常見腫瘤急癥的診斷與處理

1、常見腫瘤急癥的診斷與處理常見腫瘤急癥的診斷與處理前言前言定義定義腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病發(fā)生發(fā)展過程中或腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病發(fā)生發(fā)展過程中或治療過程中出現(xiàn)的急癥或治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。治療過程中出現(xiàn)的急癥或治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。常見的腫瘤急癥有：常見的腫瘤急癥有：1. 上腔靜脈綜合征。上腔靜脈綜合征。7. 急性消化道梗阻。急性消化道梗阻。2. 代謝性急癥。代謝性急癥。8. 急性腎衰竭。急性腎衰竭。3. 急性顱內(nèi)壓增高。急性顱內(nèi)壓增高。9.肺出血。肺出血。4. 急性脊髓壓迫癥。急性脊髓壓迫癥。 10. 血清高粘滯血癥。血清高粘滯血癥。5. 放射性肺炎。放射性肺炎。 11. DIC.6

2、. 化療性肺泡炎?；熜苑闻菅?。 12. 血小板減少性出血。血小板減少性出血。13. 重癥感染。重癥感染。第一節(jié)上腔靜脈綜合征第一節(jié)上腔靜脈綜合征上腔靜脈綜合征（上腔靜脈綜合征（superior vena caval syndrome, SVCS）主要是由于上腔）主要是由于上腔靜脈受壓引起的綜合征。靜脈受壓引起的綜合征。病因病因 肺癌占肺癌占65%，淋巴瘤占，淋巴瘤占8%，非腫瘤占，非腫瘤占12，原因不明占，原因不明占5%。引起引起SVCS的良性病變較常見的為甲狀腺腫瘤和原發(fā)性上腔靜脈阻塞。的良性病變較常見的為甲狀腺腫瘤和原發(fā)性上腔靜脈阻塞。第一節(jié)上腔靜脈綜合征第一節(jié)上腔靜脈綜合征臨床表現(xiàn)臨床

3、表現(xiàn)呼吸困難、呼吸困難、頭面部水腫，頭面部水腫，胸部及上肢水腫，胸部及上肢水腫，頭痛、頭痛、頸靜脈擴(kuò)張，頸靜脈擴(kuò)張，胸壁靜脈曲張，胸壁靜脈曲張，咳嗽、咯血、聲帶麻痹，咳嗽、咯血、聲帶麻痹，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。甚至出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。第一節(jié)上腔靜脈綜合征第一節(jié)上腔靜脈綜合征診斷診斷1. 癥狀和體征。癥狀和體征。2. 胸片可見上縱隔腫塊（胸片可見上縱隔腫塊（75%80%在右側(cè)）。在右側(cè)）。3. CT或或MRI可見上腔靜脈或支氣管受壓?？梢娚锨混o脈或支氣管受壓。第一節(jié)上腔靜脈綜合征第一節(jié)上腔靜脈綜合征治療治療1. 一般處理：（一般處理：（1）半臥位，吸氧；）半臥位，吸氧；(2)不不宜用脫水藥，避

4、免血栓形成；宜用脫水藥，避免血栓形成；(3)糖皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素可減輕壓迫；（激素可減輕壓迫；（4）避免從上肢輸）避免從上肢輸液，以免加重靜脈炎；（液，以免加重靜脈炎；（5）使用抗凝）使用抗凝劑。劑。2. 放射治療仍為主要的治療方法，最好能放射治療仍為主要的治療方法，最好能同期放、化療，或加用激素。同期放、化療，或加用激素。3. 化療：對化療敏感腫瘤或腫瘤太大或已化療：對化療敏感腫瘤或腫瘤太大或已達(dá)到縱隔放療耐受量，可先用化療。達(dá)到縱隔放療耐受量，可先用化療。4. 金屬支架植入。金屬支架植入。第二節(jié)脊髓壓迫第二節(jié)脊髓壓迫一旦截癱，很難再恢復(fù)功能，故早一旦截癱，很難再恢復(fù)功能，故早診斷、早治療非常重

