眩暈快速篩查

1、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間： 地點(diǎn)： 主講人：參加人員：眩暈快速篩查（岳文龍） 【開場(chǎng)白】 作為前庭功能的理解抑或眩暈的診治，不少的朋友都感覺(jué)十分的迷茫，這不僅在于這些內(nèi)容無(wú)法像手術(shù)解剖一樣一目了然，同時(shí)，相關(guān)的講述也僅僅限于理論的說(shuō)教，與日常臨床工作相距甚遠(yuǎn)，缺少實(shí)用性。有鑒于此，面對(duì)平衡的生理與疾病的內(nèi)容，我們總是會(huì)發(fā)出如此的感嘆，迷路迷路，真的讓我們不能夠清楚自己所走的路在何方；眩暈眩暈，不僅病人受到疾病的煎熬，醫(yī)生也時(shí)常感到暈，不知所措 。無(wú)論醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)的進(jìn)步多么的迅猛，作為醫(yī)生始終面對(duì)的是臨床實(shí)踐，其中Clinical 一詞也就是醫(yī)生要從患者的床邊獲得第一手的診斷線索和治療依據(jù) 。因此，Bes

2、ide bed更加強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生徒手的工作能力，即除了儀器與設(shè)備外，自己的物理檢查工夫 。有鑒于此，這個(gè)帖子的宗旨在于為大家提供一點(diǎn)簡(jiǎn)便易行的篩查技術(shù)，以便能夠在第一時(shí)刻面對(duì)眩暈病人時(shí)能夠循次而行，為進(jìn)一步診斷與治療提供第一手的資料 。面對(duì)眩暈，面對(duì)前庭的認(rèn)識(shí)，對(duì)于不少的臨床醫(yī)生而言，不能不說(shuō)是一個(gè)棘手的問(wèn)題 。 正如前述，內(nèi)耳的前庭器官深藏在顳骨內(nèi)，細(xì)小而深邃，這也是的我們無(wú)法用眼睛去直接觀察這些結(jié)構(gòu)的模樣與功用，至少，我們不能夠在活體狀態(tài)下里了解前庭的功能與改變 。然而，這并不意味著我們無(wú)法獲取這類生理與病態(tài)的臨床指征 。從前庭系統(tǒng)的生理學(xué)中，我們知道了前庭器官的功用主要是前庭與眼球或脊髓的聯(lián)

3、系，即 前庭 - 眼反射（Vestibular Ocular Reflex，VOR ）和 前庭 - 脊髓反射 （Vestibular Spinal Reflex, VSR ) , 以此觀察眼睛和脊髓的相關(guān)功能便可以了解前庭的功能狀態(tài) 。目前，許多前庭功能的檢查設(shè)備與技術(shù)也多是圍繞著這個(gè)主線展開的 。臨床上，我們不能夠直接觀察到前庭功能的變化，更不能夠循著手術(shù)的思路去獲取眩暈病人的診斷線索，但是，可以通過(guò)將前庭器官與眼球以及脊髓的聯(lián)系作為主軸，還是能夠間接地了解眩暈的功能情況 。本帖的內(nèi)容就是圍繞著前庭 - 眼反射的眼震和前庭- 脊髓反射的姿勢(shì)與步態(tài)觀察項(xiàng)目講解，力

4、圖在短短十分鐘內(nèi)能夠?qū)τ谘灢∪俗鞒雠袛?，即外周性還是中樞性疾病引發(fā)的眩暈，進(jìn)而作出留在耳科還是轉(zhuǎn)診神經(jīng)科的抉擇 ?？偠灾鎸?duì)眩暈病人，我們始終要記住去 看看眼睛，讓病人站一站走一走，或許聽(tīng)起來(lái)很簡(jiǎn)單的事情，卻能夠使我們規(guī)避不少的診斷遺漏或錯(cuò)誤 。尤其應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是眼睛是前庭的一面鏡子，要想了解前庭功能，就去觀察一下眼睛；其次，姿勢(shì)與步態(tài)也反映了前庭的功能正常與否，再讓患者走動(dòng)一下，便可以了解前庭功能的另一個(gè)方面 。朋友，當(dāng)你看到這里的時(shí)候，當(dāng)你讀完這個(gè)帖子的時(shí)候，或許你會(huì)說(shuō)眩暈也并不可拍，我們還是能夠?qū)Υ擞兴鳛榈?。讀了Practical Management of The D

