出凝血基礎(chǔ)理論

1、出凝血基礎(chǔ)理論出凝血基礎(chǔ)理論2患患 者者血栓血栓出血出血疾病來(lái)自疾病來(lái)自血小板血小板凝血因子凝血因子纖溶纖溶3一種精細(xì)的平衡一種精細(xì)的平衡 存在抑制物存在抑制物* * Pharamacologic (warfarin, heparin) Allo or Auto-antibodies to Factors 天然抑制物天然抑制物* * Activated Protein C Protein S Anthrombin 出血出血 血栓血栓4止凝血風(fēng)險(xiǎn)止凝血風(fēng)險(xiǎn) 一種連續(xù)統(tǒng)一體一種連續(xù)統(tǒng)一體因子因子抑制物抑制物Across the range of “Normal” there is aAcross

2、the range of “Normal” there is a30-fold increase in Thrombin generation30-fold increase in Thrombin generation50%50%150%150%150%150%50%50%.“正常正常”5止止 血血p 保持血液在血管內(nèi)呈流動(dòng)的狀態(tài)并維持血液循環(huán)p 目的是終止出血并僅針對(duì)受傷部位p 參與成分 - 血小板 與一期止血有關(guān) - 凝固系統(tǒng) 與二期止血有關(guān) - 纖溶系統(tǒng) - 感染 - 創(chuàng)傷復(fù)原過(guò)程6血小板血小板RBCRBC出血出血黏附黏附聚集聚集凝固反應(yīng)凝固反應(yīng)初級(jí)血栓初級(jí)血栓二級(jí)血栓二級(jí)血栓纖維蛋白

3、凝塊纖維蛋白凝塊內(nèi)皮層內(nèi)皮層血管內(nèi)皮受損血管內(nèi)皮受損止凝血的過(guò)程止凝血的過(guò)程7止凝血的過(guò)程止凝血的過(guò)程凝血酶凝血酶黏附和聚集黏附和聚集纖維蛋白纖維蛋白止血塊止血塊血小板的黏附和聚集血小板的黏附和聚集0 0 minmin10 10 minmin5 5 minmin二級(jí)止血初級(jí)止血凝固凝固8止凝血的過(guò)程止凝血的過(guò)程一一 期期 止止 血血10初級(jí)止血初級(jí)止血p 最先是由血管受損后引起血小板的的生理反應(yīng)以阻止出血p 機(jī)制 - 血小板經(jīng)凝血酶刺激而活化 -血小板經(jīng) GPIb 和 von Willebrand 因子 (VWF)之間的交互作用黏附變形 - 血小板顆粒物質(zhì)的釋放以補(bǔ)充更多血小板到受損部位 -血

4、小板的聚集在GPIIb/IIIa (a aIIbb b3) 和纖維蛋白原交互作用下以形成最初的栓子 p 引發(fā)二期止血 (凝固蛋白)p 受藥物的影響，血小板功能狀況及血管壁狀況的影響11一期止血的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)一期止血的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)p 出血時(shí)間 - Assesses all components of Virchows triad - 體內(nèi)測(cè)試 直接在患者身上執(zhí)行 - 使用替代的工具進(jìn)行“體外”出血時(shí)間的檢測(cè)p 血小板聚集 - 檢測(cè)血小板聚集的能力，通過(guò)體外添加不同的誘導(dǎo)劑 - 主要用于評(píng)價(jià)血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體的功能p Von Willebrand 因子 (VWF) 測(cè)試 - 測(cè)定VWF的

5、數(shù)量和功能, 協(xié)同血小板在受損部位發(fā)揮黏附的作用 - 評(píng)價(jià)VWF 與血小板糖蛋白 Ib 受體交互作用的功能二二 期期 止止 血血13二期止血二期止血p 血液凝固過(guò)程p 機(jī)制 - 凝固蛋白相繼激活形成凝血酶 - 凝血酶使纖維蛋白原形成纖維蛋白 - 纖維蛋白加固在一級(jí)止血中形成的血小板栓子成為更穩(wěn)固的 血栓塊 (二級(jí)止血栓子)p 防止受損部位進(jìn)一步的血液流失14凝凝 血血 因因 子子p Factor XII (FXII)p Factor XI (FXI)p Factor X (FX)p Factor IX (FIX)p Factor VIII (FVIII)p Factor VII (FVII)p

