圍手術(shù)期血壓控制

1、圍手術(shù)期血壓控制一、圍手術(shù)期定義n圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù) ，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前57天至術(shù)后712天。高血壓的診斷和分級(jí)n理想血壓：收縮壓（SBP）120 mmHg,舒張壓(DBP)80 mmHg；n正常血壓：SBP130 mmHg,DBP85 mmHg;n正常高限：SBP130-139 mmHg,DBP85-89 mmHg;n1級(jí)高血壓：SBP140-159 mmHg,DBP90-99 mmHg(亞組：臨界高血壓SBP140-149 mm

2、Hg,DBP 90-94 mmHg);n2級(jí)高血壓：SBP160-179 mmHg,DBP100-109 mmHg;n3級(jí)高血壓：SBP180,DBP110 mmHg;n單純收縮期高血壓SBP140 mmHg,DBP90 mmHg(亞組：臨界收縮期高血壓SBP140-149 mmHg,DBP90 mmHg)。n當(dāng)SBP和DBP分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。二、術(shù)前控制n7版外科學(xué)P128n高血壓者應(yīng)繼續(xù)服用降壓藥物，避免戒斷綜合征。n血壓在160/100mmHg以下，可不必作特殊準(zhǔn)備。n血壓過高者（180/100mmHg），術(shù)前應(yīng)選用合適的降血壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降

3、至正常后才做手術(shù)。n對(duì)原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高者，應(yīng)與麻醉師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，抉擇實(shí)施或延期手術(shù)。血壓多高考慮推遲或取消手術(shù)n尚無統(tǒng)一指南nDix與Howell的調(diào)查：大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為血壓160/90100mmHg應(yīng)推遲或取消麻醉與擇期手術(shù)，尤其伴并存臨床情況者n擇期手術(shù)血壓180/100110mmHgn術(shù)晨到手術(shù)室血壓180/110mmHg者，如血壓200/100mmHg無腦、心血管癥狀，可用藥使血壓降至允許水平再誘導(dǎo)；如血壓200/110mmHg，應(yīng)推遲手術(shù)n急診手術(shù)血壓180/110mmHg，如推遲手術(shù)給病人帶來的風(fēng)險(xiǎn)超過高血壓，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下維持血壓140/90

4、mmHg左右為宜降壓目標(biāo)n對(duì)病人情緒和病情穩(wěn)定血壓仍高于正常符合WHO/ISH原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和既往有高血壓病史的病人，術(shù)前給予適當(dāng)?shù)慕祲禾幚韺?duì)預(yù)防手術(shù)過程中的血壓劇烈波動(dòng)及心肺血管意外十分重要，其降壓目標(biāo)為降至正?；颉袄硐搿彼?。即對(duì)于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血壓降至135/85mmHg或正常范圍內(nèi)；對(duì)60歲的老年患者將血壓降至140/90mmHg以下。其降壓的速度和方法應(yīng)該依據(jù)病人的基本情況、心、腦、腎等主要器官功能情況、手術(shù)的急緩選擇合理的降壓措施，但切忌造成血壓劇烈下降，除非合并高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)性高血壓、急性左心衰竭等高血壓急癥或術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓一般不主張靜

5、脈應(yīng)用降壓藥物。高血壓藥物治療的原則n目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6大類，即 利尿劑、受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和1受體阻斷劑，應(yīng)依據(jù)病人和合并癥不同情況選擇相應(yīng)的藥物。目前抗高血壓藥的應(yīng)用原則如下：對(duì)1、2級(jí)高血壓，任何藥物開始治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始，以減少副作用。盡量應(yīng)用每日一次，作用持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。合理選擇聯(lián)合用藥以達(dá)到最大的降壓效應(yīng)、最少的副作用，一般情況下寧可聯(lián)合應(yīng)用非同類的第二個(gè)藥物，而不增加第一藥物的劑量。對(duì)手術(shù)需要空腹即必須停用口服藥物的病人盡量避免選擇受體阻斷劑，因此類藥物易引起停藥綜合征。二、術(shù)中控

6、制n主要由麻醉師負(fù)責(zé)。三、術(shù)后n高血壓n低血壓血壓劇烈升高的常見原因n病人情緒緊張n拔管后、全麻蘇醒后躁動(dòng)n術(shù)后疼痛n高碳酸血癥、低溫寒戰(zhàn)、輸液過量及缺氧n處理n首先是去除病因圍手術(shù)期高血壓的常見治療藥物硝普鈉n是高血壓危象早期的首選藥物，為短效靜脈降壓藥物。其亞硝基基團(tuán)分解產(chǎn)生 NO，引起血管擴(kuò)張，可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈。n立即起效，停止滴注后，作用僅維持 3-5 分鐘，不良反應(yīng)輕微。n用法：泵注：25/50 mg 硝普鈉+ 50 ml 5% GS，起始速度1 ml/h，后可調(diào)整為3-5 ml/h。n靜脈滴注：25 mg 硝普鈉+250 ml 5% GS靜滴，速度：8-12 滴/分。n需注意的