5、izzy Petients一書，結(jié)尾有兩頁(yè)內(nèi)容，章節(jié)名為“ The 10 - Minute Exam of The Dizzy Patient ”, 主要是對(duì)眩暈患者進(jìn)行簡(jiǎn)單快速的篩查項(xiàng)目 。曾經(jīng)閱讀過(guò)一些關(guān)于眩暈的書籍，但我依舊感覺(jué)書中的內(nèi)容頗為實(shí)用，因而加上自己的注釋說(shuō)給大家，以便共同享受Joel A. Goebel 教授的臨床經(jīng)驗(yàn)與見(jiàn)解 。A . 接診眩暈的第一時(shí)間，首先要觀察的項(xiàng)目是自發(fā)性眼震 ( Spontaneous Nystagmus ) 。 【注 釋】 無(wú)論是門診還是病房，當(dāng)我們碰到眩暈病人的第一眼，就是把我們的眼睛移動(dòng)到患者的眼睛上面，特別是注意觀察是否存在著眼球震動(dòng)的征象。

6、首先，觀察患者眼睛的時(shí)候，不要給予任何的前庭誘發(fā)刺激，例如搖動(dòng)或扭轉(zhuǎn)頭和頸部，也盡少營(yíng)造前庭的有效刺激環(huán)境 。這種狀態(tài)下，我們所能夠看到的眼震叫做自發(fā)性眼震 。通常，前庭性眼震是一種往返使眼球運(yùn)動(dòng)，有快慢相 。有鑒于這種眼震朝一個(gè)方向速度較快，我們稱為快相；而朝向另一個(gè)方向速度較慢，稱為慢相 。外觀上，這種眼球運(yùn)動(dòng)猶如跳躍一般，也成為跳躍性眼震 。倘若眼震沒(méi)有這種快慢相，如同鐘表擺動(dòng)一樣，則稱為鐘擺性眼震 。外周姓前庭疾病時(shí)，患者朝向快相注視時(shí)，這類眼震的振幅增強(qiáng)，而朝向慢相方向時(shí)，眼震的幅度降低，這個(gè)規(guī)律就是亞歷山大定律 。倘若符合這個(gè)規(guī)律，這種眼震就有提示了眩暈是周圍性病變 。臨床上，檢查

7、自發(fā)性眼震的方法是醫(yī)生將自己的食指伸出，距離患者眼前30 厘米，分別在正中和左右偏斜30度的情況下，觀察是否出現(xiàn)眼球的震顫 。假如眼球偏離中線的角度大于30度，可能造成眼球的過(guò)度偏斜，出現(xiàn)極性眼震（End Point Nystagmus )，屬于生理現(xiàn)象 。當(dāng)然，這種簡(jiǎn)便的檢查方法仍然存在著注視問(wèn)題，很容易程度不同的抑制眼震 。最好患者佩戴Frenzel 眼鏡，這不僅可以將眼球放大，便于眼震的觀察；同時(shí)，也能夠阻礙患者的視力，避免由于注視外界的物體而造成凝視性抑制，不利于眼震的觀察 。檢查自發(fā)性眼震的示意圖特別需要強(qiáng)調(diào)的是眼震的快慢相，即快相與慢相 。其實(shí)，慢相多是前庭功能低下的一側(cè)，而中樞神

