糖皮質(zhì)激素使用管理規(guī)范

1、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理規(guī)范第一 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理一、用藥監(jiān)管1.嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。二、落實(shí)與督查1.各級各

2、類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂“糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”（簡稱“實(shí)施細(xì)則”）。建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。2.各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法規(guī)定，藥事管理專業(yè)委員會(huì)要履行職責(zé)，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作。依據(jù)指導(dǎo)原則和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員糖皮質(zhì)激素知識(shí)調(diào)查。對不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見。 三、醫(yī)院制定糖皮質(zhì)激素

3、類藥物臨床合理使用評價(jià)方案我院根據(jù)國家衛(wèi)生部2011年2月16日頒布的糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及醫(yī)院實(shí)際情況制定了臨床合理使用評價(jià)方案（詳見附件一）。 20第二 主要疾病糖皮質(zhì)激素的合理使用腎內(nèi)科腎臟疾病糖皮質(zhì)激素的合理使用一、適應(yīng)證：1. 腎病綜合征 2. 自身免疫性疾病（SLE，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，皮肌炎/肌炎）3. 系統(tǒng)性血管炎4. 過敏性紫癜性腎炎5. 各種腎小球腎炎6. 部分間質(zhì)性腎炎 7.器官移植抗排斥反應(yīng)二、劑量小劑量：自身免疫性疾病（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、狼瘡性腎炎、原發(fā)性腎臟疾?。?、器官移植的維持治療，潑尼松劑量不大于10mg/d。中等劑量：潑尼松或潑尼松龍30-45mg/d

4、（0.5-0.75mg/kg.d），治療4-8周后逐漸減量，長期使用易出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。大劑量（用于治療腎病綜合征、重癥自身免疫性疾病、急性變態(tài)反應(yīng)、器官移植排斥反應(yīng)等）：潑尼松或潑尼松龍1mg/kg.d，成人最大劑量60mg/d，兒童最大劑量80mg/m2.d；肝功能有異常時(shí)，以潑尼松龍為主（0.8mg/kg.d）；誘導(dǎo)治療時(shí)間不超過8周，不宜長時(shí)間使用。大劑量沖擊療法（腎移植急性排斥反應(yīng)，腎移植圍手術(shù)期，重癥獲得性系統(tǒng)性紅斑狼瘡如狼瘡性腎炎、嚴(yán)重系統(tǒng)損壞、心包炎、肺出血及狼瘡性腦病，新月體腎炎，重癥過敏性紫癜性腎炎，系統(tǒng)性血管炎，新月體型IgA腎病等）：潑尼松龍500mg-1000

5、mg/d，連續(xù)3d，可根據(jù)病情重復(fù)1-2個(gè)療程。三、使用方法：1、每天給藥：自身免疫性疾病和腎臟疾病，誘導(dǎo)期和維持治療期，每天1次頓服。隔天療法：維持期治療，可有效減輕糖皮質(zhì)激素的副作用和對HPA軸的抑制作用。沖擊治療：靜脈給藥，起效快，作用持久。四、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（一）腎病綜合征需要根據(jù)病理類型制訂免疫治療方案。1.微小病變腎?。禾瞧べ|(zhì)激素對微小病變腎病治療效果較好。兒童患者，推薦潑尼松（龍）口服60 mg/m2.d (不超過80 mg/d)，46周后約90%的患者尿蛋白可轉(zhuǎn)陰，改為隔日潑尼松（龍）40mg/m2， 標(biāo)準(zhǔn)療程是8周，但停藥后易復(fù)發(fā)。為減少復(fù)發(fā)率，可在隔日療法4周后，每月減少

6、總劑量的25%，總療程持續(xù)6個(gè)月以上。第一次復(fù)發(fā)者，可仍單用足量糖皮質(zhì)激素；頻繁復(fù)發(fā)者，則糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑。成人患者，糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差，常需要更長時(shí)間治療。起始劑量以潑尼松（龍）1mg/（kgd）（最大劑量不超過80mg/d）。約60患者于足量糖皮質(zhì)激素治療8周獲得緩解，尚有1520患者于治療后1216周獲得緩解。完全緩解2周后開始減量，每2周減去原劑量的510，并以每日或隔日510mg維持較長時(shí)間后再停藥，根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于46個(gè)月。對于復(fù)發(fā)者，建議足量糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑治療。.局灶節(jié)段性腎小球硬化：對于表現(xiàn)為腎病綜合征的局灶節(jié)段性腎小球硬化患者，糖皮質(zhì)

7、激素治療方案可參照微小病變腎病，但維持治療時(shí)間需酌情延長。單純糖皮質(zhì)激素治療療效常有限，且起效較慢，部分和完全緩解率僅1540，成人中位完全緩解時(shí)間為34個(gè)月，故建議把足量糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/（kgd）或60mg/d）持續(xù)使用34個(gè)月作為一線治療方案，超過6個(gè)月無效者稱為糖皮質(zhì)激素抵抗。應(yīng)密切監(jiān)測副反應(yīng)，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。對于糖皮質(zhì)激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療。.膜性腎?。禾匕l(fā)性膜性腎病約占成人腎病綜合征的30，其中40%50病變呈良性進(jìn)展，25有自愈傾向，約25進(jìn)展至終末期腎病。一般主張嚴(yán)重腎病綜合征或腎功能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激

