年齡相關(guān)性黃斑病變

1、廣州中醫(yī)院大學(xué)祈福醫(yī)院眼科 年齡相關(guān)性黃斑變性是一種常見的、影響中心視力的視網(wǎng)膜變性疾病。 一般發(fā)生在50歲醫(yī)上人群，且隨年齡增長，患病率增加。 AMD分為干性（非滲出性）和濕性（滲出性）非滲出性年齡相關(guān)性黃斑病變非滲出性年齡相關(guān)性黃斑病變 又稱干性AMD，非血管性AMD或萎縮性AMD 是指50歲以上人群患者黃斑區(qū)出現(xiàn)玻璃疣、局灶性色素增生、斑片狀脫色素灶及地圖狀萎縮等表現(xiàn)的一種視網(wǎng)膜變性性疾病。 玻璃疣是非滲出性AMD最具特征性的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn) 視力：可正常到嚴(yán)重下降。主訴常為閱讀困難，需要增加光照強度來幫助閱讀。 眼底表現(xiàn)： 玻璃疣、局灶性色素增生、斑片狀脫色素灶、地圖狀萎縮晚期。 玻璃疣

2、（drusen）： 是視網(wǎng)膜色素上皮基底膜與Bruch膜之間或Bruch膜內(nèi)的沉積物。確切來源尚不清楚，與RPE退行性改變有關(guān)。 眼底表現(xiàn)：視網(wǎng)膜下的黃白色、結(jié)節(jié)狀沉著物，周圍常繞以色素增生暈輪，無赤光下玻璃疣顯得更清楚。 硬性玻璃疣：視網(wǎng)膜下邊界清楚的黃白色小圓點狀沉著物。 軟性玻璃疣：視網(wǎng)膜下邊界模糊有融合趨勢的淡黃色斑狀或團塊狀沉著物。 基底層玻璃疣：視網(wǎng)膜下孤立的微隆起黃色微小圓點狀沉著物。 鈣化性玻璃疣：視網(wǎng)膜下白而發(fā)亮，外觀硬朗的圓狀或斑狀沉積物。 小玻璃疣（125um，即相當(dāng)于盤緣靜脈直徑） 注意：小的玻璃疣或硬性玻璃疣是正常老年改變，注意：小的玻璃疣或硬性玻璃疣是正常老年改變，

3、并不是非滲出性并不是非滲出性AMD的特征，但中、大玻璃疣或的特征，但中、大玻璃疣或軟性玻璃疣的存在代表非滲出性軟性玻璃疣的存在代表非滲出性AMD的發(fā)生。的發(fā)生。 FFA表現(xiàn)：透見熒光或玻璃疣染色，大的軟性玻表現(xiàn)：透見熒光或玻璃疣染色，大的軟性玻璃疣可因?qū)捄裰旅芏诒蚊}絡(luò)膜背景熒光。璃疣可因?qū)捄裰旅芏诒蚊}絡(luò)膜背景熒光。 OCT表現(xiàn)：表現(xiàn)：RPE光帶向前形成一小隆起，如同一光帶向前形成一小隆起，如同一小視網(wǎng)膜色素上皮脫離，但小視網(wǎng)膜色素上皮脫離，但PED下有黃綠色物質(zhì)，下有黃綠色物質(zhì)，色素點呈高反射，并可產(chǎn)生遮蔽效應(yīng)。色素點呈高反射，并可產(chǎn)生遮蔽效應(yīng)。 局灶性色素增生：是AMD的早期征象，但非特

4、異性表現(xiàn)。黃斑區(qū)周圍可見呈點狀、線狀或網(wǎng)狀的局灶性色素增生。FFA表現(xiàn)熒光遮蔽脈絡(luò)膜背景熒光，弱熒光。 斑片狀脫色素灶：黃斑區(qū)周圍可見呈黃褐色的多灶性斑片狀脫色素或稱非地圖狀萎縮。FFA表現(xiàn)透見熒光，窗樣缺損。 地圖狀萎縮晚期：黃斑區(qū)及周圍可見地圖狀萎縮，內(nèi)可透見脈絡(luò)膜大中血管，是非滲出性AMD的晚期表現(xiàn)。由軟性玻璃疣的退化，非地圖狀萎縮或漿液性視網(wǎng)膜色素上皮脫離自發(fā)平伏進展而來。FFA表現(xiàn)萎縮區(qū)呈透見熒光，窗樣缺損。 OCT表現(xiàn)：RPE萎縮：RPE光帶變薄且不規(guī)整， 脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層萎縮：RPE光帶后可見圓形暗區(qū)，可融合呈條形暗區(qū)。地圖樣萎縮，透見脈絡(luò)膜血管熒光，邊界清晰，造影過程中，大小不