8、經(jīng)系統(tǒng)主要是司理眼震的快相，因此，中樞性病變時(shí)，眼震的快相消失，沒(méi)有了快慢相的差別，這就是鐘擺性眼震，預(yù)示著中樞性疾病引發(fā)的眼球震顫 。換句話說(shuō)，眼震失去了快慢相的特征，就預(yù)示著非前庭性疾病 。其次，前庭器管屬于兩側(cè)的對(duì)稱結(jié)構(gòu)，功能的對(duì)稱性是平衡維持的基礎(chǔ) 。當(dāng)兩側(cè)前庭功能不對(duì)稱時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)眼震現(xiàn)象，其中眼震的方向?qū)τ谂袛嗲巴スδ芸哼M(jìn)抑或低下具有重要的參考價(jià)值 。通常，眼震的快相較為明顯，便于我們裸眼觀察，因而常常將快相標(biāo)為眼震的方向，同時(shí)，也往往是前庭功能亢進(jìn)的耳側(cè) 。比如患者出現(xiàn)右向的眼震時(shí)，就表明右側(cè)的前庭功能是亢進(jìn)的，而左側(cè)前庭功能則處于相對(duì)低下的狀態(tài) 。B. 倘若存在自發(fā)性

9、眼震或者沒(méi)有眼震的情況下，用注視的方法觀察眼震是否出現(xiàn)或消失 。即凝視性眼震（Gaze - evoked Nystagmus ) 【注 釋】 正如我們所知，人體兩側(cè)前庭功能不對(duì)稱時(shí)，我們可以看到患者呈現(xiàn)眼震，這主要是通過(guò)前庭 - 眼反射的途徑 。但是，尚需要認(rèn)識(shí)到內(nèi)耳前庭器官的功能障礙所引發(fā)的眼震主要屬于周圍性的，也就是說(shuō)這種眼震的起源在前庭中樞以外的末梢感受器，同時(shí)，這種外周感受器的病變可以被中樞神經(jīng)系統(tǒng)所代償，從而使得這類眼震得以控制與消失 。 正常情況下，當(dāng)人體持續(xù)注視眼前的某一個(gè)目標(biāo)時(shí)，便啟動(dòng)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，進(jìn)而造成耳源性的眼震明顯減弱或消失 。這種通過(guò)持續(xù)性注視環(huán)境視標(biāo)而引

10、發(fā)眼震消失的現(xiàn)象，我們稱為凝視性抑 視頻眼震圖的觀察 到床邊凝視性眼震的檢查方法，大家可能提出這樣的問(wèn)題，倘若采用上述注視檢查者手指的方式檢查這樣的眼震，那么，豈不是與上述自發(fā)性眼震的方法雷同 。其實(shí)不然，盡管都是采用手指放在受檢者的眼前，都是囑咐其注視固定的視覺(jué)目標(biāo)，但他們之間存在著本質(zhì)的不同 。嚴(yán)格意義上講，自發(fā)性眼震是在沒(méi)有任何迷路刺激的情況下發(fā)生的眼球顫動(dòng) 。然而，當(dāng)床邊的檢查則沒(méi)有必要的設(shè)備條件時(shí)，則僅僅需要醫(yī)生將自己的手指伸在受檢者的眼前，囑咐其注視某一方向予以觀察 。這里需要注意的是這種注視不可以時(shí)間過(guò)久，否則，很容易形成凝視引發(fā)的中樞抑制，因而影響對(duì)自發(fā)性眼震的準(zhǔn)確觀察 。相形

11、之下，凝視性眼震是指凝視狀態(tài)下才出現(xiàn)的眼震，患者往往沒(méi)有自發(fā)性眼震時(shí)，這種視覺(jué)方式可以又發(fā)出眼震 。當(dāng)然，患者佩戴 Frenzel 眼鏡跟能夠避免注視的方法觀察自發(fā)性眼震，從而清楚地鑒別這兩種不同的眼球運(yùn)動(dòng) 。這是一種眼鏡，配有2000度的近視鏡片，這就使得受檢者不能夠看到外界的景物，消除了視覺(jué)的參與和干擾，不會(huì)下意識(shí)的注視周圍目標(biāo)產(chǎn)生凝視性抑制；同時(shí)，這種鏡片也具有放大作用，更利于對(duì)細(xì)小眼震的觀察 。當(dāng)然，采用視頻眼震描記儀更好，因?yàn)榭梢岳醚劬ε宕鞯募t外線照相機(jī)記錄，不僅可以閉眼避免光線的刺激與凝視抑制，同時(shí)，也具有放大作用，更利于微小眼震的觀察 。但是，診室或床邊的情況下，我們無(wú)法進(jìn)行這