8、素劑量為潑尼松（龍）0.51mg/（kgd），如治療獲得完全或部分緩解，則糖皮質(zhì)激素酌情減量并維持，總療程至少612個(gè)月。.膜增生性腎小球腎炎：也稱為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，目前無統(tǒng)一治療方案且糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的療效也不肯定。但糖皮質(zhì)激素治療對改善以內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積為特征的I型膜增生性腎小球腎炎患者的腎功能有效，尤其對兒童患者有效。.系膜增生性腎小球腎炎： （）IgA腎?。涸l(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療。尿蛋白定量小于1.0g/24h者，尚無足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效；尿

9、蛋白定量介于1.03.5 g/24h者，可以糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合免疫抑制劑，用法為：潑尼松(龍) 0.51.0mg/（kgd），68周后漸減量，減量至每日或隔日510mg時(shí)維持，總療程6個(gè)月或更長時(shí)間；尿蛋白定量大于3.5g/24h但病理表現(xiàn)輕微者，治療同微小病變腎病；病理呈局灶節(jié)段性硬化改變者治療同局灶節(jié)段性腎小球硬化，但腎小球硬化比例高及間質(zhì)重度纖維化，一般不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素治療，以避免不必要的副反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎臟病理提示為IgA腎病-細(xì)胞性新月體腎炎類型的，甲潑尼龍0.51g/d沖擊3天，根據(jù)病情可重復(fù)l2個(gè)療程，之后潑尼松（龍）0.61.0mg/（kgd）口服治療，療程6個(gè)

10、月或以上。若病理顯示以纖維性新月體為主，則不主張強(qiáng)有力的糖皮質(zhì)激素治療。若表現(xiàn)為細(xì)胞纖維性新月體，則根據(jù)具體臨床表現(xiàn)和病理嚴(yán)重程度來決定。臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿，不主張用糖皮質(zhì)激素治療；但若病理顯示較明顯的細(xì)胞增生性改變或纖維素樣壞死，則可予中等劑量糖皮質(zhì)激素短期治療。腎功能明顯減退，病理表現(xiàn)為重度慢性硬化性病變，不建議糖皮質(zhì)激素治療。（）非IgA系膜增生性腎小球腎炎：根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理改變進(jìn)行治療（同IgA腎?。⒃陔S訪中根據(jù)治療效果調(diào)整方案。（二）新月體腎炎為腎小球腎炎中最嚴(yán)重類型。臨床表現(xiàn)為少尿或無尿性腎衰竭，呈快速進(jìn)行性發(fā)展，多伴肉眼血尿、腎病綜合征，早期出現(xiàn)貧血。病理顯示有>

11、;50%的腎小球存在大型新月體?！局委熢瓌t】1.糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍沖擊療法，繼以潑尼松（龍）口服。2.免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺等。3.重癥患者給予血漿置換療法?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】以細(xì)胞性新月體腎炎為主者給予足量糖皮質(zhì)激素同時(shí)合用免疫抑制劑。誘導(dǎo)期給予甲潑尼龍沖擊(500800mg/d，連續(xù)應(yīng)用35天)，繼以潑尼松（龍）1mg/（kgd）治療，聯(lián)合靜脈或口服環(huán)磷酰胺，48周后逐漸減量；一般于6個(gè)月后進(jìn)入維持期，減量至每日或隔日潑尼松（龍）515mg維持，免疫抑制劑可采用口服硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯，療程根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理輕重決定；重癥者可給予甲潑尼龍沖擊(500mg/d，連續(xù)應(yīng)用35天)治療。（三

12、）狼瘡性腎炎系指系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腎臟損害，臨床表現(xiàn)輕重不一，如持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿或者腎功能減退等。病理類型分為輕微病變型（型）、系膜增生型（型）、局灶增生型（型）、彌漫增生型（型）、膜型（型）、硬化型（型）?！局委熢瓌t】用藥必須按照分級治療和個(gè)體化原則。以腎病理活檢為主要治療依據(jù)。需定期評價(jià)治療效果，口服糖皮質(zhì)激素治療為主，必要時(shí)應(yīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.型、型：尿液檢查正常或改變極輕微者，不需針對狼瘡性腎炎給予特殊治療。明顯蛋白尿者，可考慮中等劑量糖皮質(zhì)激素治療；若有腎外癥狀可據(jù)其嚴(yán)重程度決定糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑。

13、2.型和型：根據(jù)病情糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，分為誘導(dǎo)治療和維持治療。前者主要處理狼瘡活動(dòng)引起的嚴(yán)重情況，應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；后者為一種長期治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能。型可給予潑尼松（龍）1mg/（kgd）口服，共48周。如反應(yīng)良好，可于6個(gè)月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）510mg維持。如對糖皮質(zhì)激素抵抗可加用免疫抑制劑。重度型治療同型。型：可給予潑尼松（龍）1mg/（kgd），需聯(lián)合使用免疫抑制劑。有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療：（1） 臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征；（2） 腎活檢示腎小球有大量細(xì)胞浸潤及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、襻壞死。

14、具體用法為甲潑尼龍0.51.0g/d靜脈滴注，連續(xù)3天為一療程，必要時(shí)重復(fù)。沖擊治療后予潑尼松（龍）0.51.0mg/（kgd），48周后逐漸減量至每日或隔日潑尼松（龍）510mg維持。3.型：單純型給予潑尼松（龍）1mg/（kgd），緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）510mg。療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療。型和型，按照型和型治療。4.型即腎小球硬化型：一般不使用糖皮質(zhì)激素治療。如有狼瘡性腎炎以外的系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)可用小劑量糖皮質(zhì)激素維持或聯(lián)用免疫抑制劑。（四）間質(zhì)性腎炎包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、干燥綜合征及藥物等所致間質(zhì)性腎炎?！局委熢瓌t】根據(jù)不同病因和病情

