醫(yī)院出院病歷歸檔管理規(guī)定

1、醫(yī)院出院病歷歸檔管理規(guī)定一、我院實行病歷 7 日歸檔制度。即病歷在病人出院后 7 日之內(nèi)歸入病案室。二、病案歸檔方式為：病案室工作人員每日 14：00 到病區(qū)收取出院病歷， 并在病歷交接本簽字。病案室負責(zé)對未在規(guī)定時間歸檔病歷執(zhí)行催收。要求 注明病歷未能及時歸檔原因，除特殊原因外一并計入懲罰制度。病區(qū)接到催 收病歷 后需在 2 日內(nèi)將未及時歸檔的病歷送至病案室。 ?病案室工作人員在接收歸檔病案時假設(shè)發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項、填寫不全、嚴 重玷污和破損等問題病歷，有權(quán)拒收，由科室完善后第 2 日送交病案室。三、病歷要求： ?1、完整性及排列順序。應(yīng)首先檢查并保證病案首頁、出院小結(jié)、病例討論 記錄、入院記

2、錄、病程記錄、告知同意書、手術(shù)文書、會診單、護理文書、 特殊報告粘貼單、影像學(xué)檢查報告、實驗室檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單、感 染表等 15 個病歷根本大項的完整，不得缺失，并按照附件“歸檔病歷排列 順序進行排列。 ?2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據(jù)本 科特點及本次診治的內(nèi)容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應(yīng)及時補 齊。?3、保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應(yīng)對各類檢查化驗報 告單與醫(yī)囑逐一核對。4、保證護理記錄文書的完整。 病歷歸檔前， 護理部應(yīng)對護理評估、 告知書、 護理記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進行完整性質(zhì)控， 并按照記錄時間排序。四、病歷已

3、到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并 在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來后，當(dāng)日 送到病案室。 ?五、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應(yīng)先完善病歷內(nèi)容，再進行 封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應(yīng)整理病歷再進行歸檔。六、本規(guī)定自 2021年 1月 1日起施行。深圳天倫醫(yī)院病案室 2021年 12 月 28 日附件：出院歸檔病歷排序一住院病歷首頁二出院記錄死亡記錄、 24h 內(nèi)入出院記錄、 24h 內(nèi)死亡記錄三入院記錄再次或?qū)掖稳朐河涗浰牟〕逃涗涰樞蚺?、首次病程記錄、日常病程記錄術(shù)前小結(jié)產(chǎn)前檢查胎動圖催產(chǎn)素點滴記錄表分娩記錄及產(chǎn)程圖有手術(shù)者按照以下順序手術(shù)記錄手術(shù)平安核查表手術(shù)風(fēng)險評估表麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉記錄麻醉術(shù)后訪視記錄五知情同意書1 、授權(quán)委托書2 、手術(shù)知情同意書3 、麻醉同意書4 、輸血治療知情同意書5 、特殊檢查知情同意書6 、病危重通知書7 、其它知情同意書按時間順序排8 、自動出院告知書六輔助檢查報告單順序排1 、病理報告單2、醫(yī)學(xué)影像檢查報告包括超聲、 X線、CT磁共振、內(nèi)鏡、核素、造影、心 電圖等檢查報告單3 、化驗報告單4 、輸血檢驗報告單七醫(yī)