顱內(nèi)靜脈竇損傷幻燈姚興發(fā)

1、顱 內(nèi) 靜 脈 竇 損 傷湖南旺旺醫(yī)院神經(jīng)外科 姚興發(fā) 顱內(nèi)靜脈竇損傷是顱腦外傷和顱腦手術的一種較少見但嚴重的并發(fā)癥，是顱腦手術中大出血、遲發(fā)性血腫（或術后血腫）和腦膨出的主要原因之一。及時診斷和正確的應急處理，迅速找到出血來源，控制致命性大出血，是搶救成功的關鍵。一、解剖、生理特點： 1、解剖特點：顱內(nèi)靜脈竇即顱內(nèi)硬腦膜竇，是顱內(nèi)某些部位硬腦膜兩層之間形成的竇腔，由分開的兩層硬腦膜襯以內(nèi)皮細胞構成。特點有：緊貼顱骨易隨其骨折而受損出血；管徑粗、血流速度慢、血流量大（600-800毫升/分）竇壁致密、無平滑肌，不能收縮，止血效果差。人體顱內(nèi)主要的硬腦膜靜脈竇(1)人體顱內(nèi)主要的硬腦膜靜脈竇(2

2、) 2、生理特點：（1）、顱內(nèi)靜脈竇是腦循環(huán)和體循環(huán)的“聯(lián)絡站”；通過它，腦-體循環(huán)相連。 a、腦深靜脈組和淺靜脈組內(nèi)的血液均通過顱內(nèi)靜脈竇流入頸內(nèi)靜脈 （如圖）：下矢狀竇 直竇 深靜脈組血液 上矢狀竇 竇匯 橫竇 乙狀竇海綿竇 巖上竇 巖下竇 頸內(nèi)靜脈 b、海綿竇前端借眼靜脈與面部淺靜脈交通，向下借卵圓孔與翼靜脈叢相通。 海綿竇 眼靜脈 面部淺靜脈 翼靜脈叢 頸內(nèi)靜脈 c、海綿竇向后與斜坡上的基底靜脈叢相通，基底叢向下與椎內(nèi)靜脈叢相通，而椎內(nèi)靜脈叢又與腔靜脈系交通。 海綿竇 基底靜脈叢 椎內(nèi)靜脈叢 腔靜脈 （2）、顱內(nèi)靜脈竇是顱內(nèi)腦脊液循環(huán)的最后歸宿。腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜粒進入靜脈竇而入體循環(huán)。

3、二、顱內(nèi)靜脈竇損傷的原因： 1、顱腦外傷：顱腦創(chuàng)傷伴靜脈竇損傷約占4%，以上矢狀竇損傷最常見，其次是橫竇、竇匯，其它靜脈竇損傷少見。多因凹陷性骨折的骨折片刺傷，亦可見于線性骨折的撕脫傷以及顱腦火器傷。 2、顱腦手術：顱腦手術導致顱內(nèi)靜脈竇損傷較常見。其原因主要有：（1）、切除累及了靜脈竇的顱內(nèi)腫瘤，不可避免的損傷靜脈竇；（2）、打開顱骨或開骨窗時以及剪開硬腦膜時，撕裂或剪開了靜脈竇。 三、損傷后的臨床表現(xiàn) 上矢狀竇的前部損傷多無臨床癥狀，中部損傷的典型表現(xiàn)是下肢的癱瘓和痙攣，后部及竇匯區(qū)的損傷常伴有皮質(zhì)盲和昏迷；橫竇和竇匯損傷出血容易出現(xiàn)術中腦膨出；引起中、后1/3矢狀竇梗阻和主側橫竇或乙狀竇

4、梗阻者，可有嚴重的腦腫脹或腦水腫；顱腦手術導致的顱內(nèi)靜脈竇損傷表現(xiàn)為即時出血“洶涌澎湃”的靜脈血。少數(shù)外傷性靜脈竇損傷者可轉(zhuǎn)化為繼發(fā)性硬腦膜動靜脈瘺。 四，診斷和輔助檢查： 頭顱x線及ct掃描是外傷性靜脈竇損傷的主要診斷方法。對下述可疑征象進行分析，有助于早期診斷及判斷出血來源：（1）術前頭顱ct示前縱裂池增寬、積血伴中線旁小血腫。（2）骨折線橫跨靜脈竇或顱縫增寬。（3）近中線區(qū)域有凹陷性骨折或伴小血腫。（4）顳底硬膜外血腫伴顱底骨折或血腫密度內(nèi)外不均。（5）跨竇血腫（發(fā)生率為80.56%），（6）顱內(nèi)靜脈竇附近手術時出現(xiàn)“洶涌澎湃”的靜脈血。 五、治療：靜脈竇損傷的處理應快速、果斷、準確。

5、(一)、保守治療：適應癥：疑有顱內(nèi)靜脈竇損傷而無局部血腫、也無須手術處理的骨折以及無靜脈竇梗阻情況。保守治療期間應嚴密觀察病情變化，盡量少用或不用脫水藥，并作好急癥開顱手術的一切準備。 （二）、手術治療：1、適應征：(1)合并顱內(nèi)血腫者。(2)凹陷骨折致靜脈竇填塞，靜脈回流障礙，引起顱內(nèi)壓力增高者。(3)靜脈竇活動性出血。 2、術前準備：靜脈竇損傷一般失血量大，術前應備足血源，根據(jù)傷情準備必要的修補材料。 3、手術方法：手術切口應包括靜脈竇損傷的兩端。除邊沿小裂口外暴露靜脈竇破裂口的同時又能防止大失血是手術成功的關鍵。 （1）靜脈竇破裂口的暴露方法：首先要將破裂口表面的顱骨孤立，并避免撬動和牽

6、扯；其次是采取合適的辦法清除破裂口表面的或插入靜脈竇內(nèi)的顱骨。作者最常用的方法是“鋪地毯法” ；邊沿破裂的無須暴露裂口。 （2）靜脈竇破裂口修復：主要有壓迫、懸吊、縫合、修補、重建。 a、壓迫 ：臨床上最常用。1.0厘米以下的破裂口都可用此法止血、修復。方法是：明膠海綿壓迫；明膠海綿和肌肉片覆蓋、壓迫， 并“背包式”絲線固定或硬膜瓣翻轉(zhuǎn)加固縫合；ec耳腦膠明膠海綿或/和骨膜、肌筋膜片粘貼止血、修復。最后，盡可能將骨瓣（片）復位。 b、懸吊：靜脈竇邊沿的裂口可以用明膠海綿填塞后，將硬腦膜懸吊于顱骨外膜上。 c、縫合：靜脈竇破裂較長而缺損不明顯時可用3-0無創(chuàng)絲線直接縫合，表面再貼上明膠海綿即可。術中不小心剪開了靜脈竇，可將適當大小的明膠海綿卷緊，橫置于破口中，再以1號絲線將硬膜切口縫合一針即可。 d、修補：靜脈竇竇壁缺損在2cm以上，宜行靜脈竇修補術。kapp氏靜脈竇修補方法比較合理和適用。修補裂口的材料多為肌肉筋膜或鄰近帶蒂大腦鐮，還可采用生物型硬腦（脊）膜補片。 e、重建：外傷、腫瘤和手術等因素使上矢狀竇完全橫斷、缺損時，若不能直接端端吻合，可采用管狀移植物如自體靜脈和人造血管重建。據(jù)報道：kapp的自體大隱靜脈重建上矢狀竇；marks上矢狀竇搭橋術；sakaki矢狀竇與皮層靜脈通道的硅膠管重建；宋天強