急診科前五種疾病診療規(guī)范標準詳

1、多發(fā)傷診診療規(guī)一、概述多發(fā)傷是指人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或 臟器的創(chuàng)傷，而這些創(chuàng)傷即使單獨存在，也屬于嚴重創(chuàng)傷。二、臨床表現(xiàn)1、傷情復雜、傷勢嚴重，多表現(xiàn)為生理功能急劇紊亂, 脈細弱、血壓下降、氧合障礙。2、有效循環(huán)量大減(含血液及第三間隙液)，低容量性 休克發(fā)生率高。3、根據(jù)不同部位、臟器和損傷程度，早期臨床表現(xiàn)各 異：仃)、開放傷可自傷口流出不同性質(zhì)和數(shù)量的液體。(2) 、顱腦傷表現(xiàn)有不同程度的神志改變和瞳孔變化。(3) 、胸部傷多表現(xiàn)呼吸功能障礙、循環(huán)功能紊亂、低 氧血癥和低血壓。(4) 、腹部傷早期表現(xiàn)為腹出血、腹部刺激征或低血壓。(5) 、脊柱、脊髓傷可出現(xiàn)肢體運動障礙或感

2、覺喪失。(6) 、長骨干骨折可表現(xiàn)肢體變形或活動障礙。三、診斷要點1、搶救生命為第一要素，危重傷員應先搶救，后診斷。2、詳細詢問病史，了解致傷物體的性質(zhì)及機體著力部 位。3、生命體征尚不穩(wěn)定的危重傷員，以物理檢查為主， 初步診斷為致命傷者不宜搬動傷員進行特殊檢查，以免加重 傷勢，耽誤搶救時間。4、多處傷的臨床表現(xiàn)，可相互重疊或掩蓋，早期應重 點檢查頭、胸、腹部出血和臟器傷。5、一處傷處理后傷情、休克仍無改善，應積極尋找引 起休克的其他原因，不可滿足一處傷的診斷，失去手術的最 佳時機。6、多處傷、傷情復雜，傷勢發(fā)展變化快，主要矛盾可 能轉(zhuǎn)化，因此必須動態(tài)觀察傷勢的演變趨向，以防漏診、誤 診。四、

3、治療方案和原則1、復液體以晶體為主，如血細胞比容<30%,應輸入濃縮 紅細胞。2、活動性出血傷員，在控制出血前維持收縮壓8085mmHg 的可允許低血壓水平，但時間愈久，糾正難度更大，并發(fā)癥 愈多，因此盡早控制出血仍是關鍵。過量、快速輸液提髙血 壓僅會加重出血，并可能導致組織水腫。因此應嚴密監(jiān)測， 隨時調(diào)整。3、保持呼吸道暢通和氣體交換，充分氧供，保持 Sa02>90%o4、一般傷員經(jīng)初期液體復，收縮壓達8090mmHg后, 即可在繼續(xù)輸液的前提下進行相應的手術處置。5、凡大血管或?qū)嵸|(zhì)臟器傷出血不止、生命體征進行性 惡化或機體生理潛能已達極限，處于死亡三角(低體溫、凝 血障礙、酸中

4、毒)的危重傷員，如不進行手術干預難以扭轉(zhuǎn) 惡化趨勢和挽救生命。此時不能耐受大而復雜的手術，應行 損傷控制性手術。(1) 、第一步為立即手術，用最簡單方法控制出血和污 染。(2) 、第二步為ICU監(jiān)護，包括液體復、呼吸支持、糾 正酸中毒、低體溫和凝血障礙。(3) 、待呼吸功能、血流動力學基本穩(wěn)定，死亡三角得 以糾正，于傷后247Z小時進行確定性手術。五、處置1、麻醉期間經(jīng)過繼續(xù)復、耐受并完成外科手術者，如 生命體征相對穩(wěn)定，未出現(xiàn)重要臟器功能障礙，術后可進入 ?？票O(jiān)護室進一步觀察治療。2、經(jīng)過急診科高級復24小時后生命體征仍不穩(wěn)定者, 或大手術、損傷控制性手術后出現(xiàn)原發(fā)性重要臟器功能障礙 者應立

