復視及眼肌麻痹 zx

1、復視及眼肌麻痹復視及眼肌麻痹diplopiaZhou Xiao復視的分類 生理性復視/病理性復視 單眼性復視/雙眼性復視 同側(cè)性復視/交叉性復視 合理性復視/背理性復視 共同性復視/非共同性復視 水平復視、垂直復視、旋轉(zhuǎn)復視生理性復視生理性復視 又稱立體復視，當兩眼同時注視遠近不同的兩個物體時，如集中精力注視其中一個，則另一個物體不能落于視網(wǎng)膜對應點上，而感知為兩個的生理現(xiàn)象。 是人們建立深度、立體視覺的基礎(chǔ)。單眼復視單眼復視 由于一個物體同時落在一眼視網(wǎng)膜的兩個不同部位所引起。特點：遮蓋一眼時復視不消失。 病因： 光學性：屈光不正、重瞳癥、瞳孔根部離斷、晶狀體半脫位、白內(nèi)障初期、角膜混濁等。

2、 視投射性：斜視的早期或斜視矯治后（視網(wǎng)膜對應點重新建立的初期）。 皮質(zhì)性：極少見。雙眼雙眼/病理性復視病理性復視 在正常視網(wǎng)膜對應的前提下，由于一眼發(fā)在正常視網(wǎng)膜對應的前提下，由于一眼發(fā)生偏斜一個物象落在分開過大的視網(wǎng)膜非生偏斜一個物象落在分開過大的視網(wǎng)膜非對應點上，即一個物象落在健眼黃斑區(qū)，對應點上，即一個物象落在健眼黃斑區(qū)，視物為真像（實像），另一眼落在偏斜眼視物為真像（實像），另一眼落在偏斜眼的黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜上，視物為假像（的黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜上，視物為假像（虛像）。視中樞不能將其融合為一，不能虛像）。視中樞不能將其融合為一，不能形成雙眼單視，而將一個物體看成兩個。形成雙眼單視，而

3、將一個物體看成兩個。常常見于：麻痹性斜視、眼肌病、眼眶病等見于：麻痹性斜視、眼肌病、眼眶病等。雙眼雙眼/病理性復視病理性復視 由于眼外肌麻痹所造成斜視出現(xiàn)的復視最為常見 特點： 1.隨注視方向不同而改變。 2.當雙眼同時注視時有實像與虛像之分。 3.可以有混淆視、眼肌麻痹、眼位偏斜及代償頭位。 4.閉一只眼后復視消失。 眼外肌眼外?。╡xtraocular muscles）是附著于眼球外部的肌肉，與眼內(nèi)?。ń逘罴　⑼组_大肌和括約肌）系相對的名稱。直肌4條，即上、下、內(nèi)、外直??；斜肌兩條，即上斜肌和下斜肌。其中上斜肌也起始于總腱環(huán)，沿眶上壁與眶內(nèi)壁交角處前行，在接近眶內(nèi)上緣處變?yōu)榧‰?，穿過滑車

4、的纖維環(huán)，然后轉(zhuǎn)向后外方經(jīng)過上直肌的下面，到眼球赤道部后方，附著于眼球后外上部。 LPSRSOIOIRMRLR 任何眼球運動均不是單獨某條眼外肌的作用，而是通過所有眼外肌共同完成。雙眼能維持正常眼位，各主動肌、拮抗肌、配偶肌間能如此默契、協(xié)調(diào)地工作是因為在左額葉眼球運動中樞支配下，眼外肌保持自身的緊張力則來自小腦及其他平衡器官的興奮性。 一個眼的主動肌和拮抗肌之間交互神經(jīng)供給的法則（交互神經(jīng)指是交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，還有一種說法就是控制某一項生理活動的某些可以相互作用比如協(xié)同或者抑制的神經(jīng)）。當主動肌接受神經(jīng)沖動進行收縮，拮抗肌也要同時受到抑制而松弛。 眼外肌的血液由眼動脈的肌支供給。 各眼外

