系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南(版)

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南（2003版）【概述】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個主要臨床特征。對于SLE的診斷和治療應包括如下內(nèi)容： 1明確診斷， 2評估SLE疾病嚴重程度和活動性， 3擬訂SLE常規(guī)治療方案， 4處理難控制的病例， 5搶救SLE危重癥， 6處理或防治藥物副作用， 7處理SLE患者面對的特殊情況，如妊娠、手術(shù)等。 其中前3項為診療常規(guī)，后4項常需要有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生參與和多學科的通力協(xié)作。 【臨床表現(xiàn)】 SL

2、E好發(fā)于生育年齡女性，多見于1545歲年齡段，女男為 7 91。美國多地區(qū)的流行病學調(diào)查顯示，SLE的患病率為14.6122/10萬人；我國大系列的一次性調(diào)查在上海紡織女工中進行，顯示SLE的患病率為70/10萬人，女性則高達113/10萬人。SLE臨床表現(xiàn)復雜多樣。多數(shù)呈隱匿起病，開始僅累及12個系統(tǒng)，表現(xiàn)輕度的關(guān)節(jié)炎、皮疹、隱匿性腎炎、血小板減少性紫癜等，部分患者長期穩(wěn)定在亞臨床狀態(tài)或輕型狼瘡，部分患者可由輕型突然變?yōu)橹匕Y狼瘡，更多的則由輕型逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)損害；也有一些患者一起病就累及多個系統(tǒng)，甚至表現(xiàn)為狼瘡危象。SLE的自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替。 1全身表現(xiàn)：患者常常出現(xiàn)發(fā)熱

3、，可能是SLE活動的表現(xiàn)，但應除外感染因素，尤其是在免疫抑制治療中出現(xiàn)的發(fā)熱，更需警惕。疲乏是SLE常見但容易被忽視的癥狀，常是狼瘡活動的先兆。 2皮膚與黏膜：在鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑是SLE特征性的改變。其他皮膚損害尚有光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。SLE皮疹無明顯瘙癢，明顯瘙癢者提示過敏，免疫抑制治療后的瘙癢性皮疹應注意真菌感染。接受激素和免疫抑制劑治療的SLE患者，若不明原因出現(xiàn)局部皮膚灼痛，有可能是帶狀皰疹的前兆。SLE口腔潰瘍或黏膜糜爛常見。在免疫抑制和/或抗菌素治療后的口腔糜爛，應注意口腔真菌感染。 3關(guān)節(jié)和肌肉：常出

4、現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞。SLE可出現(xiàn)肌痛和肌無力，少數(shù)可有肌酶譜的增高。激素治療中的SLE患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)區(qū)域隱痛不適，需除外無菌性股骨頭壞死。對于長期服用激素的患者，要除外激素所致的疾病。 4腎臟損害： 又稱狼瘡性腎炎（Lupus nephritis, LN），表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿，乃至腎功能衰竭。50%70%的SLE病程中會出現(xiàn)臨床腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學改變。LN對SLE預后影響甚大，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）將LN病理分型為：型正?；蛭⑿〔∽?，型系膜增殖性，型局灶節(jié)段增殖性，型彌漫增殖性，型膜性，型腎小

5、球硬化性。病理分型對于估計預后和指導治療有積極的意義，通常I型和II型的預后較好，型和型預后較差。但LN的病理類型是可以轉(zhuǎn)換的，I型和II型者有可能轉(zhuǎn)變?yōu)檩^差的類型，IV型和V型者經(jīng)過免疫抑制劑的治療，也可以有良好的預后。腎臟病理還可提供LN活動性的指標，如腎小球細胞增殖性改變、纖維素樣壞死、核碎裂、細胞性新月體、透明栓子、金屬環(huán)、炎細胞浸潤，腎小管間質(zhì)的炎癥等均提示LN活動；而腎小球硬化、纖維性新月體，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化則是LN慢性指標?；顒有灾笜烁哒?，腎損害進展較快，但積極治療仍可以逆轉(zhuǎn)；慢性指標提示腎臟不可逆的損害程度，藥物治療只能減緩而不能逆轉(zhuǎn)慢性指數(shù)的繼續(xù)升高。 5神經(jīng)系統(tǒng)損害：

