多系統(tǒng)萎縮(MSA)

1、多系統(tǒng)萎縮多系統(tǒng)萎縮（多系統(tǒng)萎縮（MSAMSA）是于）是于19691969年首次命名的一組原因不明的年首次命名的一組原因不明的散發(fā)性成年起病的進行性神經(jīng)系統(tǒng)多系統(tǒng)變性疾病，主要散發(fā)性成年起病的進行性神經(jīng)系統(tǒng)多系統(tǒng)變性疾病，主要累及錐體外系、小腦、自主神經(jīng)、腦干和脊髓。累及錐體外系、小腦、自主神經(jīng)、腦干和脊髓。本綜合征累及多系統(tǒng)，包括紋狀體黑質(zhì)系及橄欖腦橋小腦本綜合征累及多系統(tǒng)，包括紋狀體黑質(zhì)系及橄欖腦橋小腦系，脊髓自主神經(jīng)中樞乃至脊髓前角、側索及周圍神經(jīng)。系，脊髓自主神經(jīng)中樞乃至脊髓前角、側索及周圍神經(jīng)。臨床上表現(xiàn)為帕金森綜合征，小腦、自主神經(jīng)、錐體束等臨床上表現(xiàn)為帕金森綜合征，小腦、自主神經(jīng)

2、、錐體束等功能障礙的不同組合。功能障礙的不同組合。MSAMSA是僅次于是僅次于PD,PD,且排在第且排在第2 2位的遺傳位的遺傳- -環(huán)境交互作用的環(huán)境交互作用的A-A-突突觸核蛋白病。觸核蛋白病?？煞譃橐耘两鹕瓨影Y狀為主可分為以帕金森樣癥狀為主, ,且對多巴胺反應欠佳的且對多巴胺反應欠佳的MSA-PMSA-P型型(MSA with predominant parkinsonism, MSA-P)(MSA with predominant parkinsonism, MSA-P)以及以以及以小腦性共濟失調(diào)為主要表現(xiàn)的小腦性共濟失調(diào)為主要表現(xiàn)的MSA-CMSA-C型型(MSA with (MSA

3、 with predominant cerebellar ataxia, MSA-C )predominant cerebellar ataxia, MSA-C )，二者均有自，二者均有自主神經(jīng)系統(tǒng)受累。主神經(jīng)系統(tǒng)受累。MSAMSA的大樣本流行病學研究資料很少。的大樣本流行病學研究資料很少。過去過去MSAMSA被認為是散發(fā)性疾病被認為是散發(fā)性疾病, ,在在GilmanGilman提出提出的的MSAMSA第第1 1版診斷標準中版診斷標準中, ,家族史是排除條件家族史是排除條件之一。近年來隨著基因診斷技術廣泛應用于之一。近年來隨著基因診斷技術廣泛應用于流行病學研究流行病學研究, ,發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)MSAM

4、SA患者一級親屬罹患神患者一級親屬罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病幾率遠高于對照組經(jīng)系統(tǒng)疾病幾率遠高于對照組, ,提示提示MSAMSA有遺有遺傳易感性。傳易感性。多系統(tǒng)萎縮多于多系統(tǒng)萎縮多于50 50 60 60歲發(fā)病，男性發(fā)病歲發(fā)病，男性發(fā)病率高于女性。歐美人群每年發(fā)病率約為率高于女性。歐美人群每年發(fā)病率約為0.60/100.60/10萬，而萬，而5050歲以上人群中則為多歲以上人群中則為多MSAMSA C C分型比例不同，歐美國家分型比例不同，歐美國家MSAMSA P P型患型患者占多系統(tǒng)萎縮患者總數(shù)的者占多系統(tǒng)萎縮患者總數(shù)的80%80%左右，而日左右，而日本本MSAMSA C C型所占比例較大。型所占比

5、例較大。MSAMSA診斷標準診斷標準(2008, G ilman)(2008, G ilman)很可能的很可能的MSA:MSA: 散發(fā)散發(fā), ,進展進展, ,發(fā)病年齡發(fā)病年齡3030歲歲, ,臨床表現(xiàn)包括臨床表現(xiàn)包括: :自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙: :尿失禁尿失禁( (不能控制膀胱排尿不能控制膀胱排尿, ,男性可男性可伴勃起功能障礙伴勃起功能障礙) )或體位性低血壓或體位性低血壓( (站立站立3 min3 min后收縮壓下降后收縮壓下降30 mmHg30 mmHg或舒張壓下降或舒張壓下降15 mmHg)15 mmHg)和和 多巴低反應的帕金森多巴低反應的帕金森樣癥狀樣癥狀( (

