消化系統(tǒng)常見疾病診治規(guī)范2

1、鄭州大學(xué)一附院消化內(nèi)科溫洪濤溫洪濤消化系統(tǒng)常見消化系統(tǒng)常見疾病診治規(guī)范疾病診治規(guī)范 抗酸藥及抗?jié)儾∷幹幬改c解痙藥及胃動(dòng)力藥瀉藥及止瀉藥肝膽疾病用藥國(guó)家基本藥物（消化）國(guó)家基本藥物（消化）復(fù)方氫氧化鋁復(fù)方氫氧化鋁 有中和胃酸、保護(hù)潰瘍、局部止血作用 口服口服: :一次2-4片,一日3次。飯前半小時(shí)嚼碎后服雷尼替丁雷尼替丁 第二代h2受體拮抗劑，抑制胃酸分泌 用法與用量用法與用量: (1)口服:一次150mg，一日2次，或一次300mg，睡前一次。 （2）注射給藥:每次50mg，稀釋后緩慢靜脈滴注或注射，或肌內(nèi)注射50mg，每日2次抗酸藥及抗?jié)儾∷幙顾崴幖翱節(jié)儾∷?法莫替丁法莫替丁 第

2、三代h2受體拮抗劑，對(duì)胃酸和蛋白酶分泌有抑制作用 用法用法 （1）口服：一次20mg，一日2次，早晚餐后服 （2）注射給藥：一次20mg，一日2次 奧美拉唑奧美拉唑 質(zhì)子泵抑制藥，對(duì)胃酸分泌具有強(qiáng)而持久的抑制作用 用法用法 (1)消化性潰瘍：一次20mg，一日1-2次。晨起服或早晚各一次 （2）反流性食管炎：一次20-60mg，一日1-2次。晨起服或早晚各一次 枸櫞酸鉍鉀枸櫞酸鉍鉀 胃粘膜保護(hù)劑 用法用法 口服，一次1包，一日4次，或一日2次，早晚各服2包抗酸藥及抗?jié)儾∷幙顾崴幖翱節(jié)儾∷幋簏S碳酸氫鈉大黃碳酸氫鈉 口服常釋劑型硫糖鋁硫糖鋁 口服常釋劑型、混懸劑西咪替丁西咪替丁 口服常釋劑型、

3、注射劑復(fù)方此硝酸鉍復(fù)方此硝酸鉍 口服常釋劑型奧美拉唑奧美拉唑 注射劑枸櫞酸鉍鉀枸櫞酸鉍鉀 顆粒劑抗酸藥及抗?jié)儾∷幙顾崴幖翱節(jié)儾∷?乳酶生 有促消化和止瀉作用 用法:一次2-6片，一日3次，飯前口服 多酶 口服常釋劑型 胃蛋白酶 一次0.2-0.6g,一日3次，飯前或飯時(shí)服助消化藥助消化藥 顛茄 解除胃腸道平滑肌痙攣、抑制腺體分泌。 用法用法 (1)片劑 一次10mg，疼痛時(shí)服。 (2)酊劑：一次0.3-1ml，一日1-3ml；極量，一次1.5ml，一日4.5ml 山莨菪堿 抗膽堿藥?？山獬改c平滑肌痙攣、抑制腺體分泌、擴(kuò)大瞳孔、升高眼壓、麻痹視力調(diào)節(jié)、加快心率、擴(kuò)張支氣管等 用法用法 (1

4、)口服：一次5-10mg，一日3次 (2)肌內(nèi)注射，一次5-10mg，一日1-2次胃腸解痙藥及胃動(dòng)力藥胃腸解痙藥及胃動(dòng)力藥阿托品 抗膽堿藥。可解除胃腸平滑肌痙攣、抑制腺體分泌、擴(kuò)大瞳孔、升高眼壓、麻痹視力調(diào)節(jié)、加快心率、擴(kuò)張支氣管等。用法用法 (1)口服，0.3-0.6mg，一日3次；(2)注射：1)常用量：一次0.3-0.5mg，一日0.5-3mg；極量：一次2mg。2）抗心律失常：靜脈注射0.5-1mg，按需可1-2小時(shí)1次，最大量2mg。3）解毒：用于銻劑引起的阿-斯綜合癥，靜脈注射1-2mg，15-30分鐘后再注射1mg，如患者無發(fā)作，按需每3-4小時(shí)皮下注射或肌內(nèi)注射1mg。用于有機(jī)