6、又稱神經(jīng)精神狼瘡。輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙；重者可表現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括無菌性腦膜炎，腦血管病，脫髓鞘綜合征，頭痛，運動障礙，脊髓病，癲癇發(fā)作，急性精神錯亂，焦慮，認知障礙，情緒失調(diào)，精神障礙；周圍神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括格林-巴利綜合征，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，單神經(jīng)病變，重癥肌無力，顱神經(jīng)病變，神經(jīng)叢病變，多發(fā)性神經(jīng)等病變。存在一種或一種以上上述表現(xiàn)，并除外感染、藥物等繼發(fā)因素，結(jié)合影像學、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷神經(jīng)精神狼瘡。以彌漫性的高級皮層功能障礙為表現(xiàn)的神經(jīng)精神狼瘡，多與抗神經(jīng)元抗體、抗核糖體蛋白（Ribsomal P）抗體相

7、關(guān)；有局灶性神經(jīng)定位體征的精神神經(jīng)狼瘡，又可進一步分為兩種情況：一種伴有抗磷脂抗體陽性；另一種常有全身血管炎表現(xiàn)和明顯病情活動，在治療上應有所側(cè)重。橫貫性脊髓炎在SLE不多見，表現(xiàn)為下肢癱瘓或無力伴有病理征陽性。脊髓的磁共振檢查可明確診斷。一旦發(fā)生橫貫性脊髓炎，應盡早積極治療，避免造成不可逆的損傷。 6血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血和/或白細胞減少和/或血小板減少常見。貧血可能為慢性病貧血或腎性貧血。短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧血常是自身免疫性溶血所致，多有網(wǎng)織紅細胞升高，Coombs試驗陽性。SLE可出現(xiàn)白細胞減少，但治療SLE的細胞毒藥物也常引起白細胞減少，需要鑒別。本病所致的白細胞減少，一般發(fā)生在治療前或疾病復

8、發(fā)時，多數(shù)對激素治療敏感；而細胞毒藥物所致的白細胞減少，其發(fā)生與用藥相關(guān)，恢復也有一定規(guī)律。血小板減少與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細胞成熟障礙有關(guān)。部分患者在起病初期或疾病活動期伴有淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大。 7肺部表現(xiàn)：SLE常出現(xiàn)胸膜炎，如合并胸腔積液其性質(zhì)為滲出液。年輕人（尤其是女性）的滲出性漿膜腔積液，除需排除結(jié)核外應注意SLE的可能性。SLE肺實質(zhì)浸潤的放射學特征是陰影分布較廣、易變，與同等程度X線表現(xiàn)的感染性肺炎相比，SLE肺損害的咳嗽癥狀相對較輕，痰量較少，一般不咯黃色粘稠痰，如果SLE患者出現(xiàn)明顯的咳嗽、粘稠痰或黃痰，提示呼吸道細菌性感染。結(jié)核感染在SLE表現(xiàn)

9、常呈不典型性。對持續(xù)性發(fā)熱的患者，應警惕血行播散性粟粒性肺結(jié)核的可能，應每周攝胸片，必要時應行肺高分辨率CT（HRCT）檢查，結(jié)合痰、支氣管-肺泡灌洗液的涂片和培養(yǎng)，以明確診斷，及時治療。SLE所引起的肺臟間質(zhì)性病變主要是急性和亞急性期的磨玻璃樣改變和慢性期的纖維化，表現(xiàn)為活動后氣促、干咳、低氧血癥，肺功能檢查常顯示彌散功能下降。少數(shù)病情危重者、伴有肺動脈高壓或血管炎累及支氣管粘膜者可出現(xiàn)咯血。SLE合并彌漫性出血性肺泡炎死亡率極高。SLE還可出現(xiàn)肺動脈高壓、肺梗塞、肺萎縮綜合征（shrinking-lung syndrome）。后者表現(xiàn)為肺容積的縮小，橫膈上抬，盤狀肺不張，呼吸肌功能障礙，而