12、類更為復(fù)雜的檢查，因此，佩戴 Frenzel 氏眼鏡就成為不錯(cuò)的選擇 。 簡(jiǎn)而言之，面對(duì)眩暈患者，我們首先需要不加任何前庭刺激刺激進(jìn)行自然轉(zhuǎn)狀態(tài)下的眼球運(yùn)動(dòng)觀察 。假如發(fā)現(xiàn)自發(fā)性眼震的話，則可以采用凝視實(shí)驗(yàn)的技術(shù)，以觀察眼震是否明顯減弱或消失 。凝視狀態(tài)下，眼震消失則表明這種眼震屬于周圍的前庭功能問(wèn)題，否則，需要考慮中樞性疾病的可能性，即可轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科或腦外科進(jìn)行甄別 。假如沒(méi)有發(fā)現(xiàn)自發(fā)性眼震的存在，即可進(jìn)入凝視性眼震的誘發(fā)程序，即通過(guò)持續(xù)注視眼前的目標(biāo)誘發(fā)眼震，以了解凝視性眼震的存在與否 。因?yàn)槟曅匝壅饘儆陔[匿性眼震，僅有通過(guò)凝視的方式才可以加以表現(xiàn)，因而便有了凝視試驗(yàn)，也就有了由此引出的

13、凝視性眼震的指征 。C. 眼球追蹤移動(dòng)目標(biāo)的功能，我們稱為平滑追蹤（Smooth Pursuit )【注 釋】 眼球隨著眼前物體的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行移動(dòng)，以確保視網(wǎng)膜的成像清晰，這種能力叫做平滑追蹤，即追蹤環(huán)境移動(dòng)目標(biāo)的能力 。其實(shí)，這種平滑追蹤能力并不是前庭 - 眼反射的內(nèi)容，也與外周前庭器官的功能沒(méi)有直接的聯(lián)系 。之所以在此作為篩查的部分，其目的在于鑒別診斷，即借助于這種功能的檢查判斷視覺(jué)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能完善性，為甄別外周與中樞性眼震提供進(jìn)一步的佐證 。平滑追蹤的示意圖 檢查者伸出自己的手指，置于患者的眼前，并以均速移動(dòng)手指，囑咐患者用眼跟蹤著這個(gè)移動(dòng)的手指 。其中這種手指的移動(dòng)可以沿著水平面進(jìn)

14、行左右方向的移動(dòng)，也可以沿著垂直平面上下運(yùn)動(dòng)，但需要記住的是手指移動(dòng)的范圍依舊限制在左右偏離中線30度，即左右移動(dòng)的總范圍不超過(guò)60度 。在眼震描記過(guò)程中，則使用患者前方光標(biāo)的移動(dòng)來(lái)加以記錄眼球的追蹤過(guò)程 。當(dāng)然，臨床上已經(jīng)觀察到典型的眼震類型，而且，明確地提示周圍性病變，這種眼球平滑追蹤檢查也未必是必檢項(xiàng)目，因?yàn)檫@僅僅是排查中樞性或眼部疾患的參考，并不反映內(nèi)耳前庭器官的直接狀態(tài) 。在自發(fā)性眼震存在的情況下，眼震符合外周性病變的特點(diǎn)，這種檢查項(xiàng)目?jī)H適用于排除外周姓前庭疾病是否并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)或視功能問(wèn)題；倘若沒(méi)有明確的眼震時(shí)，該方法可以用來(lái)鑒別中樞性眩暈的診斷 。D. 掃視功能（ Saccad

15、es ） 【注 釋】 掃視是眼球最快的一種移動(dòng)功能，可以迅速鎖定環(huán)境中的目標(biāo)，并有一個(gè)目標(biāo)移動(dòng)到另外一個(gè)目標(biāo) 。倘若我們將雙手的拇指分別置于患者眼睛的顳外側(cè)，然后，囑咐患者輪番將視線注視這兩個(gè)目標(biāo) 。正常情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)能夠控制眼球的運(yùn)動(dòng)，迅速將視線有一個(gè)目標(biāo)轉(zhuǎn)移到另外一個(gè)目標(biāo)，而且，這種眼球的移動(dòng)不僅速度快，也十分準(zhǔn)確，確保了視網(wǎng)膜成像的迅速與清晰 。倘若掃視相關(guān)的反射弧中斷，必將造成這種眼球輪替移動(dòng)的速度減慢或者缺乏準(zhǔn)確性 。換句話說(shuō)，我們將掃視速度減慢稱為掃視遲緩（Slow Saccades ) ，或者掃視過(guò)度或不夠，分別叫做過(guò)沖 （ Overshoots ） 或 低沖 （Under

