社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療PPT課件

1、20042004、1 1、262620042004、1 1、2828第1頁/共63頁1.1.所有的所有的CAPCAP病人中，至少一半的病人無病人中，至少一半的病人無法明確病原菌診斷法明確病原菌診斷2.2.許多診斷檢查的結(jié)果都需要一定時間許多診斷檢查的結(jié)果都需要一定時間3.3.經(jīng)驗性選擇抗生素，既能降低肺炎患經(jīng)驗性選擇抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能縮短患者的門診治者的病死率，又能縮短患者的門診治療或住院治療時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，療或住院治療時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，有利于有限的醫(yī)療資源的合理再分配。有利于有限的醫(yī)療資源的合理再分配。第2頁/共63頁肺炎的影響肺炎的影響q美國最常見致死性感染性疾病

2、之一美國最常見致死性感染性疾病之一 8383，727727死亡（死亡（19961996）q第六位主要死亡原因：第六位主要死亡原因：13/10013/100，000000人人 平均死亡率平均死亡率1414 510510萬萬/ /年年 120120萬住院萬住院qCommunity-acquired pneumonia(CAP)-Community-acquired pneumonia(CAP)-每每年總費(fèi)用：年總費(fèi)用：8484億億$ $第3頁/共63頁(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.健康報.2002.4.20) 城 市 農(nóng) 村順位 原因 死亡率（/10萬）順位 原因 死亡率（ /10萬） 1 惡性腫瘤

3、135.59/10萬1 呼吸系病 133.42/10萬 2 腦血管病 111.01/10萬2 腦血管病 112.60/10萬 3 心臟病 95.77/10萬3 惡性腫瘤 105.36/10萬 4 呼吸系病 72.64/10萬4 心臟病 77.72/10萬 5 損傷和中毒 31.92/10萬5 損傷和中毒 63.69/10萬第4頁/共63頁肺部感染是指聲門以下的氣道感染肺部感染是指聲門以下的氣道感染急性氣管急性氣管- -支氣管炎支氣管炎慢性支氣管炎合并感染慢性支氣管炎合并感染支氣管擴(kuò)張癥合并感染支氣管擴(kuò)張癥合并感染肺炎肺炎肺部感染肺部感染第5頁/共63頁分分 類類 1.1.解剖部位分類解剖部位分

4、類2.2.病因分類病因分類 3.3. 臨床分類臨床分類 第6頁/共63頁解剖部位分類解剖部位分類 1.1. 大葉性肺炎（肺泡性）：炎癥成段、葉分布大葉性肺炎（肺泡性）：炎癥成段、葉分布（以肺炎球菌為主，金葡、克雷白氏桿菌、結(jié)（以肺炎球菌為主，金葡、克雷白氏桿菌、結(jié)核菌）。核菌）。2.2. 小葉性肺炎（支氣管性）：常繼發(fā)于其他疾病小葉性肺炎（支氣管性）：常繼發(fā)于其他疾?。?xì)菌、病毒、支原體均可引起）。（細(xì)菌、病毒、支原體均可引起）。3.3. 間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主（細(xì)菌、病毒）間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主（細(xì)菌、病毒）第7頁/共63頁病因分類病因分類1. 感染性肺炎感染性肺炎2. 非感染性肺炎非感

5、染性肺炎 化學(xué)性肺炎化學(xué)性肺炎 放射性肺炎放射性肺炎 過敏性肺炎過敏性肺炎第8頁/共63頁1.1. 細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎 1) GG+ +：肺炎鏈球菌、金葡、：肺炎鏈球菌、金葡、2)2) GG- -： 肺炎克雷白氏桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿肺炎克雷白氏桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、菌、 大腸桿菌大腸桿菌、軍團(tuán)菌、軍團(tuán)菌3)3) 厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌2.2. 病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨細(xì)病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等胞病毒等3.3. 支原體肺炎支原體肺炎4.4. 真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放線菌真菌性肺炎：白色念珠菌、

6、曲菌、放線菌5.5. 其他：立克次體、寄生蟲、衣原體、弓形體、軍團(tuán)菌、其他：立克次體、寄生蟲、衣原體、弓形體、軍團(tuán)菌、肺部卡氏肺孢子蟲肺部卡氏肺孢子蟲 第9頁/共63頁 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 院內(nèi)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎 有糖尿病及肺部疾病為基礎(chǔ)的肺炎有糖尿病及肺部疾病為基礎(chǔ)的肺炎 吸入性肺炎吸入性肺炎 免疫功能抑制性肺炎免疫功能抑制性肺炎第10頁/共63頁臨床分類臨床分類第11頁/共63頁醫(yī)院外獲得的感染性肺實質(zhì)的炎癥。第12頁/共63頁CAPCAP臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù)1. 新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有膿痰，或胸痛2. 發(fā)熱3. 肺實變或濕羅音4. WBC10109