10、無肺實質(zhì)、肺血管的受累，也無全身性肌無力、肌炎、血管炎的表現(xiàn)。 8心臟表現(xiàn)：患者常出現(xiàn)心包炎，表現(xiàn)為心包積液，但心包填塞少見。可有心肌炎、心律失常，多數(shù)情況下SLE的心肌損害不太嚴重，但重癥者，可伴有心功能不全，為預后不良指征。SLE可出現(xiàn)疣狀心內(nèi)膜炎（Libman-Sack 心內(nèi)膜炎），病理表現(xiàn)為瓣膜贅生物，其與感染性心內(nèi)膜炎區(qū)別在于，疣狀心內(nèi)膜炎瓣膜贅生物最常見于二尖瓣后葉的心室側(cè)，且并不引起心臟雜音性質(zhì)的改變。通常疣狀心內(nèi)膜炎不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。SLE可以有冠狀動脈受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗塞。除冠狀動脈炎可能參與了發(fā)

11、病外，長期使用糖皮質(zhì)激素加速了動脈粥樣硬化和抗磷脂抗體導致動脈血栓形成，可能是冠狀動脈病變的另兩個主要原因。 9消化系統(tǒng)表現(xiàn)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘，其中以腹瀉較常見，可伴有蛋白丟失性腸炎，并引起低蛋白血癥?；顒悠赟LE可出現(xiàn)腸系膜血管炎，其表現(xiàn)類似急腹癥，甚至被誤診為胃穿孔、腸梗阻而手術(shù)探查。當SLE有明顯的全身病情活動，有胃腸道癥狀和腹部陽性體征（反跳痛、壓痛），在除外感染、電解質(zhì)紊亂、藥物、合并其他急腹癥等繼發(fā)性因素后，應考慮本病。SLE腸系膜血管炎尚缺乏有力的輔助檢查手段，腹部CT可表現(xiàn)為小腸壁增厚伴水腫，腸袢擴張伴腸系膜血管強化等間接征象，腸鏡檢查有時可發(fā)現(xiàn)腸黏膜有斑片樣

12、充血性改變。SLE還可并發(fā)急性胰腺炎。肝酶增高常見，僅少數(shù)出現(xiàn)嚴重肝損害和黃疸。 10其他：眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變可以導致突然失明。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性。 11免疫學異常：主要體現(xiàn)在抗核抗體譜（ANAs）方面。免疫熒光抗核抗體（IFANA）是SLE的篩選檢查。對SLE的診斷敏感性為95%，特異性相對較低為65%。除SLE之外，其它結(jié)締組織病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出現(xiàn)低滴度的ANA。ANAs包括一系列針對細胞核中抗原

13、成分的自身抗體。其中，抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體對SLE的特異性95%，敏感性為70%，它與疾病活動性及預后有關(guān)；抗Sm抗體的特異性高達99%，但敏感性僅25%，該抗體的存在與疾病活動性無明顯關(guān)系；抗核糖體P蛋白抗體與SLE的精神癥狀有關(guān)；抗單鏈DNA、抗組蛋白、抗u1RNP、抗SSA和抗SSB等抗體也可出現(xiàn)于SLE的血清中，但其診斷特異性低，因為這些抗體也見于其它自身免疫性疾病?？筍SB與繼發(fā)干燥綜合征有關(guān)。其他自身抗體還有與抗磷脂抗體綜合征有關(guān)的抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物）；與溶血性貧血有關(guān)的抗紅細胞抗體；與血小板減少有關(guān)的抗血小板抗體；與神經(jīng)精神性狼瘡有關(guān)的抗神經(jīng)元抗

