腹膜透析最新版

1、編輯ppt1腹 膜 透 析ShenzangbingxueLogo編輯ppt2目目 錄錄腹膜透析的概述1腹膜透析的原理及裝置2腹膜透析的適應證及禁忌癥3腹膜透析的療效評價4腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及處理5Logo編輯ppt3腹膜透析的概念腹膜透析的概念腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹膜腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側(cè)毛細血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，進行溶質(zhì)和進行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運水分的轉(zhuǎn)運，并不斷更換透析液，以達到清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。Logo編輯ppt4腹膜透析的概況腹膜透析的概況 自二十

2、世紀60年代開始腹透成為終末期腎臟疾病重要替代治療方法之一。全球現(xiàn)有170多萬透析患者，其中11%接受腹透治療。Logo編輯ppt520092009年全球腹膜透析人數(shù)分布年全球腹膜透析人數(shù)分布 ESRD人數(shù)：220270萬 接受透析者年增長1012%。 PD：墨西哥95%，香港78%，北美3045%，歐洲2540%，中國10% APD：美國占PD 2030%，占全球15%。Logo編輯ppt6無需依賴機器治療時間可靈活安排可以在任何地方進行換液，便于旅行無需穿刺學習簡單獨立性強，生活自主保護殘余的腎臟功能維持血壓的平穩(wěn)減輕心臟的負擔，減少心力衰竭的發(fā)生減少貧血的發(fā)生減少肝炎等交叉感染的機會飲食

3、限制較少Logo編輯ppt7關(guān)于腹膜關(guān)于腹膜n腹膜是被覆于腹腔的光滑漿膜。n腹膜可分為壁層和臟層，其總表面積大約和人的體表面積相差不遠，成人通常為12平方米，但由于不是全部腹膜的毛細血管都開放，故實際上有效的透析面積約為腹膜總面積的一半左右。Logo編輯ppt8腹膜的超微結(jié)構(gòu)腹膜的超微結(jié)構(gòu)u間皮u間質(zhì)巨噬細胞/單核細胞u腹膜毛細血管在水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)換中起重要作用Logo編輯ppt9腹膜透析的原理腹膜透析的原理參與透析作用的是腹膜中的毛細血管和淋巴管。從毛細血管到腹腔透析液中的移動必須經(jīng)過多道彌散屏障，其依次為；1.毛細血管中不流動的液體層、2.內(nèi)皮細胞間隙、3.毛細血管基膜、4.間皮、5.間皮細

4、胞間隙及腹腔中不流動的液體。這些擴散屏障對溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運造成了一定的阻力，這是腹膜清除小分子溶質(zhì)(例如尿素)效能較低的一個主要原因。橫膈下的淋巴系統(tǒng)亦可以從腹腔中吸收液體和溶質(zhì)。在腹膜透析的過程中，通過彌散和超濾作用，可達到清除代謝廢物和糾正水、電解質(zhì)失調(diào)的目的。Logo編輯ppt10“三孔理論三孔理論”直徑為46nm，是膜上的主要孔道，占95%，是水和小分子溶質(zhì)（如尿素、肌酐、鈉、磷等）轉(zhuǎn)運的主要通道。平均直徑為15nm，占膜孔道不足0.1%，主要為大分子物質(zhì)（如蛋白質(zhì)）的轉(zhuǎn)運通道。直徑為0.30.5nm，占5%左右，可能為腹膜上存在的水通道蛋白，僅介導水的轉(zhuǎn)運。大孔小孔超微孔道n“三孔理論”認

5、為，從水溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的角度來說，結(jié)構(gòu)復雜的腹膜可簡單地被認為是一種存在三種不同孔徑的孔道的半透膜。Logo編輯ppt11清除毒素的方式清除毒素的方式( (一一) )彌散作用彌散作用 如血漿中某種溶質(zhì)的濃度高于腹腔內(nèi)的透析液，而腹膜又能透過者，則會彌散入透析液內(nèi)。反之，如透析液中濃度高者，則該物質(zhì)也會進入血內(nèi)。經(jīng)過一定時間的透析后，病人血中的可透過溶質(zhì)會與透析液內(nèi)的水平接近。透析液內(nèi)的電解質(zhì)組成與正常人體細胞問液的組成相似，透析后血中缺乏的物質(zhì)得以補充，使病人的血中溶質(zhì)戚分恢復或接近正常生理狀態(tài)。( (二二) )超濾作用超濾作用主要是依靠透析液和血液的滲透壓相差的梯度而將血內(nèi)的水分抽出來。滲透壓的高