15、嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的治療。一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合病因和臨床特點(diǎn)決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，選擇合適的種類、劑量、使用方法和時(shí)間。在使用過程中應(yīng)定期評估療效、密切監(jiān)測不良反應(yīng)，并根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎：可給予潑尼松(龍)1mg/（kgd），24周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量和維持治療，根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間。如單純糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。2.藥物所致急性間質(zhì)性腎炎：首先應(yīng)停用可疑藥物，對于出現(xiàn)明顯腎功能損傷者，伴腎間質(zhì)明顯炎癥細(xì)胞浸潤時(shí)，可用潑尼松(龍)0.51.0mg/（kgd）治療，24周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般總

16、療程12個(gè)月。明顯腎衰竭時(shí)可考慮糖皮質(zhì)激素沖擊治療。如單純糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。3.慢性間質(zhì)性腎炎：根據(jù)不同病因、病情給予相應(yīng)治療，少數(shù)情況如干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、藥物所致者，可考慮糖皮質(zhì)激素治療。血液科糖皮質(zhì)激素的合理使用一、適應(yīng)證：1. 自身免疫性溶血性貧血2. 特發(fā)性血小板減少性紫癜3. 急性淋巴細(xì)胞白血病4. 淋巴瘤5. 多發(fā)性骨髓瘤6. 慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病及高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征7. 移植物抗宿主病二、劑量：1、小劑量：口服潑尼松，劑量1-1.5 mg/（kgd）或60mg/d，用于自身免疫性溶血性貧血（慢性起病、病情較輕者）、干細(xì)胞移植的維持治療（慢性G

17、VHD）、FIP1LI-PDGFR陰性的慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病及高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征CEL/HES。急性淋巴細(xì)胞白血病庇護(hù)所治療階段，糖皮質(zhì)激素用于鞘內(nèi)注射，用法為每次地塞米松510mg。2、中等劑量：潑尼松40100 mg/m2/d或潑尼松龍50 mg/m2/d，用于淋巴瘤化療聯(lián)合方案。如NHL多選擇潑尼松，連續(xù)口服5天。少數(shù)方案使用地塞米松，如Hyper-CVAD中地塞米松為40 mg/d，于第14和1114天口服或靜脈滴注。個(gè)別方案(CAPE)中的糖皮質(zhì)激素為潑尼松龍，劑量50 mg/m2/d，第25天口服。3、大劑量：用于多發(fā)性骨髓瘤治療。單用時(shí)，選擇地塞米松40 mg/，于第14、9

18、12和1720天口服或靜脈滴注，35天為一個(gè)療程。急性淋巴細(xì)胞白血病治療（長療程方案中多用潑尼松，60 mg /m2/d或1mg/（kgd），連續(xù)4周。短療程方案潑尼松4060 mg/m2/d或1mg/（kgd），連用7天）4、大劑量沖擊治療：急性GVHD治療中的糖皮質(zhì)激素選用甲潑尼龍，2 mg/（kgd），靜脈滴注，連續(xù)714天。自身免疫性溶血性貧血在急性溶血發(fā)作或伴溶血危象者首選靜脈滴注甲潑尼龍或地塞米松，劑量按照潑尼松1 mg/（kgd）換算，療程714天。三、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：（一）自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是機(jī)體淋巴細(xì)胞功能異常，產(chǎn)生針對紅細(xì)胞的抗體和（或）

19、補(bǔ)體，并結(jié)合于紅細(xì)胞膜上，致紅細(xì)胞在體內(nèi)破壞加速而引起的一組溶血性貧血。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1.急性溶血發(fā)作或伴溶血危象者首選靜脈滴注甲潑尼龍或地塞米松，劑量按潑尼松1 mg/（kgd）換算，療程714天。2.慢性起病、病情較輕者首選口服潑尼松，劑量1mg/（kgd），晨起頓服。3.足量糖皮質(zhì)激素治療療程以3個(gè)月內(nèi)為宜。血紅蛋白穩(wěn)定于100g/L后逐漸減量：開始每周遞減10mg/d；減至30mg/d后，每周遞減5mg/d；減至15mg/d后，每2周遞減2.5mg/d。以最小維持量（可維持血紅蛋白>90g/L的劑量）維持治療36個(gè)月后可停用。（二）特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫

20、癜(ITP)是由于患者體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板自身抗體與血小板抗原結(jié)合，導(dǎo)致血小板迅速從循環(huán)中清除的一種自身免疫病 。治療方法包括糖皮質(zhì)激素、大劑量靜脈丙種球蛋白、達(dá)那唑或其他免疫抑制劑、脾切除。對于嚴(yán)重出血并發(fā)癥者,應(yīng)緊急靜脈滴注大劑量丙種球蛋白或（和）輸注血小板。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1.首選醋酸潑尼松,劑量為1 mg/（kgd）。緩解后，可將潑尼松減量至最小維持量，維持34周后，逐漸減量至停藥。維持治療不宜超過6個(gè)月。2.初治成年患者也可選用地塞米松40mg/d，連續(xù)4天，若無效可2周后重復(fù)，但不能長期使用地塞米松。（三）急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphoblastic

