肝硬化診斷及治療指南

1、肝硬化診斷及治療指南肝硬化(Cirrhosis)的形態(tài)學(xué)定義為彌漫性肝臟纖維化伴有異常結(jié)節(jié)形成。僅有彌漫性肝纖維化而無結(jié)節(jié)形成（如先天性肝纖維化），或僅有結(jié)節(jié)形成而無纖維化（如結(jié)節(jié)性再生性增生） 均不能稱為肝硬化。從臨床的角度來看，肝硬化是指上述肝臟組織病理學(xué)改變所導(dǎo)致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、膽鹼酯酶活力降低、膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等）和門脈高壓癥（食管胃底靜脈曲張及其破裂出血、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝腎綜合征、肝性腦病等）等表現(xiàn)。從病理學(xué)上來看，慢性炎癥壞死首先導(dǎo)致肝臟纖維結(jié)締組織增生和沉積（纖維化），繼而導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)的破環(huán)和假小葉形成，最終發(fā)展為肝硬化。實(shí)際由肝纖維化向肝

2、硬化的發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)過程，在臨床上無法將二者截然分開。一、臨床分類1根據(jù)肝臟功能儲(chǔ)備情況可分為： 代償性肝硬化 指早期肝硬化，一般屬Child-Pugh A級(jí)。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清蛋白降低，但仍35g/L，膽紅素<35mmol/L，凝血酶原活動(dòng)度多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，g-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高，可有門靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。 失代償性肝硬化 指中晚期肝硬化，一般屬Child-Pugh B、C級(jí)。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白<35g/L，A

3、/G<1.0，明顯黃疸，膽紅素>35mmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動(dòng)度<60%?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。2根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況，可將肝硬化區(qū)分為： 活動(dòng)性肝硬化 慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高；黃疸，白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴在門靜脈高壓征。 靜止性肝硬化 ALT正常，無明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓癥，血清白蛋白水平低。二.肝硬化的診斷（一）肝纖維化和肝硬化的診斷方法1.血常規(guī)檢查 代償期多在正常范圍。失代償期由于出血、營(yíng)養(yǎng)不良、脾功能亢進(jìn)可發(fā)生輕重不等的貧血。有

4、感染時(shí)白細(xì)胞可升高，脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞和血小板均減少。2.尿液檢查 尿常規(guī)一般在正常范圍，乙型肝炎肝硬化合并乙肝相關(guān)性腎炎時(shí)尿蛋白陽性。膽汁淤積引起的黃疸尿膽紅素陽性，尿膽原陰性。肝細(xì)胞損傷引起的黃疸，尿膽原亦增加。腹腔積液病人應(yīng)常規(guī)測(cè)定24h尿鈉、尿鉀。3.糞常規(guī) 消化道出血時(shí)出現(xiàn)肉眼可見的黑糞和血便，門脈高壓性胃病引起的慢性出血，糞隱血試驗(yàn)陽性。4.肝功能試驗(yàn) （1）血清膽紅素：失代償期可出現(xiàn)結(jié)合膽紅素和總膽紅素升高，膽紅素的持續(xù)升高是預(yù)后不良的重要指標(biāo)。（2）蛋白質(zhì)代謝：肝臟是合成白蛋白的唯一場(chǎng)所，在沒有蛋白丟失的情況（如蛋白尿）時(shí)，血清白蛋白量常能反映肝臟儲(chǔ)備功能。在肝功能明顯減退時(shí)，

5、白蛋白合成減少。正常值為3555g/dL，白蛋白低于28g/dL為嚴(yán)重下降。肝硬化時(shí)常有球蛋白升高，蛋白電泳也可顯示白蛋白降低，球蛋白顯著增高和p球蛋白輕度升高。（3）凝血酶原時(shí)間：是反映肝臟儲(chǔ)備功能的重要預(yù)后指標(biāo)，晚期肝硬化及肝細(xì)胞損害時(shí)明顯延長(zhǎng)，如用維生素K后不能糾正，更說明有功能的肝細(xì)胞減少。（4）血清酶學(xué)檢查：1）ALT和AST：肝細(xì)胞受損時(shí)，ALT升高，肝細(xì)胞壞死時(shí)，AST升高。肝硬化病人這兩種轉(zhuǎn)氨酶不一定升高，但肝硬化活動(dòng)時(shí)可升高。酒精性肝硬化病人ASTALT2。2）-GT：90肝硬化病人可升高，尤其以PBC和酒精性肝硬化升高更明顯。合并肝癌時(shí)明顯升高。3）ALP：70的肝硬化病人

