意識障礙與暈厥

1、意識（consciousness）是指大腦的覺醒程度，是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的功能，并通過語言、運動和行為表達出來；是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應答的能力，減退或消失會出現(xiàn)不同程度的障礙。 意識包括：意識內(nèi)容和意識水平。意識內(nèi)容（高級神經(jīng)活動）：包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。 意識水平：反應能力的高低，彌漫性的大腦皮層損害會引起下降。幾乎所有的神經(jīng)活動都是以反射弧的形式來完成的，意識也可以這樣看。在反射弧中，感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)和效應器這五部分哪一個和意識障礙有關呢？ 從反射弧的五部分來分析，影響意識最重要的從反射弧的五部分來分析，影

2、響意識最重要的結(jié)構(gòu)是腦干上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)，其次是中樞整合結(jié)構(gòu)是腦干上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)，其次是中樞整合機構(gòu)，而感受器、傳出神經(jīng)和效應器的損害不會導機構(gòu)，而感受器、傳出神經(jīng)和效應器的損害不會導致意識障礙。致意識障礙。 腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)接受各種感覺信息的側(cè)腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)接受各種感覺信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干向上傳至丘腦的非特異性支傳入，發(fā)放興奮從腦干向上傳至丘腦的非特異性核團，再由此彌散投射至大腦皮層，使整個大腦皮核團，再由此彌散投射至大腦皮層，使整個大腦皮層保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。層保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。 因此，上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害因此，上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮

3、質(zhì)損害均可導致意識障礙。均可導致意識障礙。 為了便于臨床觀察，按意識障礙的嚴重程度，意識范圍的大小、內(nèi)容及腦干反射把意識障礙分為： 1 1意識水平下降的意識障礙意識水平下降的意識障礙 2 2伴意識內(nèi)容改變的意識障礙伴意識內(nèi)容改變的意識障礙 3 3特殊類型的意識障礙特殊類型的意識障礙 1意識水平下降的意識障礙 （l l）嗜睡嗜睡（somnolentsomnolent）：是意識障礙的早）：是意識障礙的早期表現(xiàn)，處于睡眠狀態(tài)，喚醒后定向力基本完整，期表現(xiàn)，處于睡眠狀態(tài)，喚醒后定向力基本完整，但注意力不集中，記憶稍差，如不繼續(xù)對答，又進但注意力不集中，記憶稍差，如不繼續(xù)對答，又進人睡眠。見于顱內(nèi)壓增高

4、。人睡眠。見于顱內(nèi)壓增高。 （2 2）昏睡昏睡（soporsopor）：處于較深睡眠狀態(tài)，）：處于較深睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，作簡單模糊的回較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，作簡單模糊的回答，旋即熟睡。答，旋即熟睡。 （3 3）昏迷昏迷：意識喪失，對言語刺激無應答反：意識喪失，對言語刺激無應答反應；可分為淺、中、深昏迷。應；可分為淺、中、深昏迷?；杳允人杳猿潭鹊呐卸ɑ杳猿潭鹊呐卸╛程程 度度 疼痛刺激疼痛刺激 無意識動作無意識動作 腱反射腱反射 光反射光反射 生命體征生命體征_淺昏迷 有 可有 存在 存在 無變化中昏迷 重刺激有 很少 弱或無 減弱 輕度變化深昏迷 無 無 消失

5、消失 明顯變化_2伴意識內(nèi)容改變的意識障礙 （1）急性意識模糊狀態(tài)：患者嗜睡、意識輕度障礙，表現(xiàn)意識范圍縮小，常有定向力障礙，突出表現(xiàn)是錯覺，幻覺較少見，情感反應與錯覺相關，可見于癔癥發(fā)作。 （2）譫妄狀態(tài)：較意識模糊嚴重，定向力和自知力均有障礙，注意力渙散，與外界不能正常接觸；常有錯、幻覺，形象而逼真，以至有恐懼外逃或傷人行為。急性譫妄狀態(tài)見于高熱或中毒，如阿托品類中毒；慢性譫妄狀態(tài)多見于慢性酒精中毒。3特殊類型的意識障礙 （1）去皮層綜合征：見缺氧缺氧、皮質(zhì)廣皮質(zhì)廣泛損害泛損害的疾病?；颊吣軣o意識地睜眼閉眼，光及角膜反射存在，對外界刺激無反應，無自發(fā)性言語及有目的動作，呈上肢屈、下肢伸姿勢

6、，可有病理征，因中腦及腦橋上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損故可保持覺醒-睡眠周期，可有無意識咀嚼和吞咽動作。 （2）無動性緘默癥 腦干上部腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害引起。對外界刺激無意識反應，四肢不能動，可呈不典型去腦強直狀態(tài)，可有無目的睜眼或眼球運動，可保留睡眠-醒覺周期，也可出現(xiàn)睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁，無錐體束征。 （3）植物狀態(tài) 大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)?；颊邔ψ陨砗屯饨绲恼J知功能全部喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮

7、、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒睡眠周期，大小便失禁。一，病史采集的重要性和注意事項 病史是確定意識障礙原因的關鍵。應注意發(fā)病的急緩，意識障礙的過程和伴隨癥狀等。既往的健康狀況。特別要仔細詢問服藥史。外傷要了解當時的環(huán)境情況。二，快而正確的檢查體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查宜迅速。重奌放在腦干反射的檢查上：1，呼吸模式； 2，瞳孔變化； 3，眼球運動；4，肢體運動和姿勢；損害水平 呼吸 瞳孔 眼球運動 運動反應間腦 潮式呼吸 小，對光反 浮動，運動充分 伸展過度 應存在中腦 潮式呼吸或 居中，固定 只有外展運動 去皮層（上 深而快呼吸 不規(guī)則 肢屈曲，下 肢伸直）中腦下部或 長吸氣呼吸 針尖大小， 只有

8、外展運動 去大腦（四橋腦上部 對光反應差 肢伸直）橋腦下部或 共濟失調(diào) 針尖大小， 無運動 馳緩或下肢延腦上部 呼吸 對光反應差 屈曲 三，實驗室檢查 1，尿常規(guī)； 2，血常規(guī)； 3，腦脊液檢查； 4，血液化學檢查； 5，常規(guī)X線檢查； 6，CT檢查； 7，MRI檢查； 8，SPECT和PET檢查； 9，TCD檢查； 10，腦血管造影。尿糖 尿酮體 糖尿病史 降血糖藥 可能病因（） （） 無 無 可除 外糖尿病酸中毒及 高滲性非糖尿病性混迷 （但腎閾高者除外）（） （） 有 胰島素，磺 低血糖昏迷 脲類（） （） 無 饑餓性酮癥 （）或 （）或 有 雙胍類 乳酸性酸中毒 （） （） （） （）

9、 有或無 糖尿病合并其它原因的 昏迷 （） （） 有或無 高滲性非酮癥性昏迷 弱陽性 （） （） 有或無 糖尿病酮癥酸中毒 要鑒別意識障礙的下述情況： 是全身疾病還是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病； 是幕上疾病還是幕下疾??； 是器質(zhì)性疾病還是功能性疾??； 從病史中詳細了解可能發(fā)生意識障礙或昏迷的原因。一、意志缺乏癥： 見于雙側(cè)額葉病變，患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應、無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)。 二、閉鎖綜合征1、臨床表現(xiàn)：患者幾乎全部運動功能喪失（四肢和橋腦及其以下腦神經(jīng)均癱瘓），患者不能言語、不能吞咽

10、、不能活動，但意識清醒并能以睜閉眼或眼球的上下活動與周圍建立聯(lián)系。2、病因：多見于腦血管病等引起的橋腦基底部病變，損害雙側(cè)皮質(zhì)核束和皮質(zhì)脊髓束。 1、病人對外界環(huán)境任何刺激毫無反應，無任何自發(fā)性運動；2、自主呼吸停止，須用呼吸機維持換氣；3、光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩具頭試驗眼球無運動、眼前庭反射消失、咽反射等五項重要的腦干反射障礙，持續(xù)時間至少12小時；4、腦電圖呈一條直線，對任何刺激無反應，至少維持30分鐘；腦干聽覺誘發(fā)電位引不出波形；5腱反射、腹壁反射及頸以下對疼痛刺激反應可消失，也可存在；6、須除外藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝等。有去大腦或去皮層強直發(fā)作說明腦干仍有功能，

11、不能診斷為腦死亡。腦死亡的判斷一，處理原則 1，盡量維持生命體征的穩(wěn)定； 2，必須避免各內(nèi)臟尤其是腦部的進一步損害； 3，進行周密的檢查來確定意識障礙的病因。二. 具體措施 1，保持氣道通暢； 2，維持循環(huán)血量； 3，輸液治療（依據(jù)患者情況選擇糖或鹽），保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡； 4，對癥處理。 估計預后要綜合各種體征來考慮: 1，眼球運動 如頭眼反射和前庭眼反射消失為預后不良的有力證據(jù)； 2，瞳孔對光反射 如消失也是預后不良的表現(xiàn)，一般要觀察三天以上； 3，腦電圖檢查 應做長程描記才有意義； 4，昏迷持續(xù)時間 如超過2428小時，預后不良，但外傷性應延長觀察時間。 暈厥是一組癥候群，常由

12、于一時性廣泛性腦供血不足，導致大腦皮質(zhì)高度抑制而突然發(fā)生短暫的意識喪失。只有在大腦從原來供氧豐富的情況下突然陷入缺氧狀態(tài)時才會發(fā)生。準確的持續(xù)時間很難確定，通常不超過15秒。 腦血管的自身調(diào)節(jié)能力。可在相對較寬的灌注壓力范圍內(nèi)，維持腦血流的穩(wěn)定。 當PO2或 PCO2時，局部腦組織的代謝和化學調(diào)控可使腦血管舒張。 當心率、心肌收縮力和系統(tǒng)血管阻力變化時，可通過動脈的壓力感受器來調(diào)節(jié)系統(tǒng)循環(huán)血流動力學，從而保證腦血流的灌注。 血容量的調(diào)節(jié)有助于維持中樞血循環(huán)的穩(wěn)定。 當保護機制暫時喪失或其他干擾因素（如：藥物、出血等）存在時，可導致系統(tǒng)循環(huán)壓力低于自身調(diào)節(jié)范圍一定時間段，最終引起暈厥的發(fā)生。一、

