顱內(nèi)靜脈竇損傷幻燈姚興發(fā)

1、顱 內(nèi) 靜 脈 竇 損 傷湖南旺旺醫(yī)院神經(jīng)外科 姚興發(fā) 顱內(nèi)靜脈竇損傷是顱腦外傷和顱腦手術(shù)的一種較少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，是顱腦手術(shù)中大出血、遲發(fā)性血腫（或術(shù)后血腫）和腦膨出的主要原因之一。及時(shí)診斷和正確的應(yīng)急處理，迅速找到出血來源，控制致命性大出血，是搶救成功的關(guān)鍵。一、解剖、生理特點(diǎn)： 1、解剖特點(diǎn)：顱內(nèi)靜脈竇即顱內(nèi)硬腦膜竇，是顱內(nèi)某些部位硬腦膜兩層之間形成的竇腔，由分開的兩層硬腦膜襯以內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成。特點(diǎn)有：緊貼顱骨易隨其骨折而受損出血；管徑粗、血流速度慢、血流量大（600-800毫升/分）竇壁致密、無平滑肌，不能收縮，止血效果差。人體顱內(nèi)主要的硬腦膜靜脈竇(1)人體顱內(nèi)主要的硬腦膜靜脈竇(2

2、) 2、生理特點(diǎn)：（1）、顱內(nèi)靜脈竇是腦循環(huán)和體循環(huán)的“聯(lián)絡(luò)站”；通過它，腦-體循環(huán)相連。 a、腦深靜脈組和淺靜脈組內(nèi)的血液均通過顱內(nèi)靜脈竇流入頸內(nèi)靜脈 （如圖）：下矢狀竇 直竇 深靜脈組血液 上矢狀竇 竇匯 橫竇 乙狀竇海綿竇 巖上竇 巖下竇 頸內(nèi)靜脈 b、海綿竇前端借眼靜脈與面部淺靜脈交通，向下借卵圓孔與翼靜脈叢相通。 海綿竇 眼靜脈 面部淺靜脈 翼靜脈叢 頸內(nèi)靜脈 c、海綿竇向后與斜坡上的基底靜脈叢相通，基底叢向下與椎內(nèi)靜脈叢相通，而椎內(nèi)靜脈叢又與腔靜脈系交通。 海綿竇 基底靜脈叢 椎內(nèi)靜脈叢 腔靜脈 （2）、顱內(nèi)靜脈竇是顱內(nèi)腦脊液循環(huán)的最后歸宿。腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜粒進(jìn)入靜脈竇而入體循環(huán)。

3、二、顱內(nèi)靜脈竇損傷的原因： 1、顱腦外傷：顱腦創(chuàng)傷伴靜脈竇損傷約占4%，以上矢狀竇損傷最常見，其次是橫竇、竇匯，其它靜脈竇損傷少見。多因凹陷性骨折的骨折片刺傷，亦可見于線性骨折的撕脫傷以及顱腦火器傷。 2、顱腦手術(shù)：顱腦手術(shù)導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈竇損傷較常見。其原因主要有：（1）、切除累及了靜脈竇的顱內(nèi)腫瘤，不可避免的損傷靜脈竇；（2）、打開顱骨或開骨窗時(shí)以及剪開硬腦膜時(shí)，撕裂或剪開了靜脈竇。 三、損傷后的臨床表現(xiàn) 上矢狀竇的前部損傷多無臨床癥狀，中部損傷的典型表現(xiàn)是下肢的癱瘓和痙攣，后部及竇匯區(qū)的損傷常伴有皮質(zhì)盲和昏迷；橫竇和竇匯損傷出血容易出現(xiàn)術(shù)中腦膨出；引起中、后1/3矢狀竇梗阻和主側(cè)橫竇或乙狀竇