6、可升高，合并肝癌時(shí)常明顯升高。（5）反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)：型前膠原氨基末端肽（PP）：測(cè)定血清中PP可以間接了解肝臟膠原的合成代謝。纖維化增加時(shí)，肝臟型前膠原合成增加，血清中P IlI P明顯升高，故PP主要反映活動(dòng)性纖維化。型膠原：型膠原的檢測(cè)指標(biāo)有血中型前膠原羧基端肽（NCl）和氨基端肽（7S片段）以及TH段。肝纖維化時(shí)可升高。透明質(zhì)酸：是細(xì)胞外間質(zhì)的重要成分，肝硬化病人血清透明質(zhì)酸升高。層粘連蛋白：是基底膜重要成分，與肝纖維化有一定的相關(guān)性。以上各項(xiàng)指標(biāo)受多種因素影響，尚不能作為確診肝纖維化的指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)有一定的參考價(jià)值。（6）脂肪代謝：代償期病人血中膽固醇正?；蚱?，失代償期總膽

7、固醇特別是膽固醇酯明顯降低。（7）定量肝功能試驗(yàn)：吲哚菁試驗(yàn)（ICG）：檢測(cè)肝細(xì)胞對(duì)染料清除情況以反映肝細(xì)胞儲(chǔ)備功能，是臨床初篩肝病病人較有價(jià)值和實(shí)用的試驗(yàn)。病人空腹靜脈抽血后注射ICG 0.5mg/d. kg，注射后l5min對(duì)側(cè)手臂靜脈血測(cè)滯留率。正常值10以下，肝硬化病人ICG滯留率明顯升高，甚至達(dá)50以上。利多卡因代謝產(chǎn)物生成試驗(yàn)（MEGX）：本試驗(yàn)反映肝細(xì)胞代謝功能，用來測(cè)定有功能的肝細(xì)胞數(shù)，代謝產(chǎn)物生成程度與肝細(xì)胞儲(chǔ)備功能即Child-pugh分級(jí)明顯相關(guān)，能反映病人預(yù)后，也可用于對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。病人空腹靜脈抽血后注射利多卡因lmg/kg，30min后對(duì)側(cè)靜脈抽血測(cè)定MEGX含量

8、。正常值為90mg/dL左右。肝硬化病人明顯降低。低于10mg/dL的病人常于近期內(nèi)死亡。5.血清免疫學(xué)檢查 （1）甲胎蛋白（AFP）：肝硬化活動(dòng)時(shí)，AFP可升高。合并原發(fā)性肝癌時(shí)明顯升高，如轉(zhuǎn)氨酶正常AFP持續(xù)升高，須懷疑原發(fā)性肝癌。（2）病毒性肝炎標(biāo)記的測(cè)定：疑肝硬化者須測(cè)定乙、丙、丁肝炎標(biāo)記以明確病因。肝硬化有活動(dòng)時(shí)應(yīng)作甲、乙、丙、丁、戊型標(biāo)記及CMV、EB病毒抗體測(cè)定，以明確有無重疊感染。（3）血清抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體：前者在PBC病人陽性率95，后二者陽性提示自身免疫性肝病。6影像學(xué)診斷 各種常用的影像學(xué)手段如B型超聲、CT、磁共振成像(MRI)等可以發(fā)現(xiàn)肝包膜增厚、

