霧化吸入糖皮質(zhì)激素在兒科門診的應(yīng)用1

1、霧化吸入糖皮質(zhì)激素在兒科門診的應(yīng)用霧化吸入糖皮質(zhì)激素在兒科門診的應(yīng)用浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 考驗 2009.5.21 寧波主要內(nèi)容主要內(nèi)容 影響霧化吸入療效的主要因素影響霧化吸入療效的主要因素 霧化吸入布地奈德在門診治療兒童急性咳喘的地位霧化吸入布地奈德在門診治療兒童急性咳喘的地位* * ICSICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制* * 霧化吸入布地奈德在兒科門診的應(yīng)用霧化吸入布地奈德在兒科門診的應(yīng)用 裝置因素裝置因素 主觀人為因素（醫(yī)生和病人）主觀人為因素（醫(yī)生和病人）影響霧化吸入療效的主要因素影響霧化吸入療效的主要因素霧化吸入激素治療哮喘及相關(guān)霧化吸入激素治療哮喘及相關(guān)喘息

2、性疾病的要求喘息性疾病的要求霧滴顆粒大?。红F滴顆粒大小：2-52-5m m不能不能加熱加熱 霧化器種類霧化器種類q體積大，壽命短體積大，壽命短q有些藥物可被超聲波或有些藥物可被超聲波或加熱破壞加熱破壞( (糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素) )q提供的藥粒直徑較大提供的藥粒直徑較大q氣霧密度高，增加氣道氣霧密度高，增加氣道阻力阻力q部件不易清洗消毒部件不易清洗消毒q體積小，耐用體積小，耐用q不加熱，能霧化各種不加熱，能霧化各種藥物藥物 ( (包括激素包括激素) )q提供的藥粒直徑適宜提供的藥粒直徑適宜q不增加氣道阻力不增加氣道阻力q部件容易清洗消毒部件容易清洗消毒霧化吸入激素治療哮喘及相關(guān)喘息性疾病的要求

3、霧化吸入激素治療哮喘及相關(guān)喘息性疾病的要求霧化吸入激素治療哮喘及相關(guān)喘息性疾病霧化吸入激素治療哮喘及相關(guān)喘息性疾病電動霧化器電動霧化器氧動霧化器氧動霧化器氧動霧化吸入：氧流量氧動霧化吸入：氧流量6-8L/min裝置因素裝置因素主觀人為因素（醫(yī)生和病人）主觀人為因素（醫(yī)生和病人）影響霧化吸入療效的主要因素影響霧化吸入療效的主要因素吸入途徑吸入途徑 : : 經(jīng)鼻或口？經(jīng)鼻或口？呼吸方式呼吸方式 氣道口徑和阻力氣道口徑和阻力 裝置因素裝置因素 主觀人為因素（醫(yī)生和病人）主觀人為因素（醫(yī)生和病人）影響霧化吸入療效的主要因素影響霧化吸入療效的主要因素吸入途徑吸入途徑 經(jīng)鼻或口？經(jīng)鼻或口？呼吸方式呼吸方式

4、 氣道口徑和阻力氣道口徑和阻力典型呼吸模式典型呼吸模式Collis et al, 19906004002000200400600流量流量 ( (ml/ml/秒秒) )成人成人兒童兒童嬰兒嬰兒Air entrainment吸氣吸氣呼氣呼氣TiTtot每次吸氣吸入部分每次吸氣吸入部分每次呼吸霧化器產(chǎn)出部分每次呼吸霧化器產(chǎn)出部分嬰兒和幼童的呼吸波形嬰兒和幼童的呼吸波形Nikander, 1997500-50300-30300-40Time (seconds)12 years2 years20 monthscryingsobbingFlow (l/min)吸入藥物肺部沉積模式吸入藥物肺部沉積模式 0

5、02020404060608080進(jìn)入到病人劑量的%成人成人兒童兒童肺肺口咽部口咽部 肺部沉積率嬰兒：1；兒童：56；成人：1015 裝置因素裝置因素 主觀人為因素（醫(yī)生和病人）主觀人為因素（醫(yī)生和病人）影響霧化吸入療效的主要因素影響霧化吸入療效的主要因素吸入途徑吸入途徑 經(jīng)鼻或口？經(jīng)鼻或口？呼吸方式呼吸方式 氣道口徑和阻力氣道口徑和阻力EFFECT OF BRONCHIAL OBSTRUCTION ON DEPOSITION OF INHALED AEROSOL THERAPY IN PATIENTS WITH ASTHMALaube BL et al. Am Rev Respir Dis