16、shoots ）。 景物掃視 從耳科的角度而言，與平滑掃視與視動(dòng)功能一樣，這些項(xiàng)目都不屬于前庭功能的評(píng)價(jià)序列，因?yàn)檫@些多是反映諸如中樞神經(jīng)或眼等前庭系統(tǒng)以外的功能狀況，作為臨床平衡調(diào)節(jié)的了解，更多的是用于鑒別診斷 。對(duì)于耳科醫(yī)生，這些內(nèi)容僅僅作為了解，不需要特別的記憶與實(shí)踐，因?yàn)檫@些都超出了我們這個(gè)專業(yè)所涉及的范疇，而且，相關(guān)機(jī)理也較為復(fù)雜，不是三言兩語(yǔ)可以清楚描述的 。E . 甩頭試驗(yàn) ( Head Thrust Test )【注 釋】 甩頭試驗(yàn)（Head Thrust Test），是床邊了解前庭功能的主要方法之一，不僅操作簡(jiǎn)便，而且，也具有較高的特異性。用雙手扶住患者的頭部，咐患者注視著檢

17、查者的鼻子。然后，將患者的頭部朝一側(cè)快速轉(zhuǎn)動(dòng)20度左右，同時(shí)，注意受檢者的眼球運(yùn)動(dòng)情況。倘若前庭功能正常，患者的眼球會(huì)一直停留在檢查著的鼻子上 。 實(shí)際上，隨著頭部朝向一側(cè)的轉(zhuǎn)動(dòng)，造成同側(cè)前庭感受器的興奮，引發(fā)同側(cè)眼球外直肌和對(duì)側(cè)內(nèi)直肌收縮，導(dǎo)致眼球朝向頭部轉(zhuǎn)動(dòng)的反方向移動(dòng)，從而保持了前面視靶在視網(wǎng)膜中的成像穩(wěn)定與清晰。究其實(shí)質(zhì)，這本是前庭 - 眼反射（Vestibular Ocular Reflex，VOR）的表現(xiàn)之一。甩頭試驗(yàn)時(shí)，眼球始終注視著檢查的鼻子眼球隨甩頭方向移動(dòng)，其后，迅速相反方向運(yùn)動(dòng)，回到注視的眼位 。當(dāng)一側(cè)前庭功能損害時(shí)，隨著頭部朝向患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，患者的眼球不能夠固視在檢查者的鼻

18、子上，而是隨著轉(zhuǎn)頭的方向運(yùn)動(dòng)，隨后眼球便朝向視靶的方向快速掃視，回復(fù)到視靶上（即檢查著的鼻子）。這表明一側(cè)前庭功能完全或嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，隨著頭部的轉(zhuǎn)動(dòng)，同側(cè)的前庭不能夠活化，因此，眼球就不能夠朝相反方向運(yùn)動(dòng)，也難以保持視網(wǎng)膜圖像的穩(wěn)定性。頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)，除了加速度刺激外，也帶動(dòng)了眼前景物的變化，這給視網(wǎng)膜造成了視覺(jué)刺激，勢(shì)必引發(fā)視動(dòng)系統(tǒng)的活化，同樣也造成眼球的代償性移動(dòng)，也就是隨著眼球朝頭動(dòng)側(cè)移動(dòng)后，很快朝向?qū)?cè)移動(dòng)的所謂掃視。后者，表明了視覺(jué)對(duì)于前庭功能喪失的代償，同時(shí)，也提示前庭系統(tǒng)的損害。究其實(shí)質(zhì)，視覺(jué)環(huán)境改變是造成視動(dòng)系統(tǒng)代償性眼動(dòng)的主因，頭動(dòng)引發(fā)的加速度，也并非真正的前庭 - 眼反