9、肝表面輪廓不規(guī)則、肝實(shí)質(zhì)的回聲不均勻增強(qiáng)或CT值增高或呈結(jié)節(jié)狀、各葉比例改變、脾臟厚度增加及門靜脈和脾靜脈直徑增寬等肝硬化和門脈高壓的征象。彩色多普勒超聲檢查或放射性核素掃描可以測(cè)定肝臟動(dòng)脈和門脈的血流量及功能性門體分流情況。7.腹水檢查 一般為漏出液；如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出液，或介于漏出及滲出液之間。應(yīng)及時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；若為血性，除考慮并發(fā)結(jié)核性腹膜炎外，應(yīng)高度疑有癌變,應(yīng)作細(xì)胞學(xué)及甲胎蛋白測(cè)定。8.內(nèi)鏡檢查 纖維或電子胃鏡能清楚顯示曲張靜脈的部位與程度，在并發(fā)上消化道出血時(shí)，在探明出血部位和病因有重大價(jià)值。腹腔鏡檢查可直接觀察肝臟表面、色澤、邊緣及脾臟情況，并可在直視下有

10、選擇性的穿刺活檢，對(duì)鑒別肝硬化、慢性肝炎、原發(fā)性肝癌，以及明確肝硬化的病因都很有幫助。9.肝穿刺活組織檢查 對(duì)疑難病例必要時(shí)可作經(jīng)皮肝穿肝活組織檢查，可確定診斷。（二）肝硬化的診斷思路1病人有無肝硬化？ 對(duì)于失代償性肝硬化，即已發(fā)生腹水、肝性腦病、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者，臨床很容易做正確診斷。這些病人常有肝功能衰竭及門脈高壓的典型癥狀、體征及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如：腹脹、乏力、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、腹水癥或腹部移動(dòng)性濁音，外周血白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)明顯減少、凝血酶原活動(dòng)度降低、血清白蛋白<35g/L，A/G<1.0，膽紅素>35mmol/L，AST>ALT，

11、B超或CT可見肝臟縮小、表面呈鋸齒狀、肝實(shí)質(zhì)呈結(jié)節(jié)樣，門靜脈增寬（內(nèi)經(jīng)>1.4 cm）、脾臟增大(脾門厚度>4 cm)等表現(xiàn)。對(duì)于代償性肝硬化，即尚未發(fā)生水、肝性腦病、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者，診斷較為困難。這些病人多無上述典型的臨床癥狀、體征及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異常。其血清白蛋白和膽紅素可仍在正常范圍內(nèi)，但血清AST>ALT,血小板可有不同程度的下降；B超或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟表面不光滑、門靜脈內(nèi)徑增寬、脾臟增厚；胃鏡和食管鋇餐造影檢查可見食管胃底靜脈曲張。通過對(duì)這些資料進(jìn)行綜合分析一般可做出診斷。有的病人在臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查方面均無任何肝硬化征象，而肝活檢病理學(xué)顯示已有典型的肝硬

12、化結(jié)節(jié)形成。也有個(gè)別病人已出現(xiàn)門脈高壓的表現(xiàn)如食管胃底靜脈曲張，但肝活檢未見到典型性的肝硬化結(jié)節(jié)，這可能病變不均一或和肝活檢取材過小有關(guān)。在這種情況下還應(yīng)當(dāng)考慮病人是否為非肝硬化性門脈高壓（如先天性肝纖維化、布加綜合征等），尤其是對(duì)病因不太明確的病例更應(yīng)注意鑒別。2病因?yàn)楹危?根據(jù)詳細(xì)的病史、血清病毒學(xué)標(biāo)志物、生化指標(biāo)（血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和g轉(zhuǎn)肽酶、g球蛋白水平）、免疫學(xué)指標(biāo)（免疫球蛋白水平、特別是各種自身抗體檢查）、血清銅藍(lán)蛋白、角膜KF環(huán)及24小時(shí)尿銅、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清抗胰蛋白酶水平及組織病理學(xué)資料，盡可能作出病因診斷，一邊給于相應(yīng)的有效病因治療。3肝硬化為活動(dòng)性或靜止性？ 兩

13、者主要依據(jù)根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況進(jìn)行區(qū)分。在活動(dòng)性肝硬化，慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，其血清ALT升高，血清病毒水平往往也較高；在病理學(xué)上可見肝硬化結(jié)節(jié)形成，但仍有較明顯的炎癥壞死。在靜止性肝硬化，血清ALT正常，血清病毒水可能不高；在病理學(xué)上肝硬化結(jié)節(jié)已完全形成，無明顯炎癥壞死。4有哪些并發(fā)癥？ 肝硬化的診斷一旦確立，還應(yīng)作系統(tǒng)檢查以全面了解病人有無食管胃底靜脈曲張、有無腹水，如有腹水還應(yīng)注意有無自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝腎綜合征。還應(yīng)注意病人有無輕微的肝性腦病，是否并原發(fā)性肝癌等。5病人的肝功能儲(chǔ)備如何？ 因?yàn)楦斡不∪说念A(yù)后及各種并發(fā)癥的病死率及一些治療措施的遠(yuǎn)期療效都取決于其肝功能儲(chǔ)備狀態(tài)，