5、變，未見染料滲漏。黃斑多個萎縮灶，中心低熒光為色素增生。RPE光帶不規(guī)則變薄，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層萎縮呈暗區(qū)，神經(jīng)上皮層輕微變薄。RPE光帶變薄，不均勻，左側(cè)光帶增厚，為光透過量增加所致。神經(jīng)上皮稍變薄。治療及預(yù)后 絕大多數(shù)的非滲出性AMD發(fā)展緩慢，視力預(yù)后較好，少數(shù)患眼因進展到地圖狀萎縮或發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管（CNV）而至嚴(yán)重視力減退。 補充葉黃素、玉米黃質(zhì)、微量元素和抗氧化劑（Vit C 500mg，Vit E400u，胡蘿卜素 15mg，氧化鋅 80mg，二價氧化銅 2mg）可減緩非滲出性AMD病情進展及視力減退。 佩戴防護陽光中藍(lán)色光線照射的眼睛。 控制高血壓、高血脂及戒煙。 飲食療法多食用

6、富含葉黃素及玉米黃質(zhì)的蔬菜、水果。（如黃玉米、紅蘿卜、菠菜、芥菜、枸杞子等） 非滲出性AMD轉(zhuǎn)化為滲出性AMD的危險因素： 對側(cè)眼已發(fā)生滲出性AMD，尤其當(dāng)CNV在黃斑拱環(huán)內(nèi)。 黃斑區(qū)多發(fā)性大玻璃疣。 黃斑區(qū)局灶性色素增生。 FFA顯示黃斑區(qū)存在多發(fā)性弱熒光玻璃疣。 ICGA顯示造影后期黃斑區(qū)出現(xiàn)斑狀強熒光。 ICGA顯示分水帶在黃斑區(qū)。 高血壓。 吸煙。 黃斑區(qū)葉黃素及玉米黃質(zhì)水平降低。 年齡。 建議患者用Amsler表進行視力監(jiān)測，如出現(xiàn)視力減退、視物變形、眼前新的固定黑影等表現(xiàn)?？尚蠪FA及ICGA來確定是否轉(zhuǎn)為滲出性AMD。滲出性年齡相關(guān)性黃斑病變 又稱濕性AMD，新生血管性AMD。

7、是指50歲以上患者黃斑區(qū)CNV發(fā)生及伴發(fā)的視網(wǎng)膜下或RPE下出血、脂質(zhì)滲出、視網(wǎng)膜下積液，最終形成盤狀瘢痕的視網(wǎng)膜變性性疾病。 CNV形成是滲出性AMD最具特征性的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn) 視力：視力減退（可根據(jù)黃斑中心凹受累程度不同，視力可中等程度下降至失明），視物變形，眼前黑影遮擋。 眼底表現(xiàn)： 黃斑區(qū)可見視網(wǎng)膜下青灰色隆起，周圍常伴斑片狀視網(wǎng)膜下出血或類圓形RPE下出血、滲出及脂質(zhì)沉著，或伴PED、神經(jīng)上皮脫離、視網(wǎng)膜下積液。或晚期出現(xiàn)灰白色類圓形盤狀外觀、其內(nèi)可見色素增生的盤狀瘢痕。 脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV） CNV分類：型：新生血管位于