6、1986;133:740-743. No obstruction FEV1 83% predicted Uniform distribution of radiolabelshowing well-defined lung margins, indicating small airway deposition Obstruction FEV1 36% predicted Uneven distribution of radiolabelwith predominant hot spots in largeairways主要內(nèi)容主要內(nèi)容 影響霧化吸入療效的主要因素影響霧化吸入療效的主要因素 霧化

7、吸入布地奈德在門診治療兒童急性咳喘的地位霧化吸入布地奈德在門診治療兒童急性咳喘的地位* * ICSICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制* * 霧化吸入布地奈德在兒科門診的應(yīng)用霧化吸入布地奈德在兒科門診的應(yīng)用ICSICS作用途徑作用途徑基因（經(jīng)典）途徑基因（經(jīng)典）途徑非基因（非經(jīng)典）途徑非基因（非經(jīng)典）途徑ICSICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制糖皮質(zhì)激素經(jīng)基因途徑作用起效緩慢（糖皮質(zhì)激素經(jīng)基因途徑作用起效緩慢（4 46h)6h)GRhsp90NucleusmRNAnGRE+GRESteroid-responsivetarget geneX Cytokine

8、s Inducible nitric oxidesynthase (INOS) Inducible cyclo-oxygenase (COX-2) Phospolipase A2 NK2-receptors Endothelin-1 Lipocortin-1 b-adrenoceptors Endonucleases Neutral endopepbidaseGCS糖皮質(zhì)激素作用的基因（經(jīng)典）途徑糖皮質(zhì)激素作用的基因（經(jīng)典）途徑糖皮質(zhì)激素作用的非基因（非經(jīng)典）途徑糖皮質(zhì)激素作用的非基因（非經(jīng)典）途徑 cGR mGR數(shù)量 75-90% 10-25%解離常數(shù) 19.5nM 239nM通過細(xì)胞膜糖皮

9、質(zhì)激素受體介導(dǎo)通過細(xì)胞膜糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)激素與細(xì)胞膜非特異性相互作用激素與細(xì)胞膜非特異性相互作用快速作用快速作用“足量足量”的原因：糖皮質(zhì)激素膜受體的特點的原因：糖皮質(zhì)激素膜受體的特點l細(xì)胞膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于細(xì)胞漿受體，故需要足量激素才能有效啟動瞙受體而快速起效Powell,et al,1999 Endocrine兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較分 布 成熟細(xì)胞 未成熟細(xì)胞定 位 細(xì)胞漿 細(xì)胞膜分子量 7097KD 97150KD 數(shù) 量 75%90% 10%25%解離常數(shù)* 19.5nM 239nM*S catchard分析，地塞米松*解離常數(shù)(KD)：最大效應(yīng)一半時的劑量;1/ KD：

10、親和力細(xì)胞漿激素受體 細(xì)胞膜激素受體吸入糖皮質(zhì)激素非基因血管效應(yīng)機(jī)理吸入糖皮質(zhì)激素非基因血管效應(yīng)機(jī)理非經(jīng)典途徑的機(jī)理之一非經(jīng)典途徑的機(jī)理之一攝取攝取-1（再利用）（再利用）交感神經(jīng)元交感神經(jīng)元去甲腎上腺素去甲腎上腺素a1-腎上腺受體腎上腺受體平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素攝取攝取-2（新陳代謝）（新陳代謝）1、Wanner A, Horvath G, Brieva JL,et al.Proc Am Thorac Soc. 2004;1(3):235-8.2、Mendes ES,Pereira A,Danta I,Duncan RC,et al.Eur Respir J. 2003 J

