糖尿病-最新版(第8版)

1、 目前，由于人民生活水平的提高以及生活方式目前，由于人民生活水平的提高以及生活方式的改變，糖尿病患病率、發(fā)病率、患病人數(shù)急劇的改變，糖尿病患病率、發(fā)病率、患病人數(shù)急劇上升。上升。 糖尿病糖尿病 糖尿病前期糖尿病前期 2013年年 11.6% 50.1% 2010年年 9.7% 15.5% 一半：糖尿病后備軍一半：糖尿病后備軍病因病因遺傳因素遺傳因素環(huán)境因素環(huán)境因素胰島素胰島素分泌缺陷分泌缺陷胰島素胰島素作用缺陷作用缺陷未完全闡明未完全闡明自然病程自然病程血血 管管 損損 害害IGRIGR：糖調(diào)節(jié)受損：糖調(diào)節(jié)受損IFGIFG：空腹血糖調(diào)節(jié)受損：空腹血糖調(diào)節(jié)受損IGTIGT：糖耐量減低：糖耐量減低

2、q代謝紊亂癥候群代謝紊亂癥候群q圍手術(shù)期或健康體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖圍手術(shù)期或健康體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖q常見類型糖尿病常見類型糖尿病q反應(yīng)性低血糖反應(yīng)性低血糖q并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 遺傳遺傳 HLA有關(guān)聯(lián)有關(guān)聯(lián) 強強 環(huán)境環(huán)境 病毒感染病毒感染 危險因素危險因素自身免疫自身免疫 ICA、IAA、GADA 多數(shù)陰性多數(shù)陰性 機制機制 胰島素絕對不足胰島素絕對不足 胰島素抵抗、分泌缺陷胰島素抵抗、分泌缺陷起病年齡起病年齡 青少年青少年 成年人成年人起病方式起病方式 多急劇，少數(shù)緩起多急劇，少數(shù)緩起 緩慢而隱襲，并發(fā)癥緩慢而隱襲，并發(fā)癥 癥狀癥狀 三

3、多一少明顯三多一少明顯 DKA 不明顯不明顯 體型體型 少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/脂肪分布異常脂肪分布異常 酮癥酮癥 易發(fā)生易發(fā)生 不易發(fā)生不易發(fā)生 胰島素胰島素 低低，無峰值，無峰值高高 正常正常 低低 ，釋放延遲釋放延遲 治療治療 胰島素胰島素 口服藥口服藥，胰島素胰島素胰島素胰島素時間時間血糖血糖1小時小時322小時小時3小時小時NGTT2DMT1DMq代謝紊亂癥候群代謝紊亂癥候群q圍手術(shù)期或健康體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖圍手術(shù)期或健康體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖q常見類型糖尿病常見類型糖尿病q反應(yīng)性低血糖反應(yīng)性低血糖q并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥胰島素胰島素時間時間血糖血糖1小時小時322小時小時

4、3小時小時GluINSq代謝紊亂癥候群代謝紊亂癥候群q圍手術(shù)期或健康體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖圍手術(shù)期或健康體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖q常見類型糖尿病常見類型糖尿病q反應(yīng)性低血糖反應(yīng)性低血糖q并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 DKA 高滲高血糖綜合征高滲高血糖綜合征 HHS （高滲性非酮癥糖尿病昏迷）（高滲性非酮癥糖尿病昏迷） 低血糖昏迷低血糖昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒感染性疾病感染性疾病慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥感染性疾病感染性疾病 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 腎盂腎炎腎盂腎炎 膀胱炎膀胱炎 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 肺炎肺炎 肺結(jié)核肺結(jié)核 皮膚