5、磷中毒時(shí)，肌內(nèi)注射或靜脈注射1-2mg（嚴(yán)重有機(jī)磷中毒時(shí)可加大5-10倍），每10-20分鐘重復(fù)，直到青紫消失，繼續(xù)用藥至病情穩(wěn)定，然后用維持量，有時(shí)需2-3天。4）抗休克改善循環(huán)，一般按體重0.02-0.05mg/kg，用50%葡萄糖注射液稀釋后靜脈注射或用葡萄糖稀釋后靜脈滴注。5）麻醉前用藥：術(shù)前0.5-1小時(shí)，肌內(nèi)注射0.5mg。胃腸解痙藥及胃動(dòng)力藥胃腸解痙藥及胃動(dòng)力藥多潘立酮 外周多巴胺受體拮抗劑，直接作用于胃腸壁，可增加食管下部括約肌張力，防止胃-食管反流，增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，協(xié)調(diào)胃與十二指腸運(yùn)動(dòng)，抑制惡心、嘔吐，并能有效地防止膽汁反流用法用法 飯前15-30分鐘服用。一次10m

6、g，一日3-4次甲氧氯普胺 多巴胺（d2）受體拮抗劑藥，還具有5-羥色胺（5-ht3）受體激動(dòng)效應(yīng)，對(duì)5-ht3受體有輕度拮抗作用?？勺饔糜谘铀璐咄禄瘜W(xué)感受區(qū)（ctz）中多巴胺受體而提高ctz的閾值，具有強(qiáng)大的中樞性鎮(zhèn)吐作用用法用法 (1)口服：一次5-10mg，一日3次 (2)注射：一次10-20mg，一日劑量不超過0.5mg/kg胃腸解痙藥及胃動(dòng)力藥胃腸解痙藥及胃動(dòng)力藥東莨菪堿 口服常釋劑型、注射劑莫沙比利 一次1片，一日3次，飯前口服胃腸解痙藥及胃動(dòng)力藥胃腸解痙藥及胃動(dòng)力藥 開塞露 甘油制劑或甘露醇與硫酸鎂的復(fù)方制劑，可增加腸內(nèi)水分，促進(jìn)蠕動(dòng)，軟化糞便 用法用法 將藥液擠入直腸內(nèi)，一次2

7、0ml 酚酞 作用于結(jié)腸，在小腸分解，形成可溶性鈉鹽，刺激腸壁內(nèi)神經(jīng)叢，直接作用于腸平滑肌，使腸蠕動(dòng)增加，同時(shí)抑制腸道內(nèi)水分吸收，產(chǎn)生緩瀉作用 用法用法 口服，一次50-200mg。睡前服 蒙脫石 具有層紋狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，對(duì)消化道內(nèi)的病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用；對(duì)消化道粘膜有覆蓋能力，并能通過與粘液糖蛋白相互結(jié)合，從質(zhì)和量?jī)煞矫嫘迯?fù)、提高粘膜屏障對(duì)攻擊因子的防御功能 用法用法 一次1袋，一日3次。急性腹瀉時(shí)，首劑加量瀉藥及止瀉藥瀉藥及止瀉藥蓖麻油蓖麻油 口服液體劑液狀石蠟液狀石蠟 溶液劑復(fù)方地芬諾酯復(fù)方地芬諾酯 每次1-2片，一日3次，口服硫酸鎂硫酸鎂 每次5-20g，

8、口服瀉藥及止瀉藥瀉藥及止瀉藥 熊去氧膽酸 增加膽汁酸的分泌，同時(shí)導(dǎo)致膽汁酸成分的變化，使本品在膽汁中的含量增加，還能顯著降低人膽汁中膽固醇及膽固醇酯的濃度和膽固醇的飽和指數(shù)，有利于結(jié)石中膽固醇溶解 用法用法 一日8-10mg/kg，早、晚進(jìn)餐時(shí)分次給予 聯(lián)苯雙酯 治療肝炎的降肝酶藥物。增加肝臟解毒功能，減輕肝臟的病理?yè)p傷，促進(jìn)肝細(xì)胞再生并保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝功能 用法用法 一次25-50mg，一日3次 肝膽疾病用藥肝膽疾病用藥谷氨酸谷氨酸 注射劑精氨精氨酸酸 注射劑葡醛內(nèi)酯葡醛內(nèi)酯 口服常釋劑型、注射劑甘草酸二胺甘草酸二胺 口服常釋劑型、注射劑肝膽疾病用藥肝膽疾病用藥 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 口服

9、常釋劑型、栓劑 乳酸桿菌乳酸桿菌 口服常釋劑型 小檗堿小檗堿 有微弱的抑菌作用，對(duì)痢疾桿菌、大腸桿菌引起的腸感染有效 用法用法：一次0.1-0.3g，一日3次其其 他他慢性胃炎慢性胃炎chronic gastritischronic gastritis慢性胃炎的分類：新悉尼系統(tǒng)慢性胃炎的分類：新悉尼系統(tǒng)慢慢 性性 胃胃 炎炎非萎縮性非萎縮性萎縮性萎縮性特殊類型特殊類型多灶萎縮性多灶萎縮性自身免疫性自身免疫性大部分患者無癥狀有些表現(xiàn)為非特異性的消化不良癥狀： 上腹飽脹、隱痛、 噯氣、反酸、燒灼感 食欲不振、惡心嘔吐、厭食、消瘦、貧血 伴舌炎、周圍神經(jīng)病變等無明顯體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)淺表性胃炎 粘

