中心靜脈通路導管相關感染和血栓

1、中心靜脈通路導管相關感染和血栓ESMO 指南委員會在 Annals of Oncology 上發(fā)布了癌癥患者中心靜脈通路建立的臨床實踐指南，包括經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICCs）、隧道式中心靜脈導管和完全植入式設備。由于制定本指南的證據(jù)大多來源于不同疾病患者的中心靜脈置管（CVCs）實踐，因而某些建議可能對癌癥患者缺乏特異性。ESMO 臨床實踐指南分為中心靜脈通路的建立、急性并發(fā)癥及其處理、導管相關感染及血栓的診斷治療和預防幾個方面。本部分主要介紹導管相關感染及血栓的診斷治療和預防。導管相關感染的診斷、治療和預防1. 導管相關感染診斷（1）抗菌素治

2、療前應進行血培養(yǎng) I，A（2）若懷疑導管相關血流感染，應采集來自導管和外周靜脈的血液（等體積）進行配對血培養(yǎng) II，A（3）若無法獲得外周靜脈血，則應在不同時間點從兩個不同的導管腔采血 III，B（4）沒有證據(jù)支持采集所有導管腔的血液 III，C（5）采血前使用酒精、碘酒或洗必泰酒精（10.5%）進行皮膚消毒 I，A（6）保證充足的時間使皮膚干燥以避免血液污染 I，A（7）若導管出口部位有滲出物，應行拭子培養(yǎng)及革蘭氏染色 III，B2. 導管相關感染治療（1）治療決策應綜合考慮患者疾病狀態(tài)、并存病、導管類型、出口部位感染還是導管相關血流感染、既往抗生素暴露情況、骨髓移植嚴重性和隧道或輸液港感染

3、征象（2）若懷疑導管相關血流感染，建議血培養(yǎng)結果出來之前使用萬古霉素進行經(jīng)驗性抗生素治療 II，A（3）中毒性腎損害風險高或 MRSA 菌株流行時可用達托霉素，使用萬古霉素的最小抑菌濃度 2 g/mlII，A（4）不建議經(jīng)驗性使用利奈唑胺 I，A（5）若癥狀驗證，建議經(jīng)驗性使用抗革蘭氏陰性桿菌抗生素（四代頭孢、碳青霉烯或- 內(nèi)酰胺酶±氨基糖苷類）II，A（6）抗生素選擇應依據(jù)藥敏試驗結果 II，A（7）經(jīng)驗性抗生素治療應考慮耐藥風險 II，A，應根據(jù)血培養(yǎng)結果調(diào)整抗生素治療。（8）危重病人念珠菌血癥若出現(xiàn)以下情況：血液惡性腫瘤、新近骨髓移植或器官移植、股靜脈導管、多部位念珠菌定植或長

4、期使用廣譜抗生素，建議采用棘白菌素（卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈）進行經(jīng)驗性治療 III，A（9）若患者病情穩(wěn)定，既往 3 個月未使用過唑類且克柔念珠菌或光滑念珠菌定植風險低，可使用氟康唑 III，A移除 CVC 指征嚴重膿毒癥，化膿性血栓性靜脈炎，心內(nèi)膜炎，隧道感染，輸液港膿腫，48-72 小時處理后血流感染仍然持續(xù)或者感染金黃色葡萄球菌、真菌或分支桿菌 II，A抗生素栓療法若嘗試維持導管，建議應用抗生素栓療法輔助全身治療 II，B?？股厮ǒ煼ㄓ糜陬A防和治療 CVC 感染。用于治療時不應存在出口位點或隧道感染II，B。建議治療時間 7-14 周III，B。理想停留時間應 12 小時（最少

