乳酸性酸中毒-1116

1、1乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 不都是缺氧惹的禍不都是缺氧惹的禍安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科急診醫(yī)學(xué)科 鄭鄭 云云病史摘要病史摘要 患者盧某，女，患者盧某，女，5858歲，因歲，因“被發(fā)現(xiàn)意識不被發(fā)現(xiàn)意識不清清2020小時小時”就診我院。患者于入院就診我院。患者于入院2020小時前出小時前出現(xiàn)嗜睡，伴有頭暈、嘔吐，不伴有肢體活動障現(xiàn)嗜睡，伴有頭暈、嘔吐，不伴有肢體活動障礙及發(fā)熱，在外院就診過程中出現(xiàn)意識障礙進礙及發(fā)熱，在外院就診過程中出現(xiàn)意識障礙進行性加重，伴有血壓進行性下降至行性加重，伴有血壓進行性下降至70/50mmHg70/50mmHg，予以升壓藥靜脈輸液治療，

2、后轉(zhuǎn)入我院就診，予以升壓藥靜脈輸液治療，后轉(zhuǎn)入我院就診，病程中有少尿。病程中有少尿。 既往：有糖尿病史既往：有糖尿病史7 7年。年。體格檢查體格檢查 查體：淺昏迷，深大呼吸，壓眶反射存在，雙側(cè)查體：淺昏迷，深大呼吸，壓眶反射存在，雙側(cè)瞳孔直徑瞳孔直徑3mm3mm，對光反應(yīng)稍遲鈍，對光反應(yīng)稍遲鈍，BpBp：80/60mmHg80/60mmHg（升壓藥維持中）（升壓藥維持中）, ,雙肺呼吸音稍粗，無啰音，心雙肺呼吸音稍粗，無啰音，心率率126126次次/ /分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，全腹未捫及包塊，雙下肢無水腫。雙側(cè)病平軟，全腹未捫及包塊，雙下肢無水

3、腫。雙側(cè)病理征（理征（- -）。）。輔助檢查輔助檢查 血氣分析：血氣分析：PH 6.75 POPH 6.75 PO2 2 101mmhg PCO101mmhg PCO2 2 18.2mmhg 18.2mmhg BE -23 mmol/L HCOBE -23 mmol/L HCO3 3- - 5.3mmol/L LAC 18.86 5.3mmol/L LAC 18.86 mmol/Lmmol/L 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 23.91WBC 23.91* *10109 9/L/L N 89.34%N 89.34% Hb 124g/LHb 124g/L PLT 224PLT 224* *10109 9

4、/L/L 尿常規(guī)：尿常規(guī)：KET(1+) KET(1+) PRO (1+) PRO (1+) GLU(4+)GLU(4+) RBC 0RBC 0個個/UL/UL 血酮：血酮：0.6mmol/L0.6mmol/L BNP BNP ：36 pg/ml36 pg/ml輔助檢查輔助檢查 炎癥指標：炎癥指標：CRP 1.45mg/L PCT 0.05ng/mlCRP 1.45mg/L PCT 0.05ng/ml 生化常規(guī)：生化常規(guī)：ALT 60U/L AST 132U/LALT 60U/L AST 132U/L Cr154umol/LCr154umol/L CO2-CP 5.2mmol/L GLU 29

5、.19mmol/LCO2-CP 5.2mmol/L GLU 29.19mmol/L K K+ + 5.50mmol/L5.50mmol/L NA 144mmol/L CL NA 144mmol/L CL- - 102mmol/L CK 102mmol/L CK 534U/L CKMB 20U/L TnT0.05ng/ml534U/L CKMB 20U/L TnT 18mmol/L18mmol/L以上，死亡率高達以上，死亡率高達80%80%Duwei,Liu dawei，Chinese Journal of Clinical Nutrition，June2011，Vol.19,No.3乳酸生成增

6、多乳酸生成增多組織低灌組織低灌注注動脈氧含量降低中毒性缺氧123 真相通常只有一個！真相通常只有一個！ 200片二甲雙胍中毒片二甲雙胍中毒乳酸氨基酸 丙酮酸 乙酰輔酶A葡萄糖糖酵解 LDHNADH+HCO2 +H2OHanefeld M. 1999 Diabetes & Stoffw.三羧酸循環(huán)NAD+ 糖異生 乳酸的生成來自丙酮酸的轉(zhuǎn)化乳酸的生成來自丙酮酸的轉(zhuǎn)化, ,因此乳酸的水平依賴丙酮酸的代謝。因此乳酸的水平依賴丙酮酸的代謝。 4h4h8h8h16h16h24h24hMAP:75mmHgMAP:75mmHg淺昏迷淺昏迷- -嗜睡狀態(tài)嗜睡狀態(tài) 尿量尿量2-3ml/kg.h2-3ml

7、/kg.hMAP:75mmHgMAP:75mmHg去甲腎減停去甲腎減停神志轉(zhuǎn)清神志轉(zhuǎn)清MAP:75-80mmHgMAP:75-80mmHg心率下降至正常心率下降至正常范圍范圍患者開始進食患者開始進食生命體征平穩(wěn)生命體征平穩(wěn)尿量尿量5ml/kg.h5ml/kg.h去甲腎減量一去甲腎減量一半半多巴胺減停多巴胺減停 床邊床邊CRRT治療治療尿量尿量5-8ml/kg。h指標指標入室入室1212小時小時2424小時小時4848小時小時WBCWBC21.9321.9315.8615.8610.0210.023.863.86NEUTNEUT% %89.3489.3482.1282.1279.1679.165

8、7.257.2PTPT18.118.117.617.615.515.514.114.1APTTAPTT60.460.449.349.335.735.740.340.3PHPH6.756.757.347.347.427.427.437.43乳酸乳酸18.8618.864.864.862.582.580.860.86治療后再評估治療后再評估救治體會救治體會 本病例系藥物中毒引起嚴重乳酸性酸中毒，同時疊加了糖尿病酮癥酸中毒,因而增加診斷上的復(fù)雜性,且該患者合并存在血流動力學(xué)不平穩(wěn)、急性腎損傷等，且因家屬未能及時提供病史，故在初始診斷中需與缺氧、低灌注等病因所致乳酸性酸中毒鑒別診斷。受體興奮劑受體興奮劑利奈唑胺利奈唑胺立普妥立普妥CRRTCRRT在乳酸酸中毒的作用在乳酸酸中毒的作用Geoffray Keller et al. Management of Metformin-Associated Lactic Acidosis by Continuous Renal Replacement Therapy. PLoS One.2011V6N8:e23200 （8）e23200 CR