14、因此對(duì)病人進(jìn)行肝功能分級(jí)非常重要。 （三）關(guān)于肝臟功能的綜合評(píng)估為了評(píng)估肝臟功能是否良好，如肝功受損其嚴(yán)重程度如何，對(duì)予后的指導(dǎo)意義以及門脈高壓癥的手術(shù)指征等。1973年英國(guó)Kings College的外科醫(yī)生R.N.H. Pugh等人發(fā)表文章，以1，2，3分計(jì)其程度，這樣，每一患者的計(jì)分，最低為5分，最高15分，又設(shè)定5-6分屬A級(jí)，7-9分為B級(jí)，10-15分為C級(jí)。A級(jí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最小，B級(jí)中等，C級(jí)風(fēng)險(xiǎn)最大。三、治療肝硬化的治療是綜合性的。首先應(yīng)去除治療各種導(dǎo)致肝硬化的病因。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的肝硬化則給予：一般支持療法；抗纖維化的治療；并發(fā)癥的治療。（一） 去除致病因素對(duì)于已經(jīng)明確病因的肝硬化

15、，應(yīng)去除病因：（1） 酒精性肝硬化者必需絕對(duì)戒酒。其他病因所致肝硬化亦應(yīng)禁酒。有血吸蟲病感染史者應(yīng)予抗血吸蟲之治療。對(duì)于有先天性肝疾患者，如肝豆?fàn)詈俗冃?，主要在于提高警惕，給予鑒別，否則容易誤診，得不到相應(yīng)治療而延誤病情。（2） 乙肝感染是我國(guó)肝硬化的主要病因。對(duì)于血中乙肝標(biāo)志物及HBVDNA陽性者，視情況給予抗乙肝病毒治療。（二） 一般支持療法肝硬化患者往往全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，支持療法目的在于恢復(fù)全身情況，供給肝臟足夠的營(yíng)養(yǎng)以利于肝細(xì)胞的修復(fù)、再生。（1）休息：代償期的肝硬化可適當(dāng)工作或勞動(dòng)，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合，以不感疲勞為度。肝硬化失代償期應(yīng)停止工作，休息乃至基本臥床休息，以減少身體對(duì)肝臟功能的

16、需求。恢復(fù)期可適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)工作，但以不自覺疲勞為宜。（2）飲食：肝硬化患者的飲食原則上應(yīng)是高熱量、足夠的蛋白質(zhì)、限制鈉攝入、充足的維生素。（3）支持療法：病情中、進(jìn)食少、營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，可通過靜脈糾正水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，視情況輸注白蛋白或血漿。（三）抗纖維化治療1慢性乙型肝炎 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)推薦治療方案如下： （1）肝功能較好、無并發(fā)癥的乙型肝炎肝硬化患者HBeAg陽性者的治療指征為：HBV DNA105拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBV DNA104拷貝/ml，ALT正常或升高。治療目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。拉米夫定：100mg，每日1次口服，無固定療程，需長(zhǎng)

17、期應(yīng)用。阿德福韋酯：對(duì)出現(xiàn)YMDD變異后病情加重的患者有較好效果，每日1次，10mg口服，無固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用。干擾素：因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量。 （2）肝功能失代償乙型肝炎肝硬化患者，治療指征為HBV DNA陽性，ALT正?；蛏摺Ｖ委熌繕?biāo)是通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，肝功能失代償患者禁忌使用。對(duì)于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的肝功能失代償肝硬化患者，在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給