5、要診斷、早治療非常重要發(fā)病機制發(fā)病機制1. 引起截癱的四種類型：引起截癱的四種類型：（1）錐體變形或壓縮；）錐體變形或壓縮；(2)椎管內(nèi)腫瘤侵犯；椎管內(nèi)腫瘤侵犯； (3)脊髓梗死；脊髓梗死；（4）髓內(nèi)轉(zhuǎn)移；）髓內(nèi)轉(zhuǎn)移；第二節(jié)脊髓壓迫第二節(jié)脊髓壓迫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 背痛：背痛：95%病人首先出現(xiàn)中央背部疼痛，隨體位改變而加劇，病人首先出現(xiàn)中央背部疼痛，隨體位改變而加劇，常呈神經(jīng)根痛，向一側(cè)或兩側(cè)軀干放射。常呈神經(jīng)根痛，向一側(cè)或兩側(cè)軀干放射。2. 運動障礙：一側(cè)或雙側(cè)下肢無力，迅速加重以致截癱。運動障礙：一側(cè)或雙側(cè)下肢無力，迅速加重以致截癱。3. 感覺改變：脊髓壓迫水平以下感覺麻木、刺痛或感覺

6、異常。感覺改變：脊髓壓迫水平以下感覺麻木、刺痛或感覺異常。4. 括約肌功能障礙：如便秘、尿潴留或大小便失禁。括約肌功能障礙：如便秘、尿潴留或大小便失禁。第二節(jié)脊髓壓迫第二節(jié)脊髓壓迫診斷診斷癥狀和體征，癥狀和體征，CT和和MRI檢查（最好是全脊柱檢查（最好是全脊柱MRI）。）。治療治療1. 病因治療：能手術(shù)治療則手術(shù)，地塞米松（建議用大劑量）與病因治療：能手術(shù)治療則手術(shù)，地塞米松（建議用大劑量）與放療聯(lián)合。放療聯(lián)合。2. 放射治療：是主要治療方法，適于對放射敏感，無脊椎不穩(wěn)定放射治療：是主要治療方法，適于對放射敏感，無脊椎不穩(wěn)定及病理性骨折。一旦確診，應(yīng)在及病理性骨折。一旦確診，應(yīng)在2小時內(nèi)行首

7、次放療。放療初小時內(nèi)行首次放療。放療初期給予糖皮質(zhì)激素。期給予糖皮質(zhì)激素。3. 椎板切除術(shù)：椎板切除術(shù)：4. 化療：一般作為放射及手術(shù)的輔助治療?；煟阂话阕鳛榉派浼笆中g(shù)的輔助治療。第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）發(fā)生高鈣血癥的幾種情況發(fā)生高鈣血癥的幾種情況1. 實體瘤骨轉(zhuǎn)移。實體瘤骨轉(zhuǎn)移。2. 無骨轉(zhuǎn)移的實體瘤，產(chǎn)生代謝活性物質(zhì)刺激骨吸收。無骨轉(zhuǎn)移的實體瘤，產(chǎn)生代謝活性物質(zhì)刺激骨吸收。3. 血液腫瘤。血液腫瘤。4. 使用大劑量糖皮質(zhì)激素使用大劑量糖皮質(zhì)激素23周后。周后。第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）發(fā)生高鈣血癥的機制發(fā)生高鈣血癥的機制可能與

8、以下機制有關(guān)?？赡芘c以下機制有關(guān)。1. 甲狀旁腺激素增高。甲狀旁腺激素增高。2. 前列腺素前列腺素E的釋放。的釋放。3. 破骨細(xì)胞因子增多。破骨細(xì)胞因子增多。第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 初期：疲倦、嗜睡、惡心、嘔吐及多尿。初期：疲倦、嗜睡、惡心、嘔吐及多尿。2. 全身癥狀：失水、體重減輕、食欲減退、瘙癢、口渴。全身癥狀：失水、體重減輕、食欲減退、瘙癢、口渴。3. 神經(jīng)肌肉：疲乏、嗜睡肌無力、反射減弱、意識模糊、癲癇發(fā)神經(jīng)肌肉：疲乏、嗜睡肌無力、反射減弱、意識模糊、癲癇發(fā)作、昏迷。作、昏迷。4. 消化道：惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻。消化道：惡心、嘔

9、吐、便秘、腸梗阻。5. 泌尿系統(tǒng)：多尿、腎功能損害。泌尿系統(tǒng)：多尿、腎功能損害。6. 心臟：心動過緩、心臟：心動過緩、P-R延長、延長、Q-T縮短、縮短、T波增寬。波增寬。7. 實驗室檢查：高鈣、低鉀、低氯或低磷；骨轉(zhuǎn)移者堿性磷酸酶實驗室檢查：高鈣、低鉀、低氯或低磷；骨轉(zhuǎn)移者堿性磷酸酶增高。增高。第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）治療治療1. 水化利尿防止腎損害。水化利尿防止腎損害。2. 雙磷酸鹽如伊班磷酸鈉、唑來磷酸等。雙磷酸鹽如伊班磷酸鈉、唑來磷酸等。3. 降鈣素。降鈣素。4. 普卡霉素。普卡霉素。第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜

10、合征）急性腫瘤溶解綜合征（急性腫瘤溶解綜合征（acute tumor lysis syndrome）:由于大量腫瘤細(xì)胞崩解，大量代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)而形成高尿由于大量腫瘤細(xì)胞崩解，大量代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)而形成高尿酸血癥，高鉀血癥，高磷血癥，低鈣血癥等一系列危重綜合征。酸血癥，高鉀血癥，高磷血癥，低鈣血癥等一系列危重綜合征。發(fā)生機制發(fā)生機制腫瘤巨大，腫瘤巨大，LDH增高，腎功能不全易發(fā)生。增高，腎功能不全易發(fā)生。細(xì)胞溶解釋放細(xì)胞溶解釋放核酸核酸鉀鉀磷酸鹽磷酸鹽尿酸尿酸高鉀血癥高鉀血癥磷酸鈣形成磷酸鈣形成腎損傷、腎結(jié)石腎損傷、腎結(jié)石心律失常心律失常腎結(jié)石、低血鈣腎結(jié)石、低血鈣第三節(jié)代謝性急癥（急

11、性腫瘤溶解綜合征）第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）發(fā)生發(fā)生ATLS的危險因素的危險因素1、急性白血病，初治時白細(xì)胞數(shù)高。、急性白血病，初治時白細(xì)胞數(shù)高。2、大腫塊淋巴瘤。、大腫塊淋巴瘤。3、LDH1000U/ml。4、尿素增加。、尿素增加。5、腎功能下降。、腎功能下降。6、脫水。、脫水。ATLS的臨床征象的臨床征象血鉀血鉀6mmol/L，血鈣，血鈣6mg/dl，肌酐，肌酐2.4mg/dl，心律失常，磷酸鹽高于，心律失常，磷酸鹽高于正常水平正常水平25%以上，尿酸高于正常水平以上，尿酸高于正常水平25%以上。以上。第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）

12、預(yù)防和治療預(yù)防和治療1. 預(yù)防是關(guān)鍵：腫瘤大，化、放療敏感者充分水化、利尿及服用別嘌呤醇。預(yù)防是關(guān)鍵：腫瘤大，化、放療敏感者充分水化、利尿及服用別嘌呤醇。2. 出現(xiàn)后的治療：出現(xiàn)后的治療：（1）別嘌呤醇）別嘌呤醇500mg/m2.d,分分24次服。次服。（2）多飲水。）多飲水。（3）碳酸氫鈉。）碳酸氫鈉。（4）每）每1224 小時測電解質(zhì)。小時測電解質(zhì)。（5）出現(xiàn)癥狀或明顯）出現(xiàn)癥狀或明顯ECG改變時，給予滴注葡萄糖酸鈣。改變時，給予滴注葡萄糖酸鈣。（6）必要時進(jìn)行血液透析。）必要時進(jìn)行血液透析。第四節(jié)顱壓增高第四節(jié)顱壓增高臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 時間：逐漸加劇的間歇性頭痛，清時間：逐漸加劇的間

13、歇性頭痛，清晨及晚間出現(xiàn)較多。晨及晚間出現(xiàn)較多。2. 部位：多在兩側(cè)顳部，可涉及枕部部位：多在兩側(cè)顳部，可涉及枕部及眼眶部。及眼眶部。3. 咳嗽、噴嚏及低頭時頭痛加劇?？人?、噴嚏及低頭時頭痛加劇。4. 伴嘔吐，常為噴射性。伴嘔吐，常為噴射性。5. 體檢：視乳頭水腫。嚴(yán)重者瞳孔大體檢：視乳頭水腫。嚴(yán)重者瞳孔大小不等。小不等。6. 輔助檢查：輔助檢查：CT、MRI有相應(yīng)表現(xiàn)。有相應(yīng)表現(xiàn)。第四節(jié)顱壓增高第四節(jié)顱壓增高治療治療1. 內(nèi)科治療與監(jiān)護(hù)：內(nèi)科治療與監(jiān)護(hù)：（1）半臥位。（）半臥位。（2）限制水?dāng)z入。（）限制水?dāng)z入。（3）昏迷者保持呼吸道通暢，必要時）昏迷者保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。（氣管