5、8 小時 / 天）III，C 且不超過 48 小時。治療持續(xù)時間大多數(shù)病例在出現(xiàn)感染征象后治療 10-14 天 II，B。導管移除 72 小時后培養(yǎng)陽性或者出現(xiàn)并發(fā)癥（如心內(nèi)膜炎或化膿性血栓性靜脈炎），建議治療 4-6 周 金黃色葡萄球菌感染II，A；其它感染III，C，若出現(xiàn)骨髓炎應治療 6-8 周 II，A。不同類型細菌感染1. 凝固酶陰性葡萄球菌血培養(yǎng)陽性大于 1 次，且樣品來源于導管或外周靜脈 II，A。若無并發(fā)癥，應采用全身抗生素治療 10-14 天聯(lián)合抗生素栓療法以嘗試維持導管 III，B2. 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌感染應移除導管并行全身抗生素治療 II，B，治療應持續(xù)至少

6、14 天，若導管移除后出現(xiàn)血源性并發(fā)癥或持續(xù)菌血癥應治療 4-6 周 III，B。由于心內(nèi)膜炎風險高（25-32%），除非導管移除 72 小時后培養(yǎng)和臨床評估陰性，否則應行經(jīng)食管超聲心動圖。發(fā)生菌血癥后 5-7 天應行經(jīng)食管超聲心動圖 III，B。若使用抗生素栓療法，應聯(lián)合全身治療維持至少 4 周 II，B3. 腸球菌腸球菌感染可維持導管并行全身抗生素治療 II，B?？股厥走x氨芐西林，若耐藥應使用萬古霉素 III，A。利奈唑胺或達托霉素建議作為三線治療，根據(jù)藥敏試驗結果選用 II，B。糞腸球菌感染發(fā)生心內(nèi)膜炎的風險較屎腸球菌高，但僅在臨床出現(xiàn)心內(nèi)膜炎癥狀時才能進行經(jīng)食管超聲心動圖檢查 III

7、，B4. 革蘭氏陰性桿菌建議全身抗菌素治療 II，A。若嘗試維持導管應采用抗生素栓療法 III，C。新近感染多重耐藥革蘭氏陰性菌應采用多聯(lián)抗生素治療 II，A5. 念珠菌真菌感染時應移除 CVCIII，A 并開始抗真菌治療 II，A導管相關感染的預防1. 主要策略：（1）培訓插入及護理導管的醫(yī)療人員 I，A（2）CVC 插入過程中采用最大無菌屏障防護 I，A（3）使用 >0.5% 的洗必泰皮膚消毒劑和酒精消毒 I，A（4）避免常規(guī)置換 CVCI，A（5）若感染率持續(xù)不降，除嚴格執(zhí)行其它策略，還應使用抗菌預處理的短期 CVC 和洗必泰預處理的海綿敷料 I，A（6）記錄和報告各項要求執(zhí)行情況

8、，作為質(zhì)量控制和改進的參考 I，A（7）利用中性壓力機械閥接頭預防感染 III，C（8）沒有證據(jù)支持使用抗生素涂層的導管 II，B，盡管血流感染陽性率高的情況下使用有益導管相關血栓的診斷、治療和預防1. 導管相關血栓診斷（1）懷疑血栓形成應行多普勒超聲 III，A（敏感性 56-100%；特異性 94-100%）（2）若普通超聲發(fā)現(xiàn)可疑血栓或栓塞，應行靜脈造影或其它影像學檢查（MRT，CT，增強 MRT 或增強 CT）III，A2. 導管相關血栓治療（1）抗凝治療首選低分子量肝素，相比維生素 K 拮抗劑，其預防血栓效果更好且出血風險降低 II，A（2）導管正常工作期間，若無并發(fā)癥或嚴重 / 急性進展性癥狀發(fā)生風險，應維持抗凝治療 III，C（3）CVC 不再必需或失去功能，或者存在深靜脈血栓、敗血癥以及不宜長期抗凝的情況，建議短期（3-5 天）后移除導管 I，A（4）單獨使用低分子量肝素或其后使用華法林應維持至少 3-6 個月 I，C（5）建議導管到位前使用預防劑量的抗凝治療 I，C（6）溶栓治療（尿激酶、鏈激酶和阿替普酶）會增加血栓風險，不建議作為一線治療 I，B3. 導管相關血栓預防（1）腫瘤患者血栓預防證據(jù)不足，應綜合考慮抗凝治療的潛在風險與收益對患者進行個性化處理（2）不建議預防使用溶栓劑 I，A（3）建議用 0.