6、 Factor V (FV) Factor II (凝血酶原) 轉(zhuǎn)化為凝血酶 (FIIa)Factor I (纖維蛋白原) 轉(zhuǎn)化為纖維蛋白activated FXII (FXIIa)activated FXI (FXIa)activated FX (FXa)activated FIX (FIXa)activated FVIII (FVIIIa)activated FVII (FVIIa)activated FV (FVa)15FVIIIa凝凝 固固 的的 瀑瀑 布布 學(xué)學(xué) 說(shuō)說(shuō)FXIFIXFVIIFibrinogenFibrinFXIaFVIIaTFCa+ PLFXFXaFIIThrombin

7、FVaFXFXIIFXIIaFIXaCa+ PLCa+ PLTF = Tissue FactorCa+ = Calcium ionPL = Phospholipid16“體內(nèi)體內(nèi)” v “” v “體外體外” ” 凝固凝固p 生理 (“體內(nèi)”) 凝固依賴于組織因子途徑 - 目的是形成血栓p 實(shí)驗(yàn)室 (“體外”) 凝固依賴于接觸系統(tǒng) - 經(jīng)典的瀑布學(xué)說(shuō)原理 通過(guò)一步步的生物化學(xué)反應(yīng)使不具活性的酶原依次轉(zhuǎn)化成具有 活性的酶 - 放大的過(guò)程 (以分鐘計(jì)量的 Factor XII 產(chǎn)生大量的凝血酶) - 目的是形成凝固塊17更新的二期止血更新的二期止血組織因子聯(lián)合FVIIa 在創(chuàng)傷處啟動(dòng)凝固少量形成的

8、凝血酶激活血小板凝血因子在血小板表面形成復(fù)合物大量形成的凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白纖維蛋白加固了血小板栓子 (一期止血) 并使止凝血完成18 止凝血止凝血發(fā)生的時(shí)間構(gòu)成發(fā)生的時(shí)間構(gòu)成血小板血小板凝血凝血因子因子纖溶纖溶蛋白蛋白一期止血一期止血 血管立即收縮 在很短時(shí)間內(nèi)血小板黏附（即時(shí)） 幾分鐘內(nèi)血小板聚集二期止血二期止血 幾秒內(nèi)凝血因子活化 幾分鐘內(nèi)纖維蛋白形成纖溶纖溶 纖溶蛋白立即發(fā)生激活 血栓的溶解需要幾小時(shí)19出血出血: : 平衡被打破平衡被打破 存在的抑制物存在的抑制物* * Pharamacologic (warfarin, heparin) Allo or Auto-ant

9、ibodies to FactorsThrombosisThrombosis20血栓血栓: : 平衡被破壞平衡被破壞InhibitorsInhibitors* * Activated Protein C Protein S Anthrombin21結(jié)結(jié) 論論p 一期止血，血小板參與的過(guò)程，當(dāng)血管受損時(shí)形成止血栓子p 二期止血，凝血因子參與的過(guò)程，始于組織因子暴露 - 由 TF:FVIIa 復(fù)合物 (“外源途徑”)激活FXa形成少量的凝血酶 - - 同樣的同樣的在活化的血小板表面經(jīng) FIXa 和 FVIIIa-為中間復(fù)合物激活FXa形成凝血酶 - 大量凝血酶的產(chǎn)生顯示出血或血栓的危險(xiǎn)凝血實(shí)驗(yàn)室檢

10、查凝血實(shí)驗(yàn)室檢查23實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查外源途徑外源途徑XIIXII組織因子組織因子PTPT外源外源+ +共同共同纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白凝塊纖維蛋白凝塊內(nèi)源途徑內(nèi)源途徑XIXIIXIXVIIIVIIIX XV VII IIVIIVIIAPTTAPTT內(nèi)源內(nèi)源+ +共同共同途徑途徑共同共同24樣樣 本本p 血液收集于枸櫞酸鈉抗凝的試 管中p 由于枸櫞酸鈉結(jié)合了鈣使血液 保持流動(dòng)，可用于檢測(cè)凝固功 能。p 將試管經(jīng)過(guò)離心分離血漿層 (白細(xì)胞 & 血小板) 和紅細(xì)胞p 用于測(cè)試的血漿 - 血漿含有纖維蛋白原 - 血清不含有纖維蛋白原p 血漿是“乏血小板的” 血小板層留在淡黃 色層里淡黃