5、肌運動方向眼球運動檢查特殊檢查：復視像特殊檢查：復視像 方法方法：紅綠玻璃試驗 目的目的： 判斷麻痹肌，判斷疾病恢復的程度和治療 效果 條件條件：半暗室，在墻面設(shè)計9個紅色視標，每個視標間的距離50cm，被檢者距視標，視線與中央視標平齊，一眼前置紅玻璃片，另一眼前置綠玻璃片，保持頭部不動。 檢查檢查：檢查者手持蠟燭或其他光源，分別依次在每個視標所在位置進行檢查，并詢問患者所見情況，加以記錄 結(jié)果分析：結(jié)果分析： .復視像是水平、垂直還是旋轉(zhuǎn)，交叉或同側(cè)。 .復視分離最大距離方向。 .周邊物像恒屬于麻痹眼，屬于哪眼（向右轉(zhuǎn)時，右側(cè)的物像；向上轉(zhuǎn)時，轉(zhuǎn)高的物像）。復視像的診斷復視像的診斷 周邊物像

6、恒定是麻痹眼 向右轉(zhuǎn)，右側(cè)物像；向上轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)高的物像。 一般外轉(zhuǎn)肌（外直肌，上、下斜?。┞楸?時，產(chǎn)生同側(cè)復視；一般內(nèi)轉(zhuǎn)?。▋?nèi)直肌， 上、下直肌）麻痹時，產(chǎn)生交叉復視 眼交叉，影不交叉；眼不交叉，影交叉 虛影出現(xiàn)的位置正好為麻痹眼肌所支配的方向 同側(cè)復視： 當外轉(zhuǎn)肌群麻痹時，左眼所見像在左側(cè)，右眼所見像在右側(cè)。 交叉復視： 當內(nèi)轉(zhuǎn)肌群麻痹時，左眼所見像在右側(cè)，右眼所見像在左側(cè)。 共同性復視： 復像間距離在各個方向都不發(fā)生改變，常常為不自覺的。 非共同性復視： 向各個方向注視時復像間距離發(fā)生變化。常見于非共同性斜視 水平復視： 發(fā)生在水平方向，指兩眼物象在同一水平方向分離，無高低之分，僅有左右之分

7、。常見于內(nèi)、外直肌異常 垂直復視： 兩眼物象呈垂直分離，一個物象高于另一個物象。分為垂直同側(cè)復視，常見于上下斜肌麻痹；垂直交叉復視，常見于直肌麻痹 旋轉(zhuǎn)復視： 由于假象或虛像上下兩端傾斜，以上端傾斜為主，向鼻側(cè)傾斜為內(nèi)旋，向顳側(cè)傾斜為外旋。 眼外肌麻痹見于各種病變： .神經(jīng)源性：支配眼外肌的顱神經(jīng)受損，如外傷、腫瘤等。 .肌源性：如rave病（彌漫性毒性甲狀腺腫，GD) 。 .機械性：如挫傷引起眼外肌水腫。痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹 痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia) 又叫Toloas-Hunt綜合征，是發(fā)生在海綿竇，眶上裂的特發(fā)性炎癥，是一種可以緩解和復發(fā)的一側(cè)性、

8、腦神經(jīng)之一或同時受累，而造成眼肌麻痹，并伴有眼眶部疼痛的一組癥狀群。是以疼痛發(fā)病的全眼肌麻痹?？紤]是病毒感染性眶上裂炎癥所致。疼痛是因為累及三叉神經(jīng)。病因不明，很多病例有海綿竇炎癥、海綿竇側(cè)壁的非特異性炎癥、膠原組織病、巨細胞性血管炎、鱗狀上皮癌的周圍神經(jīng)轉(zhuǎn)移、慢性感染性疾病。糖尿病性眼肌麻痹糖尿病性眼肌麻痹發(fā)病機制：發(fā)病機制： 一種解釋為高血糖和多種因素引起的多發(fā)性神經(jīng)炎，另一種解釋為出血或血栓的影響，主要因素有高血糖引起微血管病變，神經(jīng)內(nèi)膜血管不暢，引起缺血、缺氧和神經(jīng)傳遞能量代謝異常，周圍神經(jīng)發(fā)生缺血性傳導阻滯，神經(jīng)傳導速度減緩，這是糖尿病神經(jīng)部位病變的特征性生理異常；此種異常會使神經(jīng)血