14、體。另外，SLE患者還常出現(xiàn)血清類風濕因子陽性，高球蛋白血癥和低補體血癥。SLE的免疫病理學檢查包括皮膚狼瘡帶試驗，表現(xiàn)為皮膚的表真皮交界處有免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA等）和補體（C3c、C1q等）沉積，對SLE具有一定的特異性。LN的腎臟免疫熒光多呈現(xiàn)多種免疫球蛋白和補體成分沉積，被稱為“滿堂亮”。 【診斷要點】 1有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)（具備上述兩個以上系統(tǒng)的癥狀）和有自身免疫的證據(jù)，應警惕狼瘡。早期不典型SLE可表現(xiàn)為：原因不明的反復發(fā)熱，抗炎退熱治療往往無效；多發(fā)和反復發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不產(chǎn)生畸形；持續(xù)性或反復發(fā)作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗癆治療不能治愈的肺炎；不

15、能用其他原因解釋的皮疹，網(wǎng)狀青紫，雷諾氏現(xiàn)象；腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿；血小板減少性紫癜或溶血性貧血；不明原因的肝炎；反復自然流產(chǎn)或深靜脈血栓形成或腦卒中發(fā)作等等。對這些可能為早期不典型SLE的表現(xiàn)，需要提高警惕，避免診斷和治療的延誤。 2診斷標準：目前普遍采用美國風濕病學會（ACR）1997年推薦的SLE分類標準（表1）。該分類標準的11項中，符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95%和85%。需強調(diào)指出的是，患者病情的初始或許不具備分類標準中的4條，隨著病情的進展方出現(xiàn)其他項目的表現(xiàn)。11條分類標準中，免疫學異常和高滴度抗核抗

16、體更具有診斷意義。一旦患者免疫學異常，即使臨床診斷不夠條件，也應密切隨訪，以便盡早作出診斷和及時治療。 表1. 美國風濕病學會（ACR）1997年推薦的SLE分類標準 1頰部紅斑 固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位 2盤狀紅斑 片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕 3光過敏 對日光有明顯的反應，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到 4口腔潰瘍 經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性 5關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液 6漿膜炎 胸膜炎或心包炎 7腎臟病變 尿蛋白>0.5g/24小時或+，或管型（紅細胞、血紅蛋白、

17、顆?；蚧旌瞎苄停?8神經(jīng)病變 癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂 9血液學疾病 溶血性貧血，或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少 10免疫學異常 抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物、或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性） 11抗核抗體 在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常 3SLE病情活動性和病情輕重程度的評估： 1）活動性表現(xiàn) 各種SLE的臨床癥狀，尤其是新近出現(xiàn)的癥狀，均可提示疾病的活動。與SLE相關(guān)的多數(shù)實驗室指標，也與疾病的活動有關(guān)。提示SLE活動的主要表現(xiàn)有：中樞神經(jīng)系

18、統(tǒng)受累（可表現(xiàn)為癲癇、精神病、器質(zhì)性腦病、視覺異常、顱神經(jīng)病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外等，但需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染），腎臟受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、膿尿），血管炎，關(guān)節(jié)炎，肌炎，皮膚黏膜表現(xiàn)（如新發(fā)紅斑、脫發(fā)、黏膜潰瘍），胸膜炎、心包炎，低補體血癥，DNA抗體滴度增高，發(fā)熱，血三系減少（需除外藥物所致的骨髓抑制），血沉增快等。 國際上通用的幾個SLE活動性判斷標準包括：SLEDAI( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)，SLAM ( Systemic Lupus Activity Measure )，OUT (Henk

19、 Jan Out score)等。其中以SLEDAI最為常用（見附錄表2），其理論總積分為105分，但實際絕大多數(shù)患者積分小于45，活動積分在20以上者提示很明顯的活動。 （2）病情輕重程度的評估 輕型SLE：診斷明確或高度懷疑者，但臨床穩(wěn)定，所累及的靶器官（包括腎臟、血液系統(tǒng)、肺臟、心臟、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、關(guān)節(jié)）功能正?；蚍€(wěn)定，呈非致命性。 重型SLE：心臟：冠狀動脈血管受累?，?Libman-Sacks 心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包填塞，惡性高血壓；肺臟：肺動脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎縮，肺間質(zhì)纖維化；消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎，急性胰腺炎；血液系統(tǒng)：溶血性貧血，粒細胞減少(WB