11、色層紅細(xì)胞層血漿25常常用凝固測(cè)試用凝固測(cè)試p 凝血酶原時(shí)間 (PT)p 活化的部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)p 定量纖維蛋白原 (FIB)p 凝血酶時(shí)間 (TT)p 特殊凝血因子測(cè)試- 基于 PT 的因子測(cè)試: FVII, FV, FX 和 FII- 基于 APTT 的因子測(cè)試:FXII, FXI, FIX 和 FVIII26凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間 (PT)PT 試劑成分試劑成分凝血酶原凝血酶原 組織因子 (重組/人源或動(dòng)物源性腦粉) 脂質(zhì) (源自血小板從血漿分離后的磷脂) CaCl2 用作再鈣化，與枸櫞酸鈉螯合因試劑中同時(shí)含磷脂和脫輔基蛋白而成為因試劑中同時(shí)含磷脂和脫輔基蛋白而成為“完善

12、的完善的”試劑試劑凝固形成時(shí)間凝固形成時(shí)間 12 12 秒秒 37 oC孵育孵育 3 3 分鐘分鐘0.1 ml 凝血活酶凝血活酶 + Ca+0.1 ml 血漿血漿外源途徑外源途徑VII組織因子組織因子PT外源外源+共同共同XVIICommonFibrinogenFibrin ClotPathway27PT PT 測(cè)試測(cè)試p 一步法: 凝固激活和重鈣化同時(shí)發(fā)生p 凝血活酶試劑 - 組織因子 TF (重組/人或動(dòng)物腦粉) 啟動(dòng)凝固 - 脂質(zhì) (源自血小板除去血漿的磷脂) 提供凝血分子復(fù)合物反應(yīng)必需的表面 - CaCl2 (再次加入鈣離子與枸櫞酸鈉抗凝劑螯合) 蛋白與磷脂結(jié)合所必需的 - 肝素中和劑

13、 (排除治療用的肝素的影響或最小化) - 因同時(shí)含有磷脂和脫輔基蛋白 (TF)被稱為“完善的” (相對(duì)于局部）凝血活酶試劑28PTPT的應(yīng)用的應(yīng)用p 臨床應(yīng)用 - 診斷: ( FVII 缺乏的初篩實(shí)驗(yàn)) - 治療: 口服抗凝劑治療監(jiān)測(cè) (OAC) (也指抗-vitamin K AVK 治療)p 實(shí)驗(yàn)應(yīng)用 - 外源或組織因子途徑 (Factor VII) - 共同途徑 (Factors X, V, II 和 I 纖維蛋白原) - 3/4 vitamin K-依賴蛋白 (FVII, FX, FII) FIX 用 APTT 測(cè)定29國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率p “標(biāo)準(zhǔn)化” 用算數(shù)的方法降低PT試劑

14、中的差異 (凝血活酶)p 僅用于監(jiān)測(cè)受長(zhǎng)期抗凝劑治療影響的患者，穩(wěn)定口服抗凝 劑的使用 - 預(yù)防抗凝劑治療不足下的再次血栓發(fā)生 - 預(yù)防抗凝劑治療過(guò)量的出血并發(fā)癥發(fā)生INR =INR =患者患者 PTPT正常平均正常平均 PT PTISIISI30 PT PT延長(zhǎng)的原因延長(zhǎng)的原因p 缺乏或異常: - FVII (外源途徑) - FV, FX, FII (prothrombin), 和 FI (纖維蛋白原) PT 和 APTT 同時(shí)延長(zhǎng)p Vitamin K antagonists - PT 能敏感的檢測(cè)到3/4的vitamin K-依賴的促凝蛋白減少: FVII, FX, 和 FII FIX

15、用 APTT 測(cè)定 - 抗凝劑的藥學(xué)原理是使vitamin K- 依賴因子不能與鈣離子結(jié)合從而降低血液 凝固性p 肝臟疾病 - vitamin K-依賴蛋白合成的地方 - 香豆素 (warfarin) 和凝固蛋白清除的地方31活化的活化的部分凝血活酶時(shí)間部分凝血活酶時(shí)間APTT APTT 試劑組成試劑組成p 激活劑使 FXII 轉(zhuǎn)化成 FXIIap 磷脂 (替代 “體內(nèi)”凝固反應(yīng)發(fā)生的血小板的表面)p CaCl2 再次用到的鈣離子與枸櫞酸鈉螯合p 所說(shuō)的 “部分凝血活酶” 是指沒(méi)有用到組織因子 兩步法 (活化和重鈣化)內(nèi)源途徑內(nèi)源途徑XIIXIIAPTTAPTT內(nèi)源內(nèi)源+共同共同IXIXVII