5、即轉(zhuǎn)入ICU進行進一步復和重要臟器功能支持。急性上呼吸道感染診療規(guī)一、臨床表現(xiàn)臨床上可分以下類型：（一）普通感冒：又稱急性鼻炎和上呼吸道卡他，以 鼻部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒 灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕, 23天后變稠，可伴有咽痛、聽力減退、流淚、呼吸不暢、 聲嘶和少許咳嗽。個別病例有低熱、畏寒、頭痛。檢查可有 鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物、咽部輕度充血，一般57 天痊愈。（二）病毒性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部 發(fā)癢和灼熱感，但不劇烈。急性喉炎的特征為聲嘶、講話困 難、咳嗽時喉部疼痛，常有發(fā)熱、咽炎和咳嗽。體檢可見喉 部水腫、充血。局

6、部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。（三）皰疹性咽峽炎：表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱，病程約1 周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白 色疤疹及淺表潰瘍。（四）咽結(jié)膜炎：表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、 咽及結(jié)合膜明顯充血，病程46天，兒童多見。（五）細菌性咽一扁桃體炎：起病急，明顯咽痛、畏 寒、發(fā)熱，體溫可達39*以上.檢查可見咽部明顯充血、扁 桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、 壓痛，肺部無異常體征。二、檢查（一）血象：病毒性感染血細胞計數(shù)多為正?；蚱?， 淋巴細胞比例升髙。細菌感染有白細胞計數(shù)增多和核左移現(xiàn) 象。（二）病毒和病毒抗體測定及細菌培養(yǎng)加藥敏：以判斷病 毒

7、類型，區(qū)別病毒和細菌感染。三、治療以對癥處理、休息、戒煙，多喝水，防止繼發(fā)細菌感染 為主。一、對癥處理應用解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物 的抗感冒復合劑或中成藥如乙酰胺基酚（撲熱息痛）、雙酚 偽麻片、銀翹解毒片等。二、抗菌藥物治療如有細菌感染，可根據(jù)病原菌選用 抗感染藥物，經(jīng)驗用藥可選用青霉素，第一代頭砲菌素、大 環(huán)酯類或氟嘍諾酮類等抗生素。腦血管意外診療規(guī)一、診斷（一）腦出血的特點：1、多發(fā)生于4060歲的人，多數(shù)患者有高血壓病史。2、常在活動中或情緒激動時發(fā)病。3、起病急，進展快，常在短時間達到嚴重的程度。4、發(fā)病前，多有先兆癥狀，如：頭暈、頭痛、嘔吐，隨 即出現(xiàn)意識障礙，意識障礙的程度越

8、深，病情愈后越差。有 的病人有抽搐，大小便失禁。5、可合并眼底視網(wǎng)膜出血，出現(xiàn)視物模糊等癥狀。6、腦脊液檢查可出現(xiàn)血性腦脊液，胞脊液的壓力增高。 頭顱CT檢查早期就可出現(xiàn)出血灶的高密度區(qū)，遲兩周后檢 查出血灶可能吸收變?yōu)榈兔芏葏^(qū)。7、如果是囊出血，則可伴見出血灶對側(cè)偏癱，偏身感覺 障礙，同象偏盲。有的還有失語，眼球凝視麻痹。8、如果是小腦出血，則以枕部痛、眩暈、嘔吐為早期癥 狀，昏迷多見。病人眼球震顫明顯，肢體共濟失調(diào)等。9、如果是橋腦出血，則一開始就見昏迷，瞳孔呈針尖大 小，對光反應遲鈍，四肢癱瘓，雙側(cè)面神經(jīng)麻痹。有時有高 熱、呼吸不規(guī)則。10、如果是腦室出血，發(fā)病后即有深昏迷。去大腦強直發(fā)

9、 作，四肢軟癱，高熱，呼吸不規(guī)則，血壓不穩(wěn)，脈搏無力。（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血的特點1、多見于青中年人，多數(shù)患者有先天性動脈瘤或腦血管 畸形。2、平素?？捎薪?jīng)常型的局部頭痛，或頭痛后暈厥史。3、常突然起病，出現(xiàn)劇烈的頭痛、嘔吐，伴有意識障礙。4、檢查時可出現(xiàn)腦膜刺激征，并有輕偏癱和椎體束征。5. 眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜新鮮出血灶。6.腦脊液檢查可見血 性腦脊液，壓力增高。頭顱CT檢查可無特殊發(fā)現(xiàn)，因血液 混入腦脊液可見等密度液體。7.腦血管造影有助于發(fā)現(xiàn)血 管畸形。（三）腦梗塞的特點1、多發(fā)生在65歲以上的老年人，常有腦動脈硬化或短暫性 腦缺血發(fā)作的病史。2、病情進展緩慢，常會逐漸性加重或呈階梯狀加