5、皮膚 真菌真菌 癤癤 癰癰 婦科婦科 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 微血管病變微血管病變 大血管病變大血管病變 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 糖尿病足糖尿病足 其他病變其他病變 尿毒癥尿毒癥失明失明下肢血管病變下肢血管病變17倍倍25倍倍5-10倍倍3倍倍q終末期腎衰的常見原因終末期腎衰的常見原因qTIDM的主要死因的主要死因q病史病史10年年q病理類型病理類型：結(jié)節(jié)性：結(jié)節(jié)性 特異性特異性 彌漫性彌漫性 最常見最常見 滲出性滲出性微血管病變微血管病變 糖尿病腎病糖尿病腎病qI期：期： 腎小球高濾過期腎小球高濾過期qII期：期： 間歇性微量白蛋白間歇性微量白蛋白qIII期：早期糖尿病腎病期（持

6、續(xù)性微量白蛋白尿期：早期糖尿病腎病期（持續(xù)性微量白蛋白尿 ）q尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/minqIV期：臨床糖尿病腎病期期：臨床糖尿病腎病期qUAER200ug/min；尿白蛋白；尿白蛋白300mg/24h；q尿蛋白尿蛋白0.5g/24h;可伴有水腫可伴有水腫 高血壓高血壓 腎功能減退腎功能減退qV期：尿毒癥期期：尿毒癥期 糖尿病腎?。ㄌ悄虿∧I病（DN）DM+蛋白尿蛋白尿=DN？視網(wǎng)膜剝離視網(wǎng)膜剝離其他微血管病變其他微血管病變 心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死，稱為糖尿病性心肌病。廣泛灶性壞死，稱為糖尿病性

7、心肌病。 可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死 糖尿病性心臟?。禾悄虿⌒孕呐K病： 冠心病冠心病 糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病 心臟自主神經(jīng)病變心臟自主神經(jīng)病變 高血壓高血壓主動脈主動脈冠狀動脈冠狀動脈腦動脈腦動脈腎動脈腎動脈肢體動脈肢體動脈 冠心病冠心病腦血管病腦血管病腎動脈硬化腎動脈硬化肢體動脈硬化肢體動脈硬化周圍血管周圍血管潰瘍和感染壞死和截肢腦血管病腦血管病白內(nèi)障、眼底改變白內(nèi)障、眼底改變口腔念珠菌病口腔念珠菌病結(jié)核結(jié)核冠心病冠心病皮膚黃色瘤皮膚黃色瘤肝臟脂肪沉積肝臟脂肪沉積體位性低血壓體位性低血壓糖尿病腎病糖尿病腎病腹瀉腹瀉陽痿、陰道炎等

8、陽痿、陰道炎等胰島素性脂肪胰島素性脂肪萎縮或肥大萎縮或肥大夏科關(guān)節(jié)夏科關(guān)節(jié)脂肪漸進性壞死脂肪漸進性壞死神經(jīng)性潰瘍神經(jīng)性潰瘍腱反射消失腱反射消失骨病骨病q尿糖測定尿糖測定 重要線索重要線索 腎糖閾腎糖閾q血糖測定血糖測定 瞬間值瞬間值 診斷診斷DM主要依據(jù)主要依據(jù) 靜脈血漿血糖靜脈血漿血糖 便攜式血糖儀便攜式血糖儀實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查胰島胰島細胞功能細胞功能正常正常T1DMT2DM胰島素分泌量胰島素分泌量實驗室檢查實驗室檢查酮體酮體電解質(zhì)電解質(zhì)酸堿平衡酸堿平衡心、肝、腎心、肝、腎血脂、腦、眼科、血脂、腦、眼科、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血壓血壓相關(guān)抗體相關(guān)抗體糖尿病糖尿病癥狀癥狀+任意

9、時間任意時間血漿葡萄糖水平血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或或空腹空腹血漿葡萄糖（血漿葡萄糖（FPG）水平）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或或OGTT 2hPG水平水平11.1mmol/L注：需再測一次予以證實，診斷才能成立注：需再測一次予以證實，診斷才能成立6.17.07.811.1FPG2HPGDM正常正常IFGIGTIFG：空腹血糖調(diào)節(jié)受損：空腹血糖調(diào)節(jié)受損 IGT：糖耐量減低：糖耐量減低IGR：糖調(diào)節(jié)受損：糖調(diào)節(jié)受損5.67.07.811.1空腹空腹OGTT 2小時小時治療目標：使血糖達到或接近正常水平，糾正代治療目標：使血糖達到或接近正常水平，糾正代