10、膜充血、水腫、滲出、附壁粘液紅白相間（花斑樣、麻疹樣）以紅為主可有淺表糜爛出血實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡檢查胃鏡檢查萎縮性胃炎 粘膜薄、白、血管網(wǎng)顯露皺壁細(xì)、平、消失紅白相間以白為主外觀顆粒狀小結(jié)節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡檢查胃鏡檢查 痘瘡樣胃炎 在胃體、竇部 多發(fā)小隆起， 中心凹陷、糜爛實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡檢查胃鏡檢查 1、一般治療： 避免粗糙、刺激、過熱等飲食 避免損害胃粘膜的藥物 戒煙、酒 2、 抑酸藥物 3、 粘膜保護(hù)劑 4、 促胃動(dòng)力藥治治 療療5、根除hp治療適應(yīng)癥：有明顯異常(指胃黏膜糜爛、中重度萎縮、中重度腸化、不典型增生) 的慢性胃炎患者 有胃癌家族史者 伴有糜爛性十二指腸

11、炎者消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者治治 療療消化性潰瘍消化性潰瘍peptic ulcerpeptic ulcerv 消化性潰瘍泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍v消化性潰瘍主要指胃潰瘍（gastric ulcer,gu) 和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer,du)v 從病理觀點(diǎn)看，潰瘍的病理缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛 定 義v 大約10%的人一生中患過puv 比率：dugu = 31v du好發(fā)于青壯年，gu中老年人多見，約晚十年 du常見發(fā)病年齡25-55歲 gu常見發(fā)病年齡40-70歲v 男女比例：gu 男：女3.6-4.71 du 男：女 4.4-6.

12、81流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料pupu的病因和發(fā)病機(jī)理的病因和發(fā)病機(jī)理hco3 , mucussoll et al 1990侵襲因素侵襲因素v 胃酸胃酸/ /胃蛋白酶胃蛋白酶( (決定因素決定因素) ) v 微生物微生物 幽門螺桿菌幽門螺桿菌( (主要病因主要病因) ) v 膽鹽膽鹽v 酒精酒精v 藥物藥物 尤其是尤其是nsaid nsaid v 其他危險(xiǎn)因素：吸煙、飲食其他危險(xiǎn)因素：吸煙、飲食 病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理防御/修復(fù)因素v粘液/碳酸氫鹽屏障v粘膜屏障v粘膜血流量v細(xì)胞更新v前列腺素v表皮生長(zhǎng)因子兩個(gè)最常見的病因v 幽門螺桿菌相關(guān)性潰瘍 90%的的du，70-80%的的gu與與h

13、p有關(guān)有關(guān)v 非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍 剩余的大部分與非甾體類抗炎藥有關(guān)剩余的大部分與非甾體類抗炎藥有關(guān) “no hp, no nsaid: no ulcer”病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理hp 在光鏡下是一種革蘭氏陰性，s型或弧形彎曲的細(xì)菌。在電鏡下，它是一種單極多鞭毛、末端圓鈍，菌體呈螺旋彎曲形的細(xì)菌長(zhǎng)2.5-4.0m 寬0.5-1.0m 幽門螺桿菌幽門螺桿菌v hp憑借其毒力因子的作用，在胃型粘膜定植，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng),損害局部粘膜的防御/修復(fù)機(jī)制v hp感染增加胃泌素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜損害和潰瘍形成導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜損害和潰瘍形成! !！病因病因

14、幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染 v pu與hp高感染率v 根除hp可促進(jìn)潰瘍愈合、降低復(fù)發(fā)率 由原來的年復(fù)發(fā)50%-70%降至5%以下， 使?jié)兊玫綇氐字斡?v hp改變了粘膜侵襲因素與防御因素之 間的平衡病因病因幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染 1983年澳大利亞學(xué)者年澳大利亞學(xué)者warren和和marshall報(bào)道從胃內(nèi)分離出報(bào)道從胃內(nèi)分離出hp 病因病因幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染病因病因 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶v pu的最終形成是胃酸/胃蛋白酶自身消化所致，這一概在“hp時(shí)代”仍未改變v 胃酸是由壁細(xì)胞分泌的，約10億壁細(xì)胞分泌鹽酸22-25mmol/h，胃液ph為1.3-1.8v 胃