8、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管 與RPE之間。 型：新生血管突破RPE，位于RPE 與視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層之間。 、型的混合型。a 型，b 型 CNV的FFA表現(xiàn)： 當(dāng)CNV較小時，F(xiàn)FA表現(xiàn)為造影早期出現(xiàn)一個小的不斷擴大的強熒光點。 分為典型性和隱匿性2種表現(xiàn)。 典型性CNV多為型 FFA表現(xiàn)：早期即有熒光滲漏，動脈前期或動脈期出現(xiàn)花邊狀或車輻樣強熒光及晚期有持續(xù)的染料滲漏。 ICGA表現(xiàn)：能顯示典型性CNV病灶的血管網(wǎng)。CNV外圍為弱熒光區(qū)，借助ICGA還找到CNV的滋養(yǎng)血管。（cd）早期一邊界清晰的強熒光灶，外圍環(huán)繞弱熒光灶，晚期典型的熒光滲漏（e）。FFA：邊界清晰的強熒光灶，外圍環(huán)繞弱熒光灶，CNV下方

9、為出血灶，局限性遮蔽背景熒光，晚期典型的熒光滲漏ICGA：輪輻狀血管網(wǎng)清晰可辯，ICGA染料未見滲漏。 隱匿性CNV多為型，也可從型轉(zhuǎn)變?yōu)樾汀?FFA表現(xiàn)：隱匿性CNV沒有直接可變的血管，僅有一些脈絡(luò)膜新生血管膜存在的間接線索，因此造影早期沒有強熒光或只有輕微的強熒光，造影過程中，可見不規(guī)則的強熒光，逐漸緩慢的增強，晚期滲漏。一般分2種類型 纖維血管性RPE脫離：造影起始12min，RPE隆起灶呈不規(guī)則斑點狀強熒光（較典型性的要弱），晚期熒光逐漸增強，呈一扁平強熒光區(qū)，顯示脫離灶，邊界不清晰。 晚期無源性滲漏型：無RPE脫離，很少損傷視功能。熒光素注射幾分鐘后，出現(xiàn)不均勻、不規(guī)則的強熒光，并逐

10、漸增強直至強熒光。早期亦未見滲漏源。不規(guī)則強熒光區(qū)，并逐漸增強，未見明顯滲漏點。 CNV的OCT表現(xiàn)： 型CNV：RPE和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層光帶下不規(guī)則的高反射組織，將RPE光帶推向內(nèi)隆起。引起RPE光帶不規(guī)則隆起脫離。 型CNV：RPE光帶破裂處，呈黃綠色高反射團的CNV由此進入視網(wǎng)膜下生長。 盤狀瘢痕：是滲出性AMD共同的最終結(jié)局。 FFA表現(xiàn)：根據(jù)盤狀瘢痕內(nèi)殘余活動性CNV多少，RPE萎縮程度及色素增生情況等的不同而表現(xiàn)為多樣化。 一般盤狀瘢痕早期表現(xiàn)為相對弱熒光區(qū)，其內(nèi)有花斑狀強熒光。后期由于殘余的CNV和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲漏染料，使盤狀瘢痕組織著染，病灶內(nèi)的色素增生呈熒光遮蔽。 ICGA

11、表現(xiàn)：早期弱熒光，后期可見輕微染色，?？梢娨暰W(wǎng)膜脈絡(luò)膜毛細(xì)血管床間吻合。滲出性AMD的病程演變治療 75%不經(jīng)治療的滲出性AMD患眼在3年內(nèi)視力減退到0.1。 FFA顯示中心凹外或中心凹旁的典型性CNV可采用直接光凝治療。 對ICGA顯示的中心凹外滋養(yǎng)血管進行一次或多次的直接光凝封閉，可導(dǎo)致部分中心凹下CNV自行關(guān)閉萎縮，從而使中心凹的視功能得以保存。 對于中心凹下的CNV可以選擇光動力療法（photodynamic therapy，PDT）或抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治療。 PDT：因ICGA能較好的顯示FFA不能顯示的隱匿性CNV的位置、邊界及范圍?？筛玫臑镻DT或TTT提供客觀依據(jù)。建議所有滲出性的AMD均應(yīng)行ICGA檢查以確定病損類型，明確治療方案。 PDT治療后，前3個月每月復(fù)查1次，治療后3個月復(fù)查FFA和ICGA，根據(jù)造影結(jié)果確定觀察或重復(fù)PDT治療。 抗VEGF治療：90%患者可通過重復(fù)