6、低，主要是由溶液內(nèi)的溶質(zhì)決定，如電解質(zhì)、葡萄糖和尿素氨等。 在滲透壓達到平衡之前，腹腔內(nèi)透析液的容量會繼續(xù)增加，達到平衡后，人體會對腹腔內(nèi)的透析液逐漸吸收，其吸收率約為40mlh。故如在滲透壓平衡時，即將腹腔內(nèi)透析液放出，可獲得該周期的最佳超濾量。( (三三) )腹腔淋巴管的作用腹腔淋巴管的作用 腹腔中淋巴吸收對長透析周期(例如CAPD)的失超濾和溶質(zhì)清除率下降有重要作用。紅細胞、蛋白質(zhì)及液體能直接從膈下腹膜淋巴小孔進入橫膈淋巴管。Logo編輯ppt12腹膜透析的裝置腹膜透析的裝置v 腹膜透析管v 連接系統(tǒng)及消毒系統(tǒng)v 腹膜透析機v 腹透液- 不含鉀 滲透壓稍高于血漿 成分易于調(diào)整 電解質(zhì)成分

7、及濃度與人相似 高壓消毒，不含致熱源，細菌Logo編輯ppt13腹膜透析液腹膜透析液Logo編輯ppt14腹膜透析液成分腹膜透析液成分 葡萄糖 鈉 氯化物 鎂 鈣 醋酸或乳酸根或碳酸氫根 滲透壓 PH 1.54.25g/l 132141mmol/l 95102mmol/l 0.250.75mmol/l 1.252.5mmol/l 3540mmol/l 340390mOsm/l 5.07.0Logo編輯ppt15透析液的種類透析液的種類 按葡萄糖濃度分：1.5%，2.5%，4.25% 按鈣濃度分：1.25mmol/L，1.75mmol/L 按緩沖堿分：乳酸鹽，碳酸鹽 按滲透溶質(zhì)分：葡萄糖，葡聚糖

8、，氨基酸Logo編輯ppt16腹透的步驟腹透的步驟Logo編輯ppt17間歇性腹膜透析(IPD)持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）持續(xù)性循環(huán)式腹膜透析（CCPD）夜間間歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）腹透方式腹透方式Logo編輯ppt18Global therapy mix全球治療方式全球治療方式CAPD74%APD26%APD = AutomatedPeritonealDialysis自動化腹膜透析CAPD:ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis持續(xù)性不臥床腹膜透析Logo編輯ppt19間歇性腹膜透析，間歇性腹膜透析，IPDIPD（interm

9、ettent peritoneal dialysisintermettent peritoneal dialysis）是最早出現(xiàn)的腹膜透析技術(shù)ARFCRF做CAPD的初始階段的310天毒素水平高,水鈉潴留嚴重而急需清除毒素,糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂和超濾脫水者每次腹腔保留1小時,1020次/天Logo編輯ppt20持續(xù)性不臥床腹膜透析，持續(xù)性不臥床腹膜透析，CAPDCAPD（continuous Ambulatory peritoneal dialysiscontinuous Ambulatory peritoneal dialysis）目前全世界最常使用的腹透方式。CRF長期需透析者優(yōu)點：符合

10、生理要求-24h持續(xù)低流量 病情穩(wěn)定,脫水量穩(wěn)定 血壓穩(wěn)定 各生化指標穩(wěn)步下降 腹膜炎發(fā)病率逐年下降用法：2升/每次,4次/天Logo編輯ppt21持續(xù)性循環(huán)式腹膜透析，持續(xù)性循環(huán)式腹膜透析，CCPDCCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）是僅有的連續(xù)自動化腹透方式，與CAPD相反，其短期交換在夜間自動進行，而在白天進行留腹透析。感染機會少，方法簡便機器操作價格昂貴夜間機器交換腹透液4-6次適用于需人幫助者或需白日工作者Logo編輯ppt22夜間間歇腹膜透析，夜間間歇腹膜透析，NIPDNIPD（nocturnal intermittent peri