11、un;21(6):989-93.非基因血管效應(yīng)機(jī)理：吸入型糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞膜特殊位點結(jié)合，抑制氣道血管平滑肌細(xì)胞的神經(jīng)元外單胺轉(zhuǎn)運蛋白，提高與-腎上腺素受體結(jié)合的去甲腎上腺素濃度，導(dǎo)致氣道血管平滑肌收縮，從而減少氣道血流毛細(xì)血管壁通透性增加大量炎癥介質(zhì)釋放毛細(xì)血管平滑肌收縮血管壁通透性恢復(fù)炎癥介質(zhì)ICSICS非基因途徑快速平喘的主要病理生理改變非基因途徑快速平喘的主要病理生理改變引起氣道粘膜血管收縮引起氣道粘膜血管收縮減輕氣道粘膜水腫減輕氣道粘膜水腫減少氣道黏液分泌減少氣道黏液分泌 快速平喘止咳作用快速平喘止咳作用主要內(nèi)容主要內(nèi)容 影響霧化吸入療效的主要因素影響霧化吸入療效的主要因素 霧化吸入

12、布地奈德在門診治療兒童急性咳喘的地位霧化吸入布地奈德在門診治療兒童急性咳喘的地位 * * ICSICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制 * * 霧化吸入布地奈德在兒科門診的應(yīng)用霧化吸入布地奈德在兒科門診的應(yīng)用 哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作 嬰幼兒急性喘息（包括急性毛支炎）嬰幼兒急性喘息（包括急性毛支炎） 毛支炎后反應(yīng)性氣道疾?。а缀蠓磻?yīng)性氣道疾?。≧AD)RAD) 發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息 感染相關(guān)咳嗽感染相關(guān)咳嗽 急性喉炎和急性喉炎和CroupCroup（急性喉氣管支氣管炎）急性喉氣管支氣管炎）霧化吸入激素在兒科門診的臨床應(yīng)用霧化吸入激素在兒科門診的臨床應(yīng)用Dev

13、idayal, er al. Acta Pediatr. 1999, 88,835-40Nebulized BUD vs oral Prednisolone in acute asthmaRandomized, double-blind, Placebo controlled; n 80, 2-12y, emergency visitGroup A: nebulized salbuterol(0.15mg/kg/dose)+ nebulized BUD(800g/dose), 3 doses at 30min intervalsGroup B: nebulized salbuterol(0.1

14、5mg/kg/dose)+oral Prednisonlone(2mg/kg) Group A(BUD): Group B(Prednisonlone): Devidayal, er al. Acta Pediatr. 1999, 88,835-40Nebulized BUD vs oral Prednisolone in acute asthma0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%Hospitalization rate(%)Oral PrednisoloneNebulized BUD0 01 12 23 34 45 56 6Emergency roo

15、m stay (h)Oral PrednisoloneNebulized BUD(At 2h after completion of nebulization)高劑量、短間隔霧化吸入高劑量、短間隔霧化吸入BUD （急診室治療）（急診室治療）具有快速平喘作用具有快速平喘作用非危及生命急性發(fā)作可非危及生命急性發(fā)作可部分部分替代全身用激素替代全身用激素 喘息或咳嗽，伴嚴(yán)重呼吸窘迫 不能講話 衰竭狀態(tài)/意識模糊 發(fā)紺、三凹征 呼吸淺弱、喘鳴音消失 呼吸頻率及心率明顯增快 SaO2 90% PEF33%正常預(yù)計值 對2激動劑無反應(yīng)有潛在生命危險急性發(fā)作有潛在生命危險急性發(fā)作Peter J Barnes有

16、潛在生命危險急性發(fā)作強(qiáng)調(diào)全身使用激素有潛在生命危險急性發(fā)作強(qiáng)調(diào)全身使用激素Randomized, double-blind; n 25, 5-15y, emergency visitMethylprednison 1mg/kg(intramuscularly), nebulized salbuterol 3 doses(0.15mg/kg/dose) 0 0101020203030404050506060707080801h霧化吸入布地奈德對霧化吸入布地奈德對J Invest Allergol Clin Immunol, 2005,15(3):197-200霧化吸入布地奈德具有快速平喘作用 與

17、全身用激素有協(xié)同作用PEF change from baseline(L/Min)BUD :1mgPlacebo足量普米克足量普米克令舒令舒快速有效控制急性喘息快速有效控制急性喘息Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40l結(jié)果顯示：霧化普米克令舒 三劑霧化治療后當(dāng)即,1小時即能有效改善患者肺指數(shù)、呼吸窘迫評分，作用明顯優(yōu)于全身激素組霧化前 三劑霧化結(jié)束