7、/L或4109/L，或核左移5. X線：片狀、斑片狀陰影，或間質(zhì)改變 標(biāo)準(zhǔn)：1/1-45，并排除其他疾病第13頁/共63頁 l危險程度多大？ l應(yīng)該在哪治療？l怎么治療？第14頁/共63頁一、一、CAPCAP病原學(xué)病原學(xué)第15頁/共63頁數(shù)據(jù)來自10個國家26項前瞻性研究 (5961例 成人患者)Woodhead MA, 1998第16頁/共63頁德國德國CologneCologne行政區(qū)行政區(qū)1999年2月2000年2月，前瞻性CAP：378例血，痰，BAL63，28，16 肺鏈 40 流感嗜血桿菌 20 其他 11 不明原因 29 （2000年 40th ICAAC)第17頁/共63頁（L

8、.M.Dunbar,L.M.Dunbar,美國，新奧爾良）美國，新奧爾良）肺鏈 32.7流感嗜血桿菌 10.6肺炎衣原體 10.1嗜肺軍團(tuán)菌 8.3無病原體 23.0單一“典型”：病原體 33.6單一：“非典型”病原體 14.8多種：“典型”病原體 4.6多種：“非典型”病原體 24.0第18頁/共63頁美國路易安娜 4年CAP前瞻研究（184例）無病原學(xué)診斷 46化膿性細(xì)菌 23.4 肺鏈 21.2 流感 1.6非典型病原體 21.2 肺炎支原體 13% 肺炎衣原體 5% 軍團(tuán)菌 1% 病毒 13.6% Medicine 2001:80(2):75-87第19頁/共63頁 最近103例CAP

9、病原體調(diào)查結(jié)果(北京) 肺鏈 流感嗜血桿 克雷白 肺炎支原體 肺炎衣原體 嗜肺軍團(tuán)菌陽性率 11.7% 8.7% 6.8% 21.4% 2.9% 2.9% 可疑陽性率 3.9%注：支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌的診斷以雙份血清IgG抗體4倍增高或減低來確定；可疑陽性是指痰或咽拭子支原體PCR陽性，而血清抗體未達(dá)到4倍的變化。第20頁/共63頁我國現(xiàn)狀我國現(xiàn)狀細(xì)菌：肺鏈 流感 卡他莫拉菌（茍養(yǎng)菌的分離率低）非典型病原體：檢測少（血清學(xué)診斷）缺乏具體、可信的流調(diào)結(jié)果第21頁/共63頁社區(qū)獲得性肺炎的Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infect

10、ions 1997:1-117流感嗜血桿菌10%肺炎鏈球菌46%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體14%肺炎支原體25%社區(qū)獲得性肺炎第22頁/共63頁二、細(xì)菌的耐藥現(xiàn)狀二、細(xì)菌的耐藥現(xiàn)狀第23頁/共63頁國家青霉素 I+R紅霉素 r法國 %R 92 (n=169)7.725.4 %R 01 (n=165)35.8 *56.4 *德國 %R 92 (n=104)01 %R 01 (n=147)2.47.7意大利%R 92 (n=70)24.91.4%R 01 (n=103)30.235.9 *英國%R 92 (n=166)5.62.4%R 01 (n=87)20.7 * 11.5 *美國%R 92

11、(n=125)5.66.4%R 01 (n=87)20.7 * 28.8 * 42th ICAAC, 2002, 9.27, San Diego第24頁/共63頁第25頁/共63頁第26頁/共63頁地區(qū) 肺炎球菌 流感嗜血 卡它莫拉總數(shù)Pen R/I%總數(shù)酶%總數(shù)酶%北京協(xié)和81 8.6/ 18.55510.91283.3浙醫(yī)附一6822.1/ 44.1637.92892.9中國醫(yī)大附二6513.8/ 21.542016100上海中山7231.9/ 20.850181080武漢同濟(jì)附一6127.9/ 26.22000廣州中山附一425.0/ 05000北京幼兒園6334.9/ 12.7619.