14、切開。（4）使用脫水藥及利尿藥。（）使用脫水藥及利尿藥。（5）使用糖皮質(zhì)激素，一次）使用糖皮質(zhì)激素，一次15mg以上，維持以上，維持1周后逐漸減量。周后逐漸減量。2. 化療：化療：3.放療：下列情況首選放療放療：下列情況首選放療（1）顱內(nèi)病變彌漫。（）顱內(nèi)病變彌漫。（2）定位困難，不宜手）定位困難，不宜手術(shù)。術(shù)。（3）對放療敏感的轉(zhuǎn)移瘤。）對放療敏感的轉(zhuǎn)移瘤。4. 外科治療：外科治療：第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥惡性心包積液與心包填塞惡性心包積液與心包填塞病因：病因：晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。而與

15、化療相關(guān)的心包積液很少見，見于白消安、阿糖而與化療相關(guān)的心包積液很少見，見于白消安、阿糖胞苷或維甲酸治療，胞苷或維甲酸治療，鑒別診斷：鑒別診斷：上腔靜脈綜合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、上腔靜脈綜合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、結(jié)締組織病，粘液性水腫、外傷、尿毒癥及低蛋白結(jié)締組織病，粘液性水腫、外傷、尿毒癥及低蛋白血癥。血癥。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥惡性心包積液與心包填塞惡性心包積液與心包填塞治療：治療：1、輕度低血壓者：補液。、輕度低血壓者：補液。2、心包穿刺：、心包穿刺：3、心包填塞者：心包開窗術(shù)，心包內(nèi)注入硬化劑、心包填塞者：心包開窗術(shù)，心

16、包內(nèi)注入硬化劑（如博來霉素），心包腹膜分流術(shù)，心包切除術(shù)（如博來霉素），心包腹膜分流術(shù)，心包切除術(shù)（用于放射性心包炎），急性放射性心包炎用糖皮（用于放射性心包炎），急性放射性心包炎用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥治療。質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥治療。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰病因?qū)W：病因?qū)W：1、蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)的心肌病（、蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)的心肌?。╝nthracycline-induced cardiomyopathy, AIC）導(dǎo)致充血性心衰（）導(dǎo)致充血性心衰（congestive heart failure, CHF）是最常見的

17、原因。）是最常見的原因。ADM總量達(dá)總量達(dá)450500mg/m2，CHF發(fā)生率達(dá)發(fā)生率達(dá)7%15%，劑量，劑量越高發(fā)生率越高。但劑量低并不保證不發(fā)生越高發(fā)生率越高。但劑量低并不保證不發(fā)生CHF。70歲以上、接受過縱隔放療、既往有活動性歲以上、接受過縱隔放療、既往有活動性CHF、缺血或高血、缺血或高血壓者易出現(xiàn)。壓者易出現(xiàn)。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰病因?qū)W：病因?qū)W：2、環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺大劑量使用時，紫杉醇、環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺大劑量使用時，紫杉醇（特別是與蒽環(huán)類藥聯(lián)用時），絲裂霉素（在蒽環(huán)（特別是與蒽環(huán)類藥聯(lián)用時），絲

18、裂霉素（在蒽環(huán)類藥后使用），白介素類藥后使用），白介素-2，-干擾素，曲妥珠單抗干擾素，曲妥珠單抗（赫賽?。┑纫部芍滦募〔?。（赫賽?。┑纫部芍滦募〔?。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰評估：評估：1、呼吸困難，心動過速，運動耐量下降，肺和循環(huán)充血。、呼吸困難，心動過速，運動耐量下降，肺和循環(huán)充血。2、多普勒超聲心動圖是評價心臟容量和左室射血分?jǐn)?shù)（、多普勒超聲心動圖是評價心臟容量和左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）基線值的有效方法，）基線值的有效方法，也是治療期間的隨訪

19、項目。也是治療期間的隨訪項目。3、ADM治療開始，累積量達(dá)治療開始，累積量達(dá)300mg/m2和和 450mg/m2時，以時，以后每增加后每增加100 mg/m2，都要測量，都要測量LVEF，LVEF絕對值下降絕對值下降10%20%，或，或LVEF低于低于45%時應(yīng)停止治療。時應(yīng)停止治療。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰預(yù)防和治療：預(yù)防和治療：1、預(yù)防、預(yù)防AIC，可將靜脈推注，可將靜脈推注ADM（21天周期）改為天周期）改為34天持天持續(xù)輸注或每周給藥方案。表柔吡星及比柔吡星發(fā)生率較低。續(xù)輸注或每周給藥方案。表柔吡星及比柔吡星