10、重。3、多在睡眠或休息時發(fā)病，一般睡眠時無明顯不適，晨起 則出現(xiàn)半身無力或較偏癱。偏癱逐漸加重，或伴有肢體麻 木、失語等4、常合并冠心病、高血壓、高脂血癥等。5、腦脊液檢查壓力不高，常規(guī)及生化檢查也多正常。頭顱 CT檢查可見低密度梗死區(qū)，大面積梗死可伴有腦水腫和占位 效應。（四）腦栓塞的特點1、起病急，發(fā)病迅速，進展較快。2、常有心臟病、心房纖顫、心肌病、心肌梗死的病史。3、起病后常有昏迷、抽搐、偏癱，有時還能發(fā)現(xiàn)因其他部 位的栓塞而出現(xiàn)的癥狀。4、腦脊液壓力檢查偏高或正常，有時可見紅細胞。頭顱CT 檢查與腦血栓形成類似，有時腦水腫較明顯，在低密度區(qū)有 高密度灶存在。說明病人可能有多發(fā)性腦梗塞

11、。（五）短暫性腦缺血發(fā)作的特點：1、多發(fā)生在成年人，常有髙血壓、腦動脈硬化等病史。2、常突然起病，可有一過性失明，失語，偏癱，眩暈， 構音不清，共濟失調(diào)，吞咽困難等癥狀。3、發(fā)作時間較短，?？稍谝蝗栈謴?。二、治療搶救腦血管意外的要點有：1、一旦懷疑是腦血管意外，就應臥床休息。不要隨意搬動 病人，并采取適當?shù)膿尵却胧?。當呼吸道阻塞時，應立即清 理呼吸道；當出現(xiàn)呼吸驟停時，應立即做人工呼吸。2、對于急性出血性腦血管疾病，要積極降頓壓，一般用20%的甘露醇125ml,快速靜脈滴注，ql2q6h?？墒褂盟倌?， 并注意糾正水和電解質(zhì)紊亂。3、對于缺血性腦血管疾病，首要任務是改善腦血液循環(huán)， 可使用血管擴

12、劑。如：罌粟堿、煙酸等靜脈滴注；使用抗血 小板凝聚藥物，如：脈通、低分子右旋糖酉匕 靜脈滴注；發(fā) 病12小時可使用溶血栓藥物，如尿激酶等。4、積極穩(wěn)定血壓，合理使用降壓藥物。5、盡快行頭顱CT檢查，明確出血性還是缺血性腦病。6、出現(xiàn)發(fā)熱，可用冷敷等物理降溫或藥物降溫。7、病情恢復期，可配合針灸、按摩、等療法。上消化道出血診療規(guī)上消化道出血系指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道， 包括食管，胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血；胃空腸 吻合術后的空腸病變出血亦屬此圍，上消化道大出血一般指 在數(shù)小時的失血量超出100ml或循環(huán)血容量20%o一、臨床表現(xiàn)1嘔血與黑糞：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。2.

13、 失血性周圍循環(huán)衰竭：其程度輕重隨出血量大小和 失血速度快慢而異。若出血量較大，失血較快者可出現(xiàn)一系 列心排血量降低的表現(xiàn)如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、 黑蒙或暈厥等，皮膚濕冷呈灰白色或紫灰花斑，脈搏速，血 壓下降，精神萎靡、煩躁不安，重者反應遲鈍，意識模糊。3發(fā)熱：多數(shù)為低熱，一般不超過38.5£，可持續(xù)3 5天。4. 氮質(zhì)血癥：一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始 上升，約2448小時達高峰，34日后降至正常。5. 血象：上消化道大出血后34小時即可出現(xiàn)貧血， 為正細胞正色素性貧血，出血24小時網(wǎng)織紅細胞即見增髙, 至出血后47天可高達515%,以后逐漸降至正常。出血 后25小時