15、蛋白酶原需鹽酸激活，胃蛋白酶的活性是ph依賴的， ph4，胃蛋白酶失活。胃酸是潰瘍發(fā)生的決定因素 無酸無酸就無潰瘍！就無潰瘍！分泌小管分泌小管靜靜息息分分泌泌病因病因 非甾體類消炎藥（非甾體類消炎藥（nsaidnsaid） nsaid損傷粘膜的機(jī)制直接局部作用： nsaid在ph2.0的胃液中呈非離子狀態(tài)，可透過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)較高的ph環(huán)境是藥物離子化而在細(xì)胞內(nèi)積聚，產(chǎn)生毒性作用損傷細(xì)胞膜，增加h+反彌散，進(jìn)一步損傷粘膜細(xì)胞。系統(tǒng)作用：使胃腸道粘膜中具有保護(hù)作用的內(nèi)源性前列腺素（pg）合成減少，削弱了防御機(jī)制。（同時(shí)服用pge1可預(yù)防nsaid引發(fā)的潰瘍）。病因病因吸煙吸煙 v吸煙者

16、pu的發(fā)生率比不吸煙者高v吸煙影響潰瘍愈合、促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)v吸煙增加潰瘍并發(fā)癥v 數(shù)目 一般為單發(fā)，多發(fā)少見。v 部位 gu-多發(fā)在胃體竇交界處和胃小彎 du-主要發(fā)生在球部v 形狀 圓形或橢圓型 少數(shù)呈不規(guī)則形或線形v 大小 直徑 du2.0cm gu3cmpupu的特性的特性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)pu上腹疼的典型特點(diǎn)慢性、節(jié)律性、周期性、抗酸藥可緩解慢性、節(jié)律性、周期性、抗酸藥可緩解慢 性 慢性經(jīng)過反復(fù)發(fā)作，病史達(dá)幾年或十幾年節(jié)律性 du：發(fā)生在餐后1-3h和夜間，進(jìn)食后減輕； gu：發(fā)生在餐后1/2-1h周期性 疼痛持續(xù)數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月，繼之?dāng)?shù)月、數(shù)年緩解而后又復(fù)發(fā)，多于秋冬和冬春之交發(fā)病 抗酸

17、藥可緩解臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)提醒提醒！僅靠癥狀診斷消化性潰瘍是不夠的僅靠癥狀診斷消化性潰瘍是不夠的約上腹痛病人沒有活動(dòng)性潰瘍約的活動(dòng)性潰瘍病人沒有上腹痛.無癥狀性潰瘍（silence ulcer）： 約15%-35%的消化性潰瘍可無任何癥狀，多見于老年人、半數(shù)以上維持治療中復(fù)發(fā)的潰瘍和30%-40%的nsaid相關(guān)潰瘍2.老年人消化性潰瘍：v近十年比率呈增高趨勢(shì)v臨床上表現(xiàn)為無癥狀 或癥狀不典型vgudu，高位和巨大gu多見3.難治性潰瘍： 指h2-ra標(biāo)準(zhǔn)劑量治療gu12周，du8周未愈或愈合和緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的潰瘍臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 特殊類型的消化性潰瘍特殊類型的消化性潰瘍 4.復(fù)

18、合潰瘍：（combined gastric and duodenal ulcer) du先于gu，幽門梗阻發(fā)生率高，惡性機(jī)會(huì)相對(duì)少臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 特殊類型的消化性潰瘍特殊類型的消化性潰瘍5.多發(fā)性潰瘍（multiple ulcer） 發(fā)生于胃或十二指腸的多個(gè)潰瘍臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 特殊類型的消化性潰瘍特殊類型的消化性潰瘍6.對(duì)吻潰瘍（kissing ulcer） 發(fā)生于十二指腸球部前壁和后壁的潰瘍臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 特殊類型的消化性潰瘍特殊類型的消化性潰瘍7.幽門管潰瘍（pyloric channel ulcer） 缺乏典型潰瘍的表現(xiàn)，對(duì)抗酸劑反應(yīng)差，易出現(xiàn)幽門梗阻，穿孔或出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

19、特殊類型的消化性潰瘍特殊類型的消化性潰瘍8.十二指腸球后潰瘍（ postbulbar ulcer ）夜間痛和背部放射多見，治療反應(yīng)差，易并發(fā)出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 特殊類型的消化性潰瘍特殊類型的消化性潰瘍胃鏡+粘膜活檢 是最重要和最準(zhǔn)確的診斷方法！實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查18681932金屬直管（硬式）胃鏡金屬直管（硬式）胃鏡1983電子胃鏡電子胃鏡 1、慢性周期性節(jié)律性上腹痛 注意：癥狀潰瘍 2、x-ray 龕影可確診 3、胃鏡+粘膜活檢 可確診診診 斷斷pu的分期活動(dòng)期：a1 圓形潰瘍、灰白苔、邊緣腫脹 a2 潰瘍呈白色圓輪狀、周圍充血暈愈合期：h1 潰瘍白苔變薄、周圍粘膜集中 h2 潰瘍縮小。