20、發(fā)生率較低。2、 ADM累積量達(dá)累積量達(dá)300mg/m2 以上，需繼續(xù)使用的，為了預(yù)以上，需繼續(xù)使用的，為了預(yù)防和減少防和減少AIC的發(fā)生，在使用的發(fā)生，在使用ADM前前30分鐘給予地拉佐生分鐘給予地拉佐生（dexrazoxane），與），與ADM比為比為10:1。但初次使用。但初次使用ADM者者不推薦使用。不推薦使用。3、治療不能逆?？上匏c攝入、利尿、治療不能逆?？上匏c攝入、利尿; 地高辛地高辛; ACEI、卡維地、卡維地絡(luò)、螺內(nèi)酯降低后負(fù)荷。絡(luò)、螺內(nèi)酯降低后負(fù)荷。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥心肌缺血心肌缺血病因?qū)W：病因?qū)W：1、最常見于、最常見于5-F

21、U，尤其在持續(xù)性輸注（發(fā)生率，尤其在持續(xù)性輸注（發(fā)生率1%4.5%）以）以及與及與DDP聯(lián)用時。聯(lián)用時。2、 胸部放射能引起心肌缺血和加重已有的冠心病。胸部放射能引起心肌缺血和加重已有的冠心病。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥心肌缺血心肌缺血診斷：診斷：1、主要表現(xiàn)為胸痛。也可出現(xiàn)室性心律失常，心跳驟停。、主要表現(xiàn)為胸痛。也可出現(xiàn)室性心律失常，心跳驟停。2、 ECG示示ST段抬高提示心肌梗死。段抬高提示心肌梗死。3、冠狀動脈造影常提示冠狀動脈痙攣。、冠狀動脈造影常提示冠狀動脈痙攣。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥心肌缺血心肌缺血治

22、療：治療：1、停止使用化療藥。、停止使用化療藥。2、 給予硝酸甘油和鈣通道阻滯給予硝酸甘油和鈣通道阻滯劑控制冠狀動脈痙攣。劑控制冠狀動脈痙攣。3、控制了的潛在缺血不是繼續(xù)、控制了的潛在缺血不是繼續(xù)使用使用5-FU的絕對禁忌癥。的絕對禁忌癥。第六節(jié)血栓栓塞性事件第六節(jié)血栓栓塞性事件靜脈血栓栓塞（靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism）發(fā)生率約為）發(fā)生率約為15%，是癌癥患者第二位死因。，是癌癥患者第二位死因。病因?qū)W病因?qū)W1、患者、患者/腫瘤循環(huán)腫瘤循環(huán)：（：（1）腫瘤前凝血質(zhì)活性（組織因子，腫瘤）腫瘤前凝血質(zhì)活性（組織因子，腫瘤前凝血質(zhì)）。（前凝血質(zhì)）。（2）炎癥反應(yīng)（）炎癥

23、反應(yīng)（TNF、IL-1）。（）。（3）凝血異）凝血異常（纖維蛋白原、活化凝血因子增加，血小板增多和活化）。常（纖維蛋白原、活化凝血因子增加，血小板增多和活化）。2、外源性因素、外源性因素:（1）細(xì)胞毒藥物，沙利度胺，激素（三苯氧胺、）細(xì)胞毒藥物，沙利度胺，激素（三苯氧胺、甲地孕酮），造血生長因子。（甲地孕酮），造血生長因子。（2）放療。（）放療。（3）靜脈淤滯，）靜脈淤滯，活動受限。（活動受限。（4）血管外傷和手術(shù)。）血管外傷和手術(shù)。第六節(jié)血栓栓塞性事件第六節(jié)血栓栓塞性事件臨床評估臨床評估能走動患者發(fā)生深靜脈血栓的臨床評估能走動患者發(fā)生深靜脈血栓的臨床評估臨床表現(xiàn)評分臨床表現(xiàn)評分癌癥活動癌癥活