10、 謝紊亂，消除糖尿病癥狀，預(yù)防或延緩并發(fā)癥。謝紊亂，消除糖尿病癥狀，預(yù)防或延緩并發(fā)癥。原原 則：則： 早期、長期早期、長期 積極、理想積極、理想 綜合治療綜合治療 全面達標全面達標 治療措施個體化治療措施個體化五駕馬車五駕馬車鑒別診斷鑒別診斷腎性糖尿腎性糖尿甲亢甲亢胃空腸吻合術(shù)后胃空腸吻合術(shù)后彌漫性肝病彌漫性肝病非葡萄糖糖尿非葡萄糖糖尿其他原因所致的尿糖陽性其他原因所致的尿糖陽性醫(yī)學(xué)營養(yǎng)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)糖尿病教育糖尿病教育認識糖尿病是終生性疾病認識糖尿病是終生性疾病了解糖尿病基本知識和治療控制要求了解糖尿病基本知識和治療控制要求良好生活方式良好生活方式配合飲食、運動和藥物治療配合飲食、運動和藥物治療學(xué)

11、會自我血糖監(jiān)測學(xué)會自我血糖監(jiān)測學(xué)會胰島素注射方法學(xué)會胰島素注射方法第二步：營養(yǎng)素分配第二步：營養(yǎng)素分配營養(yǎng)要素營養(yǎng)要素占總熱量的比例占總熱量的比例 產(chǎn)生的熱量產(chǎn)生的熱量碳水化合物碳水化合物 50%60% 4 kcal /g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 10 15%0.81.2g/kg/天天 4 kcal /g脂肪脂肪 20 % 30% 9kcal /g每日所需的各營養(yǎng)要素的比例每日所需的各營養(yǎng)要素的比例A：盡量少吃的食：盡量少吃的食物物-糖、脂肪、酒類糖、脂肪、酒類B：蛋白質(zhì)類，是每：蛋白質(zhì)類，是每天重要的副食天重要的副食C：主食（淀粉類）：主食（淀粉類）蔬菜和適當水果蔬菜和適當水果第三步：合理食譜第三步：合

12、理食譜 熱量分配熱量分配-三餐三餐 1/5，2/5，2/5 或或1/3，1/3，1/3第四步：隨訪調(diào)整第四步：隨訪調(diào)整q目的目的 減輕體重減輕體重 增加增加INS敏感性敏感性q制定運動計劃、制定運動計劃、循序漸進、長期堅持循序漸進、長期堅持q年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件q注意安全注意安全q不宜運動不宜運動控制血糖控制血糖胰島素促泌劑胰島素促泌劑胰島素促泌劑胰島素促泌劑胰島素促泌劑胰島素促泌劑高血糖高血糖磺酰脲類磺酰脲類格列奈類格列奈類刺激胰島素分泌刺激胰島素分泌-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的延遲碳水化合物的分解吸收分解吸收

13、雙胍抑制糖異生雙胍抑制糖異生及糖原分解及糖原分解雙胍類促進雙胍類促進外周組織無外周組織無氧糖酵解氧糖酵解TZD增加外周增加外周組織對胰島素組織對胰島素的敏感性的敏感性 藥藥 名名 mg/mg/片片 作用時間作用時間(h) (h) 腎排率腎排率 低血糖低血糖 作用特點作用特點格列本脲格列本脲 2.5 162.5 1624 50 24 50 作用強作用強 價格便宜價格便宜格列吡嗪格列吡嗪 5 85 812 89 12 89 作用較強作用較強 快速短效快速短效格列齊特格列齊特 40 80 30 40 80 30 1020 80 80 作用時間較長作用時間較長格列喹酮格列喹酮 30 8 5 30 8