6、運動徐緩并強直、震顫、或體位不穩(wěn)運動徐緩并強直、震顫、或體位不穩(wěn)) )或或 小腦癥狀小腦癥狀( (步態(tài)共濟失調(diào)并小腦性構音障礙、肢體共濟失調(diào)、或小腦步態(tài)共濟失調(diào)并小腦性構音障礙、肢體共濟失調(diào)、或小腦性眼球運動障礙性眼球運動障礙).).可能的可能的MSA:MSA:帕金森樣癥狀或小腦癥狀和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不全帕金森樣癥狀或小腦癥狀和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不全, ,以下一項以上以下一項以上: :無法解釋的尿急、尿頻無法解釋的尿急、尿頻, ,膀胱排空不膀胱排空不完全完全; ;或男性勃起功能障礙或男性勃起功能障礙; ;或體位性低血壓或體位性低血壓, ,但未但未達到可能達到可能MSAMSA嚴重程度嚴重程度可能的

7、可能的MSA-PMSA-P： 快速進展的帕金森綜合征快速進展的帕金森綜合征 對左旋多巴低反應性對左旋多巴低反應性 運動癥狀開始運動癥狀開始3 3年內(nèi)出現(xiàn)體位性不穩(wěn)定年內(nèi)出現(xiàn)體位性不穩(wěn)定 步態(tài)共濟失調(diào)步態(tài)共濟失調(diào), ,小腦性構音障礙小腦性構音障礙, ,肢體共濟失調(diào)肢體共濟失調(diào), ,或小腦性眼或小腦性眼球運動障礙球運動障礙 運動癥狀開始五運動癥狀開始五5 5年內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難年內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難 MRI MRI顯示殼核顯示殼核, ,小腦中腳小腦中腳, ,腦橋腦橋, ,或小腦萎縮或小腦萎縮 FDG-PET FDG-PET顯示殼核顯示殼核, ,腦干腦干, ,或小腦代謝減退或小腦代謝減退可能的可能的MSA-C

8、MSA-C 帕金森綜合征帕金森綜合征( (運動徐緩和強直運動徐緩和強直) ) MRI MRI顯示殼核顯示殼核, ,小腦中腳小腦中腳, ,或腦橋萎縮或腦橋萎縮 FDG-PETFDG-PET顯示殼核代謝減退顯示殼核代謝減退 SPECTSPECT或或PETPET顯示突觸前黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)失支配顯示突觸前黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)失支配MSA MSA 患者常在疾病早期即出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿、雙排尿、患者常在疾病早期即出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿、雙排尿、尿不盡尿不盡( ( 男性多見男性多見) ) 及尿失禁及尿失禁( ( 女性多見女性多見) ; ) ; 疾病后期呈疾病后期呈現(xiàn)不完全膀胱排尿及尿潴留，男性同時有

9、性功能障礙，而現(xiàn)不完全膀胱排尿及尿潴留，男性同時有性功能障礙，而起病較晚的老年男性該癥狀常被忽視。這些臨床癥狀可作起病較晚的老年男性該癥狀常被忽視。這些臨床癥狀可作為為MSA MSA 的前驅的前驅 表表 現(xiàn)現(xiàn) 出出 現(xiàn)現(xiàn)MSAMSA主要表現(xiàn)為心血管反射功能主要表現(xiàn)為心血管反射功能異常異常 ，以直立性低血，以直立性低血 壓壓 為為 特特 點。點。第第 2 2版版 美美 國國 MSA MSA 診診 斷斷 標標 準準 共識提出共識提出: : 姿姿 位位 性性 血血 壓壓 下下 降降 至至 少少 收收 縮縮 壓壓 30mmHg 30mmHg 或舒張壓或舒張壓15mmHg15mmHg支持擬支持擬診診 M

10、SA, MSA, 不達上述值則支持可能不達上述值則支持可能MSAMSA。排除標準包括：發(fā)病年齡排除標準包括：發(fā)病年齡 30 30mm Hg30mm Hg或舒張壓下降或舒張壓下降 15 mm Hg 15 mm Hg。（二）泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙：（二）泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁和夜尿增多，殘余尿量增主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁和夜尿增多，殘余尿量增加。女性患者尿失禁更為明顯；而男性患者尿不凈感更為加。女性患者尿失禁更為明顯；而男性患者尿不凈感更為明顯，常被誤診為前列腺肥大，但手術后癥狀無改善，此明顯，常被誤診為前列腺肥大，但手術后癥狀無改善，此外，男性患者還常伴有勃起功能障