24、動/抗癌治療抗癌治療1癱瘓、或近期下肢制動癱瘓、或近期下肢制動 1近期臥床超過近期臥床超過3天或大手術(shù)后天或大手術(shù)后4周內(nèi)周內(nèi) 1沿深靜脈系統(tǒng)分布出現(xiàn)局部壓痛沿深靜脈系統(tǒng)分布出現(xiàn)局部壓痛 1整個下肢水腫整個下肢水腫 1同無癥狀腿比腫脹超過同無癥狀腿比腫脹超過3cm(脛骨粗隆下脛骨粗隆下10cm處測量處測量) 1凹陷性水腫凹陷性水腫 1淺靜脈側(cè)支（非靜脈曲張）淺靜脈側(cè)支（非靜脈曲張） 1低危：低危：0分，分，5%可能。可能。中危：中危：13分，分，33%可能?？赡?。高危：高危：3分，分，85%可能?？赡?。第六節(jié)血栓栓塞性事件第六節(jié)血栓栓塞性事件輔助檢查輔助檢查1、癌癥患者至少屬于中危組。、癌癥患

25、者至少屬于中危組。2、血漿、血漿D-二聚體檢測只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓二聚體檢測只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓塞事件。但是，血漿塞事件。但是，血漿D-二聚體水平升高不能得出任何結(jié)論。二聚體水平升高不能得出任何結(jié)論。3、加壓多普勒超聲檢查用于深靜脈血栓的診斷。、加壓多普勒超聲檢查用于深靜脈血栓的診斷。4、多普勒檢查陰性，又高度懷疑血栓者可行靜脈造影。、多普勒檢查陰性，又高度懷疑血栓者可行靜脈造影。第六節(jié)血栓栓塞性事件第六節(jié)血栓栓塞性事件肺栓塞肺栓塞指導(dǎo)臨床評估肺栓塞可能性的經(jīng)驗?zāi)夸浿笇?dǎo)臨床評估肺栓塞可能性的經(jīng)驗?zāi)夸洶Y狀：癥狀：血栓家族史和個人史。血栓家族史和個人史。 呼吸困難；胸痛

26、；下肢痛；呼吸困難；胸痛；下肢痛；下肢靜脈功能不全，靜脈曲張。新近出現(xiàn)干咳；咯血下肢靜脈功能不全，靜脈曲張。新近出現(xiàn)干咳；咯血近期外傷和手術(shù)史（近期外傷和手術(shù)史（1個月內(nèi)）。個月內(nèi)）。體檢：體檢：近期制動。生命體征；深靜脈血栓體征近期制動。生命體征；深靜脈血栓體征中風(fēng)。中風(fēng)。胸部胸部X線：線：癌癥。胸腔積液；部分肺不張，一側(cè)膈肌升高癌癥。胸腔積液；部分肺不張，一側(cè)膈肌升高COPD。血氣分析：血氣分析：心衰、缺血性心肌病。心衰、缺血性心肌病。PaO2; PaCO2; pH; 肺泡動脈氧分壓差肺泡動脈氧分壓差妊娠或產(chǎn)后。妊娠或產(chǎn)后。 心電圖：心電圖：使用雌激素、三苯氧胺、沙利度胺使用雌激素、三苯氧

27、胺、沙利度胺S1Q3；右束支傳導(dǎo)阻滯；右心室勞損；右束支傳導(dǎo)阻滯；右心室勞損第六節(jié)血栓栓塞性事件第六節(jié)血栓栓塞性事件輔助檢查輔助檢查1、血漿、血漿D-二聚體檢測只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓二聚體檢測只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓塞事件。但是，血漿塞事件。但是，血漿D-二聚體水平升高不能得出任何結(jié)論。二聚體水平升高不能得出任何結(jié)論。2、胸、胸CT和肺血管造影可確診。和肺血管造影可確診。3、排除甲亢引起的房顫。、排除甲亢引起的房顫。第六節(jié)血栓栓塞性事件第六節(jié)血栓栓塞性事件治療治療1、低分子肝素：、低分子肝素：5000IU，每天一次。保持部分活化凝血活酶，每天一次。保持部分活化凝血活酶時間

28、（時間（activated partial thromboplastin time, aPTT）在）在正常值的正常值的23倍之間。肝素能誘導(dǎo)血小板減少，故應(yīng)每周查倍之間。肝素能誘導(dǎo)血小板減少，故應(yīng)每周查血小板血小板2次。次。2、香豆素衍生物：低劑量華法林，維持、香豆素衍生物：低劑量華法林，維持INR（international normalized ratio ）在）在1.31.9。若。若45天后天后INR連續(xù)連續(xù)2天超天超過過2.0，應(yīng)停止肝素治療。，應(yīng)停止肝素治療?？鼓委熤辽俪掷m(xù)抗凝治療至少持續(xù)6個月，有作者認(rèn)為，活動性腫瘤患者應(yīng)個月，有作者認(rèn)為，活動性腫瘤患者應(yīng)終身治療。終身治療。第七

