教學(xué)查房示范

1、教學(xué)查房-慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 南昌市第三醫(yī)院南昌市第三醫(yī)院 呼吸科呼吸科第三醫(yī)院 呼吸科南昌市第十Case一、一般情況患者，羅XX，男，84歲，已婚，灣里區(qū)人，家住灣里區(qū)磨盤(pán)山北路22號(hào)，住院號(hào)377042。床號(hào)06床。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘20年余，再發(fā)伴加重2天。既往史：有冠心病史，規(guī)律服用立普妥、阿司匹林治療，有胃炎史，無(wú)外傷及手術(shù)史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。有吸煙史50年，平均每天20支，戒煙約10年。家族史：無(wú)家族性遺傳病。入院查體：體溫：36.5 脈搏：96次/分 呼吸：24次/分 血壓135/76mmHg，神志清楚，表情痛苦，扶入病房，急性病容。唇無(wú)發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬

2、，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，可見(jiàn)劍突下搏動(dòng)，心率96次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢呈凹陷性水腫。生理放射存在，病理放射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查血液分析：WBC 6.67109/L，N% 78.3%，L11.8%，Hb 107g/L。CRP 2.0ug/ml動(dòng)脈血?dú)猓篜H 7.320 PO2 65mmHg , PCO2 26mmHg, HCO3- 13.4mmol/L，BE -12.7mmol/L，sO2 90%肝腎功能正常血脂：TG 0.41mmol/L痰培養(yǎng)：甲型鏈球菌

3、及非致病奈瑟菌肺功能檢查肺部CT入院診斷1.1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染2.2.慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病3.3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4.4.心功能心功能IIII級(jí)級(jí)5.5.慢性胃炎慢性胃炎診治經(jīng)過(guò)入院后給予低流量氧療行抗感染（頭孢美唑鈉）、平喘（多索茶堿、甲強(qiáng)龍）、改善循環(huán)（丹參酮）、利尿（呋塞米）及清熱解毒（喜炎平）等治療現(xiàn)患者胸悶、氣喘等癥狀較前改善，仍有咳嗽、咳白色粘痰，無(wú)畏寒、發(fā)熱，夜間可平臥。 討論u慢性阻塞性肺疾?。–OPD）目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行/世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COP

4、D將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。 u2017年進(jìn)行的一項(xiàng)大型流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)40歲以上人群COPD患病率為13.7%，全國(guó)約1億。且每年COPD患者反復(fù)出現(xiàn)COPD急性加重即AECOPD者約有幾百萬(wàn)，因COPD死亡者每年達(dá)100萬(wàn)以上 。v 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是以氣道不完全可逆，是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。性氣流受限為特征的疾病。v GOLD2018沿用沿用GOLD2017的定義的定義”慢阻肺是可慢阻肺是可防可治的常見(jiàn)病，以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為防可治的常見(jiàn)病，以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特點(diǎn)，常與有毒顆粒或氣體的顯著暴露引起的氣道和特

5、點(diǎn)，常與有毒顆?；驓怏w的顯著暴露引起的氣道和/或肺泡異常有關(guān)或肺泡異常有關(guān)”COPD的臨床表現(xiàn)有哪些？臨床表現(xiàn)晨間晨間咳嗽咳痰明顯，白色粘液痰或泡沫痰，急性咳嗽咳痰明顯，白色粘液痰或泡沫痰，急性發(fā)作期痰量增多。發(fā)作期痰量增多。 COPDCOPD的標(biāo)志性癥狀的標(biāo)志性癥狀。早起在勞累時(shí)出現(xiàn)，逐漸加。早起在勞累時(shí)出現(xiàn)，逐漸加重重。 重度病人或急性加重期出現(xiàn)喘息重度病人或急性加重期出現(xiàn)喘息。 體征早期可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱(chēng)為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。叩診：肺部呈過(guò)清音，心濁音界變小，

6、肺下界和肝濁音界下降。聽(tīng)診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。COPD常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。自發(fā)性氣胸 如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸，通過(guò)X線檢查可確診。慢性肺源性心臟病 由于COPD肺病變引起血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析。肺功能是診斷C

7、OPD的金標(biāo)準(zhǔn)。使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC0.55）2、COPD是導(dǎo)致呼吸衰竭常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，患者常伴是導(dǎo)致呼吸衰竭常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，患者常伴有有CO2潴留。潴留。CO2潴留是通氣功能不良的結(jié)果。慢性高碳潴留是通氣功能不良的結(jié)果。慢性高碳酸血癥患者呼吸中樞的化學(xué)感受器對(duì)酸血癥患者呼吸中樞的化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)性差，呼吸反應(yīng)性差，呼吸主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體感受器的刺激來(lái)維主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體感受器的刺激來(lái)維持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速提升，解除了低氧對(duì)外持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速提升，解除了低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，便會(huì)抑制患者的呼吸，造成通氣

8、狀周化學(xué)感受器的刺激，便會(huì)抑制患者的呼吸，造成通氣狀況進(jìn)一步惡化，況進(jìn)一步惡化，CO2上升。上升。急性加重期治療一、控制性氧療二、抗生素三、支氣管舒張劑四、糖皮質(zhì)激素五、無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣 輕 中度呼衰(PO245 FiO200) 六、有創(chuàng)性機(jī)械通氣COPD的治療的治療COPD患者如何進(jìn)行呼吸功能鍛煉？進(jìn)行呼吸功能鍛煉的目的是提高呼吸肌的肌力和耐力。縮唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛狀，同時(shí)收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出，深吸緩呼，吸氣與呼氣時(shí)間比未1：2或1:3，每次10-20分鐘，每天兩次，爭(zhēng)取成為自然習(xí)慣。膈式或腹式呼吸：經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起，呼氣時(shí)腹部下陷?？偨Y(jié)慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其患病人數(shù)多，病死率高，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)