14、，白細胞計數(shù)可升至1萬2萬，血止后23 天才恢復正常。二、診斷：1. 上消化道大出血的早期識別：根據(jù)前述臨床表現(xiàn)不 難診斷，但上消化道大出血在短期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象而 尚未出現(xiàn)嘔血、黑便時要注意與其他原因所致的休克鑒別， 及時進行直腸指檢有助于早期診斷。2. 出血量的估計：便潛血陽性提示每日出血量在5ml 以上。黑便的出現(xiàn)須每日出血量在5070ml以上。胃儲積 血量在250300ml可引起嘔血，一次出血量不超過400ml（成人）時并不引起全身癥狀。3. 出血是否停止的判斷：有下列跡象者，提示有繼續(xù) 出血或再出血：反復嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚 至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴

15、音亢進； 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而血容量未見明顯改善，或 雖暫好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液、輸血，中心靜脈仍有波動, 稍有穩(wěn)定又再下降；紅細胞計數(shù)，血紅蛋白測定與紅細胞 壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠 的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。4. 出血的病因診斷：常見的病因有消化性潰瘍，急性 胃粘膜損害，食管胃底靜脈曲破裂等，多數(shù)可借助病史、癥 狀與體征、以及輔助檢查明確出血部位與病因。三、治療1. 一般急救措施：應對出血性休克釆取搶救措施。須 臥床休息，保持安靜，取平臥位并將下肢抬髙，保持呼吸道 通暢，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。加強護理，嚴 密觀察嘔血與黑便情況神態(tài)變

16、化脈搏、血壓與呼吸 末梢循環(huán)情況尿量定期復查紅細胞計數(shù)，血紅蛋白，紅 細胞壓積與血尿素氮。2. 積極補充血容量，及早輸入新鮮血，最好保持Hb不 低于90100g/Lo3. 止血措施 藥物去甲腎上腺素8mg加入100ml冰鹽水中分次口服或胃管 滴入。血管加壓素：每4小時靜脈注射2mg,有效后改為每次 lmg,連用至少24小時。生長抑素八肽（商品名：善寧）首次用50ug靜注，繼 以250-500 U g/h持續(xù)靜滴,持續(xù)24-72小時。奧曲肽（善得定）:先靜注100ug,繼以25ug/h靜滴持 續(xù) 24-48ho立止血：肌肉和靜脈各注射lu.急性胃粘膜損害或消化性潰瘍可用甲氤咪肌或洛賽克0.2靜點

17、。垂體后葉素：（0. 4u/min*24h0. 2u/min*24h0. lu/min*12-24h）,不宜超過0. 4u/mino其它常規(guī)止血藥。 三腔氣囊壓迫出血，適用于食管靜脈曲破裂出血。 窺鏡直視下止血。 外科手術治療。頁腳.急性有機磷中毒診療規(guī)急性有機磷中毒，經(jīng)口服中毒的潛伏期約5-10分鐘,首發(fā)癥狀有惡心、嘔吐，全身中毒癥狀與攝入量呈明顯正相關。經(jīng)皮膚吸收中毒者，潛伏期長，中毒癥狀相對較輕。一、臨床表現(xiàn)：1、毒蕈堿樣癥狀：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多 汗、流涎、瞳孔縮小、大小便失禁、嚴重者出現(xiàn)肺水腫。2、煙堿樣癥狀：肌束震顫、肌肉痙攣、肌力減退，嚴重 者呼吸肌麻痹、呼吸困難、發(fā)

18、纟甘缺氧死亡。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、煩燥不安、神志淡 漠、神志不清、癲癇樣抽搐。4、心血管表現(xiàn):早期可出現(xiàn)心率快、血壓髙，嚴重者可 出現(xiàn)中毒性心肌炎、心力衰竭及多種心律失常。二、診斷與分型診斷要點：有機磷毒物接觸史（口服、吸入或皮膚接觸）、 相應的臨床表現(xiàn)及實驗室膽堿酯酶活力下降。接觸史不明 時，體化驗出有機磷毒物及其代產(chǎn)物。一般分為輕、中、重三級。1、輕度中毒：主要出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀。 表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、無力、多汗、流涎 等。全血ChE活力下降到正常值的50%-70%。2、中度中毒：在素蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時, 出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀。表現(xiàn)為