11、toneal dialysisnocturnal intermittent peritoneal dialysis）同CCPD，是晚上進行的一種間歇性透析方式，但白天內(nèi)腹腔內(nèi)不留腹透液。適用于：CCPD因糖的回吸收UF少者 CAPD腰疼不能耐受者 疝或腹透管周圍漏水者Logo編輯ppt23腹透適應癥腹透適應癥ARFCRF急性藥物或毒物中毒頑固水腫，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)高尿酸血癥其他疾病，如充血性心力衰竭、急性廣泛性腹膜炎、急性胰腺炎、肝功能衰竭、凍傷或高熱、腹腔內(nèi)給藥等。Logo編輯ppt24禁忌證禁忌證l新近腹部手術(shù)者l腹部外科引流管l全身性血管疾病l局限性腹膜炎l重度肥胖l晚期妊娠或腹

12、內(nèi)巨大腫瘤l腸造口術(shù)或尿路造口術(shù)l長期不能攝入足夠的蛋白質(zhì)及熱量者l疝未修補者l50歲以上結(jié)腸憩室患者l不合作者或有精神病p 相對禁忌癥p 絕對禁忌癥Logo編輯ppt25腹膜透析的充分性腹膜透析的充分性Logo編輯ppt26 尿素清除指數(shù)（Kt/V） Kt/V是一個監(jiān)測腹膜透析溶質(zhì)清除的指數(shù)。 Kt為透析時間的尿素清除量，是通過收集24h的腹透液，有殘余腎功能需同時收集24h尿，采血化驗血清尿素氮，根據(jù)公式計算。 總 Kt/V=殘腎 Kt/V+腹膜 Kt/VLogo編輯ppt27肌酐清除率(Ccr)計算Logo編輯ppt28目前公認的透析充分性標準為： 尿素清除指數(shù)： Kt/V 1.7/w

13、每周肌酐清除率：Ccr 50L/w/1.73m2大量研究表明Kt/V和Ccr與患者的臨床表現(xiàn)相關(guān)，也與患者的預后相關(guān)。1996年，由美國和加拿大的14個中心共同參加的，對680名患者進行營養(yǎng)和充分性的前瞻性研究（CANUSA研究）提示無論Kt/V還是Ccr，均強烈提示患者的預后，Kt/V降低0.1，死亡危險性增加5%，Ccr降低5L/1.73m2，則死亡危險性增加7%，增加Kt/V和Ccr能改善患者的生存率。Logo編輯ppt29腹膜透析的充分性腹膜透析的充分性Logo編輯ppt30PET是建立在血漿與透析液中溶質(zhì)濃度的平衡以及腹膜對葡萄糖吸收作用的基礎(chǔ)上，用于評估腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運功能的一

14、種半定量的臨床檢測方法。計算0、2、4小時的尿素、肌酐、鈉的透析液濃度/血漿濃度(D/PUr, D/PCr ,D/PNa)以及葡萄糖透析液濃度/血漿濃度(D/Do)。按照4h時肌酐透析液濃度/血漿濃度(D/PCr)分為低、低平均、高平均或高轉(zhuǎn)運患者?？偟膩碚f，高轉(zhuǎn)運患者透析好（物質(zhì)清除較快），但是葡萄糖的吸收也快，超濾量少，透析液丟失蛋白多，血清白蛋白也較低。低轉(zhuǎn)運患者與上述相反，平均轉(zhuǎn)運者在兩者之間。腹膜平衡試驗（Peritoneal Equilibration Test） Logo編輯ppt31患者比例膜的類型4h時肌酐腹透液血清比(D/P)特性10%高轉(zhuǎn)運0.821.03n膜效率很高n溶