20、苔薄白。周圍粘膜集中瘢痕期：s1 瘢痕形成。中心發(fā)紅。稱紅色瘢痕 s2 瘢痕變白、稱白色瘢痕診診 斷斷 a1a1s1s1ulcer healing (gango red stain)治療目的治療目的消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)、避免并發(fā)癥現(xiàn)在pu的治療是針對(duì)病因的治療pupu的治療的治療 一、一般治療一、一般治療 生活規(guī)律 心情愉快 避免緊張 勞逸結(jié)合 注意飲食 戒煙忌酒pupu的治療的治療二、藥物治療二、藥物治療1、根除hp藥物 2、抗酸分泌治療3、保護(hù)胃粘膜治療pupu的治療的治療 hp相關(guān)性潰瘍治療的共識(shí)意見 hp相關(guān)性潰瘍應(yīng)根除hp治療，不論 潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，

21、不論有無并發(fā)癥pupu的治療的治療根除根除hphp治療治療 根除根除hphp治療治療策略治療治療策略以ppi為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療以鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療pupu的治療的治療根除根除hphp治療治療 根除 hp的三聯(lián)療法 ppi 或膠體鉍 抗菌藥物 奧美拉唑 40mg/d 克拉霉素 1000mg/d蘭索拉唑 60mg/d 羥氨芐青霉素 2000mg/d雷貝拉唑 20mg/d 甲硝唑 800mg/d泮托拉唑 80mg/d 呋喃唑酮 200mg/d 枸櫞酸鉍鉀 480mg/d 選擇任何一種 選擇任何兩種 上述劑量分兩次服，連用七天pupu的治療的治療根除根除hphp治療治療 完成三聯(lián)治療后，4周復(fù)查hp，

22、陰性為根除根除hp治療結(jié)束后是否繼續(xù)抗?jié)冎委?高效抗hp方案其根除率90%可不復(fù)查難治性潰瘍有并發(fā)癥的du gu治療后仍有頑固消化不良者應(yīng)復(fù)查hp根除hp后潰瘍面積增大、近期出血、癥狀不緩解加用抑酸藥 根除根除hphp治療的注意事項(xiàng)治療的注意事項(xiàng)pupu的治療的治療根除根除hphp治療治療 最常用的抗酸分泌藥物1、質(zhì)子泵抑制劑proton pump inhibitors (ppi)2、 h2 受體拮抗劑h2-receptor antagonists (h2ra)pupu的治療的治療抗酸分泌治療抗酸分泌治療奧美拉唑奧美拉唑 20mg daily per oral蘭索拉唑蘭索拉唑 30mg da

23、ily per oral泮托拉唑泮托拉唑 40mg daily per oral雷貝拉唑雷貝拉唑 10mg daily per oral埃索美拉唑埃索美拉唑 20mg daily per oralppi使壁細(xì)胞胃酸分泌的關(guān)鍵酶h+-k+-atpase 失活，導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)的h+ 不能移至胃腔內(nèi)而抑制胃酸分泌 ppi的種類pupu的治療的治療抗酸分泌治療抗酸分泌治療h2受體阻斷劑的分類第一代：西米替丁（cimitidine） 第二代：雷尼替?。╮initidine）第三代：法莫替丁（famotidine）第四代：尼扎替?。╪izatidine）pupu的治療的治療抗酸分泌治療抗酸分泌治療h h2

24、2受體拮抗劑抑酸作用比較受體拮抗劑抑酸作用比較 藥物藥物 抑酸作用抑酸作用 等抑酸度劑等抑酸度劑 常用劑量常用劑量 維持劑量維持劑量 相對(duì)強(qiáng)度相對(duì)強(qiáng)度 量（量（mg） （mg） （mg）西咪替丁西咪替丁 1 600-800 800 (400bid) 400雷尼替丁雷尼替丁 4-8 150 300 (150bid) 150法莫替丁法莫替丁 4-8 20 40(20bid) 20尼扎替丁尼扎替丁 20-50 150 300 ( 150bid) 150復(fù)方氫氧化鋁 有中和胃酸、保護(hù)潰瘍、局部止血作用 口服：一次2-4片，一日3次。飯前半小時(shí)嚼碎后服枸櫞酸鉍鉀 胃粘膜保護(hù)劑 口服：一次1包，一日4次，

25、或一日2次，早晚各服2包pupu的治療的治療保護(hù)胃粘膜治療保護(hù)胃粘膜治療急性胰腺炎急性胰腺炎acute pancreatitisacute pancreatitisv 定義定義: : 急性胰腺炎(ap) 是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病v 特點(diǎn)特點(diǎn): : 急性腹痛、伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、及血淀粉酶增高 概概 述述 ap病因很多，存在地區(qū)差異,常見的病因有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食，有些病例為不同病因聯(lián)合致病，不少情況未能找到病因而稱之為特發(fā)性胰腺炎（5-10%） 國(guó)內(nèi) 膽道疾病 占50%以上 國(guó)外 酒精性 占60%以上病因和發(fā)病機(jī)理病因和