12、86183.6合計41422.7/ 23.72789.412787.4第27頁/共63頁常見呼吸道致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚至治療失敗n常見致病菌的耐藥率已達(dá)50；n以每年5的速度增長；n細(xì)菌耐藥擴(kuò)散的速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過抗生素的研制速度。Ba. P, et al. JAC, 2002, 49: 31-40第28頁/共63頁 抗生素的不合理使用是耐藥性產(chǎn)生的最主要原因n 抗生素使用過于廣泛n 使用不敏感的抗生素 n 中途停藥第29頁/共63頁小節(jié)小節(jié)社區(qū)獲得性呼吸道病的耐藥率在不同國家或地區(qū)存在很大差異。耐藥菌株的克隆傳播危害性極大，可引起國際傳播。除PNSP外，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球

13、菌和正在出現(xiàn)的對呼吸FQs耐藥問題值得關(guān)注。BLNAR值得進(jìn)一步研究，密切關(guān)注其發(fā)展趨勢。第30頁/共63頁小節(jié)小節(jié)社區(qū)獲得性肺炎的耐藥率在不同國家或地區(qū)存在很大差異。耐藥菌株的克隆傳播危害性極大，可引起國際傳播。中國PRSP發(fā)病率尚低，不同地區(qū)間有差異，攜帶株高于臨床分離株。肺炎鏈球菌對紅霉素、四環(huán)素、SMZ/TMP敏感率低。流感嗜血桿菌對II、III-CS以及阿奇霉素均非常敏感，但MIC90以及頭孢曲松和頭孢噻肟最低，抗菌活性最強(qiáng)?？ㄋm然產(chǎn)酶率高，但對II、III-CS、酶抑制劑復(fù)方制劑和阿奇霉素等十分敏感，而且MIC90很低。第31頁/共63頁第32頁/共63頁痰細(xì)菌性檢查標(biāo)本1

14、.采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰或粘液性痰2.送檢：2h,或保留4，24h，（肺炎鏈球菌不可保留）3.實驗室處理：鏡檢篩選合格標(biāo)本： SEC25/LPF4.接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力半定量培養(yǎng)第33頁/共63頁檢測結(jié)果（細(xì)菌、非典型病原體）判定檢測結(jié)果（細(xì)菌、非典型病原體）判定 確定：1. 血或胸液培養(yǎng)到病原菌2. 纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本： 細(xì)菌105cfu/ml (2+) BALF:細(xì)菌 104 cfu/ml（12） PSB、PBALF：細(xì)菌 105 cfu/ml（1）3. 肺炎衣原體抗體滴度升高4倍4. 軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性抗體滴度升高第34頁/共63頁檢測結(jié)果

15、判定檢測結(jié)果判定 有意義：1. 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌32. 細(xì)菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）3. 入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌4. 血清肺炎衣原體抗體升高1：325. 軍團(tuán)菌抗體升高1：320（ELISA),或間接熒光抗體1：512第35頁/共63頁檢測結(jié)果判定：無意義1.痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）2.多種病原菌少量生長3.不符上述“確定”和“有意義”條款第36頁/共63頁1.肺炎鏈球菌2.流感嗜血桿菌3.卡他莫拉菌4.金葡菌5.革蘭陰性桿菌6.厭氧菌第37頁/共63頁成人成人CAPCAP考慮典型病原體的線索考慮典型病原體的線索1.1

16、. 急性起病急性起病2.2. 有有COPD COPD 基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病3.3. 咳膿痰咳膿痰4.4. 畏寒或寒戰(zhàn)畏寒或寒戰(zhàn)5.5. 發(fā)熱發(fā)熱6.6. X Xrayray示葉浸潤示葉浸潤第38頁/共63頁成人成人CAPCAP病原學(xué)非典型病原體病原學(xué)非典型病原體1.1. 肺炎衣原體（肺炎衣原體（TWAR)TWAR)2.2. 肺炎支原體肺炎支原體3.3. 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌4.4. 病毒病毒第39頁/共63頁成人成人CAPCAP考慮非典型病原體的線索考慮非典型病原體的線索1.1. 肺炎支原體肺炎支原體: :起病隱匿，羅音或喘鳴音，頭痛，起病隱匿，羅音或喘鳴音，頭痛， 咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭成

17、員咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭成員44人人2.2. 肺炎衣原體肺炎衣原體:2:24 4周潛伏期，咽喉疼痛，聲音周潛伏期，咽喉疼痛，聲音嘶啞，劇咳，低熱嘶啞，劇咳，低熱3.3. 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌: :急性起病，發(fā)熱急性起病，發(fā)熱T39T39，乏力，頭痛，乏力，頭痛，腹瀉，寒顫，干咳等腹瀉，寒顫，干咳等第40頁/共63頁1、肺球是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者2、盡管DRP在增加，但其對病死率的不利影響在MIC4mg/L才見到，低耐的意義尚不肯定。第41頁/共63頁關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)）關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)）3、所有CAP均有可能感染“非典型病原體”?；騿为?dú)感染，或作為混合感染病原