16、IVIII纖維蛋白凝塊纖維蛋白凝塊凝固形成的時(shí)間凝固形成的時(shí)間 30 30 秒秒3 73 7C C 孵 育孵 育 3 3 分 鐘分 鐘0.1 ml 0.1 ml 血漿血漿XIXIX XV VII II途徑途徑纖維蛋白原纖維蛋白原0.1 ml 0.1 ml 激活劑激活劑0.1 ml CaCl20.1 ml CaCl2共同共同32APTT APTT 實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)p “部分凝血活酶” -沒(méi)有用組織因子作為凝固的啟動(dòng)(激活) p 兩步法實(shí)驗(yàn) - 激活 & 重鈣化p 試劑成分 - 激活劑 FXII 轉(zhuǎn)化為 FXIIa - 磷脂 替代體內(nèi)凝固反應(yīng)發(fā)生的血小板磷脂表面 - 緩沖液 (使血漿混合反應(yīng)的 p

17、H 變化最小化) - CaCl2 再次加入鈣離子與枸櫞酸鈉螯合33APTT APTT 試劑激活劑試劑激活劑p 激活劑類型 - 微粒激活劑 Kaolin (硅藻類) 微粉化或膠體氧化硅 寅式鹽 - 非微粒激活劑 鞣化酸 (液體激活劑)p 激活劑使用的基本原理 - 為反應(yīng)的發(fā)生提供較大的表面 - 測(cè)試所需的孵育影響時(shí)間 替代最初的玻璃表面用于執(zhí)行部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(PTT) PTT凝固時(shí)間的縮短減少了測(cè)試的不精密度34APTT APTT 試劑中的磷脂試劑中的磷脂p 來(lái)源 - 人胎盤(pán), 兔腦, 牛腦, 大豆 (提純), 或合成類脂質(zhì)p 濃度 - 高水平 對(duì)狼瘡抗凝物不敏感 (掩蓋或模糊了抑制物)

18、- 低水平 對(duì)狼瘡抗凝物敏感 (強(qiáng)調(diào)抑制物的影響)p 磷脂的類型 - 用低水平的磷脂酰絲氨酸作為試劑對(duì)狼瘡抗凝物較敏感35APTTAPTT的應(yīng)用的應(yīng)用p 初篩實(shí)驗(yàn) 內(nèi)源 (和嚴(yán)重的共同途徑) 的因子缺乏p 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 未組分肝素 其它抗栓藥物監(jiān)測(cè) (直接凝血酶抑制劑)p 狼瘡抗凝物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)36APTTAPTT延長(zhǎng)延長(zhǎng)的原因的原因p 最常見(jiàn)的原因 肝素 (或治療劑污染) 狼瘡抗凝物p 其它原因 凝血因子缺乏 FVIII (血友病 A 或 Von Willebrand 病), FIX, FXI, FXII 肝臟疾病(大部分凝血因子產(chǎn)生的地方) 凝血因子的大量消耗 (如DIC)37凝血疾病的篩查凝

19、血疾病的篩查APTTAPTTPTPTXIIXIIXIXIIXIXVIIIVIIIX XV VII III IVIIVIIp 若僅 aPTT 延長(zhǎng)，最可能的缺乏 是 Factors XII, XI, IX 或 VIIIp 若僅 PT 延長(zhǎng)，最可能是 Factor VII 缺乏 p 當(dāng)兩種初篩實(shí)驗(yàn)均延長(zhǎng)時(shí)，缺乏 的是共同途徑的 Factors X, V, II, 和 I.38延長(zhǎng)的延長(zhǎng)的 PT / APTT PT / APTT PT PT延長(zhǎng)延長(zhǎng) APTTAPTT正常正常 PT PT正常正常 APTT APTT延長(zhǎng)延長(zhǎng) PT PT延長(zhǎng)延長(zhǎng) APTT APTT延長(zhǎng)延長(zhǎng)缺乏缺乏VIIVIIVIIIVI

20、IIX XVitamin KVitamin KIXIXV VXIXIII IIXIIXIII I接觸因子接觸因子Vitamin KVitamin K延長(zhǎng)由于延長(zhǎng)由于Warfarin Warfarin 治療治療肝素肝素Warfarin Warfarin 治療治療抑制物抑制物 ( (特異的或特異的或 LA) LA) 肝臟疾病肝臟疾病39PT PT 和和 APTTAPTT小結(jié)小結(jié)p 當(dāng)患者需要使用PT 和 APTT 來(lái)篩查時(shí)，都可能有潛在的出血 - 若樣本不存在華法令或肝素, 那么: PT延長(zhǎng)而 APTT 正常= FVII的缺乏 PT 正常而APTT 延長(zhǎng)= 內(nèi)源凝血因子的缺乏 (FVIII, FI