29、節(jié)化療藥物外滲第七節(jié)化療藥物外滲細(xì)胞毒藥物的刺激性分類細(xì)胞毒藥物的刺激性分類1、發(fā)皰劑：、發(fā)皰劑：蒽環(huán)類；烷化劑（氮芥）；長春堿類（蒽環(huán)類；烷化劑（氮芥）；長春堿類（VCR、NVB）；）；紫杉類（紫杉類（PTX、DOC）。）。2、刺激劑：、刺激劑：卡莫司汀、達(dá)卡巴嗪、卡莫司汀、達(dá)卡巴嗪、CBP、DDP、CTX、IFO、美法侖、美法侖、OXA、塞替哌；抗代謝藥（、塞替哌；抗代謝藥（Ara-C、氟達(dá)拉濱、氟達(dá)拉濱、5-FU、GEM、MTX、雷替曲塞）；、雷替曲塞）；BLM、VP-16、CPT-11。第七節(jié)化療藥物外滲第七節(jié)化療藥物外滲預(yù)防預(yù)防1、化療科應(yīng)有書面操作指南和外滲后的處理步驟。、化療科應(yīng)

30、有書面操作指南和外滲后的處理步驟。2、必須有外滲專用箱，內(nèi)有所有必須的器械和藥品。、必須有外滲專用箱，內(nèi)有所有必須的器械和藥品。3、負(fù)責(zé)用藥人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，了解藥物性質(zhì)、外滲后可能、負(fù)責(zé)用藥人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，了解藥物性質(zhì)、外滲后可能出現(xiàn)的問題及處理步驟。出現(xiàn)的問題及處理步驟。4、輸入位置上方、輸入位置上方48小時內(nèi)有過靜脈穿刺，不應(yīng)在該肢體用藥。小時內(nèi)有過靜脈穿刺，不應(yīng)在該肢體用藥。5、發(fā)皰性藥，如果輸液超過、發(fā)皰性藥，如果輸液超過1小時，建議靜脈置管。小時，建議靜脈置管。6、絕不允許從頭皮針給藥。、絕不允許從頭皮針給藥。7、避免用細(xì)小、易脆的靜脈。、避免用細(xì)小、易脆的靜脈。第七節(jié)化療藥物外

31、滲第七節(jié)化療藥物外滲預(yù)防預(yù)防8、不能從水腫或神經(jīng)性無力的肢體中給藥，避免使用靠近肌、不能從水腫或神經(jīng)性無力的肢體中給藥，避免使用靠近肌腱、神經(jīng)或動脈的靜脈，不用靜脈壓較高區(qū)域的靜脈。腱、神經(jīng)或動脈的靜脈，不用靜脈壓較高區(qū)域的靜脈。9、用前臂靜脈而不用手背靜脈。一旦發(fā)生外滲，前臂的肌肉、用前臂靜脈而不用手背靜脈。一旦發(fā)生外滲，前臂的肌肉組織可防止韌帶、神經(jīng)和骨骼受累。組織可防止韌帶、神經(jīng)和骨骼受累。10、用藥前給予生理鹽水或、用藥前給予生理鹽水或5%葡萄糖沖洗導(dǎo)管葡萄糖沖洗導(dǎo)管5分鐘，用藥結(jié)分鐘，用藥結(jié)束后也沖束后也沖5分鐘。分鐘。11、告知病人，用藥過程中出現(xiàn)疼痛或不適，立即通知護(hù)士。、告知病

32、人，用藥過程中出現(xiàn)疼痛或不適，立即通知護(hù)士。12、通過回抽血液檢查導(dǎo)管的確切位置再注藥。、通過回抽血液檢查導(dǎo)管的確切位置再注藥。第七節(jié)化療藥物外滲第七節(jié)化療藥物外滲預(yù)防預(yù)防13、一旦有主訴，立即停止給、一旦有主訴，立即停止給藥，護(hù)士盡可能回抽注射的藥，護(hù)士盡可能回抽注射的藥物。藥物。14、通知醫(yī)生，立即治療外滲。、通知醫(yī)生，立即治療外滲。第七節(jié)化療藥物外滲第七節(jié)化療藥物外滲治療治療1、刺激劑外滲：、刺激劑外滲：（1）拔除導(dǎo)管，抬高患肢。）拔除導(dǎo)管，抬高患肢。（2）熱敷或冷敷（熱敷使血管）熱敷或冷敷（熱敷使血管擴(kuò)張，稀釋外滲藥物；冷敷擴(kuò)張，稀釋外滲藥物；冷敷收縮血管，使藥物局限）。收縮血管，使藥

