溶血性貧血(PPT)

1、n 溶血性貧血溶血性貧血n溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的耗損n溶血性疾?。喊l(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6-8倍能力），不出現(xiàn)貧血溶血性貧血的定義（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷1.遺傳性：n（1）膜的缺陷：遺傳性球形細(xì)胞增多癥n（2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏n（3）珠蛋白生成障礙：即血紅蛋白病 肽鏈合成量的異常：海洋性貧血 肽鏈質(zhì)的異常：異常血紅蛋白病2.獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH）病 因（二）紅細(xì)胞外在因素1.免疫性因素

2、：n（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）n（2）同種免疫性溶血性貧血： 新生兒溶血癥；血型不合的輸血反應(yīng)2.物理和機(jī)械損傷：n（1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜n（2）物理損傷：大面積燒傷、放射損害3.化學(xué)藥物和生物因素：n（1）磺胺類、苯類、砷和鉛等n（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原正常紅細(xì)胞代謝正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿

3、膽原尿膽原糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈n（1）急性溶血性貧血： 頭痛、嘔吐、高熱 腰背四肢酸痛，腹痛 醬油色小便 面色蒼白與黃疸 嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿n（2）慢性： 貧血； 黃疸； 肝脾腫大臨床表現(xiàn)1.確定是否為溶血性貧血：n（1）紅細(xì)胞壽命縮短：51r標(biāo)記紅細(xì)胞n（2）紅細(xì)胞破壞增多： RBC、Hb，且無出血 血清間接膽紅素增高 尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性 血清結(jié)合珠蛋白減少 實(shí)驗(yàn)室檢查血管內(nèi)溶血的檢查：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時(shí)可檢測(cè)血漿中游離血紅蛋白。血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別含鐵血黃素尿，Rous試驗(yàn)陽性多見于慢性血管內(nèi)溶血

4、，如PNHn（3）紅細(xì)胞代償性增生： 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，絕對(duì)值升高 外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類白血病反應(yīng)骨髓幼紅細(xì)胞增生紅細(xì)胞形態(tài)異常：多染性、Howell-Jolly小體、cabot環(huán)、紅細(xì)胞碎片 Howell-Jolly小體cabot環(huán)紅細(xì)胞碎片2.進(jìn)一步確定溶血的病因n（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）n（2）Ham試驗(yàn)陽性（PNH）n（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血n（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白病n（5）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥n（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞n（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞 減

5、低：海洋性貧血鐮狀紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了 1.病史2.癥狀和體征（二）實(shí)驗(yàn)室檢查HA的診斷（一）臨床表現(xiàn)n1.去除病因和誘因n2.糖皮質(zhì)激素：AIHAn3.免疫抑制劑：AIHAn4.脾切除：遺傳性球形細(xì)胞增多癥n5.成份輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌 紅細(xì)胞HA的治療自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血 由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37溫度下對(duì)紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型 溫抗體型

6、是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見溫抗體型AIHA n原發(fā)性：病因不明n繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、 SLE、感染、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體常見藥物：利福平病 因診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1. 發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作2. 貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血3. 黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大4. 繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病5. 急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)6. 特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征（二

7、）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂片：可見球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞2.骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主3.血清膽紅素：一般在42.7585.50mol/L（2.5mg%5mg%） 之間，以間接膽紅素為主4.抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）：直接陽性，間接大多陰 性。少數(shù)Coombs試驗(yàn)呈陰性，但激素治療有效治 療（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型AIHA的首選藥物治療。對(duì)激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人（三）免疫抑制劑：用于對(duì)糖

8、皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復(fù)發(fā)的患者（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無效，或需要15mg天潑尼松長(zhǎng)期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除（五）其它治療：1. 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對(duì)溫抗體型AIHA可能有效，但價(jià)格昂貴，只有短暫療效2. 血漿置換術(shù)：用于治療無效的危重病例3. 達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA（六）支持治療1. 輸注洗滌紅細(xì)胞：輸全血可提供大量補(bǔ)體，有加重本病溶血的危險(xiǎn)。當(dāng)嚴(yán)重貧血危及生命時(shí)，輸注洗滌紅細(xì)胞，必須嚴(yán)密觀察病情2. 補(bǔ)充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對(duì)不足陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PN

9、H） PNH是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿?yàn)樘卣靼l(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI的功能是將某些蛋白固定在細(xì)胞膜上，其中有兩種蛋白即補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細(xì)胞膜上。這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊由于PIG-A基因突變而導(dǎo)致造血干細(xì)胞膜上GPI缺乏，使其錨定蛋白異常。隨著造

10、血干細(xì)胞的分化發(fā)育成熟，不同血細(xì)胞均帶有GPI錨定蛋白減少或缺乏。引起紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體的敏感性增強(qiáng)而溶血診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)n1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）n2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染n3.再障-PNH綜合征（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：n1.血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞減少n2.骨髓象：紅系增生n3.酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）：+n4.蔗糖溶血試驗(yàn)：+n5.蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血試驗(yàn)：+n6.含鐵血黃素尿（Rous試驗(yàn)）：n7.膜蛋白異常的檢測(cè)：CD55和CD59缺乏n8.染色體核型異常: +8治 療（一）預(yù)防急性溶血發(fā)作的誘因（二）急性溶血

11、的處理：n1.去除誘因n2.糖皮質(zhì)激素n3.6%右旋糖酐5001000ml靜脈滴注n4.預(yù)防急性腎衰竭：堿化尿液n5.血栓形成的防治（三）貧血的治療：雄激素、葉酸、補(bǔ)充鐵劑、輸注 洗滌紅細(xì)胞（四）異基因骨髓移植*WYZ!%*)+13579bcegikmoqsuwyzBDFHJLNPRTUWY#$&(-024679bdfhjlnprsuwyACEGIKMOPRTVXZ!%*)+02468acegikmnprtvxzBDFHIKMOQSUWY#$&*)+13579bdfgikmoqsuwyACDFHJLNPRTVXY#$&(-02468abdfhjlnprtvwyACEGI

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