護(hù)理_不良事件安全警示教育

1、.1 護(hù)理部護(hù)理部.2 .3 .4 .5 .6 .7 護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件定義定義（廣義）在護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)的由于護(hù)理以及患者等方面原因?qū)Щ蛘呋颊邆Φ氖录íM義）護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件.8 護(hù)理不良事件的分級(jí)分級(jí)0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)

2、別及緊急處理級(jí)：永久性功能喪失級(jí)：死亡 .9 護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件原因分析原因分析.10發(fā)生嚴(yán)重的不良事件后，要積極采取補(bǔ)救措施，各種有關(guān)記錄、檢查報(bào)告及造成事故的藥品、物品、器械均英妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。.11 20172017年護(hù)理不良事件截止年護(hù)理不良事件截止1010月上報(bào)月上報(bào)26例.12 排名前三排名前三.13 跌倒/墜床典型典型案例分析案例分析.14 跌倒（Falls）是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面。.15 跌倒墜床不良事件發(fā)生原因分析原因分析.16 跌倒墜床做好預(yù)防措施（防滑墊）重點(diǎn)科室高度關(guān)注（老年病科、內(nèi)科等），其他同樣重視重點(diǎn)

3、時(shí)段高度關(guān)注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重點(diǎn)“入廁”高度關(guān)注，加強(qiáng)告知，強(qiáng)調(diào)家屬陪同.17 重視重點(diǎn)人群（ 60歲）開(kāi)拓有效告知的方法，監(jiān)督患者或家屬的行為，提高患者依從性加強(qiáng)對(duì)科室工作人員（醫(yī)、護(hù)、患、后勤等）進(jìn)行防跌倒知識(shí)培訓(xùn)，全員動(dòng)員，關(guān)注跌倒，降低跌倒發(fā)生率跌倒墜床.18 非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管分析.19 .20 加強(qiáng)人員培訓(xùn)制定管理方案：加強(qiáng)健康宣教，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)患溝通，及早預(yù)防拔管及時(shí)評(píng)估，做好二次固定，做好交接班，及時(shí)檢查；進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，做好各種管道標(biāo)識(shí)、刻度，加強(qiáng)病人監(jiān)測(cè)，針對(duì)性的方案制定合理選擇固定工具及方法，制定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)煩躁患者做好鎮(zhèn)靜、約束

4、.21 查對(duì)不嚴(yán)查對(duì)不嚴(yán)分析.22找找下面這些壞習(xí)慣我有嗎？今天醫(yī)囑只對(duì)新病人今天醫(yī)囑只對(duì)新病人的，老病人不對(duì)了。的，老病人不對(duì)了。Xxx藥都是藥都是5mg一顆的，沒(méi)問(wèn)題。一顆的，沒(méi)問(wèn)題。經(jīng)驗(yàn)性錯(cuò)誤工作責(zé)任心不強(qiáng)、偷懶.23找找下面這些壞習(xí)慣我有嗎？1床，打針了。床，打針了。亂七八糟亂七八糟同學(xué)！把藥發(fā)了同學(xué)！把藥發(fā)了。李醫(yī)生讓我給李醫(yī)生讓我給5床打床打針，等會(huì)補(bǔ)醫(yī)囑。針，等會(huì)補(bǔ)醫(yī)囑。.24下面這些好習(xí)慣你能做到嗎？上過(guò)的藥都勾了！上過(guò)的藥都勾了！1床伯伯，請(qǐng)問(wèn)您床伯伯，請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？叫什么名字？勤整理，對(duì)起勤整理，對(duì)起來(lái)方便。（來(lái)方便。（6S)一個(gè)人上班，一個(gè)人上班，也要對(duì)清楚。也要對(duì)清

5、楚。防止遺忘性錯(cuò)誤工作責(zé)任心和慎獨(dú)精神防止 混亂中出錯(cuò)防止患者身份錯(cuò)誤.25下面這些好習(xí)慣你能做到嗎？按規(guī)范做，一按規(guī)范做，一步都不能錯(cuò)！步都不能錯(cuò)！下班前想想都做下班前想想都做好了嗎？好了嗎？.26 細(xì)節(jié)決定品質(zhì)，細(xì)節(jié)決定成敗細(xì)節(jié)決定品質(zhì)，細(xì)節(jié)決定成敗.27 加強(qiáng)加強(qiáng)關(guān)鍵問(wèn)題關(guān)鍵問(wèn)題的管理的管理.28護(hù)理不良事件管理制度護(hù)理不良事件管理制度.29堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)、保密性報(bào)告的原則堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)、保密性報(bào)告的原則。 護(hù)理部鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、自愿報(bào)告不良事件, 包括報(bào)告本人的或本科室的, 也可以報(bào)告他人的或其他科室的, 可以實(shí)名報(bào)告也可以匿名報(bào)告。對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息, 護(hù)理部將嚴(yán)格保密。 護(hù)理不良事件遵循由當(dāng)事人護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部的逐級(jí)上報(bào)制度。嚴(yán)重的不良事件要立即報(bào)告有關(guān)部門(mén)；、級(jí)護(hù)理不良事件(事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、事情經(jīng)過(guò)、不良后果等)正常上班時(shí)間報(bào)告護(hù)理部，非正常上班時(shí)間報(bào)告護(hù)理總值班，通過(guò)書(shū)面、電話、網(wǎng)絡(luò)三種形式上報(bào)。報(bào)告時(shí)限及形式報(bào)告時(shí)限及形式.30.31LOREM1LOREM2LOREM3LOREM4LOREM5LOREM6（