20、C<1,000/mm3)，血小板減少(<50,000/mm3 )，血栓性血小板減少性紫癜，動靜脈血栓形成；腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解，急進性腎小球腎炎，腎病綜合征；神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐，急性意識障礙，昏迷，腦卒中，橫貫性脊髓炎，單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎，精神性發(fā)作，脫髓鞘綜合征；其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴重的皮損、潰瘍、大泡，肌炎，非感染性高熱有衰竭表現(xiàn)等。 狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進性狼瘡性腎炎、嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、嚴重心臟損害、嚴重狼瘡性肺炎、嚴重狼瘡性肝炎、嚴重的血管炎等。SLE活動性和病情輕重程度的評估是治

21、療方案擬訂的先決條件。 【治療】 1一般治療 （1）患者宣教：正確認識疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意義，學會自我認識疾病活動的征象，配合治療、遵從醫(yī)囑，定期隨診。懂得長期隨訪的必要性。避免過多的紫外光暴露，使用防紫外線用品（防曬霜等），避免過度疲勞。 （2）對癥治療和去除各種影響疾病預后的因素，如注意控制高血壓，防治各種感染。 2藥物治療：目前還沒有根治的辦法，但恰當?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)患者達到病情的完全緩解。強調(diào)早期診斷和早期治療，以避免或延緩組織臟器的病理損害。SLE是一種高度異質(zhì)性的疾病，臨床醫(yī)生應根據(jù)病情的輕重程度，掌握好治療的風險與效益之比。既要清楚藥物的毒副反應，又要明白藥物給

22、患者帶來的生機。 （1）輕型SLE的藥物治療： 患者雖有疾病活動，但癥狀輕微，僅表現(xiàn)光過敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度漿膜炎，而無明顯內(nèi)臟損害。藥物治療包括： 非甾類類抗炎藥（NSAIDs） 可用于控制關(guān)節(jié)炎。應注意消化道潰瘍、出血、腎、肝功能等方面的副作用。 抗瘧藥 可控制皮疹和減輕光敏感，常用氯喹0.25g 每日一次，或羥氯喹200mg，每日12次。主要不良反應是眼底病變，用藥超過6個月者，可停藥一個月，有視力明顯下降者，應檢查眼底，明確原因。有心臟病史者，特別是心動過緩或有傳導阻滯者禁用抗瘧藥。 可短期局部應用激素治療皮疹，但臉部應盡量避免使用強效激素類外用藥，一旦使用，不應超過一周。 小劑量激

23、素（潑尼松10mg/d）可減輕癥狀。 權(quán)衡利弊，必要時可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。應注意輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進入狼瘡危象。 （2）重型SLE的治療：治療主要分兩個階段，即誘導緩解和鞏固治療。誘導緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學指標、癥狀和受損器官的功能恢復），但應注意過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多數(shù)患者的誘導緩解期需要超過半年至1年才能達到緩解，不可急于求成。 糖皮質(zhì)激素：具有強大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治療SLE的基礎(chǔ)藥。糖皮質(zhì)激素對免疫細胞的許多功能及免疫反

24、應的多個環(huán)節(jié)均有抑制作用，尤以對細胞免疫的抑制作用突出，在大劑量時還能夠明顯抑制體液免疫，使抗體生成減少，超大劑量則可有直接的淋巴細胞溶解作用。激素的生理劑量相當于潑尼松7.5mg/d，能夠抑制前列腺素的產(chǎn)生。由于不同激素劑量的藥理作用有所側(cè)重，病情和患者間對激素的敏感性有差異，因此臨床用藥要個體化。重型SLE的激素標準劑量是潑尼松1mg/kg/d，通常晨起1次服用（高熱者可分次服用），病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每12周減10%的速度緩慢減量，減至潑尼松0.5mg/kg/d后，減藥速度按病情適當調(diào)慢；如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10mg/d。在減藥過程中，如果病情不穩(wěn)