18、霧化結(jié)束后1小時 霧化結(jié)束后2小時霧化吸入普米克令舒 （0.8mg三劑，間隔半小時）+霧化吸入2受體激動劑（0.15mg/kg三劑，間隔半小時）n=41口服強(qiáng)的松龍（霧化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+霧化吸2受體激動劑（0.15mg/kg三劑，間隔半小時）n=39*P0.001*P0.001*P0.001*P0.001呼吸窘迫評分肺指數(shù)0048612Devidayal, Singhi S, Kumar L, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8):835-40.霧化吸入普米克令舒 (0.8mg共3次，間隔半小時)+霧化吸入2受體激動劑(0.15mg/kg共3次，間

19、隔半小時) n=41100806040200急性哮喘完全緩解比例（%)三劑霧化結(jié)束霧化結(jié)束后1小時霧化結(jié)束后2小時P0.001P0.001P0.001口服強(qiáng)的松龍(霧化吸入2受體激動劑之前，2mg/kg)+ 霧化吸入2受體激動劑(0.15mg/kg共3次，間隔半小時) n=39足量普米克足量普米克令舒令舒治療哮喘急性加重治療哮喘急性加重療效比全身激素更好療效比全身激素更好l結(jié)果顯示：結(jié)果顯示：普米克普米克令舒令舒 組治療急性哮喘完全緩解比例在三劑霧化結(jié)束后組治療急性哮喘完全緩解比例在三劑霧化結(jié)束后及結(jié)束后及結(jié)束后1 1、2 2小時均優(yōu)于口服強(qiáng)的松龍組。小時均優(yōu)于口服強(qiáng)的松龍組。足量普米克足量普

20、米克令舒令舒治療急性哮喘療效與治療急性哮喘療效與全身激素相似或更好全身激素相似或更好Matthews et al. Acta Paediatr 1999; 88: 841843分級：0=無；1=輕度；2=中度；3=重度1.251.000.750.500.250FEV1(L)0-0.8-1.6-2.4-3.2-4.0哮喘癥狀評分的改善值*喘息呼吸急促P0.01NSP0.05吸入用布地奈德混懸液（2mg q8hx3，n=23）口服強(qiáng)的松龍（2mg/kg體重 最高40mg，qd，n=23）基線 治療后基線 治療后l結(jié)果顯示：對口服或靜脈激素治療不能耐受者，普米克令舒可作為有效選擇P=NSWilson

21、 AM, et al. Chest 1998; 114(4):1022-10275004003002001000早晨8時皮質(zhì)醇濃度(nmol/L)強(qiáng)的松龍 5mg 10mg 20mg皮質(zhì)激素劑量(mg/天)普米克普米克令舒令舒 1mg 2mg 4mg強(qiáng)的松龍 5mg 10mg 20mg皮質(zhì)激素劑量(mg/天)普米克普米克令舒令舒 1mg 2mg 4mg霧化吸入普米克普米克令舒令舒 口服強(qiáng)的松龍安慰劑血清骨鈣素濃度(nmol/L)安慰劑0.3P0.05P0.0001結(jié)果顯示：強(qiáng)的松龍對皮質(zhì)醇和血清骨鈣素具有顯著的劑量依賴結(jié)果顯示：強(qiáng)的松龍對皮質(zhì)醇和血清骨鈣素具有顯著的劑量依賴性

22、抑制作用，而普米克性抑制作用，而普米克令舒令舒 則不明顯，且即使普米克則不明顯，且即使普米克令舒令舒 4 4mg/mg/天時也具有良好的耐受性。天時也具有良好的耐受性。霧化吸入布地奈德治療兒童哮喘急性發(fā)作霧化吸入布地奈德治療兒童哮喘急性發(fā)作普米克令舒能快速有效緩解哮喘急性發(fā)作的癥狀 改善肺功能(PEF、FEV1等)非危及生命急性發(fā)作，大劑量普米克令舒可替代或部分替代全身用激素危及生命急性發(fā)作，強(qiáng)調(diào)全身使用激素 哮喘急性發(fā)作 嬰幼兒急性喘息（包括急性毛支炎）嬰幼兒急性喘息（包括急性毛支炎） 毛支炎后反應(yīng)性氣道疾病（RAD) 發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息 感染相關(guān)咳嗽 急性喉炎和Croup（急性喉氣管支氣管