4、梗阻者，可有嚴(yán)重的腦腫脹或腦水腫；顱腦手術(shù)導(dǎo)致的顱內(nèi)靜脈竇損傷表現(xiàn)為即時(shí)出血“洶涌澎湃”的靜脈血。少數(shù)外傷性靜脈竇損傷者可轉(zhuǎn)化為繼發(fā)性硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。 四，診斷和輔助檢查： 頭顱x線及ct掃描是外傷性靜脈竇損傷的主要診斷方法。對(duì)下述可疑征象進(jìn)行分析，有助于早期診斷及判斷出血來源：（1）術(shù)前頭顱ct示前縱裂池增寬、積血伴中線旁小血腫。（2）骨折線橫跨靜脈竇或顱縫增寬。（3）近中線區(qū)域有凹陷性骨折或伴小血腫。（4）顳底硬膜外血腫伴顱底骨折或血腫密度內(nèi)外不均。（5）跨竇血腫（發(fā)生率為80.56%），（6）顱內(nèi)靜脈竇附近手術(shù)時(shí)出現(xiàn)“洶涌澎湃”的靜脈血。 五、治療：靜脈竇損傷的處理應(yīng)快速、果斷、準(zhǔn)確。

5、(一)、保守治療：適應(yīng)癥：疑有顱內(nèi)靜脈竇損傷而無局部血腫、也無須手術(shù)處理的骨折以及無靜脈竇梗阻情況。保守治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，盡量少用或不用脫水藥，并作好急癥開顱手術(shù)的一切準(zhǔn)備。 （二）、手術(shù)治療：1、適應(yīng)征：(1)合并顱內(nèi)血腫者。(2)凹陷骨折致靜脈竇填塞，靜脈回流障礙，引起顱內(nèi)壓力增高者。(3)靜脈竇活動(dòng)性出血。 2、術(shù)前準(zhǔn)備：靜脈竇損傷一般失血量大，術(shù)前應(yīng)備足血源，根據(jù)傷情準(zhǔn)備必要的修補(bǔ)材料。 3、手術(shù)方法：手術(shù)切口應(yīng)包括靜脈竇損傷的兩端。除邊沿小裂口外暴露靜脈竇破裂口的同時(shí)又能防止大失血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。 （1）靜脈竇破裂口的暴露方法：首先要將破裂口表面的顱骨孤立，并避免撬動(dòng)和牽

6、扯；其次是采取合適的辦法清除破裂口表面的或插入靜脈竇內(nèi)的顱骨。作者最常用的方法是“鋪地毯法” ；邊沿破裂的無須暴露裂口。 （2）靜脈竇破裂口修復(fù)：主要有壓迫、懸吊、縫合、修補(bǔ)、重建。 a、壓迫 ：臨床上最常用。1.0厘米以下的破裂口都可用此法止血、修復(fù)。方法是：明膠海綿壓迫；明膠海綿和肌肉片覆蓋、壓迫， 并“背包式”絲線固定或硬膜瓣翻轉(zhuǎn)加固縫合；ec耳腦膠明膠海綿或/和骨膜、肌筋膜片粘貼止血、修復(fù)。最后，盡可能將骨瓣（片）復(fù)位。 b、懸吊：靜脈竇邊沿的裂口可以用明膠海綿填塞后，將硬腦膜懸吊于顱骨外膜上。 c、縫合：靜脈竇破裂較長(zhǎng)而缺損不明顯時(shí)可用3-0無創(chuàng)絲線直接縫合，表面再貼上明膠海綿即可。術(shù)中不小心剪開了靜脈竇，可將適當(dāng)大小的明膠海綿卷緊，橫置于破口中，再以1號(hào)絲線將硬膜切口縫合一針即可。 d、修補(bǔ)：靜脈竇竇壁缺損在2cm以上，宜行靜脈竇修補(bǔ)術(shù)。kapp氏靜脈竇修補(bǔ)方法比較合理和適用。修補(bǔ)裂口的材料多為肌肉筋膜或鄰近帶蒂大腦鐮，還可采用生物型硬腦（脊）膜補(bǔ)片。 e、重建：外傷、腫瘤和手術(shù)等因素使上矢狀竇完全橫斷、缺損時(shí)，若不能直接端端吻合，可采用管狀移植物如自體靜脈和人造血管重建。據(jù)報(bào)道：kapp的自體大隱靜脈重建上矢狀竇；marks上矢狀竇搭橋術(shù)；sakaki矢狀竇與皮層靜脈通道的硅膠管重建；宋天強(qiáng)