25、定，可暫時維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療?？蛇x用的免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，聯(lián)合應用以便更快地誘導病情緩解和鞏固療效，并避免長期使用較大劑量激素導致的嚴重副作用。對有重要臟器受累，乃至出現(xiàn)狼瘡危象的患者，可以使用較大劑量（潑尼松2mg/kg/d）甚至甲基潑尼松龍（Methylprednisolone，MP）沖擊治療，MP可用至5001,000mg，每天1次，加入5%葡萄糖250ml，緩慢靜脈滴注12小時，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期530天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d，療程和間隔期長短視具體病情而定。甲基潑尼松龍沖擊療法對狼瘡危象

26、常具有立竿見影的效果，療程多少和間隔期長短應視病情因人而宜。MP沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久，必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用，否則病情容易反復。需強調(diào)的是，在大劑量沖擊治療前、或治療中應密切觀察有無感染發(fā)生。如有感染應及時給予相應的抗感染治療。SLE的激素療程較漫長，應注意保護下丘腦垂體腎上腺軸，避免使用對該軸影響較大的地塞米松等長效和超長效激素。激素的副作用除感染外，還包括高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松、無菌性骨壞死、白內(nèi)障、體重增加、水鈉潴留等。治療開始應記錄血壓、血糖、血鉀、血脂、骨密度, 胸片等作為評估基線，并定期隨訪。應指出對重癥SLE患者、尤其是在危及生命

27、的情況下，股骨頭無菌性壞死并非是使用大劑量激素的絕對禁忌。大劑量MP沖擊療法常見副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高；嚴重副作用包括：感染、上消化道大出血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、心律失常，有因注射速度過快導致突然死亡的報道，所以MP沖擊治療應強調(diào)緩慢靜脈滴注60分鐘以上；用藥前需注意水-電解質(zhì)和酸堿平衡。 環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide, CYC）：是主要作用于S期的細胞周期特異性烷化劑，通過影響DNA合成發(fā)揮細胞毒作用。其對體液免疫的抑制作用較強，能抑制B細胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效的藥物之一，

28、尤其是在狼瘡性腎炎和血管炎的患者中，環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療能有效地誘導疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠期預后。目前普遍采用的標準環(huán)磷酰胺沖擊療法是：0.51.0g/m2體表面積，加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，每34周1次，個別難治、危重患者可縮短沖擊間期。多數(shù)患者612個月后病情緩解，而在鞏固治療階段，常需要繼續(xù)環(huán)磷酰胺沖擊治療，逐漸延長用藥間歇期，至約三個月一次維持數(shù)年。過去認為環(huán)磷酰胺累積劑量不應超過912g以上，新近的研究提示，環(huán)磷酰胺累積劑量并不受此限制。但是，由于各人對環(huán)磷酰胺的敏感性存在個體差異，年齡、病情、病程和體質(zhì)使其對藥物的耐受性有所區(qū)別，所以治療時應根據(jù)患者的具體

29、情況，掌握好劑量、沖擊間隔期和療程，既要達到療效，又要避免不良反應。白細胞計數(shù)對指導環(huán)磷酰胺治療有重要意義，治療中應注意避免導致白細胞過低，一般要求白細胞低谷不小于3.0×109/L。環(huán)磷酰胺沖擊治療對白細胞影響有一定規(guī)律，一次大劑量環(huán)磷酰胺進入體內(nèi)，第3天左右白細胞開始下降，714天至低谷，之后白細胞逐漸上升，至21天左右恢復正常。對于間隔期少于3周者，應更密切注意血象監(jiān)測。大劑量沖擊前需查血常規(guī)。 除白細胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃腸道反應、脫發(fā)、肝功能損害，少見遠期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤），出血性膀胱炎