11、礙。外，男性患者還常伴有勃起功能障礙。（三）排便費力：（三）排便費力：患者常感覺排便無力，而不同于老年人常有的因大便干燥患者常感覺排便無力，而不同于老年人常有的因大便干燥引起的便秘。引起的便秘。（四）排汗異常：（四）排汗異常：大多數(shù)患者自覺排汗減少，尤其是下肢皮膚干燥，嚴重者大多數(shù)患者自覺排汗減少，尤其是下肢皮膚干燥，嚴重者可在夏季出現(xiàn)體溫升高?？稍谙募境霈F(xiàn)體溫升高。此外還有類帕金森病表現(xiàn)，如此外還有類帕金森病表現(xiàn)，如MSAMSA P P型患者可表現(xiàn)為運動型患者可表現(xiàn)為運動遲緩，肢體僵直，姿勢性震顫，姿勢平衡障礙，對左旋多遲緩，肢體僵直，姿勢性震顫，姿勢平衡障礙，對左旋多巴反應差，但靜止性震顫

12、少見，可與原發(fā)性帕金森病相鑒巴反應差，但靜止性震顫少見，可與原發(fā)性帕金森病相鑒別。別。共濟失調(diào)癥狀，如共濟失調(diào)癥狀，如MSAMSA C C型患者可表現(xiàn)為構音障礙、眼動型患者可表現(xiàn)為構音障礙、眼動異常，共濟失調(diào)以軀干為主，下肢無力；多系統(tǒng)萎縮常見異常，共濟失調(diào)以軀干為主，下肢無力；多系統(tǒng)萎縮常見錐體束征。錐體束征。大多數(shù)多系統(tǒng)萎縮患者可于發(fā)病前數(shù)年出現(xiàn)快速眼動睡眠大多數(shù)多系統(tǒng)萎縮患者可于發(fā)病前數(shù)年出現(xiàn)快速眼動睡眠期行為障礙（期行為障礙（RBDRBD），推測這可能是該病的前驅癥狀。相當），推測這可能是該病的前驅癥狀。相當一部分患者打鼾癥狀明顯，并出現(xiàn)睡眠呼吸暫停。中晚期一部分患者打鼾癥狀明顯，并出

13、現(xiàn)睡眠呼吸暫停。中晚期患者一般表現(xiàn)為頸項前屈，腰部酸軟無力，明顯彎腰姿勢；患者一般表現(xiàn)為頸項前屈，腰部酸軟無力，明顯彎腰姿勢；部分患者還可出現(xiàn)吸氣性喘鳴。部分患者還可出現(xiàn)吸氣性喘鳴。MSAMSA患者出現(xiàn)的患者出現(xiàn)的“紅旗紅旗”臨床特點包括：口面臨床特點包括：口面部肌張力障礙、軀干前屈（脊柱嚴重前屈）、部肌張力障礙、軀干前屈（脊柱嚴重前屈）、頸項不對稱前屈、吸氣性喘鳴、手足厥冷、病頸項不對稱前屈、吸氣性喘鳴、手足厥冷、病理性強哭強笑。吸氣性喘鳴可能系喉外展肌麻理性強哭強笑。吸氣性喘鳴可能系喉外展肌麻痹所致，通常提示預后較差。痹所致，通常提示預后較差。20082008年年MSAMSA新診斷標準已將

14、影像學特征作為診斷可能的新診斷標準已將影像學特征作為診斷可能的MSAMSA的支持條件。的支持條件。HorimotoHorimoto等進一步細化十字征改變分為等進一步細化十字征改變分為6 6期期: 0: 0期期, ,無改變無改變; I; I期期, T2WI, T2WI垂直高信號開始出現(xiàn)垂直高信號開始出現(xiàn); II; II期期, ,清晰的清晰的T2WIT2WI垂直高信號出現(xiàn)垂直高信號出現(xiàn); III; III期期,T2WI,T2WI水平高信號繼垂直高信號開始出現(xiàn)水平高信號繼垂直高信號開始出現(xiàn); IV; IV期期: :水平高信號和垂直高信號清水平高信號和垂直高信號清晰可見晰可見; V; V期期, ,腦橋