21、X, FXI, 或 FXII) PT 和 APTT 同時(shí)延長(zhǎng)= 共同途徑的因子缺乏 (FX, FV, FII, 或纖維蛋 白原)p PT, 通過(guò) INR, 用于口服抗凝劑治療的監(jiān)測(cè) (warfarin)p APTT 用于肝素抗凝治療的監(jiān)測(cè)p APTT 受抑制物影響如狼瘡抗凝物40纖維蛋白原測(cè)試?yán)w維蛋白原測(cè)試凝固形成時(shí)間凝固形成時(shí)間 15 seconds 15 seconds 37 37C C 孵育孵育 2 minutes 2 minutes0.2 ml 0.2 ml 血漿血漿0.2 ml 0.2 ml 稀釋的凝血酶稀釋的凝血酶 定量測(cè)定纖維蛋白原定量測(cè)定纖維蛋白原p 測(cè)定血漿中存在的纖維蛋白原

22、的總量p 低水平, 稱為低纖維蛋白原血癥，可遺傳 獲得但多見(jiàn)于獲得性引起，如：DIC, 肝 臟疾病或降纖治療p 高水平可見(jiàn)于感染，因纖維蛋白原是急性 時(shí)相蛋白Fibrin ClotFibrin ClotII IIFibrinogenFibrinogen凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間 (TT) (TT)p 評(píng)估血漿中纖維蛋白原的功能p TT 凝固時(shí)間延長(zhǎng) - HEPARIN - 直接凝血酶抑制劑 - 低纖維蛋白原血癥 - 纖維蛋白原結(jié)構(gòu)異常 - 纖維蛋白降解產(chǎn)物升高41定量測(cè)定纖維蛋白原定量測(cè)定纖維蛋白原凝固形成時(shí)間凝固形成時(shí)間 5-14 seconds 5-14 seconds 37 37CC 孵育孵育

23、 3 3 分鐘分鐘0.2 ml 0.2 ml 稀釋血漿稀釋血漿0.1 ml 0.1 ml 凝血酶凝血酶p 定標(biāo)血漿通過(guò)系列梯度稀釋(1:5, 1:10, 1:20, 和 1:40) 建立參考曲線 (見(jiàn)下圖)p 病人血漿用緩沖液10 倍稀釋 (1:10)p 患者凝固時(shí)間為秒通過(guò)參考曲線換算為濃度 - 例：患者凝固時(shí)間為 8.0 seconds 對(duì)應(yīng)纖維蛋白原濃度為 281 mg/dl p 纖維蛋白原濃度與凝固時(shí)間成反比5811523046010135.018.39.52815.18.0Patientmg/dL FibrinogenClotting Time - Seconds42p 基于 PT

24、或 APTTp 通過(guò)稀釋執(zhí)行測(cè)試 (1:10, 1 份血漿加 9 份緩沖液)p 混合研究測(cè)試使用稀釋的患者血漿與特異性的“乏因子血漿”來(lái)糾正 - 例如: 稀釋的患者血漿加入乏FVIII血漿來(lái)糾正FVIII的缺乏因子活性水平的測(cè)試因子活性水平的測(cè)試舉例舉例患者測(cè)得的時(shí)間(50.1秒),根據(jù)參考曲線得到 FVIII 活性為 38%Reference curveInterpolatedpatient value76.276.271.071.065.765.760.560.553.853.850.150.148.148.141.441.480807575707065656060555550504545

25、40401 1101010010038%38%Percent Factor ActivityPercent Factor ActivityAPTT (seconds)APTT (seconds)43凝固凝固: 一種平衡的行一種平衡的行為為產(chǎn)生凝血酶抑制凝血酶形成44凝固抑制凝固抑制外源途徑外源途徑XIIXII組織因子組織因子纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白凝塊纖維蛋白凝塊內(nèi)源途徑內(nèi)源途徑XIXIIXIXVIIIVIIIX XV VII IIVIIVII抗凝血酶抗凝血酶蛋白蛋白 C C 系統(tǒng)系統(tǒng)45抑制物抑制物p 天然抑制物 - 蛋白 C (活化的) 和蛋白 S 抑制凝血因子 FVIIIa 和 FVa - 抗凝血酶 抑制 FXIa, FIXa, FXa, FVIIa/TF, 和凝血酶 (IIa)p 病理抑制物 - 獲得或自體免疫抗體對(duì)應(yīng)特異性凝固因子p 藥物抑制劑 - 肝素和低分子量