19、射。倘若閉上眼睛時(shí)，便消除了環(huán)境的視覺(jué)刺激，也就可能描記不到繼發(fā)的矯正性掃視，因?yàn)殚]眼其間視動(dòng)系統(tǒng)也不能夠發(fā)揮作用。顯然，甩頭試驗(yàn)時(shí)，睜眼狀態(tài)獲得陽(yáng)性結(jié)果，提示同側(cè)前庭功能嚴(yán)重甚或完全受損，但視動(dòng)系統(tǒng)的功能正常；假如閉眼進(jìn)行眼震圖描記不能夠記錄到矯正性掃視，可能進(jìn)一步驗(yàn)證了前述的推斷。睜眼時(shí)，僅能夠發(fā)現(xiàn)患者不能夠保持視靶的注視狀態(tài)，同時(shí)，沒(méi)有繼發(fā)的矯正性掃視，那么，就有可能存在著前庭和視動(dòng)系統(tǒng)病損的共存。因此，睜眼與閉眼狀態(tài)下進(jìn)行甩頭試驗(yàn)，所得結(jié)果各不相同，其機(jī)理與臨床意義也需要細(xì)致甄別 。這個(gè)神經(jīng)反射弧的中樞主要在 腦干 。由此可以想象，腦干的病變也可以影響到甩頭試驗(yàn)的結(jié)

20、果。實(shí)際情況就是這樣子，甩頭試驗(yàn)不僅能夠評(píng)價(jià)清醒狀態(tài)下的單側(cè)前庭功能受損，而且，也可用于了解昏迷或意識(shí)不清患者的腦干功能。例如昏迷病人的甩頭試驗(yàn)中，倘若出現(xiàn)典型的中樞代償，即糾正性掃視現(xiàn)象，表明腦干病損的程度不著，預(yù)后較好；反之，患者不僅不能夠出現(xiàn)前庭- 眼反射的眼球反向移動(dòng)，也沒(méi)有隨后的糾正性掃視，如同木偶的眼睛一樣，無(wú)論如何的擺布頭部，雙側(cè)的眼睛始終固定不動(dòng)，死死地定在頭的眼眶里面。這種昏迷或意識(shí)不清病人甩頭試驗(yàn)中出現(xiàn)的這種眼球固定不動(dòng)，我們稱之為 木偶眼，而這種甩頭試驗(yàn)也就冠以 木偶眼試驗(yàn)（Dolls Eye Test ）的稱謂。臨床上，這種患者多

21、存在腦干的嚴(yán)重?fù)p害，預(yù)后常常較差 。由此可見(jiàn)，甩頭試驗(yàn)不僅可以用于清醒狀態(tài)，以評(píng)價(jià)前庭功能的不對(duì)稱性，而且，也可以用于對(duì)昏迷病人，了解的腦干的功能狀態(tài)和病情的預(yù)后。正常的甩頭試驗(yàn)結(jié)果，即眼球朝向頭部運(yùn)動(dòng)的反方向移動(dòng)，保持了視網(wǎng)膜圖像的穩(wěn)定，也就是前庭 - 眼反射的調(diào)節(jié) 。前庭感受器損害時(shí)，直接影響到前庭 -眼反射的正常調(diào)節(jié)，眼球不能夠朝頭動(dòng)的反方向移動(dòng)，而是隨著頭動(dòng)而動(dòng)；其間由于眼前景物隨著頭部的運(yùn)動(dòng)發(fā)生移動(dòng)，直接刺激視視覺(jué)感受，引發(fā)中樞參與的代償性調(diào)節(jié)，也就出現(xiàn)了后來(lái)的眼球快速掃視，恢復(fù)到原來(lái)的注視位置 。但是，閉上眼睛或環(huán)境黑暗時(shí)，這種代償性眼動(dòng)消失 。甩頭試驗(yàn)的歸納圖解究其實(shí)質(zhì)，甩頭試驗(yàn)