21、 leukemia, ALL）是起源于T或B前體淋巴細(xì)胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤?；熀驮煅杉?xì)胞移植是治療ALL的主要方法?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.糖皮質(zhì)激素是治療ALL的有效藥物之一，在治療的各個(gè)階段都可能會(huì)用到，種類主要是潑尼松和地塞米松。長療程方案中多用潑尼松，60 mg /m2/d或1 mg/（kgd），連續(xù)4周，多口服給藥。短療程方案為潑尼松4060 mg /m2/d或1 mg/（kgd），連用7天，停用時(shí)可以驟停。2.庇護(hù)所治療階段，糖皮質(zhì)激素一般是與阿糖胞苷、甲氨蝶呤組成兩聯(lián)或三聯(lián)方案鞘內(nèi)注射。（四）淋巴瘤淋巴瘤是主要承擔(dān)機(jī)體免疫功能的淋巴細(xì)胞(主要包括B、T和NK細(xì)胞)的惡性腫瘤，

22、分為兩大類，即霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。依據(jù)病理類型、臨床分期和預(yù)后指數(shù)等選擇適當(dāng)?shù)穆?lián)合化療方案?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】 淋巴瘤聯(lián)合化療方案有多種，不同方案所用糖皮質(zhì)激素種類、使用時(shí)間、單日(次)劑量及單療程總劑量均不同。聯(lián)合化療方案中糖皮質(zhì)激素以潑尼松為主，如HL多數(shù)方案使用潑尼松，單療程總劑量為560 mg/m2，均分為14次，每天1次，可連續(xù)或隔日口服。NHL常用方案多選擇潑尼松，劑量為40100 mg /m2/d，連續(xù)口服5天。淋巴瘤聯(lián)合化療方案中糖皮質(zhì)激素使用多不超過周。（五）多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤是一種漿細(xì)胞惡性腫瘤。多發(fā)性骨髓瘤主要特征包括骨髓漿細(xì)胞增多、血

23、和（或）尿中存在單克隆性免疫球蛋白或其成分、終末器官損傷。糖皮質(zhì)激素是多發(fā)性骨髓瘤的主要治療藥物之一。支持治療主要針對骨病、感染、高黏滯血癥和腎功能不全?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】糖皮質(zhì)激素單用時(shí)，選擇地塞米松40 mg/，于第14、912和1720天口服或靜脈滴注，35天為一個(gè)療程。在多數(shù)患者，糖皮質(zhì)激素宜聯(lián)合其他化療藥物：潑尼松60 mg /m2/d，與馬法蘭合用，連續(xù)口服天。其他聯(lián)合化療方案(DT、VAD、DVD和DT-PACE)皆為地塞米松40 mg/d，第14天口服或靜脈滴注。因MM治療所用糖皮質(zhì)激素量較大，反復(fù)化療，需注意停藥反應(yīng)、感染、骨質(zhì)疏松等。（六）慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病及高嗜酸性

24、粒細(xì)胞綜合征慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病（CEL）是髓系造血干/祖細(xì)胞惡性克隆增殖性疾病，高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征（HES）是一種原因不明、外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多、多臟器受累、預(yù)后不良的綜合征，它們可以統(tǒng)稱為CEL/HES。FIP1LI- PDGFR 陰性CEL/HES首選糖皮質(zhì)激素治療，細(xì)胞毒藥物和干擾素可以作為二線用藥?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】糖皮質(zhì)激素的起始用量為60mg/d或1 mg/（kgd），待嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量控制后可以逐漸減量，減量的方法目前沒有統(tǒng)一的意見。糖皮質(zhì)激素停用后可能會(huì)復(fù)發(fā)，這時(shí)可以重新加用糖皮質(zhì)激素，為了避免其副作用，也可以換用羥基脲、干擾素等其他藥物治療。（七）移植物抗宿主病移

25、植物抗宿主?。╣raft versus host disease, GVHD）是異基因造血干細(xì)胞移植最常見的并發(fā)癥，由多種免疫細(xì)胞和炎癥細(xì)胞因子參與，分為急性和慢性2種類型。急性GVHD治療一線方案為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。慢性GVHD標(biāo)準(zhǔn)方案是環(huán)孢素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1.急性GVHD一線預(yù)防方案中一般不加用糖皮質(zhì)激素。二線方案可加用甲潑尼龍，用法每日一次40 mg靜脈滴注，自預(yù)處理治療開始至干細(xì)胞輸注后加1天。2.急性GVHD治療中的糖皮質(zhì)激素選用甲潑尼龍，2 mg/（kgd），靜脈滴注，連續(xù)714天，在獲得完全治療反應(yīng)后緩慢減停。3.慢性GVHD治療中的糖皮質(zhì)激

26、素常用潑尼松，起始給予11.5 mg/（kgd）至少2周，再根據(jù)治療反應(yīng)緩慢減停，服藥通常持續(xù)1年。風(fēng)濕免疫性疾病糖皮質(zhì)激素的合理使用一、適應(yīng)癥：（一）彌漫性結(jié)締組織病1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡2.系統(tǒng)性硬化癥3.多發(fā)性肌炎和皮肌炎4.原發(fā)性干燥綜合征5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6.系統(tǒng)性血管炎（二）自身免疫性肝炎（三）脊柱關(guān)節(jié)病1.強(qiáng)直性脊柱炎2.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎3.銀屑病關(guān)節(jié)炎4.未分化脊柱關(guān)節(jié)病5.炎性腸病性關(guān)節(jié)炎二、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：（一）彌漫性結(jié)締組織病1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導(dǎo)的以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是S

27、LE的兩個(gè)主要臨床特征。【治療原則】SLE是一高度異質(zhì)性疾病，治療應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度進(jìn)行個(gè)體化治療。輕型SLE治療可用小劑量或不用糖皮質(zhì)激素。中型SLE治療糖皮質(zhì)激素是必要的，且需要聯(lián)用其他免疫抑制劑。重型SLE的治療主要分兩個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解和鞏固治療，并需大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。如出現(xiàn)狼瘡危象通常需要大劑量甲潑尼龍沖擊治療，以及針對受累臟器的對癥和支持治療，后繼治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】（1）首選潑尼松（龍）或相當(dāng)劑量的甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松，劑量根據(jù)SLE病情的輕重進(jìn)行調(diào)整。糖皮質(zhì)激素口服劑量以潑尼松為例: 輕癥SLE，宜用