18、予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他能治療耐藥變異病毒的核苷（酸）類似物。2慢性丙型肝炎 積極抗病毒治療可以減輕肝損害，延緩肝硬化的發(fā)展。目前美國(guó)肝病學(xué)會(huì)推薦治療方案如下：（1）肝功能代償?shù)母斡不–hild-Pugh A級(jí)）患者，盡管對(duì)治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。方案如下：1）PEG-IFN聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFN-2a 180ug每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，至12周時(shí)檢測(cè)HCV RNA：如HCV RNA下降幅度2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則考

19、慮停藥。如HCV RNA定性檢測(cè)為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測(cè)界限，繼續(xù)治療至48周。如HCV RNA未轉(zhuǎn)陰，但下降2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則繼續(xù)治療至24周。如24周時(shí)HCV RNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療至48周；如果24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察；2）普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFN3-5MU，隔日一次肌內(nèi)或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周；3）不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者的治療方案：可單用普通IFN、復(fù)合IFN或PEG-IFN，方法同上。（2）肝功能失代償肝硬化患者，多難以耐受IFN治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。中醫(yī)藥治療肝硬化歷史悠久，一般常用活血化瘀藥為主，按病情

20、辯證施治。（三）腹水的治療 治療腹水不但可以減輕癥狀，且可防止在腹水基礎(chǔ)上發(fā)展的一系列并發(fā)癥如SBP、肝腎綜合征等。 1.限制鈉和水的攝入 鈉攝入量限制在6090mmol/d（相當(dāng)于食鹽1.52g/d）。限鈉飲食和臥床休息是腹水的基礎(chǔ)治療，部分輕、中度腹水患者經(jīng)此治療可發(fā)生自發(fā)性利尿，腹水消退。應(yīng)用利尿劑時(shí)，可適當(dāng)放寬鈉攝入量。有稀釋性低鈉血癥（125mmol/L）者，應(yīng)同時(shí)限制水?dāng)z入，攝入水量500-1000ml/d。 2.利尿劑 對(duì)上述基礎(chǔ)治療無效或腹水較大量者應(yīng)使用利尿劑。臨床常用的利尿劑為螺內(nèi)酯和呋塞米。前者為潴鉀利尿劑，單獨(dú)長(zhǎng)期大量使用可發(fā)生高鉀血癥；后者為排鉀利尿劑，單獨(dú)應(yīng)用應(yīng)同時(shí)

21、補(bǔ)鉀。目前主張兩藥合用，既可加強(qiáng)療效，又可減少不良反應(yīng)。先用螺內(nèi)酯 40-80mg/d，4-5天后視利尿效果加用呋塞米 20-40mg/d，以后再視利尿效果分別逐步加大兩藥劑量（最大劑量螺內(nèi)酯400mg/d,呋塞米160mg/d）。理想的利尿效果為每天體重減輕0.3-0.5kg（無水腫者）或0.8-1kg（有下肢水腫者）。過猛的利尿會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。因此，使用利尿劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)體重變化及血生化。3.提高血漿膠體滲透壓 對(duì)低蛋白血癥患者，每周定期輸注白蛋白或血漿，可通過提高膠體滲透壓促進(jìn)腹水消退。4.難治性腹水的治療 難治性腹水定義為使用最大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯400

22、mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹水仍無減退。對(duì)于利尿劑使用雖未達(dá)最大劑量，腹水無減退且反復(fù)誘發(fā)肝性腦病、低鈉血癥、高鉀血癥或高氮質(zhì)血癥者亦被視為難治性腹水。這表明患者對(duì)利尿劑反應(yīng)差或者不耐受，需輔以其他方法治療。判定為難治性腹水前應(yīng)排除其他因素對(duì)利尿劑療效的影響并予糾正，如水鈉攝入限制不夠、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉血癥）、腎毒性藥物的使用、SBP、原發(fā)性肝癌、門靜脈血栓形成等。難治性腹水患者發(fā)生HRS危險(xiǎn)性很高，應(yīng)予積極治療。難治性腹水的治療可選用下列方法： （1）大量排放腹水加輸注白蛋白：在1-2小時(shí)內(nèi)放腹水4-6L，同時(shí)輸注白蛋白8-10g/L腹水，繼續(xù)使用適量利尿劑?？芍貜?fù)

