腦出血病人的護(hù)理查房

1、腦出血病人的護(hù)理查房內(nèi)1科病房 周娟主要內(nèi)容w概述w病歷匯報w護(hù)理診斷w護(hù)理措施w效果評價w健康教育概述 1.定義 2.病因 3.發(fā)病機(jī)制 4.分型及臨床表現(xiàn)定義 腦出血系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的2030。大腦半球出血占腦出血的80.病因 1.高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化：最常見 2.顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤 3.腦動靜脈畸形：血管壁發(fā)育異常 4.其他：腦動脈炎.血液病.抗凝及溶栓治療等發(fā)病機(jī)制 腦出血的發(fā)病主要是在原發(fā)性高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，體力過度和情緒改變等的外加因素使血壓進(jìn)一步驟升所致.分型 1.基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血

2、血腫即位于基底節(jié)。殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約5060。 丘腦出血：占腦出血20。 尾狀核頭出血 2.腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的510。 3.腦橋出血：約占腦出血的10。 4.小腦出血：約占小腦出血10。 5.腦室出血：約占腦出血35 臨床表現(xiàn)腦出血的癥狀與出血的部位，出血量，出血速度，血腫大小及患者的一般情況等有關(guān)，通常表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛，惡心嘔吐，言語不清，小便失禁，肢體活動障礙和意識障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血，丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。典型的基底

3、節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈頭痛，同時伴有惡心嘔吐，小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時可有出血一側(cè)的面癱和對側(cè)肢體癱，而大量時可迅速出現(xiàn)意識障礙，四肢癱瘓，眼球固定，危及生命。小腦出血多表現(xiàn)為頭痛，眩暈，嘔吐，構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷，死亡。體查時可發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征。CT檢查見腦實(shí)質(zhì)高密度陰影，腦脊液為血性。病歷匯報入院時間：2013年9月24日病人床號：32床病人姓名：魏漢焰年齡：67歲

4、診斷：1.腦出血破入腦室2高血壓3級極高危入院生命體征：T36P75次/分R18次/分BP150/100Hg既往史：高血壓病例匯報l 入院3小時前患者于起床解小便后，突發(fā)右側(cè)肢體無力摔倒被家屬發(fā)現(xiàn)伴失語，繼而出現(xiàn)惡心.嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血無嘔咖啡色胃內(nèi)容物，遂由家屬送入我院。入院時呈嗜睡狀，失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為1.5對光反射減弱，右側(cè)肢體活動障礙，右側(cè)肢體肌力0級。頭顱CT示：左側(cè)丘腦腦出血潰入腦室。病例匯報：輔助檢查 頭顱CT：示左側(cè)丘腦腦出血潰入腦室 心電圖：陣發(fā)性快速房顫 生化檢查正常 尿常規(guī)正常 胸片：示主動脈硬化 心臟彩超，肝膽腺胰泌尿系B超：1.右腎囊腫2.雙腎

5、結(jié)石3.左室壁增厚4.左心舒張功能減低5.三尖瓣中量反流，二尖瓣.主動脈瓣少量反流病例匯報：治療 給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，營養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測生命體征，吸氧，留置導(dǎo)尿等治療護(hù)理診斷 1.軀體活動障礙：與肢體運(yùn)動障礙有關(guān) 2.生活自理缺陷：與肢體運(yùn)動障礙有關(guān) 3.語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關(guān) 4.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān) 5焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 6有便秘危險：與癱瘓長期臥床有關(guān) 7潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血，尿路感染護(hù)理措施軀體活動障礙 保持肢體功能為，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動度，防止肌肉萎縮； 肢體功能鍛煉護(hù)理：1.按摩

6、，每日2次，每次1520分鐘，上肢從手指開始至前臂，肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿，大腿，髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)一周，按摩要輕柔，緩慢有節(jié)律地進(jìn)行； 在床上活動癱瘓肢體：鼓勵患者鍛煉患肢，做各種活動； 安全護(hù)理：防止墜床和跌倒，確保安全，要求24小時不間斷陪護(hù)，予以床欄；生活自理缺陷（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。肢體。語言溝通障礙1).說話時用短而清楚的句子說話時用短而清楚的句子,速度比正常緩慢點(diǎn)速度比正常緩慢點(diǎn). 2).鼓勵說話鼓勵說話,不要強(qiáng)逼不要強(qiáng)逼,發(fā)問時用簡單直接的問發(fā)問時用簡單直