22、的存在體現(xiàn)了前庭功能的正常，或僅存在輕微的功能損害；倘若存在有繼發(fā)性的眼球掃視，則表明視覺(jué)對(duì)于前庭系統(tǒng)損害帶唱的神經(jīng)通路良好；假如甩頭后眼球不能夠保持注視，而是隨頭而動(dòng)，而且，沒(méi)有隨后的掃視性復(fù)位存在，也就是我們稱為的木偶眼試驗(yàn)，可能提示腦干存在著嚴(yán)重的病變 。特別需要強(qiáng)調(diào)的是這個(gè)試驗(yàn)僅能夠在前庭感受器明顯損害時(shí)才表現(xiàn)出典型的征象；其次，由于患者主要是水平面上的頭部運(yùn)動(dòng)，主要刺激水平半規(guī)管，因而更多地體現(xiàn)了上半規(guī)管以及前庭上神經(jīng)的功能狀態(tài) 。其中，甩頭的方向決定了半規(guī)管受到刺激的方式，即朝右側(cè)甩頭時(shí)，右側(cè)半規(guī)管受到刺激而產(chǎn)生興奮，朝左側(cè)甩頭時(shí)，則左側(cè)受到刺激而興奮 ，也就是說(shuō)右側(cè)甩頭檢查右側(cè)前

23、庭功能，左側(cè)甩頭側(cè)主要檢查左側(cè)前庭感受器。關(guān)于甩頭試驗(yàn)的更多內(nèi)容，請(qǐng)朋友們參閱本論壇 眩暈與耳聾 欄目中的詳細(xì)講述 。F. 搖頭實(shí)驗(yàn)（Headshake Test）【注 釋】 之所以搖頭進(jìn)行眼震的誘發(fā)試驗(yàn)，主要在于三個(gè)半規(guī)管內(nèi)均內(nèi)耳液充滿，而這些半規(guī)管的感受器居于其中，因此，頭部運(yùn)動(dòng)能夠促使其內(nèi)的液體流動(dòng)刺激前庭感受器，進(jìn)而啟動(dòng)前庭 - 眼反射，最終出現(xiàn)眼震 。顯然，頭部運(yùn)動(dòng)是半規(guī)管感受器的最有效刺激，搖頭實(shí)驗(yàn)就是利用這種原理進(jìn)行前庭刺激 。 其次，三個(gè)半規(guī)管呈均呈弧形，分別構(gòu)成了三個(gè)不同的平面，僅有沿著著個(gè)平面進(jìn)行的頭部運(yùn)動(dòng)，才能夠?qū)Π胍?guī)管內(nèi)的液體構(gòu)成最大的離心力，即最大的運(yùn)動(dòng)刺激 。按照

24、Flueren定律，即眼震的平面與所受刺激的半規(guī)管平面一致，也就是說(shuō)沿水平面運(yùn)動(dòng)可以刺激外半規(guī)管，沿矢狀面的前后搖頭可以刺激上半規(guī)管，而冠狀面上的左右擺頭則對(duì)后半規(guī)管構(gòu)成刺激 。三個(gè)半規(guī)管構(gòu)成的運(yùn)動(dòng)平面不同平面的搖頭試驗(yàn)前些天，有論壇里的朋友問(wèn)我搖頭與甩頭試驗(yàn)之間存在著何種不同，我沒(méi)有及時(shí)回復(fù)這個(gè)問(wèn)題，主要是計(jì)劃在論述搖頭試驗(yàn)的章節(jié)里再以作答 。搖頭實(shí)驗(yàn)主要可以沿著三個(gè)半規(guī)管構(gòu)成的平面進(jìn)行運(yùn)動(dòng)刺激，因而可以用于檢查所有半規(guī)管的功能；相形之下，甩頭試驗(yàn)則常常沿著水平面進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，顯然這種運(yùn)動(dòng)僅僅對(duì)外半規(guī)管構(gòu)成刺激，所以多用于評(píng)價(jià)外半規(guī)管，進(jìn)而了解前庭上神經(jīng)的機(jī)能情況 。由此可見(jiàn)，這兩個(gè)試驗(yàn)所要評(píng)價(jià)

