179 100-109 3級高血壓（“高度”） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組：（臨界收縮期限高血壓） 140-149 90 注：收縮壓與舒張壓水平不在一個級別時，按其中較高

34、的級別分類l高血壓： 采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過140/90 mmHg，或僅舒張壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為高血壓，如果僅收縮壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)稱為收縮期高血壓。高血壓絕大多數(shù)是原發(fā)性高血壓，約5%繼發(fā)于其它疾病，稱為繼發(fā)性或癥狀性高血壓，如慢性腎炎。高血壓是動脈粥樣硬化和冠心病的重要危險因素，也是心力衰竭的重要原因。 l低血壓： 凡血壓低于90/60-50 mmHg時稱低血壓。見于嚴(yán)重病癥，如休克、心肌梗塞、急性心臟壓塞。l 雙側(cè)上肢血壓差別顯著： 正常雙側(cè)上肢血壓差別達(dá)10mmHg，若超過此范圍則屬異常，見于多發(fā)性大動脈炎或先天性動脈畸形等。 l上下肢血壓差異常： 正常下肢血壓高于上

35、肢血壓達(dá)20-40mmHg，如下肢血壓低于上肢應(yīng)考慮主動縮窄，或腹主動脈管炎型大動脈炎等。 l脈壓改變： 當(dāng)脈壓40mmHg，為脈壓增大，見于甲狀腺功能亢進(jìn)，主動脈瓣關(guān)閉不全等。若脈壓30mmHg，則為脈壓減小，可見于主動脈瓣狹窄、心包積液及嚴(yán)重衰竭病人。 l通常采用兩種方法，即以袖帶麥克風(fēng)感知柯氏音法或振蕩法，按設(shè)定間期24小時記錄血壓。l正常上限參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時平均血壓130/80mmHg； 白晝平均135/85mmHg；夜間平均125/75mmHg。 正 常 晝 夜 節(jié) 律 ： 白 晝 血 壓 兩 個 高 峰 ， 上 午8am10pm，下午4pm6pm，夜間血壓較白晝下降10%稱杓型，

36、稱之。l由于靜脈壓力低，不易出現(xiàn)渦流。故雜音一般不明顯。 1、靜脈雜音： 頸靜脈營營音：在頸根部近鎖骨處，甚至在鎖骨下，尤其是右側(cè)可出現(xiàn)低調(diào)、柔和、連續(xù)性雜音，坐位及站立明顯。 肝硬化門靜脈高壓引起腹壁靜脈曲張時，可在臍周或上腹部聞及連續(xù)性靜脈營營聲。 2、動脈雜音： 多見于周圍動脈、肺動脈和冠狀動脈。周圍血管征：由于脈壓差增大除可捫及水沖脈外，還有以下體征。3、周圍血管征：由于脈壓差增大除可捫及水沖脈外，還有以下體征。 槍擊音： 在外周較大動脈表面，常選擇股動脈，輕放聽診器鼓型胸件時可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)和嚴(yán)重貧血。 Duroziez雙重雜

37、音： 以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動脈可聞及收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即Duroziez雜音，主要見于主動脈瓣重度關(guān)閉等脈壓增大的疾病。 l（ 3 ）毛細(xì)血管搏動征： 用手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇粘膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時則局部又發(fā)紅，隨心動周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動征。主要見于主動脈瓣重度關(guān)閉不全。 癥狀： 勞力性呼吸困難為最早出現(xiàn)的癥狀，以后可發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至肺水腫。平時易咳嗽，伴呼吸道感染。嚴(yán)重肺淤血時還可出現(xiàn)咯血，類似肺動脈高壓和右心室增大與右心衰竭。 體征： 視診：可出現(xiàn)雙頰暗紅，稱二尖瓣面容。由于右心室增大心尖搏動可向左移。

38、 觸診：心尖可觸及舒張期震顫。 叩診：輕度狹窄者，心界正常。隨著狹窄加重，左房、肺動脈及右心室增大與增寬，心濁音界可呈梨型，即心尖稍向左增大，心腰消失，胸骨左緣第三肋間心濁音界增寬。 l聽診la、心尖區(qū)S1亢進(jìn)，有局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音，于舒張晚期遞增，左側(cè)臥位更為清晰；lb、心尖內(nèi)側(cè)可聞及開瓣音，提示為單純二尖瓣狹窄或二尖瓣狹窄為主，瓣葉彈性及活動尚好；lc、肺動脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂，可有相對性收縮期吹風(fēng)樣雜音；ld、嚴(yán)重肺動脈高者，在肺動脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，稱Graham Steell雜音；le、晚期病人可出現(xiàn)心房顫動，心音強弱不等，心律絕對不規(guī)則，有脈搏短絀。 l癥狀： 慢性二

39、尖瓣關(guān)閉不全者，可經(jīng)歷多年無癥狀期,隨后由于左心容量負(fù)荷過重而出現(xiàn)心悸及勞力性呼吸困難，由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出現(xiàn)乏力，晚期則表現(xiàn)為明顯左心衰竭。 l 體征： 視診：心尖搏動向左下移位，搏動強，發(fā)生心力衰竭后減弱。 觸診：心尖搏動有力，可呈抬舉樣，在重度關(guān)閉不全患者可捫及收縮期震顫。 叩診：心濁界向左下擴大。 聽診：單純二尖瓣關(guān)閉不全者心尖第一心音減弱，可聞及響亮3/6級以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，性質(zhì)粗糙，傳導(dǎo)廣泛，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) l 癥狀： 由于腦缺血及心肌供血不足常出現(xiàn)頭暈、暈厥反復(fù)發(fā)作或心悸、心絞痛發(fā)作以及由于左心功能減退而發(fā)生勞力性呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困難。 體征： 視診：心尖搏動增強，位置可稍移向左下。 觸診：心尖搏動有力。呈抬舉性。胸骨左緣第二肋間可觸及收縮