28、小劑量，一般為潑尼松1520 mg/d；中度活動(dòng)型SLE，潑尼松0.51mg/（kgd）；重度SLE，潑尼松1 mg/d，必要時(shí)可用甲潑尼龍沖擊治療，劑量為5001000 mg/d，持續(xù)用35天后再改口服。口服糖皮質(zhì)激素待病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)開始減量，每12周減總量的5%10%，一般減至0.5mg/（kgd）后需根據(jù)患者情況減慢減量速度，通常以10mg/d的劑量長時(shí)間維持治療。（2）沖擊治療需選用甲潑尼龍0.51g/d，每個(gè)療程35天，療程間隔期530天，間隔期和沖擊后應(yīng)用相當(dāng)于潑尼松0.51mg/（kgd），療程和間隔期長短視具體病情而定。減量方法同上。（3）如果穩(wěn)定期長期用糖皮質(zhì)激素

29、維持治療的SLE患者妊娠，在臨產(chǎn)前后約3天可以將糖皮質(zhì)激素加至相當(dāng)于潑尼松2040mg/d，以避免出現(xiàn)腎上腺危象。2.系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc) 是一原因不明、多系統(tǒng)受累的結(jié)締組織病，是一組異質(zhì)性疾病。其特點(diǎn)是小血管的自身免疫反應(yīng)、功能和結(jié)構(gòu)異常，表現(xiàn)為皮膚和內(nèi)臟的間質(zhì)和血管的纖維化。系統(tǒng)性硬化的特點(diǎn)是皮膚變硬和增厚以及部分患者臟器受累?！局委熢瓌t】本病尚無特效藥物。早期治療的目的在于阻止新的皮膚和臟器受累，而晚期的目的在于改善已有的癥狀。治療包括戒煙、注意手足保暖和避免精神刺激。指端血管病變（雷諾現(xiàn)象和指端潰瘍）及肺動(dòng)脈高壓可以使用血管擴(kuò)張劑以及

30、抗凝血治療。腎危象可通過使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）控制高血壓來改善。糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺被推薦用于治療SSc的間質(zhì)性肺病。質(zhì)子泵抑制劑對胃食管反流性疾病、食管潰瘍和食管狹窄有效。促動(dòng)力藥物用于改善功能性消化道動(dòng)力失調(diào)?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】（1）糖皮質(zhì)激素用于治療SSc一直存有很大爭議，很多資料顯示對皮膚硬化無效，因此不建議使用；但對早期患者，皮膚處于腫脹期，糖皮質(zhì)激素可改善和阻止皮膚硬化的進(jìn)展，劑量不超過潑尼松0.5mg/（kgd），療程24周開始減量，不宜長期應(yīng)用。有重要臟器受損如肺間質(zhì)病變、腎臟受累、肝臟受累者可酌情使用潑尼松0.51mg/（kgd）。（2）SSc是最易出現(xiàn)肺間

31、質(zhì)病變的自身免疫病，此時(shí)應(yīng)使用中到大劑量的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松0.51mg/（kgd）以及同時(shí)使用環(huán)磷酰胺治療。療程46周后減量，每12周減總量的5%10%，至<10mg/d后可據(jù)病情需要長期維持治療或停用。3.多發(fā)性肌炎和皮肌炎多發(fā)性肌炎和皮肌炎是一病因不清，以四肢近端肌肉受累為突出表現(xiàn)的特發(fā)性炎性肌病。常伴肺間質(zhì)纖維化或食管吞咽困難等內(nèi)臟器官的受累。內(nèi)臟器官受累者病情重，預(yù)后差?！局委熢瓌t】（1）典型而無明顯內(nèi)臟器官受累者，首選糖皮質(zhì)激素。同時(shí)酌情加用免疫抑制劑如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。皮肌炎皮疹明顯者還可加用硫酸羥氯喹。（2）伴內(nèi)臟受累如肺間質(zhì)病變或吞咽困難的重癥患者，開始可用大劑量

32、糖皮質(zhì)激素沖擊治療，同時(shí)選用靜脈給予丙種球蛋白、環(huán)磷酰胺等其他免疫抑制劑等藥物。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】（1）首選潑尼松（或者相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素）,劑量為1 mg/(kgd)，一般在12個(gè)月內(nèi)皮疹及肌無力癥狀改善，血清肌酶降至正常，達(dá)緩解后，可逐漸將潑尼松減量至最小維持量，如510mg/d。維持612個(gè)月后可考慮逐漸減量至停藥。若停藥后復(fù)發(fā)，重新使用糖皮質(zhì)激素治療仍可有效。（2）重癥患者在排除感染的情況下，可用甲潑尼龍沖擊治療3天，劑量5001000mg/d, 后改為潑尼松1mg/（kgd）口服治療，同時(shí)積極加用免疫抑制劑。4.原發(fā)性干燥綜合征原發(fā)性干燥綜合征(Sjogren syndrom

