【精品】第三類醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請書

1、項目編號口 口 口 口口第三類醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請書醫(yī)療機構名稱：申請技術：申請日期：受理機構：受理日期：二oo九年五月填寫說明一、屮請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰 易辨。二、本申請書一式10份，用a4紙打印，并于左側裝訂成冊。三、本申請書應附如下資料：1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件）2、醫(yī)療機構基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設置情況、人員情況、 設備和技術條件情況等）3、本機構醫(yī)學倫理審查報告4、本機構醫(yī)學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專 業(yè)、職務、職稱等情況）5、與本項目相關的管理制度和質(zhì)量保障措施6、與本項目相關的知情同意書模板7、開展

2、本項目的風險評估與應急預案8、相關的臨床試驗研究報告一、醫(yī)療機構基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院 ?？漆t(yī)院其它：醫(yī)院等級級等其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機構負責人聯(lián)系電話項目聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積平方米床位數(shù)張在編人員人相 診 科 登 情相應 科室 設置 情況主要技術人員情況1. 項目人員總體情況職 稱總計人數(shù)衛(wèi)生技術人員其他醫(yī)師護理人員技術人員正 高 級 職 稱副 高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱正 高 級 職 稱副 高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱正 高 級 職 稱m'j 高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱合計高 級 職 稱中 級 職 稱初

3、 級 職 稱學 歷 學 位總計人數(shù)博士碩丄學士 /本科專科其他主要人員情 況姓名性別出生年刀學歷、學位職務、職稱專業(yè)從事木 專業(yè)時間2. 項目負責人簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電了郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a）時間：b）地點：c）指導醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：3.主要工作人員簡況a姓名性別出生年 月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電了郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2. 本項目專業(yè)培訓（進

4、修）情況a）時間：b）地點：c）指導醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：4.主要工作人員簡況b姓名性別出生年 月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電了郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作5. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況g）時間：h）地點：1）指導醫(yī)師：j）操作例數(shù)：k）參與例數(shù)：l）其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：5.主要工作人員簡況c姓名性別出生年 月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電了郵箱7. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作8. 本

5、項目專業(yè)培訓（進修）情況m）時間：n）地點：o）指導醫(yī)師：p）操作例數(shù)：q）參與例數(shù)：r）其他需說明情況：9. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：三、項目所在科室的專用設備、設施及工作基礎場 所 情 況獨立病區(qū)個其它場所情況（包括專用實驗室等）名稱；名稱：名稱；名稱；總面積平方米設 備 情 況名稱必備設備應有設備相關診 療項目綜 合 技 術 情 況已開展項目開展時間獨立病床張平方米。 平方米。 平方米。 平方米。型號及產(chǎn)地臺數(shù)工作量 （例/年）手術成功率（%）備注（存活情 況）!1!k相關輔助設施情況手術室工作丿ij房面積平方米衛(wèi)生標準類主要相關 設備參與項目 相關人員（13人）

6、姓名出生 年刀學歷 學位職務 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項目例數(shù)重癥監(jiān) 護科工作川房面積平方米病床張衛(wèi)牛標準類設備條件 （主要相關設備）參與項目 相關人員（13人）姓名出生 年月學歷 學位職務 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項 目例數(shù)相關實 驗室工作用房血積平方米衛(wèi)牛標準類設備條件（主要相關設備）參與項目 相關人員（13 人）姓名出生 年月學歷 學位職務 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項 目例數(shù)影像檢 查科名稱工作用房而積平方米衛(wèi)牛標準類設備條件（主要相 關設備）參與項目 相關人員（13人）姓名出生 年月學歷 學位職務 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項 目例數(shù)其它相 關主要 科室名稱工作川房面積平方米衛(wèi)牛標準類設備條件（主要相 關設備）參與項日 相關人員（13 人）姓名也別出工 年月了丿力 學位職務 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與木項 目例數(shù)其它相 關主要 科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類設備條件（主要相關設備）參與項目 相關人員（13 人）姓名出生 年月學歷 學位職務 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項 冃例數(shù)五、開展本項目的目的.意義和實施方案1. 口的和意義2. 實施方案六、本項目的基本情況1.國內(nèi)外應用情況2.適應證3. 禁忌證4. 不良反應5.技術路線6.質(zhì)量控制措施7.療效判定標準和評估方法&與具他醫(yī)療技術治