15、質(zhì)轉(zhuǎn)運快n葡萄糖的吸收快n達到超濾目標可能較難n有低白蛋白血癥的危險53%高平均0.650.81n膜效率高n溶質(zhì)轉(zhuǎn)運好n超濾好31%低平均0.500.64n膜的效率較低n溶質(zhì)轉(zhuǎn)運有點慢n超濾好6%低轉(zhuǎn)運0.340.49n膜的效率很低n溶質(zhì)轉(zhuǎn)運慢n沒有殘腎功能時很難達到目標肌酐清除率n超濾非常好我國患者腹膜轉(zhuǎn)運功能分布有所不同：H15，HA50，LA40，L6Logo編輯ppt32PET的臨床意義 評價轉(zhuǎn)運機制，調(diào)整腹透方案 預測透析效果：當高轉(zhuǎn)運變?yōu)榈娃D(zhuǎn)運或平均轉(zhuǎn)運，提示透析不充分，需增加透析劑量。如合并有超濾量減少者提示腹膜受損嚴重 確定超濾失敗及透析不充分原因Logo編輯ppt33腹膜透析

16、的并發(fā)癥腹腔臟器損傷出血導管功能障礙 1）隧道內(nèi)導管扭曲 2）導管移位 3）大網(wǎng)膜包裹使引流不暢 4）纖維蛋白凝塊堵塞腹透管腹透液外漏腹痛腹透管皮膚出口處感染p急性并發(fā)癥Logo編輯ppt34腹膜炎腹膜超濾功能減退蛋白質(zhì)、氨基酸和維生素的丟失糖負荷增加高脂血癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥腰背痛腹疝腹膜透析的并發(fā)癥p慢性并發(fā)癥Logo編輯ppt35腹膜炎 腹膜炎的危害l嚴重影響腹膜超濾和透析效能，成為患者退出腹透的主要原因。l導致蛋白丟失增加，嚴重者導致腹腔膿腫形成、敗血癥及腹腔粘連。l導致死亡率增加。 腹膜炎的診斷 腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱； 腹透流出液中 WBC 計數(shù)100/ml，中性

17、粒細胞50%； 腹透流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長。以上條件中具備兩條即可確診，有一條時應引起高度重視。Logo編輯ppt36腹膜炎發(fā)生的因素Logo編輯ppt37抗生素的治療原則 給藥途徑：IP=腹腔內(nèi)給藥 IV=靜脈注射 PO=口服 視癥狀輕重而給予一種或兩種抗生素，再依次根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整 治療時間約14-21天 大部分病人在給藥后2-3天癥狀改善 當抗生素治療無效時，應考慮拔管Logo編輯ppt38導管感染出口感染出口感染 診斷：1.出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛；2.培養(yǎng)有細菌生長。 病原菌：金葡菌，綠膿桿菌 感染發(fā)生率：每2448個患者月發(fā)作1次，鼻腔/皮膚攜帶細菌者感染機率增加

18、2-3倍。 治療：細菌培養(yǎng)結(jié)果出來前先行經(jīng)驗性治療。選用抗生素應覆蓋金葡菌。如以往有綠膿桿菌感染史，應選用對該菌敏感的抗生素。待培養(yǎng)結(jié)果回示后再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌進行調(diào)整。金葡菌和綠膿桿菌感染者治療療程長，常需聯(lián)合用藥。療程2-4周。加強換藥及肉眼組織的清除，換藥每天1-2次。隧道感染隧道感染 診斷：1.皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱，常合并出口感染；2.隧道感染有時表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢查可提高診斷陽性率。 治療：未累及深克夫的隧道感染，可先給予抗生素并加強換藥等治療，進一步檢查，加強超聲隨訪，每2周復查一次，如克夫周圍的低回聲區(qū)域治療后減少超過30%，可繼續(xù)保守治療，反之應拔管。通常隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療2周無效者應盡早拔管。 2005 年 7 月全國腎臟病界專家小組制定了維持性腹膜透析共識Logo編輯ppt39導管感染Logo編輯ppt40腹透患者的營養(yǎng) 營養(yǎng)不良定義為蛋白質(zhì)-熱量