保險理賠中的問題和策略探討

1、保險理賠中的問題和策略探討【摘要】本文從三個方面分析了目前保險理賠存在的問題及問題的 三個成因，提出了解決問題的四條策略，對于新形勢下保險業(yè)健康發(fā)展具 有重要的現(xiàn)實意義?！娟P(guān)鍵詞】保險理賠問題 策略 探討保險理賠是指當(dāng)保險標(biāo)的在保險期間出現(xiàn)合同規(guī)定的損失后，理賠人 員把各種單證和責(zé)任審核后，把保險金賠付給客戶的一個過程。保險的基 本職能z是損失補償，補償?shù)谋憩F(xiàn)形式就是理賠。一、保險理賠存在的問題(-)理賠準(zhǔn)備難理賠準(zhǔn)備主要包扌亞 單證準(zhǔn)備、理賠資料準(zhǔn)備、理賠證據(jù)準(zhǔn)備、損失 核算準(zhǔn)備等。首先，由丁保險公司以大數(shù)法則為營業(yè)規(guī)則，所以不一定會 對每個保險客戶的單證、資料準(zhǔn)備齊全，一旦岀險后，很難準(zhǔn)備

2、好所要的 單證和資料；其次，為了準(zhǔn)確核算損失，公司還要派出人員到現(xiàn)場進(jìn)行查 勘，審核責(zé)任，然后取證，為下一步的損失核算工作做好準(zhǔn)備；第三，雖 然保險合同上明確要求，如果發(fā)朱保險責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一 時間內(nèi)通知保險公司，可實際上，有些被保險人根木沒有在出現(xiàn)后第一時 間通知保險人的意識。第四，山于我國法律沒有明確要求各種部門有為保 險公司出示證明的義務(wù)，加之證明人員的辦事效率不高，使得取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多麻煩（二）理賠速度慢評價理賠效率的高低，速度是一個很重要的概念。因為客戶岀險后，最關(guān)心的就是能不能及時賠付以降低損失。通過分析得出，對理賠的各個

3、 環(huán)節(jié)，用“理賠速度”這個概念可以比較全面地反映出一個公司的理賠服 務(wù)水平。一個案件從保險事故發(fā)生到被保險人領(lǐng)取賠款，包含出險、報案、 查勘、立案、核賠、結(jié)案、賠款支付等多個環(huán)節(jié)和時間點，“理賠速度” 是指從出險到賠款支付這個完整的時間段。而h前各家保險公司的“理賠 速度”與保險用戶的期望值存在較大差距，很多保險客戶的案件從出險到 理賠超過了規(guī)定的時間，嚴(yán)重違反了保險法損失確定后10天賠付的規(guī)定, 理賠速度不盡如人意。（三）準(zhǔn)確賠付難有些保險公司為了自身的利益，減少支出而對投保人或被保險人的索 賠要求故意進(jìn)行少賠、限賠或拖賠；而一些保險公司則為了占領(lǐng)市場份額, 塑造自己“良好”的社會形彖，挽留

4、更多的客戶，對客戶的請求一概賠付, 以致濫賠；投保人方面，道德風(fēng)險泛濫。有時為了自己的切身利益，投保 人或被保險人會自己制造出險情況，騙取保險金；或者自己制造條件，把 不屬于保險責(zé)任的事故謊稱是保險責(zé)任，以此欺騙保險公司。保險公司由 于處于被動，再加上人力資源不足等問題，面對各方面的保險欺詐，都無 力為之，導(dǎo)致騙賠泛濫，無法準(zhǔn)確賠付。二、保險理賠難的原因分析（-）社會誠信體系不健全首先，保險公司信用度低。其主要表現(xiàn)：一是投保非常容易。有些素 質(zhì)較低的業(yè)務(wù)員為了業(yè)績，不惜欺騙隱瞞客戶，損害保險業(yè)的形象；二是 理賠程序繁瑣。保險公司理賠程序繁瑣，環(huán)節(jié)眾多，而且存在惜賠、拒賠 現(xiàn)象；三是我國保險法規(guī)