19、多汗、嘔吐、腹瀉、輕度 縮瞳、視力模糊、胸悶、氣短、乏力、表情淡漠和出現(xiàn)肌顫、 步態(tài)蹣跚等。全血ChE活力下降到正常值的30%-50%。3、重度中毒：在上述癥狀進一步加重中，中樞癥狀更 為突出。表現(xiàn)為神志不清或昏迷，有的或見抽搐；伴有大汗 淋漓、瞳孔極度縮小、全身肌顫、兩肺出現(xiàn)啰音、呼吸困難、 心跳緩慢、心律不齊、血壓下降和大小便失禁等。全血ChE 活力下降到正常值的30%以下。血膽堿酯酶活力測定是診斷有機磷中毒的標志酶。但膽 堿脂酶活性下降并不與病情輕重完全平行，故不作為中毒嚴 重程度的分級依據(jù)。四、鑒別診斷其他農(nóng)藥及藥物中毒五、治療（一）、迅速清除毒物：呼吸道吸入中毒應盡快脫離現(xiàn)場。 皮膚

20、污染毒物者要盡快脫去衣著，以大量清水沖洗皮膚毛 發(fā)等可能污染的體表。眼部污染可用清水或生理鹽水沖洗。 經(jīng)口服毒物者催吐或洗胃。（二）、特效解毒劑應用1、阿托品和食若堿類阿托品作用機理：能阻滯膽堿受體，使乙酰膽堿不與膽 堿受體結(jié)合，從而阻斷乙酰膽堿的作用，所有抗膽堿能藥物 （654-2、東萇蓉堿等）都有治療有機磷中毒作用，但阿托 品是最常用的藥物。一般抗膽堿能藥物只能對抗毒蕈堿樣（M 樣）癥狀，而對煙堿樣癥狀（N樣癥狀）沒有作用。因此， 阿托品沒有治療中間綜合征的作用。阿托品的基本應用原則：早期快速阿托品化，在達到阿 托品化后減量維持用藥，維持時間應根據(jù)病情變化確定，患 者的M樣癥狀完全消失，全

21、血ChE活力恢復到正常值的 50%-60%以上，可停藥觀察。停藥12小時后仍能維持此指標, 可出院。輕、中、重度中毒的首次劑量可分別為l-2mg. 510 mg（靜脈注射）、1020 mg（靜脈注射），阿托品注射后15 20分鐘可達峰效，半衰期約為2小時，故阿托品化前以15 分鐘為用藥間隔為宜，阿托品化后減量維持用藥，根據(jù)患者 情況，可12小時重復一次，逐漸減量，直到維持量lmg/4-6 小時。阿托品化的判斷及維持：所謂阿托品化，即病人出現(xiàn)瞳 孔散大，口干，皮膚干燥，顏面緋紅，肺部濕羅音減少或消 失，心率增快（90120次），體溫升高«39°C）,昏迷患者 轉(zhuǎn)為朦朧狀態(tài)甚或

22、清醒。維持阿托品化，必需密切觀察病情 （癥狀是否反復，毒物是否再吸收中毒，毒物清除是否徹 底），及時增減阿托品用量，確?；颊卟辉俪霈F(xiàn)M樣癥狀, 安全渡過有機磷中毒臨床危重期，同時也要防止阿托品中 毒。,2、厲類復能劑復能劑的作用機理：（1）、復能劑與體膽堿酯酶直接結(jié)合，從而拮抗有機磷化 合物膽堿酯酶的 結(jié)合，保護膽堿酯酶。（2）、復能劑能加速磷酰化膽堿酯酶（中毒酶）脫磷酸， 恢復活性，但它 僅對剛形成不久的中毒酶有效，對已“老 化”的中毒酶幾乎無效。（3）、復能劑對一硫代磷酸脂類（1605、1059等）療效較 好；磷酸脂類（敵敵畏、敵百蟲等）一般；樂果進入人體后在 肝氧化酶的作用下轉(zhuǎn)化為氧化樂果，對膽堿酯酶的抑制是不 可逆的，復能劑幾乎無效。但是，復能劑還具有其他的解 毒機制：抑制中樞和周圍膽堿能突觸釋放乙酰膽堿；與 中樞和周圍膽堿能M受體結(jié)合并產(chǎn)生變構效應，使對乙酰 膽堿的敏感性降低；對與離子通道有關的N受體產(chǎn)生阻 滯效應，引起突觸后抑制。這三者的復合作用，使在膽堿酯 酶嚴重抑制的危急時刻，呼吸中樞的神經(jīng)傳導和呼吸肌的神 經(jīng)肌肉傳導