23、炎）霧化吸入激素在兒科門診的臨床應(yīng)用霧化吸入激素在兒科門診的臨床應(yīng)用0 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.54 44.54.5Hospital stay(h)Hospital stay(h) 0 12 24 48 72 960 12 24 48 72 96Clinical scoreClinical scoreIpratropiumIpratropium+ +fenoterolfenoterolBudesonideBudesonide+ + fenoterolfenoterol(0.25(0.25mg,q6h)mg,q6h)n: 71, 3-24m, acute

24、 wheezing admitted to hospitaln: 71, 3-24m, acute wheezing admitted to hospitalHydrocortisone 40mg/kg/d,inhaled Hydrocortisone 40mg/kg/d,inhaled fenoterolfenoterol q4h q4hSano F,et al.J Allergy Sano F,et al.J Allergy Clin ImmunolClin Immunol,2002,105:699-703,2002,105:699-703霧化吸入布地奈德對嬰幼兒急性喘息的療效霧化吸入布地

25、奈德對嬰幼兒急性喘息的療效* * * * * * * p0.01p0.01(0.1(0.1mg,q6h )mg,q6h )霧化吸入布地奈德對嬰幼兒急性喘息的療效霧化吸入布地奈德對嬰幼兒急性喘息的療效0 01010202030304040505060607070808090901001000 72 96Hospital stay(h)Admitted patients(%)* * * *p0.01Sano F,et al. J Allergy Clin Immunol,2002,105:699-703Ipratropium+fenoterolBudesonide+ fenoterol(0.25m

26、g,q6h)霧化吸入布地奈德與全身使用激素有協(xié)同作用霧化吸入布地奈德與全身使用激素有協(xié)同作用(0.1mg,q6h )n: 71, 3-24m, acute wheezing did not improved after 3 nebulized 2-agonist,admitted to hospital, previous wheezing number: 1.5Hydrocortisone 40mg/kg/d, inhaled fenoterol q4h0.00%0.00%10.00%10.00%20.00%20.00%30.00%30.00%40.00%40.00%50.00%50.00%

27、60.00%60.00%70.00%70.00%High doseHigh doseLow doseLow doseWheezingDiurnal coughNocturnalcoughPercentage improvement from baselineNebulized Budesonide in young children with recurrent wheezingVolovitz B,et al.J Allergy Clin Immunol,1998;101:464-9Group A: BUD 1mg bid, 25%decrease every 2 days, for 1w

28、Group B: BUD 0.25mg bid for 1wRandomized,double-blind, 10w, n: 42, 6m-3y, recurrent wheezing(3 episodes)nebulized high dose ICS was effective for episodes of wheezing霧化吸入霧化吸入BUDBUD治療嬰幼兒急性喘息治療嬰幼兒急性喘息( (包括急性毛支炎）包括急性毛支炎） 高劑量霧化吸入高劑量霧化吸入BUDBUD能有效控制嬰幼兒急性喘息能有效控制嬰幼兒急性喘息 全身用激素聯(lián)用霧化吸入全身用激素聯(lián)用霧化吸入BUDBUD具有協(xié)同作用具有協(xié)

29、同作用 哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作 嬰幼兒急性喘息（包括急性毛支炎）嬰幼兒急性喘息（包括急性毛支炎） 毛支炎后反應(yīng)性氣道疾?。а缀蠓磻?yīng)性氣道疾?。≧AD)RAD) 發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息 感染相關(guān)咳嗽感染相關(guān)咳嗽 急性喉炎和急性喉炎和CroupCroup（急性喉氣管支氣管炎）急性喉氣管支氣管炎）霧化吸入激素在兒科門診的臨床應(yīng)用霧化吸入激素在兒科門診的臨床應(yīng)用0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%45%45%50%50%0.00%0.00%5.00%5.00%10.00%10.00%15.00%15.00%20.00%

30、20.00%25.00%25.00%30.00%30.00%35.00%35.00%40.00%40.00%45.00%45.00%At least one wheezing episodeAt least one wheezing episode leading to hospitalisation1-8w9-16w1-8w1-16w% of children% of childrenBUDPlacebo1-23 months, Acute bhronchiolitis, admitted to hospitalSymptomatic treatment: nebulized broncho