5、定：保險公司在已經(jīng)確定賠款責(zé)任之后10天之 內(nèi)必須把賠款金額付給客戶。而人多保險公司都沒有嚴(yán)格履行賠款時限的 義務(wù)，許多賠款的時限都超過了保險法的規(guī)定。其次，投保人誠信缺失。 投保人為了自身的利益，不惜一切條件，制造出險來騙保。保險欺詐行為 是保險業(yè)健康發(fā)展的重要障礙，也是保險人最重要的經(jīng)營風(fēng)險。(-)保險法律制度建設(shè)不夠完善每個行業(yè)的健康發(fā)展都必須耍有健全的法律制度去規(guī)范和保護(hù)。由于 現(xiàn)階段我國法律法規(guī)對投保人和被保險人約朿較少，保險公司在控制理賠 風(fēng)險方面也缺乏創(chuàng)新，使得理賠漏洞越來越多，出現(xiàn)了許多逆選擇和道德 風(fēng)險，導(dǎo)致賠付成本日趨上升。另外，保險公司法制觀念比較薄弱，擔(dān)心 會影響自身的

6、形象，不敢采取法律途徑解決理賠的矛盾問題，往往采取多 一事不如少一事、息事寧人的態(tài)度，埋下道徳風(fēng)險和逆選擇隱患，大大增 加了理賠風(fēng)險。(三)缺乏高素質(zhì)的專業(yè)人才保險理賠是一項專業(yè)性很強的工作，保險標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng) 險成因十分復(fù)朵，所以調(diào)查難度很大，折i口要求保險理賠人員應(yīng)具有較強 的專業(yè)知識和辨別真?zhèn)蔚哪芰?，而現(xiàn)有部分理賠人員不具備這種知識和能 力，出現(xiàn)復(fù)雜理賠案件時，很難正確判斷，使得理賠效率很低。另外保險 法規(guī)定：保險公司在訂立保險合同時，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款 內(nèi)容和責(zé)任免除的條款，而部分業(yè)務(wù)員展業(yè)時沒有履行詳細(xì)的解釋說明義 務(wù)，其至誤導(dǎo)投保人投保，一旦發(fā)生保險事故，實際

7、賠付往往達(dá)不到投保 人的預(yù)期，產(chǎn)生孑盾糾紛，導(dǎo)致理賠難。三、改變理賠現(xiàn)狀的策略（-）以客戶為中心，堅持實事求是原則發(fā)生保險事故后，保險人要急被保險人所急，及時跟進(jìn)理賠服務(wù)，快 速定責(zé)、定損、支付賠款，以保證出險客戶生產(chǎn)、經(jīng)營的持續(xù)進(jìn)行和人民 生活的安定。在理賠過程中要堅持實爭求是的原則，在尊重客觀事實的基 礎(chǔ)上，具體問題具體分析，既嚴(yán)格按條款辦事，又結(jié)合實際情況適當(dāng)靈活 處理，使各方都比較滿意。（二）重合同守信用，堅持依法辦事原則保險人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟補償義務(wù)。因此，保 險方在處理理賠案時必須加強法制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要 嚴(yán)格按照賠償標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定賠足；不屬于保險責(zé)任范圍的損失，不濫賠，并 向被保險人講明道理，拒賠部分要講事實，重證據(jù)。堅持依法辦事，誠實 信用，這樣才能樹立保險信譽，擴大保險的積極影響。（三）堅持主動、迅速、準(zhǔn)確、合理八字原則這是保險理賠人員在長期的工作實踐中總結(jié)出的經(jīng)驗，是保險理賠工 作優(yōu)質(zhì)服務(wù)的最基本要求。其“八字”原則是辯證的統(tǒng)一體，不可偏廢。 如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解，不對具體情況具體分析，盲目結(jié)論, 草率處理，則可能會發(fā)生錯案，甚至引起法律糾紛。如果只追求準(zhǔn)確、合 理，不講工作效率，忽視理賠速度，賠案久拖不決，損害保險形象?？傊?要從實際岀發(fā)，為保戶著想，既講速度，又講質(zhì)量。（四）加強保險監(jiān)管和行業(yè)自律，規(guī)范競爭