26、發(fā)病機(jī)理一、腹痛：一、腹痛： 誘因：飽餐、飲酒、暴飲暴食 部位：上中腹，上腹偏左或偏右 疼痛性質(zhì)：持續(xù)、劇烈的鈍、脹、絞、鉆疼或刀割樣疼痛，并陣發(fā)加劇，呈束帶狀向腰背部放射，彎腰屈腿位疼痛可減輕 輕癥3-5天緩解，重癥時(shí)間長(zhǎng)， 嚴(yán)重時(shí)可有全腹痛、壓痛、反跳疼及肌緊張 老年及體弱者可僅輕微腹痛或全無腹痛。極少數(shù)全無腹痛而突然休克或昏迷，預(yù)后極差 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二、惡心、嘔吐、腹脹：(80-90%） 多與腹疼同時(shí)出現(xiàn)，嘔吐食物，膽汁，吐后腹疼不減輕。因麻痹性腸梗阻致腹脹三、發(fā)熱：中度，持續(xù)3-5天四、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： 多有輕重不同的脫水，伴低鉀、鈣、鎂 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)五、低血壓及休克

27、五、低血壓及休克(僅見于壞死型) 血管活性物質(zhì)釋放，有效血容量不足 大量血漿、體液滲入腹腔及腹膜后 出現(xiàn)心臟抑制因子 頻繁嘔吐，致脫水，電解質(zhì)紊亂 少數(shù)病人嘔血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)六、體征1.輕癥者僅為輕壓痛2.重癥者體征明顯： 出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹部壓疼、反跳疼、腹肌緊張，或上腹包塊 出現(xiàn)化學(xué)性胸膜炎、腹膜炎，其中淀粉酶明顯增高 臍周青紫（cullen 征） 兩脅部皮膚青紫（grey-turner 征） 黃疸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、局部并發(fā)癥：1.胰腺及胰周膿腫：多在起病后2-3周出現(xiàn),此時(shí)高熱不退、持續(xù)腹痛、上腹包塊、持續(xù)高淀粉酶血癥2.假性囊腫：起病后3-4周形成，多位于體尾部，囊壁破裂可引起

28、胰性腹水 并發(fā)癥并發(fā)癥 二、全身并發(fā)癥 ards、心衰及心律紊亂、敗血癥（細(xì)菌及真菌）、肺炎、糖尿病、胰性腦病、皮下及骨髓脂肪壞死、dic、急性腎衰等。多種并發(fā)癥同時(shí)或先后出現(xiàn)稱之為多器官功能衰竭, 極少數(shù)病人出現(xiàn)胰性猝死并發(fā)癥并發(fā)癥v分型：輕癥ap(map) 具備ap 的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好重癥ap(sap)具備ap 的臨床表現(xiàn)和生化改變，具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭診診 斷斷暴發(fā)性胰腺炎(fulminate pancreatitis)(早期重癥ap) sap 患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者:v 腎功

29、能衰竭( 血清肌酐 176. 8mol/ l ) v 呼吸衰竭 pao2 60 mm hg ( 1 mm hg = 0. 133 kpa ) 休克( 收縮壓80 mm hg,持續(xù)15 min)v 凝血功能障礙 凝血酶原時(shí)間 45 s v 敗血癥(體溫38. 5 、白細(xì)胞 16. 0 109/ l 、剩余堿4 mmol/ l,持續(xù)48 h ,血/ 抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)v 全身炎癥反應(yīng)綜合征(體溫 38. 5 、白細(xì)胞 12. 0 109/ l 剩余堿2. 5 mmol/ l,持續(xù)48 h,血/ 抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性) 診診 斷斷一、減少胰外分泌一、減少胰外分泌1.禁食與胃腸減壓2.抑制胰腺分泌：

30、生長(zhǎng)抑素：有抑制胃酸分泌、胰腺分泌、胰酶合成, 降低oddi括約肌壓力的作用 前列腺族：能抑制多種內(nèi)、外源性刺激引起的胰腺分泌, 包括胰液總量。上述作用與增加胰腺血流和細(xì)胞保護(hù)作用有關(guān)3.抑酸劑： h2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻斷劑治治 療療二、抑制胰酶活性二、抑制胰酶活性 適用于壞死性胰腺炎的早期1 抑肽酶：可抗胰血管舒緩素使緩激肽原不能變成緩激肽，尚能抑制胰蛋白酶，糜蛋白酶和血清素2 加貝脂：有抑制胰蛋白酶，血管舒緩素，凝血酶原彈力蛋白酶的作用治治 療療三、抗菌藥物三、抗菌藥物水腫型以化學(xué)性炎癥為主，但多與膽道疾病有關(guān)，多常規(guī)應(yīng)用抗生素。 抗生素應(yīng)選用能透過血胰屏障者，尤其是壞死型胰腺炎 氯霉素