31、dilators and epinephrine, oxegen if SaO295%Placebo:n 30; BUD:n 31, 0.5mg,bid,8w 0.25mg,bid,8w霧化吸入布地奈德對嬰幼兒毛支炎后反復(fù)喘息的預(yù)防霧化吸入布地奈德對嬰幼兒毛支炎后反復(fù)喘息的預(yù)防Reijonen T,et al. Arch Pediatr Adolesc Med,1996,150:512-5170 0101020203030404050506060707080809090% of children1 wheezing episodeHospitalization for wheezing Wit

32、h Atopy (n=12)Without Atopy (n=18)(Children in Placebo group)16w0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9No. of children1 wheezing episodeHospitalization for wheezingBUD groupPlacebo group9-16w(Children with atopy)霧化吸入布地奈德對嬰幼兒毛支炎后反復(fù)喘息的預(yù)防霧化吸入布地奈德對嬰幼兒毛支炎后反復(fù)喘息的預(yù)防Reijonen T,et al. Arch Pediatr Adolesc Med,1996,150

33、:512-517Atopy: a history of atopic dermatitis or allergy rhinitis, IgE144g/L83%67%33%28%急性毛支炎伴有特應(yīng)癥嬰幼兒，強(qiáng)調(diào)急性期開始較長時間霧化吸入急性毛支炎伴有特應(yīng)癥嬰幼兒，強(qiáng)調(diào)急性期開始較長時間霧化吸入BUDBUD0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%A A組組B B組組C C組組 對癥治療 布地奈德 布地奈德 (0.5mg, tid,7d) (0.5mg,bid,2m)37%18%12%毛支炎患兒霧化吸入布地奈德對哮喘發(fā)生的影響毛支炎患兒霧化

34、吸入布地奈德對哮喘發(fā)生的影響Kajosaari et al. Pediatric Allergyand Immunology 2000; 11(3): 198-2022年隨訪Atopy: physician dianosed eczema, at least one SPT positive combined with food allergy or dry and scaly skin霧化吸入布地奈德對毛支炎后反復(fù)喘息的預(yù)防霧化吸入布地奈德對毛支炎后反復(fù)喘息的預(yù)防有效預(yù)防毛支炎后反復(fù)喘息及哮喘的發(fā)生有效預(yù)防毛支炎后反復(fù)喘息及哮喘的發(fā)生 哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作 嬰幼兒急性喘息（包括急性毛支炎

35、）嬰幼兒急性喘息（包括急性毛支炎） 毛支炎后反應(yīng)性氣道疾?。а缀蠓磻?yīng)性氣道疾病（RAD)RAD) 發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息 感染相關(guān)咳嗽感染相關(guān)咳嗽 急性喉炎和急性喉炎和CroupCroup（急性喉氣管支氣管炎）急性喉氣管支氣管炎）霧化吸入激素在兒科門診的臨床應(yīng)用霧化吸入激素在兒科門診的臨床應(yīng)用學(xué)齡前兒童反復(fù)喘息主要有兩種臨床表型：學(xué)齡前兒童反復(fù)喘息主要有兩種臨床表型： 伴有危險因素的頻繁喘息 不伴有危險因素的發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息 * 父母有哮喘病史 * 患兒有變應(yīng)性皮炎或變應(yīng)性鼻炎 * 非感冒時喘息 * 患兒有變應(yīng)原致敏的依據(jù)（總IgE ，變應(yīng)原特異性IgE) * 外周血EOS

36、4%發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險因素： 反復(fù)發(fā)作病毒誘發(fā)喘息反復(fù)發(fā)作病毒誘發(fā)喘息 兩次感染間歇期無癥狀兩次感染間歇期無癥狀 不伴有發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險因素不伴有發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險因素學(xué)齡前兒童發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息學(xué)齡前兒童發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息 長期規(guī)律吸入長期規(guī)律吸入ICSICS（400400g/dg/d）維持治療）維持治療 發(fā)生發(fā)生URTIURTI時短期高劑量吸入時短期高劑量吸入ICSICS治療治療治療方案：治療方案：LRT symptom severityFavours ICS Favours ControlMaintenance ICS for episodic viral wheeze i

37、n preschool children (Mata analysis：2 RCTs trials)McKean M, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1Maintenance ICS for episodic viral wheeze in preschool children (Mata analysis：2 RCTs trials)Frequency of wheezing episodes per yearFavours ICS Favours ControlMcKean M, et al. Coch