33、e，以下簡稱干燥綜合征）是以淚腺、涎腺等外分泌腺受損為特征的自身免疫性上皮炎，亦可累及內(nèi)臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等，患者血清中存在多種自身抗體和高免疫球蛋白?！局委熢瓌t】干燥綜合征病情有很大變化，很多患者始終不出現(xiàn)系統(tǒng)損傷僅有眼干、口干等外分泌腺受損表現(xiàn)，此類患者僅對癥治療即可。腎小管酸中毒并低鉀性軟癱者，給予枸櫞酸合劑，調(diào)節(jié)酸堿平衡，治療代謝性骨病。膽道上皮受累并膽管酶異常者，給予熊去氧膽酸治療。出現(xiàn)內(nèi)臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷，病情進(jìn)展迅速者，則需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】（1）當(dāng)干燥綜合征出現(xiàn)系統(tǒng)損傷時(shí)，如急性重度免疫性血小板下降、干燥綜合征腦病、脊髓急性病變、肢端壞疽時(shí)

34、，可應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療：甲潑尼龍0.51.0g/d靜脈滴注，共3天；然后給于相當(dāng)于潑尼松1mg/（kgd） 繼續(xù)使用。（2）根據(jù)受累臟器的嚴(yán)重程度和活動(dòng)程度，可選擇中大劑量的糖皮質(zhì)激素治療：相當(dāng)于潑尼松0.51mg/（kgd），晨起頓服，持續(xù)1個(gè)月后減量，同時(shí)給予免疫抑制劑治療。（3）如無明確臟器受累，但檢查提示炎癥指標(biāo)活動(dòng)或高免疫球蛋白血癥（免疫球蛋白水平升高至多少應(yīng)給予治療目前并無定論），可相應(yīng)給予中小劑量糖皮質(zhì)激素治療：潑尼松0.20.5mg/（kgd），晨起頓服，根據(jù)活動(dòng)性指標(biāo)減量,同時(shí)給予免疫抑制劑治療。（4）當(dāng)臟器受累已進(jìn)展至慢性不可逆期，如出現(xiàn)嚴(yán)重的肺間質(zhì)纖維化、肝硬化失代償期

35、、慢性腎衰竭等，應(yīng)以對癥、替代治療為主，是否給予糖皮質(zhì)激素應(yīng)充分斟酌利弊，除非考慮存在重要臟器慢性受累基礎(chǔ)上的急性進(jìn)展，否則應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。（5）糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情決定，藥物減量應(yīng)緩慢，通常每12周減總量的5%10%。5.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特點(diǎn)的自身免疫病?？杀憩F(xiàn)為雙手指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)等全身多個(gè)關(guān)節(jié)的對稱性持續(xù)性關(guān)節(jié)炎，或伴有低熱、疲乏、體重下降等。重癥患者可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化等內(nèi)臟受累的表現(xiàn)。半數(shù)以上患者血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體)等自身抗體。【治療原則】（1）應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合和個(gè)體化用藥的原則,以達(dá)到病情完全緩解為治療

36、目標(biāo)。（2）治療上應(yīng)以非甾類消炎藥（NSAIDs）減輕關(guān)節(jié)腫痛等癥狀的基礎(chǔ)上，盡早加用緩解病情的抗風(fēng)濕藥（如羥氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤及來氟米特等）。對有預(yù)后不良表現(xiàn)或?qū)ι鲜鏊幬锆熜Р钫呖蓱?yīng)用生物制劑如TNF拮抗劑。（3）對NSAIDs療效欠佳或不能耐受的重癥患者可考慮短期小劑量糖皮質(zhì)激素，一旦病情改善，應(yīng)逐漸減量。（4）外用藥、理療及正確的關(guān)節(jié)腔注射等措施對病情緩解有益。（5）應(yīng)指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉，并保持關(guān)節(jié)功能位。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：糖皮質(zhì)激素不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物，適用于伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥患者。對其他治療反應(yīng)不佳的患者和不能耐受NSAIDs的患者作為“

37、橋梁”治療，且以選用中效糖皮質(zhì)激素為原則。（2）控制關(guān)節(jié)炎的糖皮質(zhì)激素用量一般不超過潑尼松15mg/d。癥狀改善后盡快減量至停用，不應(yīng)長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。對于有系統(tǒng)損害者如漿膜炎、血管炎、間質(zhì)性肺炎等潑尼松用量為0.51mg/（kgd）。（3）對反復(fù)關(guān)節(jié)積液者可考慮關(guān)節(jié)腔注射長效糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)避免同一關(guān)節(jié)頻繁多次注射。6.系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎是以血管壁炎癥和壞死為主要病理特征的一組異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制主要是感染等原因?qū)ρ艿闹苯訐p傷和免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。系統(tǒng)性血管炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可累及多系統(tǒng)、多臟器，嚴(yán)重者可危及生命。目前系統(tǒng)性血管炎的分類多以受累血管的大小、類型、分布、血管外表現(xiàn)、

38、臨床特點(diǎn)以及原發(fā)或繼發(fā)等進(jìn)行劃分?！局委熢瓌t】系統(tǒng)性血管炎的治療目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進(jìn)展。一旦明確診斷，應(yīng)立即進(jìn)行治療； 治療方案因不同血管炎而異。（1）一般治療：急性活動(dòng)期，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)，如控制口咽部感染等。（2）藥物治療：局部治療：口腔潰瘍、眼結(jié)膜炎和角膜炎可局部用糖皮質(zhì)激素膏；重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素。全身治療：糖皮質(zhì)激素是血管炎的基礎(chǔ)治療用藥；凡有重要內(nèi)臟受累者，應(yīng)在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素同時(shí)，及早加用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等。（3）其他治療：必要時(shí)可采用其他輔助治療，如血漿置換、靜脈注射大劑量丙種球