31、 環(huán)丙沙星氧氟沙星 氯潔霉素(克林霉素) 頭孢氨噻肟，頭孢唑肟及哌拉西林鈉 頭孢他啶亞胺培南 甲硝唑或替硝唑治治 療療四、中草藥四、中草藥 水腫型用清胰湯加減 壞死型用大成氣湯加減治治 療療五、并發(fā)癥的處理五、并發(fā)癥的處理 腹膜透析適用于壞死型胰腺炎并腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰者 高血糖加用胰島素治療 ards做氣管切開，并用呼吸終末正壓人工呼吸機(jī)及速尿 激素僅用于壞死型胰腺炎有并發(fā)癥時(shí)，如休克ards，胰腦難以糾正，心臟損害明顯，全身中毒癥狀明顯，或病情突然加重時(shí)。3-5天，地塞米松20-40mgd治治 療療六、內(nèi)鏡下六、內(nèi)鏡下oddioddi括約肌切開術(shù)（括約肌切開術(shù)（estest）

32、對(duì)老年壞死型胰腺炎(因膽石)不能手術(shù)者，可急診進(jìn)行，起到膽道緊急減壓，引流和祛除膽石梗阻作用七、營(yíng)養(yǎng)支持治療七、營(yíng)養(yǎng)支持治療 有腸內(nèi)、腸外兩種治治 療療外科治療 手術(shù)適應(yīng)證 診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別 壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效者(24-48h24-48h加重，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎者) 壞死型胰腺炎并發(fā)胰周膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎，腸麻痹壞死時(shí) 膽源性胰腺炎需外科手術(shù)，解除梗阻治治 療療 輕癥：一周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥 重癥：病情重而兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率約 30-60，存活者多遺留不同程度的胰腺功能不全，少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?影響預(yù)后的因素：高齡、低bp、低蛋白血癥、低氧血癥、低血

33、鈣及各種全身并發(fā)癥者預(yù)預(yù) 后后 一、積極治療膽道疾病 二、戒酒，避免飽餐及暴飲暴食預(yù)預(yù) 防防潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative colitisv定義：是原因不明的慢性直腸和結(jié)腸的非特異性炎癥性病變v病變主要局限于粘膜層與粘膜下層，多累及直腸、乙狀結(jié)腸v臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便、腹痛概概 述述anatomical location of ulcerative colitis6早期：粘膜彌漫性充血、水腫及灶性出血，呈細(xì)顆粒狀，以后黏膜表面廣泛的淺小潰瘍，并可逐漸融合成不規(guī)則的大片潰瘍，其表面有膿血和滲出正常結(jié)腸正常結(jié)腸潰結(jié)潰結(jié)病病 理理 晚期 1 炎性息肉：在腸道炎癥呈反復(fù)

34、發(fā)作的慢性過程中，大量新生肉芽組織增生，致炎性息肉生成、瘢痕形成 2 上皮搭橋：在潰瘍形成的過程中，潰瘍邊緣部分殘留黏膜掀起的，呈大小、形態(tài)不一的黏膜贅，甚至呈橋狀搭到管腔另一側(cè)的邊緣病病 理理正常 潰結(jié) 起病方式起病方式：多數(shù)緩慢起病，少數(shù)急性起病，偶見急性暴發(fā)起病 誘因誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激，感染誘發(fā)或加重 臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1 腹瀉：占70%-90% 因炎癥刺激致腸蠕動(dòng)增快及腸黏膜對(duì)水 鈉重吸收障礙所致 次數(shù)：輕者 2-4次/天，重者10-30次/天 性狀：水樣、糊狀，黏液膿血樣 病變局限在直腸者有里急后重臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2

35、腹痛： 輕型或緩解期無腹痛或左下腹不適 一般為輕-中度腹痛，有腹痛便意便后緩解的規(guī)律 重癥者（中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、炎癥波及腹膜者)有持續(xù)劇烈的腹痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3 其他：腹脹，嚴(yán)重病人有食欲不振、惡心、嘔吐4 體征：輕、中型在左下腹有輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的或腸壁增厚的乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型常有明顯壓痛和鼓腸，如有腹肌緊張，反跳痛，腸鳴減弱應(yīng)注意有無中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二 全身表現(xiàn) 一般見于中、重型病人，輕型少見 發(fā)熱：低-中度 急性期或急性發(fā)作期 高熱 急性暴發(fā)型或有并發(fā)癥 重癥或病情持續(xù)活動(dòng)者有衰弱、消瘦、貧血，水電介質(zhì)紊亂、腸道蛋白丟失所致的低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良