14、5 作用平和作用平和 腎病可用腎病可用格列美脲格列美脲 1 1 2 24 60 2 24 60 作用最強作用最強 血糖依賴血糖依賴磺脲類藥物的種類磺脲類藥物的種類藥藥 名名 商商 品品 名名 mg/mg/片片 瑞格列奈瑞格列奈 諾和龍、孚來迪諾和龍、孚來迪 0.50.5、1 1、2 2那格列奈那格列奈 唐力唐力 60mg60mg、120mg120mg米格列奈米格列奈 口服藥物口服藥物-格列奈類格列奈類胰島素治療胰島素治療胰島素治療胰島素治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥起始作用時間起始作用時間:0.5:0.5小時小時最大作用時間最大作用時間:2-8:2-8小時小時作用持續(xù)時間作用持續(xù)時間:24:24小時小時0

15、024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222諾和靈諾和靈50R50R雙時相低精蛋白鋅人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混懸液白色混懸液藥物的效用時間藥物的效用時間 ( (小時小時) )90起始作用時間起始作用時間:0.5:0.5小時小時最大作用時間最大作用時間:2-8:2-8小時小時作用持續(xù)時間作用持續(xù)時間:24:24小時小時0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222諾和靈諾和靈50R50R雙時相低精蛋白鋅人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素只用于

16、皮下注射只用于皮下注射白色混懸液白色混懸液藥物的效用時間藥物的效用時間 ( (小時小時) )91速效速效短效短效中效中效 ？胰島素強化治療胰島素強化治療 多次皮下注射胰島素多次皮下注射胰島素 早早 中中 晚晚 睡前睡前 R R R N / 長效長效R + N / 長效長效 R R N / 長效長效持續(xù)皮下胰島素輸注持續(xù)皮下胰島素輸注空腹血糖高的原因空腹血糖高的原因q夜間胰島素作用不足夜間胰島素作用不足q黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象 q Somogyi現(xiàn)象現(xiàn)象胰島素治療胰島素治療q空腹血糖高的原因空腹血糖高的原因q夜間胰島素作用不足夜間胰島素作用不足q黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象 q Somogyi現(xiàn)象現(xiàn)象空腹血糖高的

17、原因空腹血糖高的原因q夜間胰島素作用不足夜間胰島素作用不足q黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象 q Somogyi現(xiàn)象現(xiàn)象胰島素的抗藥性和不良反應(yīng)胰島素的抗藥性和不良反應(yīng)q在無酮癥酸中毒也無拮抗胰島素因素存在在無酮癥酸中毒也無拮抗胰島素因素存在 時，每日胰島素需要量超過時，每日胰島素需要量超過100或或200U， 稱為胰島素抗藥性稱為胰島素抗藥性q不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng) 水腫水腫 視力模糊視力模糊 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 脂肪營養(yǎng)不良脂肪營養(yǎng)不良注射部位的脂肪營養(yǎng)不良注射部位的脂肪營養(yǎng)不良Drucker. Expert Opin Invest Drugs 2003;12:87100; Ahrn. C

18、urr Diab Rep 2003;3:36572GLP-1釋放釋放 食物攝入食物攝入活性的活性的GLP-1(7-36)DPP-4抑制劑抑制劑DPP-4GLP-1受體激動劑受體激動劑無活性的無活性的GLP-1 (9-36)q輸液輸液q是搶救是搶救DKA首要的，極其關(guān)鍵的措施，首要的，極其關(guān)鍵的措施，可根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循可根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況以及必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸環(huán)情況以及必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸尿量和速度。尿量和速度。治療治療治療治療q胰島素治療胰島素治療q方法：小劑量胰島素治療（方法：小劑量胰島素治療（0、1U/Kg/H） 持續(xù)靜注、間歇靜注、間歇肌注持續(xù)靜注、間歇靜注、間歇肌注q優(yōu)點：簡便、有效、安全優(yōu)點：簡便、有效、安全 較少引起低血糖、腦水腫、低血鉀較少引起低血糖、腦水腫、低血鉀 血清胰島素濃度可恒定達血清胰島素濃度可恒定達100-200uU/ml (有抑制脂肪分解、酮體生成的最大效應(yīng)；有