38、rane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1長期規(guī)律吸入ICS對嬰幼兒發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息無明顯療效 反復(fù)發(fā)作病毒誘發(fā)喘息反復(fù)發(fā)作病毒誘發(fā)喘息 兩次感染間歇期無癥狀兩次感染間歇期無癥狀 不伴有發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險因素不伴有發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險因素學(xué)齡前兒童發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息學(xué)齡前兒童發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息 長期規(guī)律吸入長期規(guī)律吸入ICSICS（400400g/dg/d）維持治療）維持治療 發(fā)生發(fā)生URTIURTI時短期高劑量吸入時短期高劑量吸入ICSICS治療治療治療方案：治療方案：Episodic high dose ICS for epi

39、sodic viral wheeze in preschool children (Mata analysis：3 RCTs trials)McKean M, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1Lower respiratory tract symptom severityFavours ICS Favours ControlExacerbations requiring ER visitEpisodic high dose ICS for episodic viral wheeze in preschool

40、 children (Mata analysis: 3 RCTs trials)McKean M, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1Episodic high dose ICS at the onset of URI reduces wheezing exacerbations requiring ER 反復(fù)發(fā)作病毒誘發(fā)喘息反復(fù)發(fā)作病毒誘發(fā)喘息 兩次感染間歇期無癥狀兩次感染間歇期無癥狀 不伴有發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險因素不伴有發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險因素學(xué)齡前兒童發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息學(xué)齡前兒童發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息

41、長期規(guī)律吸入長期規(guī)律吸入ICSICS（400400g/dg/d）維持治療）維持治療 發(fā)生發(fā)生URTIURTI時短期高劑量吸入時短期高劑量吸入ICSICS治療治療治療方案：治療方案： 哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作 嬰幼兒急性喘息（包括急性毛支炎）嬰幼兒急性喘息（包括急性毛支炎） 毛支炎后反應(yīng)性氣道疾?。а缀蠓磻?yīng)性氣道疾?。≧AD)RAD) 發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息 感染相關(guān)咳嗽感染相關(guān)咳嗽 急性喉炎和急性喉炎和CroupCroup（急性喉氣管支氣管炎）急性喉氣管支氣管炎）霧化吸入激素在兒科門診的臨床應(yīng)用霧化吸入激素在兒科門診的臨床應(yīng)用持續(xù)性氣道炎癥持續(xù)性氣道炎癥感染后咳嗽感染后咳嗽病

42、毒：呼吸道合胞病毒，副流感病毒等病毒：呼吸道合胞病毒，副流感病毒等非典型病原體：肺炎支原體，肺炎衣原體非典型病原體：肺炎支原體，肺炎衣原體細(xì)菌：百日咳桿菌細(xì)菌：百日咳桿菌相關(guān)病原體：相關(guān)病原體：可能機(jī)制：可能機(jī)制：短暫性短暫性BHRBHR咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽(PVC:Post viral cough):(PVC:Post viral cough):感冒后咳嗽感冒后咳嗽1.出現(xiàn)咳嗽前或同時有明確的上呼吸道感染病史；2.一般無明顯BHR；3.痰中嗜酸性粒細(xì)胞不增高；4.支氣管擴(kuò)張劑療效不明確；5.病程自限，通常8周內(nèi)自行緩解。6.癥狀明顯可短程抗組胺藥及中樞性鎮(zhèn)咳藥，無效可 試用吸入或口服糖皮質(zhì)激素PVC:PVC:是指呼吸道急性病毒感染后反復(fù)遷延的咳嗽是指呼吸道急性病毒感染后反復(fù)遷延的咳嗽短暫性短暫性BHRBHR咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高霧化吸入激素霧化吸入激素致病特點：致病特點： 肺炎肺炎支原體支原體 粘附于粘附于氣道上皮氣道上皮粘附裝置粘附裝置 細(xì)胞細(xì)胞毒反應(yīng)毒反應(yīng)上皮損傷上皮損傷 壞死壞死（P1P1蛋白）蛋白）過氧化氫過氧化氫臨床特點臨床特點：刺激性干咳，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月刺激性干咳，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月 一類無細(xì)胞壁、可獨立生活的最小原核細(xì)胞微生物一類無細(xì)胞壁、可獨立生活的最小