36、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三三 腸外表現(xiàn)腸外表現(xiàn) 國(guó)外多見（10%） 國(guó)內(nèi)少見（2.5%） 皮膚黏膜：結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等 眼損害：鞏膜外層炎、前葡萄膜炎 肌肉骨骼：骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、外周關(guān)節(jié)炎、一過性游走性關(guān)節(jié)痛 肝臟：小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢活肝、脂肪肝及少見的淀粉樣變 血液系統(tǒng)：自免性溶貧、血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)extraintestinal inflammatory bowel disease 四 臨床分型 1 根據(jù)病變輕重： 輕型：病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸，腹瀉4次/d，腹痛輕，便血輕或無，無發(fā)熱、脈快，輕度或無貧血（hb100g/l），esr正常，體

37、重減輕3.5kg，無全身表現(xiàn) 重型：病變范圍廣，全結(jié)腸，甚至出現(xiàn)倒灌性回腸炎，腹瀉6次/d，便血多，腹痛重。t37.5c，至少持續(xù)2天以上，hr90次/分，hb75g/l，esr30 mm/h，白蛋白 30g/l，體重減輕7kg 中型：介于輕型與重型之間臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2 病程經(jīng)過：初發(fā)型（約31.7%）慢性復(fù)發(fā)型（約42.7%）慢性持續(xù)型（約18.8%）急性暴發(fā)型（2.6%）死亡率10-15%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3 3 病變范圍：病變范圍： 直腸炎 直腸乙狀結(jié)腸炎 左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾區(qū)以下） 廣泛性或全結(jié)腸炎（病變擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以上或全結(jié)腸） 區(qū)域性結(jié)腸炎（非連續(xù)性）4 4 病情分期：病情分期：

38、 活動(dòng)期和緩解期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一 中毒性巨結(jié)腸（toxic megacolon） 發(fā)病率: 國(guó)外占重癥5，國(guó)內(nèi)則少見，約2.5。 病死率44%。多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥患者。 因結(jié)腸壁大片穿壁性炎癥，累及肌層與肌 間神經(jīng)叢，致結(jié)腸壁張力減退，蠕動(dòng)消失， 腸內(nèi)容物與氣體大量積集，引起急性結(jié)腸 擴(kuò)張。并發(fā)癥并發(fā)癥一一 中毒性巨結(jié)腸中毒性巨結(jié)腸（toxic megacolon）：誘因誘因：低血鉀、鋇灌腸、抗膽堿能藥、鴉片制劑臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：病情急劇惡化，毒血癥明顯，脫水與電解質(zhì)紊亂；鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失；白細(xì)胞顯著升高；腹部平片可見結(jié)腸擴(kuò)張；易引起急性腸穿孔。并發(fā)癥并發(fā)癥 二二 癌變：癌變：

39、 主要發(fā)生于重癥、病變廣、幼年起病、病程長(zhǎng)（10年以上）者三三 便血便血：約3 多見于病變累及全結(jié)腸或腸壁血管者四四 其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥 穿孔 與中毒性巨結(jié)腸有關(guān) 其他如腸梗阻、瘺管形成及肛門直腸周圍病變少見并發(fā)癥并發(fā)癥治療目的治療目的：控制急性發(fā)作，維持緩解， 減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥一般治療一般治療1 休息：因人因病情而異，活動(dòng)期應(yīng)強(qiáng)調(diào)休息，減少精神和體力負(fù)擔(dān)，隨病情好轉(zhuǎn)增加活動(dòng)量，但應(yīng)避免重體力勞動(dòng)治治 療療二二 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈營(yíng)養(yǎng)） 可迅速減輕重癥的腹瀉、改善全身狀況和恢復(fù)機(jī)體正氮平衡。國(guó)外用腸外營(yíng)養(yǎng)加激素使重癥緩解率達(dá)55%，中型達(dá)87% 適應(yīng)癥1 嚴(yán)重脫水，極度消瘦伴營(yíng)養(yǎng)不良

40、者2 嚴(yán)重腹瀉，用通常治療不能奏效者3 營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前準(zhǔn)備者 缺點(diǎn) 價(jià)格昂貴 治治 療療三 藥物治療1 1 柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（saspsasp）是氨基水楊酸制劑，由5-氨基水楊酸（5-asa）及磺胺吡啶組成 作用機(jī)制：作用機(jī)制： 通過抑制環(huán)氧合酶來抑制前列腺素合成，從而抑制炎癥 通過抑制脂質(zhì)氧化酶途徑來減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物，后者有促進(jìn)炎癥的作用 清除氧自由基而減輕對(duì)組織的損傷 抑制外周血和腸淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白治治 療療 用法 1g qid po. 3-4周 維持量 0.5g qid 1-2年 副作用副作用（發(fā)生率30-40%） 劑量相關(guān)性：惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等，餐后服可減輕消化道副作用 過敏：皮疹、粒細(xì)胞減少、自身免疫性溶血