39、蛋白、放置血管支架等。血管炎的治療要根據(jù)不同病期進(jìn)行及時(shí)調(diào)整?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】糖皮質(zhì)激素是治療本癥的首選藥物，及時(shí)用藥可以有效地改善癥狀，緩解病情。治療可分3個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解期、維持緩解期和治療復(fù)發(fā)。因本病病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高，不宜單用潑尼松治療，而以聯(lián)合免疫抑制劑治療為宜。病情較重時(shí)，應(yīng)采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。（1）誘導(dǎo)緩解期：對于重癥患者和腎功能進(jìn)行性惡化者，可采用甲潑尼龍沖擊治療，每次0.51.0g靜脈滴注，每日1次，連續(xù)應(yīng)用3次，1周后視病情需要可重復(fù)。之后可用潑尼松（龍）1mg/（kgd），晨頓服或分次服用，足量服用48周后，根據(jù)病情改善情況，改晨頓服并逐漸減量，一般需6個(gè)月左

40、右控制病情。 病情輕中度者，可口服潑尼松1mg/（kgd），34周后逐漸減量至原始劑量的半量，減量方法依病人病情而異，可每1015天減總量的5%10%，如果聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺，則潑尼松的減量可加快（每24周減量510mg）。（2）維持緩解期：緩解期是否需要小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療尚有爭議，多數(shù)專家建議少量潑尼松（龍）（1020mg/d）維持2年或更長；也有在病情緩解后維持糖皮質(zhì)激素至每日或隔日口服510mg，能較長期時(shí)間（12年）使病情穩(wěn)定的經(jīng)驗(yàn)。（3）復(fù)發(fā)的治療：多數(shù)患者在停用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。根據(jù)病情輕重，可按初治方案再次用藥。如果是在初次治療期間出現(xiàn)較溫和的復(fù)發(fā)，可暫時(shí)增加

41、潑尼松劑量控制病情。（二）自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎是一種慢性進(jìn)展性自身免疫性肝病，女性患者多見，主要臨床表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高丙種球蛋白血癥和自身抗體陽性等，組織病理學(xué)檢查主要表現(xiàn)為界面性肝炎和門管區(qū)漿細(xì)胞浸潤。若未予有效治療，可逐漸進(jìn)展為肝硬化，最終致肝功能失代償導(dǎo)致死亡或需要進(jìn)行肝移植。【治療原則】單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合硫唑嘌呤治療，單用硫唑嘌呤一般無效。目前自身免疫性肝炎傾向使用聯(lián)合治療方案，以減少糖皮質(zhì)激素相關(guān)性不良反應(yīng)，尤其是對于絕經(jīng)后婦女或患有骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、肥胖或精神狀況不穩(wěn)定的患者建議使用聯(lián)合治療方案。多數(shù)患者停藥后病情復(fù)發(fā),對復(fù)發(fā)患者建議終身小劑量糖皮質(zhì)激素

42、或硫唑嘌呤維持治療。對上述聯(lián)合治療方案無效或效果不明顯的患者，可選用其他免疫抑制劑。肝衰竭藥物治療無效的患者應(yīng)行肝移植手術(shù)?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】起始劑量一般為潑尼松或潑尼松龍2060mg/d，潑尼松或潑尼松龍1530mg/d聯(lián)合硫唑嘌呤1mg/（kgd），一般50 mg/d，如治療有效提示病情緩解。此時(shí)糖皮質(zhì)激素劑量逐步減少，每12周減原劑量的5%10%，減至最小劑量維持肝功能正常水平至少2年或以上。注意監(jiān)測藥物相關(guān)副作用，特別是硫唑嘌呤引起的白細(xì)胞減少。（三）脊柱關(guān)節(jié)病1.強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊

43、柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。強(qiáng)直性脊柱炎的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。肌腱端病為本病的特征之一。【治療原則】尚無根治方法,但及時(shí)診斷及合理治療可控制癥狀并改善預(yù)后。綜合治療方案包括：（1）非藥物治療：包括疾病知識(shí)的教育和患者的社會(huì)心理和康復(fù)治療（如游泳）。（2）藥物治療：首選改善癥狀類藥物，包括各類NSAIDs對癥治療；改善病程類藥物，包括柳氮磺胺吡啶；生物制劑如抗TNF拮抗劑；祛風(fēng)濕類藥物，如雷公藤等。（3）外科治療：關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直或畸形嚴(yán)重影響功能者可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。對嚴(yán)重駝背畸形者可行脊柱矯形手術(shù)。（4）糖皮質(zhì)激素:一般不主張口

44、服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，除非病情進(jìn)展急劇，癥狀嚴(yán)重，NSAIDs藥物無法控制時(shí)，短時(shí)間進(jìn)行沖擊治療，可收到良好效果。通常情況下糖皮質(zhì)激素作為局部輔助用藥以改善癥狀?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】（1）對全身用藥效果不好的頑固性外周關(guān)節(jié)炎（如膝關(guān)節(jié)）積液可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，重復(fù)注射應(yīng)間隔34周，一般不超過23次/年。（2）頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對局部糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。（3）眼前色素膜炎可以通過擴(kuò)瞳和以糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼得到較好控制。對難治性虹膜炎可能需要全身用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。（4）對那些頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，可選擇CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素。類似足跟痛樣