13、反射性暈厥一、反射性暈厥1. 血管迷走性暈厥2. 直立性低血壓性暈厥3. 頸動脈竇性暈厥4. 排尿性暈厥5. 吞咽性暈厥6. 咳嗽性暈厥7. 舌咽神經(jīng)痛性暈厥二、心源性暈厥二、心源性暈厥1.心律失常2.心瓣膜病3.冠心病及心肌梗死4.先天性心臟病5.原發(fā)性心肌病6.左房黏液瘤及巨大血栓形成7.心包填塞8.肺動脈高壓三、腦源性暈厥三、腦源性暈厥1. 嚴重腦動脈閉塞2. 主動脈弓綜合征3. 高血壓腦病4. 基底動脈型偏頭痛四、其他性暈厥四、其他性暈厥1. 哭泣性暈厥2. 過度換氣綜合征3. 低血糖性暈厥4. 嚴重貧血性暈厥一、關于暈厥前的具體情況一、關于暈厥前的具體情況 位置（臥位、坐位或站立位）

14、 活動情況（休息、體位改變、活動期間或之后、排尿時或之后、打噴嚏、咳嗽或吞咽） 誘因（如：擁抱或溫暖的地方、長期站立、進食后）和突發(fā)事件（如：恐懼、劇烈疼痛、頸部活動）二、關于暈厥起始時二、關于暈厥起始時 惡心、嘔吐、腹部不適、畏寒、出汗、預感、頸部或肩部疼痛、視物模糊。三、關于暈厥發(fā)作三、關于暈厥發(fā)作 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（蒼白、青紫、充血）、意識喪失持續(xù)時間、呼吸方式（打鼾）、肢體活動（強直、陣攣、強直-陣攣或輕微肌陣攣、自動）及持續(xù)時間、摔倒起始時活動情況、舌咬傷四、暈厥后四、暈厥后 惡心、嘔吐、出汗、畏寒、慌亂、肌痛、皮膚顏色、受傷、胸痛、心悸、大小便失禁。五、關于背景資料五、

15、關于背景資料 猝死家族史、先天性心臟病 既往心臟病史 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕?、癲癇、發(fā)作性睡眠） 代謝性疾?。ㄌ悄虿〉龋?用藥（降壓藥、抗心絞痛藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥、利尿劑和QT間期延長藥） 距離第一次發(fā)作的復發(fā)時間及次數(shù)1 注意血壓、心率、心律及心贓雜音。 2 有無貧血，皮膚有無青紫、水腫、色素沉著 3 神志狀態(tài)，有無呼吸改變。 4 有無神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，癱瘓，視乳頭水腫等。 有指征時可查血電解質(zhì)、血細胞比容、血糖、腎功能。不必作為暈厥的常規(guī)檢查，因為大多數(shù)暈厥患者實驗室檢查無異常發(fā)現(xiàn)。事實上，僅靠詢問病史和體檢即可識別45%的暈厥病因。1疑有貧血者，做血紅蛋白檢查。 2疑有心臟病者，

16、可作胸透及心電圖。 3疑有低血糖者，查血糖。 4疑有神經(jīng)疾病者，可考慮作腦電圖、腦CT 、 腦脊液等檢查。 所有暈厥病人均應接受12導聯(lián)標準心電圖檢查，注意有無長Q-T綜合征、急性心肌缺血、SQT（見于急性肺栓塞）和心律失常等。人工起搏者應注意有否起搏或感知失靈。疑為心源性者可作Holter、心臟超聲、導管和造影檢查。若考慮為神經(jīng)系統(tǒng)病變所致者，可作腦電圖（檢出率不到2%）、頭部CT（檢出率為4%），經(jīng)顱或頸動脈多普勤、顱腦MRI、腦血管造影和腦脊液檢查均少用。胸片對主動脈夾層的診斷有較大價值，CT或MRI能確診主動脈夾層。 眩暈： 主觀感覺自身或周圍物體運動，而無意識障礙，有時頭部或眼球運動時加劇。 可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)日。 血壓無變化； 發(fā)作后可有乏力、頭昏、不穩(wěn)等表現(xiàn)。 癲癇大發(fā)作： 常無先兆，意識喪失持續(xù)數(shù)分鐘，伴強直-陣攣性抽搐，可有咬舌、尿失禁，雙側(cè)瞳孔擴大，對光反射消失，病理征陽性。 血壓不變或升高。 發(fā)作后頭痛、乏力、嗜睡。 癲癇失神發(fā)作： 常無先兆，意識喪失持續(xù)數(shù)秒至半分鐘， 不倒地。 突然中止進行著的活動，雙目凝視，發(fā)呆。血壓無變化。 發(fā)作后無癥狀。 昏迷： 意識喪失持續(xù)時間較長，不易迅速恢復。有病理反射。 休克： 早期意識清楚或僅表現(xiàn)精神遲鈍， 有明顯且持久的周圍