23、進(jìn)行。此法對(duì)大量腹水患者，療效比單純加大利尿劑劑量效果要好，對(duì)部分難治性腹水患者有效。但應(yīng)注意不宜用于有嚴(yán)重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血等情況的患者。 （2）自身腹水濃縮回輸：將抽出腹水經(jīng)濃縮處理（超濾或透析）后再經(jīng)靜脈回輸，起到清除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。對(duì)難治性腹水有一定療效。在經(jīng)濟(jì)不富裕地區(qū)，此法用于治療較大量的腹水可減少輸注白蛋白的費(fèi)用。但注意，使用該法前必須對(duì)腹水進(jìn)行常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢查，感染性或癌性腹水不能回輸。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、感染、DIC等。 （3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：是一種以血管介入的方法在肝內(nèi)的門靜脈分支與肝靜脈分支間建立分流通道。該

24、法能有效降低門靜脈壓，可用于治療門靜脈壓增高明顯的難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病，故不宜作為治療的首選。 （4）肝移植：頑固性腹水是肝移植優(yōu)先考慮的適應(yīng)證。（四）肝硬化并發(fā)癥的治療。 1.食管胃底靜脈曲張破裂出血： （1）急性出血的治療：死亡率高，急救措施包括防治失血性休克、積極的止血措施、預(yù)防感染和肝性腦病等。 （2）預(yù)防再次出血：在第一次出血后，70%的患者會(huì)再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，應(yīng)采取措施預(yù)防再出血。在控制活動(dòng)性曲張靜脈出血后，可以在內(nèi)鏡下對(duì)曲張靜脈進(jìn)行套扎。如果無條件作套扎，可以使用硬化劑注射。對(duì)胃底靜脈曲張宜采用組織膠注射治療。也可根據(jù)設(shè)備條件和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合使用上述

25、內(nèi)鏡治療方法。沒有條件的地方可采用藥物預(yù)防再出血。首選藥物為-阻滯劑普萘洛爾，該藥通過收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流而降低門靜脈壓力，普萘洛爾由10mg/d開始，逐日加10mg，逐漸加量至靜息心率降為基礎(chǔ)心率75%左右，或心率不低于55次/min。普萘洛爾合用5-單硝酸異山梨酯可能更好的降低門靜脈壓力。 （3）預(yù)防首次出血：對(duì)中重度靜脈曲張伴有紅色征的患者，需采取措施預(yù)防首次出血。普萘洛爾是目前最佳選擇之一，普萘洛爾治療的目的是降低肝靜脈壓力梯度至12mmHg。如果普萘洛爾無效、不能耐受或有禁忌癥者，可以慎重考慮采取內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)或硬化劑注射治療。 2.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：合并SBP常

26、迅速加重肝損害、誘發(fā)HRS、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)立足于早診、早治?？股刂委煟簯?yīng)選擇對(duì)腸道革蘭陰性菌有效、腹水濃度高、腎毒性小的廣譜抗生素，以頭孢噻肟等第三代頭孢菌素為首選，可聯(lián)合半合成廣譜青霉素與-內(nèi)酰胺酶抑制藥的混合物如舒他西林、替門汀等和（或）喹諾酮類藥物，靜脈給藥，要足量、足療程。一般于用藥48h復(fù)查腹水常規(guī)，如PMN減少一半以上可認(rèn)為抗生素有效，繼續(xù)至腹水白細(xì)胞恢復(fù)正常數(shù)天后停藥。靜脈輸注白蛋白：研究證明可降低HRS發(fā)生率及提高生存率。對(duì)發(fā)生HRS的高?；颊撸偰懠t素68.4umol/L、血肌酐88.4umol/L）推薦開始用1.5g/(kg·d)、連用2天，繼續(xù)1g/(kg·d)至病情明顯改善。SBP的預(yù)防：急性曲張靜脈出血或腹水蛋白低于1g/L為發(fā)生SBP高危因素，宜予喹諾酮類藥物口服或靜脈用藥。 3.肝性腦病。及早識(shí)別及去除HE發(fā)作的誘因；減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收；促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝；調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)；人工肝；肝移植；重癥監(jiān)護(hù)。 4.肝腎綜合征：積極防治HRS的誘發(fā)因素如感染、上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、大劑量利尿劑等和避免使用腎毒性藥物，是預(yù)防HRS發(fā)生的重要措施。合并SBP的肝硬化患者HR