25、的對(duì)象不同，其中搖頭實(shí)驗(yàn)或許用途更為寬泛一些 。其次，搖頭實(shí)驗(yàn)時(shí)，運(yùn)動(dòng)的頻率比較低，而甩頭試驗(yàn)則相對(duì)較高，對(duì)前庭構(gòu)成的刺激就比較強(qiáng)烈，多用于判斷比較嚴(yán)重的前庭功能損害 。當(dāng)然，甩頭試驗(yàn)除了能夠判斷外半規(guī)管的功能，還可以為了解橢圓囊的狀況提供線索，這一點(diǎn)也是搖頭試驗(yàn)所不具備的功用 。搖頭實(shí)驗(yàn)，建立在平衡感受器位于液體環(huán)境中，這個(gè)環(huán)境能夠隨著頭部的運(yùn)動(dòng)而發(fā)生移位，進(jìn)而刺激平衡感受器產(chǎn)生朝向中樞的平衡信號(hào)；此外，平衡感受器兩側(cè)分布的解剖關(guān)系則形成了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的對(duì)稱性傳入沖動(dòng)，這就是外周感受器雙側(cè)功能的對(duì)稱性對(duì)于中樞判斷平衡狀態(tài)的必要條件 。倘若雙側(cè)前庭感受器的功能張力處于不一致的狀態(tài)，必然造成眩暈

26、的感知 。由此可見(jiàn)，頭部的運(yùn)動(dòng)能夠?qū)ν庵艿钠胶飧惺芷鳂?gòu)成有效的刺激，這就是搖頭實(shí)驗(yàn)作為前庭感受器誘發(fā)檢查手段的生理學(xué)基礎(chǔ) 。前庭感受器的液態(tài)環(huán)境但是，就顱腦的結(jié)構(gòu)而言，與運(yùn)動(dòng)感受有關(guān)的結(jié)構(gòu)不僅包括內(nèi)耳，腦干前庭神經(jīng)核也毗鄰第IV室，而后者也含有諸如腦脊液的水環(huán)境，因此，頭的運(yùn)動(dòng)不僅能夠刺激內(nèi)耳的前庭感受器，同時(shí)，也對(duì)腦室附近的前庭神經(jīng)核構(gòu)成刺激，同樣可以影響平衡信號(hào)的傳入 。因此，搖頭實(shí)驗(yàn)不僅可以判斷前庭的疾病，腦室的占位同樣可以隨著腦脊液的波動(dòng)刺激前庭神經(jīng)核引發(fā)眩暈或眼震，因此，需要充分地認(rèn)識(shí)這一點(diǎn) 。正如我們所知，內(nèi)耳的半規(guī)管處于特定的空間位置，司理著不同平面的運(yùn)動(dòng)刺激，因而每個(gè)半規(guī)管擁有

27、著獨(dú)有的運(yùn)動(dòng)平面，采用不同平面的搖頭所引發(fā)的眩暈或眼震，多可以提示該半規(guī)管的疾病存在 。相形之下，前庭神經(jīng)核則缺少這樣搖頭試驗(yàn)的特異性，因而腦池附近的病變則缺乏這樣的特點(diǎn)，利用這個(gè)特點(diǎn)可以加以甄別 。其次，端坐位進(jìn)行搖頭實(shí)驗(yàn)時(shí)尚需要注意排除頸部運(yùn)動(dòng)構(gòu)成的刺激，進(jìn)而與頸性眩暈加以鑒別 。尤其是門診檢查過(guò)程中，讓患者坐在轉(zhuǎn)椅上進(jìn)行搖頭實(shí)驗(yàn)時(shí)，很容易搖頭的同時(shí)患者的頸部也隨著移動(dòng)，將頸性眩暈誤診為前庭性疾病使然 。搖頭實(shí)驗(yàn)時(shí)，固定頸部，進(jìn)行頭部的轉(zhuǎn)動(dòng)扭頸試驗(yàn)，即固定頭部，轉(zhuǎn)同身體搖頭實(shí)驗(yàn)，固定身體，搖動(dòng)頭部綜上所述，搖頭實(shí)驗(yàn)需要確保頸部以下軀干的固定，方能夠使得頭部運(yùn)動(dòng)對(duì)前庭器官構(gòu)成有效的刺激，而這種刺激具有運(yùn)動(dòng)平面的特異性，