30、、膀胱纖維化和長期口服而導致的膀胱癌。 硫唑嘌呤（Azathioprine）：為嘌呤類似物，可通過抑制DNA合成發(fā)揮淋巴細胞的細胞毒作用。療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。用法12.5mg/kg/d，常用劑量50100mg/d。副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應、肝功能損害等。少數(shù)對硫唑嘌呤極敏感者用藥短期就可出現(xiàn)嚴重脫發(fā)和造血危象，引起嚴重粒細胞和血小板缺乏癥，輕者停藥后血象多在23周內(nèi)恢復正常，重者則需按粒細胞缺乏或急性再障處理，以后不宜再用。 甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）：為二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過抑制核酸的

31、合成發(fā)揮細胞毒作用。療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長期用藥耐受性較佳。劑量1015mg，每周1次，或依據(jù)病情適當加大劑量。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE。其副作用有胃腸道反應、口腔黏膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見甲氨蝶呤導致的肺炎和肺纖維化。 環(huán)孢素（Cyclosporine）：可特異性抑制T淋巴細胞IL-2的產(chǎn)生，發(fā)揮選擇性的細胞免疫抑制作用，是一種非細胞毒免疫抑制劑。對狼瘡性腎炎（特別是V型LN）有效，環(huán)孢素劑量35mg/kg/d，分兩次口服。用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等，有條件者應測血藥濃度，調(diào)整劑量，血肌酐較用藥前升高30%，需要減藥或停藥

32、。環(huán)孢素對LN的總體療效不如環(huán)磷酰胺沖擊療法，且價格昂貴、毒副作用較大、停藥后病情容易反跳等。 霉酚酸酯：為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制嘌呤從頭合成途徑，從而抑制淋巴細胞活化。治療狼瘡性腎炎有效，能夠有效的控制IV型LN活動。劑量為1030mg/kg/d，分2次口服。 （3）狼瘡危象的治療：治療目的在于挽救生命、保護受累臟器、防止后遺癥。通常需要大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，針對受累臟器的對癥治療和支持治療，以幫助患者度過危象。后繼的治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導緩解和維持鞏固治療。 急進性腎小球腎炎：表現(xiàn)為急性進行性少尿，浮腫，蛋白尿/血尿，低蛋白血癥，貧血，腎功能進行性下降，血

33、壓增高，高血鉀，代謝性酸中毒等。B超腎臟體積常增大，腎臟病理往往呈新月體腎炎，多符合WHO的LN的型。治療包括糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓，心衰等合并癥，為保護重要臟器，必要時需要透析支持治療。為判斷腎損害的急慢性指標，明確腎損病理類型，制定治療方案和判斷預后，應抓住時機腎穿。對明顯活動、非纖維化/硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊?，應積極使用激素（潑尼松2mg/kg/d），或使用大劑量MP沖擊療法，同時用環(huán)磷酰胺0.40.8g，每2周靜脈沖擊治療。 神經(jīng)精神狼瘡：必須除外化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒性腦膜腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。彌漫性神經(jīng)精神狼瘡在控

34、制SLE的基礎(chǔ)藥物上強調(diào)對癥治療，包括抗精神病藥物（與精神科醫(yī)生配合），癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時需積極抗癲癇治療，注意加強護理。ACL相關(guān)神經(jīng)精神狼瘡，應加用抗凝、抗血小板聚集藥物。有全身血管炎表現(xiàn)的明顯活動證據(jù)，應用大劑量MP沖擊治療。中樞狼瘡包括橫貫性脊髓炎在內(nèi)，在除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的情況下，可試用地塞米松10mg，或地塞米松10mg加MTX10mg鞘內(nèi)注射/每周，共23次。 重癥血小板減少性紫癜：血小板<2萬/mm3，有自發(fā)出血傾向，常規(guī)激素治療無效（1mg/kg/d），應加大激素用量用至2mg/kg/d以上。還可靜脈滴注長春新堿（VCR）12mg/每周×36次。靜脈