15、腹側水平高信號線的前方高信號或腦橋基底部萎縮。腦橋腹側水平高信號線的前方高信號或腦橋基底部萎縮。殼核裂隙征分成殼核裂隙征分成4 4期期: 0: 0期期, ,無改變無改變; I; I期期, ,裂隙狀高信號位于一側殼核裂隙狀高信號位于一側殼核; ; IIII期期, ,裂隙狀高信號位于雙側殼核裂隙狀高信號位于雙側殼核; III; III期期, ,裂隙狀高信號位于雙側殼核裂隙狀高信號位于雙側殼核, ,信號強度相同。這些特征性信號強度相同。這些特征性T2T2加權高信號的機制是腦橋核和橋小腦纖加權高信號的機制是腦橋核和橋小腦纖維變性維變性, ,膠質(zhì)細胞含水量增加膠質(zhì)細胞含水量增加, ,而齒狀核發(fā)出構成小腦

16、上腳的纖維和錐而齒狀核發(fā)出構成小腦上腳的纖維和錐體束未受損害體束未受損害, ,從而形成從而形成MRIMRI上上T2T2加權像上腦橋的十字形高信號。殼核加權像上腦橋的十字形高信號。殼核信號改變很可能由萎縮的殼核和外囊形成組織間隙導致信號改變很可能由萎縮的殼核和外囊形成組織間隙導致, ,或者由鐵沉積或者由鐵沉積和反應性小膠質(zhì)細胞增生和星形膠質(zhì)細胞增生導致。和反應性小膠質(zhì)細胞增生和星形膠質(zhì)細胞增生導致。MSAMSA患者骶髓前角細胞患者骶髓前角細胞(Onuf(Onuf核核) )的變性導致了肛門的變性導致了肛門和尿道括約肌的失神經(jīng)支配和再支配和尿道括約肌的失神經(jīng)支配和再支配, ,表現(xiàn)為運動表現(xiàn)為運動單位

17、電位的改變。因此骨盆底部肌肉及尿道括約肌單位電位的改變。因此骨盆底部肌肉及尿道括約肌EMGEMG檢查對檢查對MSAMSA的診斷的診斷, ,尤其在早期與尤其在早期與PDPD的鑒別診斷的鑒別診斷具有很大的臨床價值具有很大的臨床價值, ,且特異性高且特異性高, ,但對于病程較長但對于病程較長的患者缺乏敏感性。的患者缺乏敏感性。十字征十字征鑒別診斷MSAMSA與與PDPD鑒別主要包括鑒別主要包括:(1) MSA:(1) MSA患者的錐體外系癥狀以強直患者的錐體外系癥狀以強直- -運動緩慢癥狀明顯運動緩慢癥狀明顯, ,而而PDPD主要以靜止性震顫為首發(fā)癥狀主要以靜止性震顫為首發(fā)癥狀, ,且且多累及單側肢

18、體。多累及單側肢體。MSAMSA對多巴類類藥物反應不良。但需要注對多巴類類藥物反應不良。但需要注意的是意的是MSAMSA患者可出現(xiàn)震顫患者可出現(xiàn)震顫, ,也可累及單側肢體也可累及單側肢體, ,在發(fā)病早期在發(fā)病早期多巴類藥物也可有效多巴類藥物也可有效, ,而少數(shù)而少數(shù)PDPD患者也可能效果不好。因此患者也可能效果不好。因此臨床上一定要結合多種癥狀綜合考慮。臨床上一定要結合多種癥狀綜合考慮。(2)(2)與與PDPD比較比較,MSA,MSA患患者的植物神經(jīng)癥狀更常見者的植物神經(jīng)癥狀更常見, ,程度較重程度較重, ,且兩者的發(fā)病機制不且兩者的發(fā)病機制不同。同。(3) MRI(3) MRI、PETPET、SPECTSPECT、臨床電生理的檢查將提供較客、臨床電生理的檢查將提供較客觀的信息。觀的信息。 與鑒別，后者屬與鑒別，后者屬 蛋白病，核心蛋白病，核心癥狀是姿勢不穩(wěn)、軸性肌張力障礙、垂直性核上性癥狀是姿勢不穩(wěn)、軸性肌張力障礙、垂直性核上性眼肌麻痹，可見中腦被蓋、小腦