7、是不管泵注還是靜脈滴注，均需精密控制用藥速度，注意避光。n顱內(nèi)高壓慎用。硝酸甘油n對(duì)于原有心力衰竭基礎(chǔ)或者出現(xiàn)急性心梗的高血壓危象患者最為適用?？赏瑫r(shí)擴(kuò)張冠脈、靜脈及大動(dòng)脈，對(duì)小動(dòng)脈擴(kuò)張作用不及硝普鈉。n硝酸甘油短期應(yīng)用效果好，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)產(chǎn)生耐藥，對(duì)于難控制的高血壓危象，可以采用硝酸甘油和硝普納交替泵注。n用法：泵注：10 mg 硝酸甘油+50 ml 5% GS，起始速度 1 ml/h，后可調(diào)整至 3-5 ml/h。呋塞咪（速尿）n適用于體液過多的高血壓性急性左心功能不全的高血壓危象，降壓作用快而強(qiáng)，減輕心臟前、后負(fù)荷，過量使用導(dǎo)致低血鉀及低血壓。n需注意的是早期除存在充血性心衰或體液容量負(fù)

8、荷過量的患者，不使用強(qiáng)力利尿劑。n高血壓急癥的患者存在交感神經(jīng)興奮及 RAS 系統(tǒng)過度激活。n外周血管阻力增高明顯，體內(nèi)容量循環(huán)不足，使用利尿劑存在低血壓及灌注不足風(fēng)險(xiǎn)。n用法： 40-120 mg速尿+5% GS 10 ml 靜推。烏拉地爾（亞寧定）n用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓； 用于控制圍手術(shù)期高血壓。n用法：先緩慢靜注10-50mg，監(jiān)測(cè)血壓變化。n效果在5分鐘內(nèi)顯示后維持降壓效果：100mg稀釋成50ml（NS，5-10%GS，5%果糖均可），最大藥物濃度為4mg/ml，初始輸入速度為2mg/min，維持給藥9mg/h，若將250mg烏拉地

9、爾溶解在500ml液體里則1mg烏拉地爾相當(dāng)于44滴或2.2ml輸入液。250mg（50ml）泵入1.2ml/h(100ug/min)，100mg+500ml液體泵入1ml/min(200ug/min) 。地爾硫卓（合貝爽）n室上性心動(dòng)過速；手術(shù)時(shí)異常高血壓的急救處置；高血壓急癥；不穩(wěn)定性心絞痛。n將10mg或50mg用5ml以上的NS或GS溶解，高血壓急癥:5-15ug/kg/min靜脈點(diǎn)滴，當(dāng)血壓降至目標(biāo)值后，邊監(jiān)測(cè)邊調(diào)整速度。拉貝洛爾n用于高血壓危象合并妊娠或腎功能不全患者。n因其降低 RAS 系統(tǒng)活性，可改善腎功能。5% 以原型經(jīng)腎臟排出，適用于腎功能減退者。n且具有及雙重阻抗作用，在

10、降低外周血管阻力的同時(shí)沒有反射性心動(dòng)過速的缺點(diǎn)。n用法：靜推：拉貝洛爾 25-50 mg+10% GS 20 ml，5-10 分鐘推完。n靜滴：10% GS 100 ml+拉貝洛爾100 mg，0.5-1.5 小時(shí)滴完，可根據(jù)血壓調(diào)整。酚妥拉明n為非選擇性 受體阻滯劑，適用于嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象以及腎上腺素等擬交感藥物過量所致高血壓危象。n具有血管舒張作用，作用溫和，維持時(shí)間短暫。n用法：20 mg酚妥拉明+5% GS 250 ml 滴速起始 25 滴/分，根據(jù)血壓調(diào)整。 可樂定n中樞交感神經(jīng)抑制劑，激動(dòng)外周交感神經(jīng) 2 受體，減少末梢神經(jīng)去甲腎上腺素的釋放，可降低外周血管和腎血管阻力，

11、減慢心率，降低血壓。n該藥 2 分鐘起效，對(duì)中重度高血壓患者有效率高。n具有中樞抑制作用，可致患者嗜睡，急性腦腦卒中患者慎用。n用法：口服首劑 0.2 mg，繼以每小時(shí) 0.1 mg，直到舒張壓控制或總量達(dá) 0.7 mg，然后用維持劑量。尼卡地平n為雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑，具有擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦動(dòng)脈的作用，對(duì)心臟抑制作用弱。n主要用于合并腦血管疾病的高血壓急癥。擴(kuò)張血管的同時(shí)，減輕腦血管痙攣，有效改善腦血流，避免顱內(nèi)出血。n急性期腦水腫及顱內(nèi)壓升高時(shí)禁用，避免腦疝的形成。n用法：靜脈滴注：0.9% NS或 5% GS 100 ml+尼卡地平 12 ml 滴速：6-10 滴/分

12、，可根據(jù)血壓調(diào)整。血壓下降的常見原因n降壓藥用量過大n大量出血n體位性低血壓n嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后（擴(kuò)容不足）n神經(jīng)反射性低血壓n腎上腺皮質(zhì)機(jī)能衰竭多巴胺n適用于心肌梗死、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素?cái)⊙Y、心臟手術(shù)、腎功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征；補(bǔ)充血容量后休克仍不能糾正者，尤其有少尿及周圍血管阻力正?；蜉^低的休克。由于本品可增加心排血量，也用于洋地黃和利尿劑無效的心功能不全。n(Kg3)mg加NS至50ml泵入，1ml/h相當(dāng)于1ug/Kg/min，如：體重60Kg的患者，用量為： 5ug/Kg/min，180mg+NS32ml泵入，5ml/h，60mg+5%GS500ml ivdrip 1ml/min(2ug/Kg/min)，500mg （原液）泵入1ml/hr約等于2.8ug/kg/min(60kg)。去甲腎上腺素（正腎素）n(Kg0.3)mg加NS至50ml泵入，1ml/h相當(dāng)于0.1ug/Kg/min，如：體重60Kg的患者，用量為： 0.5ug/Kg/min，18mg+NS41ml泵入，5ml/h，常用劑