45、的肌腱端病也可局部注射類固醇激素治療。2.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（reactive arthritis）是一組繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn)的無菌性炎性關(guān)節(jié)病。細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、螺旋體等微生物感染后均可引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，臨床上較常見的類型包括：非淋病性尿道炎后發(fā)病型、細(xì)菌性腹瀉后發(fā)病型、鏈球菌感染后發(fā)病型、結(jié)核性風(fēng)濕癥（即Poncet病，也稱為結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）?！局委熢瓌t】目前尚欠缺特異性或根治性治療方法，治療目的在于控制和緩解疼痛，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。（1）一般治療：急性期可臥床休息，癥狀緩解后盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。（2）對癥治療：NSAIDs是治療反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的有效

46、藥物，劑量應(yīng)足，如雙氯芬酸鈉腸溶片75 mg，每日2次。（3）抗生素治療：抗生素的治療仍有爭議。一般無需使用抗生素。（4）慢作用抗風(fēng)濕藥：關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)3個(gè)月以上或存在關(guān)節(jié)破壞的證據(jù)時(shí)，可加用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制劑。（5）其他治療：有虹膜炎或嚴(yán)重心臟、腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)，需相關(guān)?？茀f(xié)助處理。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】（1）對NSAIDs不能緩解癥狀的個(gè)別患者可短期使用糖皮質(zhì)激素，但口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會(huì)因長期治療帶來不良反應(yīng)，一般不主張全身應(yīng)用。（2）外用糖皮質(zhì)激素和角質(zhì)溶解劑對溢膿性皮膚角化癥有用。（3）對于單關(guān)節(jié)炎可選擇長效糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖

47、皮質(zhì)激素可暫時(shí)緩解膝關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)的腫脹。（4）對足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射糖皮質(zhì)激素治療，使踝關(guān)節(jié)早日活動(dòng)以免跟腱變短和纖維強(qiáng)直。必須注意避免直接跟腱內(nèi)注射，這樣會(huì)引起跟腱斷裂。3.銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis）是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹、關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎，病程遷延、易復(fù)發(fā)，晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘廢?！局委熢瓌t】目前還沒有特效藥物，但一般都能很好的控制銀屑病關(guān)節(jié)炎的癥狀和疾病進(jìn)展。（1）一般治療：適當(dāng)休息，避免過度疲勞和關(guān)節(jié)損傷，注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，忌

48、煙、酒和刺激性食物。（2）藥物治療：NSAIDs：適用于輕、中度活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎者，但對皮損和關(guān)節(jié)破壞無效。慢作用抗風(fēng)濕藥：可單用或聯(lián)合用藥，常用的有甲氨蝶呤，還可選用柳氮磺吡啶、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、來氟米特、生物制劑、植物藥制劑如雷公藤多甙等，治療期間要注意監(jiān)測血尿常規(guī)和肝腎功能。（3）局部治療銀屑病的外用藥以還原劑、角質(zhì)剝脫劑以及細(xì)胞抑制劑為主。（4）其他：對關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者可考慮外科手術(shù)治療?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】（1）全身糖皮質(zhì)激素僅用于病情嚴(yán)重且一般藥物治療不能控制時(shí)。因不良反應(yīng)大，突然停用可誘發(fā)嚴(yán)重的銀屑病類型，且停用后易復(fù)發(fā)，因此一般不選用，也不長期使用；但也有學(xué)者認(rèn)為小

49、劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀，并在抗風(fēng)濕藥起效前起“橋梁”作用。（2）局部用藥：關(guān)節(jié)腔注射長效糖皮質(zhì)激素類藥物適用于急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎型患者，但不應(yīng)反復(fù)使用，1年內(nèi)不宜超過3次，同時(shí)應(yīng)避開皮損處注射，過多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了易并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。穩(wěn)定期病情頑固的局限性皮損可以配合外用皮質(zhì)類固醇激素，能夠使皮損較快消退。4.未分化脊柱關(guān)節(jié)病為一類滿足歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（ESSG）和（或）Amor標(biāo)準(zhǔn)，但不滿足強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(包括賴特綜合征)、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎的各自診斷標(biāo)準(zhǔn)的脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pAs）。其臨床表現(xiàn)常為關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎、炎性腰背痛，可伴有虹膜炎、

50、口腔潰瘍等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查HLA-B27可輔助診斷，骶髂關(guān)節(jié)MRI能顯示早期關(guān)節(jié)病變?！局委熢瓌t】未分化脊柱關(guān)節(jié)病的治療及預(yù)后缺乏研究，其治療方法多參考強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等脊柱關(guān)節(jié)病的治療原則?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】一般不主張口服或靜脈全身使用糖皮質(zhì)激素；但對于難治性虹膜炎可能需要全身用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。眼前色素膜炎可以通過擴(kuò)瞳和以糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼得到較好控制。對外周關(guān)節(jié)炎可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療。對頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，減少NSAIDs的使用。5.炎性腸病性關(guān)節(jié)炎炎性腸病性關(guān)節(jié)炎是腸病性關(guān)節(jié)炎（腸病和關(guān)節(jié)疾病之間存在直接因果關(guān)系）的一種，屬于脊柱關(guān)節(jié)病，是指潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩?。–rohn  disease）引起的關(guān)節(jié)炎的統(tǒng)稱?！局委熢瓌t】（1）對外周關(guān)節(jié)炎和脊柱炎的藥物及物理治療均可應(yīng)用，雖然NSAIDs可能導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎腸道癥狀的惡化，但仍為首選藥物。（2）對慢性的單關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射可能有效。柳氮磺胺吡啶曾成功地用于治療潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的結(jié)腸癥狀，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)它對脊柱關(guān)節(jié)病的外周關(guān)節(jié)炎也有幫助?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】口服糖皮質(zhì)激素可緩解滑膜炎，但對中軸關(guān)節(jié)癥狀無效。只有當(dāng)