18、體之一，因此治療均需考慮到這種可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原體為肺球，非典型病原體（特別是軍團(tuán)菌）和腸道GNB。銅綠假單胞菌在某些重癥CAP被發(fā)現(xiàn)，但僅在有明確性危險因素時才考慮它的臨床意義第42頁/共63頁關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)）關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)）5、所有病人都應(yīng)該進(jìn)行X線檢查6、所有門診病人都應(yīng)該認(rèn)真評價病情嚴(yán)重性，而痰培養(yǎng)和Gram染色是不需要的。7、所有住院病人都應(yīng)該評價氣體交換，常規(guī)血液生化檢查和血培養(yǎng)（兩個部位才血）第43頁/共63頁關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)）關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)）8、倘若懷疑耐藥菌或存在經(jīng)驗性治療未覆蓋的細(xì)菌，則應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)，Grams

19、s染色鏡檢不能指導(dǎo)最初經(jīng)驗性治療，但當(dāng)考慮應(yīng)用通常經(jīng)驗性治療以外的廣譜抗生素治療方案時可以參考痰涂片。9、不推薦常規(guī)血清學(xué)檢測，但在重癥CAP應(yīng)該測尿軍團(tuán)菌抗原，盡力明確病原學(xué)診斷，包括在選擇性患者收集纖維支氣管鏡標(biāo)本。第44頁/共63頁四、四、CAPCAP的分級的分級第45頁/共63頁n 由Michael J Fine等人提出（University of Pittsburgh）n 1997年發(fā)表在 N Engl J Med. 336（4）：243n 從14,199例住院CAP患者中得出n 經(jīng)38,039例住院和2,287例門診CAP患者驗證第46頁/共63頁P(yáng)ORT 評分標(biāo)準(zhǔn)患者特點(diǎn)評定分?jǐn)?shù)

20、人口學(xué)因素 年齡 男歲數(shù) 女歲數(shù)-10 在護(hù)理單位住院+10合并疾病 腫瘤+30 肝臟疾病+20 充血性心衰+10 腦血管疾病 +10 腎臟疾病+10第47頁/共63頁P(yáng)ORT 評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）患者特點(diǎn)評定分?jǐn)?shù)體檢結(jié)果 精神狀態(tài)改變+20 呼吸頻率30次/分鐘+20 收縮壓90mmHg+20 體溫40+15 脈搏125次/分鐘+10實驗室和X線檢查 動脈血pH值30mg/dL+20 鈉250mg/dL +10 紅細(xì)胞壓積30%+10 動脈血氧分壓60 mmHg+10 胸腔積液+10第48頁/共63頁危險分級 評 分驗證隊例 患 者 死亡率（%）推薦治療地點(diǎn) a 3034 0.1 門 診 130

21、9333 29.2 住 院根據(jù)PORT積分不同分層的死亡率和建議治療地點(diǎn)第49頁/共63頁ATS對CAP診斷的分層（2001）組別判定因素門診患者，無心肺疾病，無修正因子門診患者，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ駽OPD）和/或其它修正因子（DRSP和革蘭陰性桿菌感染危險因素）住院未入ICU，伴下列情況： a. 有心肺疾病和/或其他修正因子（包括來自敬老院） b. 無心肺疾病和/或其他修正因子ICU患者，伴下列情況 a. 無銅綠假單胞菌感染的危險因素 b. 有銅綠假單胞菌感染的危險因素第50頁/共63頁1、PRP和DRP危險性65歲近3個月接受過Iactam免疫抑制性疾?。òㄌ瞧べ|(zhì)激素治療）多種內(nèi)科疾病并存兒童在日間護(hù)理中心第51頁/共63頁2、腸道GMB危險性護(hù)理之家居住基礎(chǔ)心肺疾病多種內(nèi)科疾病并存最近抗生素治療第52頁/共63頁3、銅綠假單胞菌危險性結(jié)構(gòu)性疾?。ㄖU(kuò)）糖皮質(zhì)激素治療（強(qiáng)的松10mg/d)近1月內(nèi)廣譜抗生素治療7d營養(yǎng)不良第53頁/共63頁我國對CAP診斷的分層 組 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者 組 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 組 需要住院患者 組 重癥患者 （中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 中華結(jié)核和呼吸雜志.1999, 22: 199）第54頁/共63頁重癥重癥CAPCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)1、需要機(jī)械通氣 1、R30