35、輸注大劑量人靜脈用免疫球蛋白（IVIG）對重癥血小板減少性紫癜有效，可按0.4g/kg/d，靜脈滴注，連續(xù)35天為1個療程。IVIG一方面對SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用，可以對大劑量甲基潑尼松龍和環(huán)磷酰胺的聯(lián)合沖擊治療所致的免疫力挫傷起到一定的保護作用，能夠明顯提高各種狼瘡危象治療的成功率。無骨髓增生低下的重癥血小板減少性紫癜還可試用其他免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素等。其他藥物包括達那唑、三苯氧胺、維生素C等。內(nèi)科保守治療無效，可考慮脾切除。 彌漫性出血性肺泡炎和急性重癥肺間質(zhì)病變：部分彌漫性出血性肺泡炎的患者起病可無咯血，支氣管鏡有助于明確診斷。本病極易合并

36、感染，常同時有大量蛋白尿，預后很差。迄今無治療良策。對SLE肺臟累及應提高警惕，結(jié)合SLE病情系統(tǒng)評估，影像學、血氣分析和纖維支氣管鏡等手段，以求早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷。治療包括氧療、必要時機械通氣，控制感染和支持治療。可試用大劑量MP沖擊治療，IVIG和血漿置換。 嚴重的腸系膜血管炎：常需2mg/kg/d以上的激素劑量方能控制病情。應注意水電解質(zhì)酸堿平衡，加強腸外營養(yǎng)支持，防治合并感染，避免不必要的手術(shù)探查。一旦并發(fā)腸壞死、穿孔、中毒性腸麻痹，應及時手術(shù)治療。 3特殊治療：血漿置換等治療不宜列入常規(guī)治療，應視患者具體情況選擇應用。 4妊娠生育：妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥。而今大多數(shù)SLE患

37、者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般來說，在無重要臟器損害、病情穩(wěn)定一年或一年以上，細胞毒免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等）停藥半年，激素僅用小劑量維持時方可懷孕。非緩解期的SLE妊娠生育，存在流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒發(fā)育不良（胎兒心臟傳導阻滯與先天性SLE）和誘發(fā)母體病情惡化的危險。因此病情不穩(wěn)定時不應懷孕。SLE患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風濕科醫(yī)生雙方共同隨訪診治。妊娠期間如病情活動，應根據(jù)具體情況決定是否終止妊娠。如妊娠頭三個月病情明顯活動，建議終止妊娠。妊娠三個月后出現(xiàn)疾病活動時，可在風濕科醫(yī)師指導下加糖皮質(zhì)激素，但其劑量通常是潑尼松30mg/d。因潑尼松經(jīng)過胎盤時可被滅活，故短期服用一

38、般對胎兒影響不大，而地塞米松（倍他米松）可以通過胎盤屏障，影響胎兒，故不宜服用。對孕期已達28周而在7日內(nèi)有可能分娩者，為促胎兒肺部發(fā)育成熟，可以用地塞米松6mg 肌肉注射 Q12h×4次，或倍他米松 12mg肌肉注射Q24h×2次，療程完成后，即可行剖宮產(chǎn)術(shù)，使胎兒盡早脫離母體不良環(huán)境。如妊娠后期病情活動，也可根據(jù)病情短期加大激素劑量。妊娠后期如并發(fā)先兆子癇，需與狼瘡腎炎惡化鑒別。妊娠前3個月至全部妊娠期禁用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制劑，因上述藥物可能影響胎兒的正常生長發(fā)育導致畸胎。對于有習慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，主張口服低劑量阿司匹林（50mg/d）和/或小劑量低分子肝素抗凝防止流產(chǎn)或死胎?？傊?，SLE患者的妊娠、孕期用藥、產(chǎn)后的隨訪均應由風濕科醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師共同處置。 【預后】 不定期隨診、不遵循醫(yī)囑、不規(guī)范治療是致死的重要原因。近年來，由