33、物局限）。（3）糖皮質(zhì)激素治療。）糖皮質(zhì)激素治療。（4）使用鎮(zhèn)痛藥物。）使用鎮(zhèn)痛藥物。第七節(jié)化療藥物外滲第七節(jié)化療藥物外滲治療治療2、發(fā)皰劑外滲：、發(fā)皰劑外滲：（1）停止化療輸液。）停止化療輸液。（2）保留導(dǎo)管在原位。）保留導(dǎo)管在原位。（3）根據(jù)外滲藥物注射解毒劑。）根據(jù)外滲藥物注射解毒劑。（4）抬高患肢，長春堿類用熱敷，其它發(fā)皰劑用冷敷。）抬高患肢，長春堿類用熱敷，其它發(fā)皰劑用冷敷。第七節(jié)化療藥物外滲第七節(jié)化療藥物外滲治療治療3、根據(jù)藥物進(jìn)行特殊治療：、根據(jù)藥物進(jìn)行特殊治療：（1）蒽環(huán)類蒽環(huán)類： 立即用二甲亞砜敷外滲處，每天立即用二甲亞砜敷外滲處，每天2次，連用次，連用14天。天。 或或99

34、%二甲亞砜，每二甲亞砜，每8小時一次，連用小時一次，連用14天，同時予以間斷冷敷（每次天，同時予以間斷冷敷（每次1小小時，每時，每8小時一次）；小時一次）； 或外滲發(fā)生后或外滲發(fā)生后5小時內(nèi)靜脈注射聚丙亞胺小時內(nèi)靜脈注射聚丙亞胺1000mg/m2,d1、 1000mg/m2,d2、 500mg/m2,d3；放置皮下導(dǎo)管，放置皮下導(dǎo)管，用生理鹽水沖洗可能有益。用生理鹽水沖洗可能有益。（2）紫杉類紫杉類：皮下注射生理鹽水，局部冷敷，二甲亞砜外敷（每：皮下注射生理鹽水，局部冷敷，二甲亞砜外敷（每45分鐘一分鐘一次，共次，共3次），糖皮質(zhì)激素及雙氯芬酸消炎癥。次），糖皮質(zhì)激素及雙氯芬酸消炎癥。生理鹽水

35、稀釋生理鹽水稀釋15單位透明質(zhì)酸酶皮下注射可預(yù)防潰瘍，冷、熱敷均無效。單位透明質(zhì)酸酶皮下注射可預(yù)防潰瘍，冷、熱敷均無效。第七節(jié)化療藥物外滲第七節(jié)化療藥物外滲治療治療3、根據(jù)藥物進(jìn)行特殊治療：、根據(jù)藥物進(jìn)行特殊治療：（3）絲裂霉素絲裂霉素： 立即用二甲亞砜敷外滲處，每天立即用二甲亞砜敷外滲處，每天2次，連用次，連用14天。天。 或或99%二甲亞砜，每二甲亞砜，每8小時一次，連用小時一次，連用14天。天。（4）長春堿類長春堿類：熱敷。熱敷。 鹽水稀釋。鹽水稀釋。 1501500單位透單位透明質(zhì)酸酶皮下注射。明質(zhì)酸酶皮下注射。（5）氮芥氮芥：立即皮下注射：立即皮下注射2ml 0.17摩爾硫代硫酸鈉溶液摩爾硫代硫酸鈉溶液（4ml10%硫代硫酸鈉和硫代硫酸鈉和6ml注射用水）。注射用水）。第七節(jié)化療藥物外滲第七節(jié)化療藥物外滲治療治療4、潰瘍的治療：、潰瘍的治療：（1）粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（）粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）400g皮下注皮下注射，每周一次，連用射，每周一次，連用3周。周。（2）手術(shù)治療：嚴(yán)重疼痛者于）手術(shù)治療：嚴(yán)重疼痛者于24小時至小時至1周內(nèi)進(jìn)行早期清創(chuàng)，周內(nèi)進(jìn)行早期清創(chuàng)，并延遲關(guān)閉創(chuàng)面，并延遲關(guān)閉創(chuàng)面，23天后行植皮。天后行植皮。（3）保守治療后有持續(xù)性腫脹、紅斑和疼痛，或大面積組織）保守治療后有持續(xù)性腫脹