9、管的管壁增厚、血管變得狹窄、官腔堵塞、形成血栓。 其他糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹病因：大腦后動脈、硬腦膜下垂體動脈和眼動脈分支血液會在動眼神經(jīng)在行走過程中供血，其側(cè)支循環(huán)并不豐富，當出現(xiàn)病變引起缺血缺氧時，容易導致動眼神經(jīng)受損；糖尿病患者體內(nèi)蛋白糖基化反應終產(chǎn)物沉積于神經(jīng)組織，造成髓鞘和軸索微血管損傷，引發(fā)神經(jīng)損害。 病變部位常發(fā)生在對腦神經(jīng)，以視物時出現(xiàn)重影以及眼性眩暈為主的癥狀，且單側(cè)發(fā)生。 糖尿病性眼肌麻痹瞳孔直接或間接對光反射正常，這是因為動眼神經(jīng)的中央部位的供血是來自動眼神經(jīng)中央血管，而外周的供血主要依靠軟腦膜的豐富吻合支，因此糖尿病所致的微血管循環(huán)障礙以及血管壁基層膜增厚，均會對神經(jīng)干的

10、中央部造成影響，而外周并未受累，故引起的動眼神經(jīng)麻痹常常不會累及瞳孔。 核間性眼肌麻痹核間性眼肌麻痹 核間性眼肌麻痹（internuclear ophthalmoplegia），是內(nèi)側(cè)縱束損害引起眼球水平同向運動麻痹的特殊臨床現(xiàn)象。常見于多發(fā)性硬化或腦血管病，偶爾為腦干腫瘤的早期癥狀。又稱內(nèi)側(cè)縱束綜合征。 內(nèi)側(cè)縱束位于腦干中線兩側(cè)，上起丘腦下至脊髓頸段，它不僅使各外眼肌運動核之間互相聯(lián)系，而且也使之與其他腦神經(jīng)感覺、運動核及有關(guān)頭頸運動的脊髓前角細胞相互聯(lián)系，使各個腦神經(jīng)的運動得以協(xié)調(diào)一致。 臨床表現(xiàn)分為三部分： 前核間性眼肌麻痹：病變位于腦橋側(cè)視中樞與動眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束上行纖維。表現(xiàn)為

11、兩眼向病變對側(cè)注視時，患眼不能內(nèi)收，對側(cè)眼球外展時伴有眼震，輻輳反射正常。雙側(cè)內(nèi)側(cè)縱束受損時出現(xiàn)雙眼均不能內(nèi)收。 后核間性眼肌麻痹：病變位于腦橋側(cè)室中樞與展神經(jīng)之間的內(nèi)側(cè)縱束下行纖維，表現(xiàn)為兩眼向病變同側(cè)注視時，患側(cè)眼球不能外展，對側(cè)眼球內(nèi)收正常，刺激前庭患側(cè)可出現(xiàn)正常外展動作，輻輳反射正常。 一個半綜合征：一側(cè)腦橋背蓋部病變，引起腦橋側(cè)視中樞和對側(cè)已交叉過來的聯(lián)絡同側(cè)動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核的內(nèi)側(cè)縱束受累。表現(xiàn)為患側(cè)眼球水平注視時既不能內(nèi)收也不能外展，對側(cè)眼球水平注視時不能內(nèi)收，可以外展，但有水平眼震。核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹 核上性眼肌麻痹（supranuclear ophthalmoplegia），又稱核上性凝視麻痹。 側(cè)向側(cè)向凝視麻痹： 皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部）及其聯(lián)系纖維破壞性（腦出血）病變引起的眼球同向運動障礙。主要癥狀為兩眼同向偏斜或凝視麻痹（gaze palsy）。雙眼同時受累，無復視，反射性凝視運動仍保存。