7、接的問題題,使病人能答使病人能答“是是”或或“不是不是” 3).對于有嚴(yán)重溝通問題者對于有嚴(yán)重溝通問題者,可以用手勢及面部表可以用手勢及面部表情表達(dá)你的意見情表達(dá)你的意見,亦可鼓勵病人用手勢去溝通亦可鼓勵病人用手勢去溝通. 4).每次與病人交談時每次與病人交談時,要給予足夠時間讓他思考要給予足夠時間讓他思考 組織說話內(nèi)容組織說話內(nèi)容. 5).用他熟悉的名稱及術(shù)語跟他交談用他熟悉的名稱及術(shù)語跟他交談. 有皮膚完整性受損的危險 1）每）每23小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。續(xù)受壓。 2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

8、3）在骶尾部褥瘡周圍涂紅花酒精，并按摩皮）在骶尾部褥瘡周圍涂紅花酒精，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。11/16/2021焦慮1）向病人講解疾病的相關(guān)知識。）向病人講解疾病的相關(guān)知識。 2）多與患者交流，鼓勵患者說出）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。自己的想法。 3）讓同病房的已康復(fù)的病人給其）讓同病房的已康復(fù)的病人給其 現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?，F(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。有便秘的危險（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動，）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動，促進(jìn)排便。促進(jìn)排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚）用手在臍周順時針按摩，每晚12次，每次次，每

9、次1530分鐘。分鐘。（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。疝或再次出血。潛在并發(fā)癥 * *再出血再出血：1.1.嚴(yán)密控制血壓，嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高。避免血壓過高。 2. 2.密切觀察生命體征密切觀察生命體征. .意識意識. .瞳瞳孔的變化，如有異常立即報告孔的變化，如有異常立即報告醫(yī)生。醫(yī)生。3.3.避免搬動：病情危重避免搬動：病情危重者發(fā)病初者發(fā)病初242448小時內(nèi)避免搬小時內(nèi)避免搬動，動，12小時內(nèi)避免大幅度翻身小時內(nèi)避免大幅度翻身。4.減少刺激：環(huán)境安靜，集減少刺激：環(huán)境

10、安靜，集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽，打噴嚏等?？人?，打噴嚏等。 * *腦疝：要特別注意防止顱內(nèi)壓突然增高，對病人的意識狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密的動態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大表示顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大表示腦疝形成。如發(fā)現(xiàn)煩躁不安，頻繁嘔吐，意識障礙進(jìn)行性加重，雙側(cè)瞳孔大小不等，血壓進(jìn)行性升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則這是腦疝的前驅(qū)癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 * *上消化道出血上消化道出血：注意觀察有無呃注意觀察有無呃逆，上腹部飽脹逆，上腹部飽脹不適，胃痛不適，胃痛. .嘔血嘔血. .便血，尿量減少

11、便血，尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如：法的藥物，如：法莫替丁莫替丁. .奧美拉唑奧美拉唑等。等。* *尿路感染尿路感染：1.鼓鼓勵病人多飲水，勵病人多飲水，增加尿量，以防增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。和結(jié)石。2.保持保持會陰部清潔和干會陰部清潔和干燥。燥。3.做好引流做好引流管護(hù)理，每天更管護(hù)理，每天更換引流袋。換引流袋。效果評價 患者神志清楚，能發(fā)音，稍吐詞不清，食欲較前好轉(zhuǎn)；皮膚完好，未發(fā)生壓瘡，大便已解，心率暫時平穩(wěn)已停心電監(jiān)護(hù)，停氧氣，暫未出現(xiàn)再出血，病情較平穩(wěn)！健康教育v 避免情緒激動，去除不安，恐懼，憤怒，保持心情舒暢。v 飲食清淡，多吃含水分，纖維素的食物，忌辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。v