第25章 抗心律失常藥

1、 抗心律失常藥抗心律失常藥l第第25章章 概概 述述l心律失常（心律失常（arrhythmiaarrhythmia）：心動(dòng)節(jié)律心動(dòng)節(jié)律 和頻率異常。和頻率異常。 心臟正常的泵血功能心肌節(jié)律性收縮和舒張的交替活動(dòng)以心肌細(xì)胞膜興奮的形成和傳導(dǎo)過(guò)程為 始動(dòng)因素以心肌細(xì)胞膜電位膜電位變化為基礎(chǔ)膜電位變化異常將導(dǎo)致心動(dòng)節(jié)律和頻率異常膜電位變化異常將導(dǎo)致心動(dòng)節(jié)律和頻率異常心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩 或心律不齊或心律不齊心電活動(dòng)和心電活動(dòng)和 ECCG心律失常（心律失常（arrhythmia）心律失常心律失常指由于起源部位、傳導(dǎo)速度或興奮次序異指由于起源部位、傳導(dǎo)速度或興奮次序異常導(dǎo)致常導(dǎo)致心臟沖動(dòng)頻率和節(jié)

2、律的異常心臟沖動(dòng)頻率和節(jié)律的異常。心律失常為心律失常為臨床常見(jiàn)癥狀臨床常見(jiàn)癥狀，80%以上的急性心肌梗以上的急性心肌梗死病人都會(huì)發(fā)生心律失常。死病人都會(huì)發(fā)生心律失常。按照發(fā)生原因，心律失常可分為按照發(fā)生原因，心律失常可分為沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)形成異常和和沖沖動(dòng)傳導(dǎo)異常動(dòng)傳導(dǎo)異常。心律失常的治療方式有。心律失常的治療方式有藥物治療藥物治療和和非非藥物治療藥物治療。本章主要介紹本章主要介紹快速型心律失常及其治療藥物快速型心律失常及其治療藥物。心律失常對(duì)循環(huán)的影響心率變化心率變化： 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速舒張期縮短舒張期縮短冠脈供血冠脈供血； 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩心搏量心搏量外周重要臟器供血外周重要臟器供血 心動(dòng)

3、規(guī)律變化：心動(dòng)規(guī)律變化： 房室收縮不協(xié)調(diào)房室收縮不協(xié)調(diào),傳導(dǎo)阻滯等傳導(dǎo)阻滯等心室充盈量心室充盈量心臟收縮功能喪失：心臟收縮功能喪失： 房顫房顫心室舒張期充盈量心室舒張期充盈量 心搏量心搏量； 室顫室顫功能上等于功能上等于停搏停搏。心律失常分類 緩慢型緩慢型(60次次/分分)竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心動(dòng)過(guò)緩、 傳導(dǎo)阻滯分傳導(dǎo)阻滯分 I I、IIII、IIIIII度傳導(dǎo)阻滯度傳導(dǎo)阻滯 治療藥物：治療藥物： 阿托品、阿托品、 異丙腎上腺素異丙腎上腺素房性早搏、心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、心動(dòng)過(guò)速、 心房撲動(dòng)、心房纖顫、心房撲動(dòng)、心房纖顫、 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 室性早搏、室性早搏、 室性心動(dòng)過(guò)

4、速、室性心動(dòng)過(guò)速、 心室顫動(dòng)。心室顫動(dòng)。室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯各種心律失常發(fā)生部位示意圖各種心律失常發(fā)生部位示意圖l 正常心肌電生理正常心肌電生理l 心律失常發(fā)生機(jī)制心律失常發(fā)生機(jī)制l 抗心律失常藥抗心律失常藥物的作用機(jī)制和分類物的作用機(jī)制和分類l 常用抗心律失常藥常用抗心律失常藥第第 一一 節(jié)節(jié)正常心肌電生理正常心肌電生理 （一）（一）心肌細(xì)胞膜電位心肌細(xì)胞膜電位 靜息電位靜息電位 靜息時(shí)，膜電位呈靜息時(shí)，膜電位呈內(nèi)負(fù)外正內(nèi)負(fù)外正的極化狀態(tài)，所測(cè)得的的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。電位差為靜息膜電位。 動(dòng)作電位動(dòng)作電位 心肌細(xì)胞興奮引起膜去極和復(fù)極過(guò)程形

5、成動(dòng)作電位，心肌細(xì)胞興奮引起膜去極和復(fù)極過(guò)程形成動(dòng)作電位，包括包括5個(gè)時(shí)相。個(gè)時(shí)相。 0 0相相( (除極期除極期) )： Na Na+ +大量?jī)?nèi)流（快鈉通道被激活）大量?jī)?nèi)流（快鈉通道被激活） 0期上升最大速度期上升最大速度 (Vmax)表示興奮傳導(dǎo)速度表示興奮傳導(dǎo)速度 1 1相相( (快速?gòu)?fù)極初期快速?gòu)?fù)極初期) )： 短暫短暫K K+ + 外流外流 2 2相相( (平臺(tái)期平臺(tái)期): ): Ca Ca2+2+和少量和少量NaNa+ +緩慢內(nèi)流；少量緩慢內(nèi)流；少量K K+ +外流外流; ; 3 3相相( (快速?gòu)?fù)極末期快速?gòu)?fù)極末期) )： K+ K+外流外流 4 4相相( (靜息期靜息期) )：

6、 Na+ Na+外流；外流；K+K+內(nèi)流，恢復(fù)極化狀態(tài)內(nèi)流，恢復(fù)極化狀態(tài) 4期恢復(fù)到極化狀態(tài)后，非自律細(xì)胞維持在期恢復(fù)到極化狀態(tài)后，非自律細(xì)胞維持在RP水平，自律細(xì)胞則水平，自律細(xì)胞則有舒張期自動(dòng)除極。有舒張期自動(dòng)除極。 Na+內(nèi)流；內(nèi)流； Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 靜息電位心肌細(xì)胞膜電位心肌細(xì)胞膜電位30 0-70-90mvAPD0相相Na+內(nèi)流內(nèi)流1相相K+外流外流2相相K+外外流流,Ca2+內(nèi)流內(nèi)流3相相K+外流外流4相相Ca2+或或Na+內(nèi)流內(nèi)流AP靜息電位 0 0相至相至3 3相的時(shí)程合稱為相的時(shí)程合稱為動(dòng)作電位時(shí)程動(dòng)作電位時(shí)程(action potential duration，APD),

7、為膜電位恢復(fù)所需時(shí)間為膜電位恢復(fù)所需時(shí)間,其長(zhǎng)短與膜對(duì)其長(zhǎng)短與膜對(duì)K+的通透性有關(guān)的通透性有關(guān); ;4 4相為相為靜息期靜息期。 非自律細(xì)胞的膜電位維持在靜息水平，自律性非自律細(xì)胞的膜電位維持在靜息水平，自律性細(xì)胞則發(fā)生自發(fā)性舒張期緩慢除極，達(dá)到閾電位時(shí)細(xì)胞則發(fā)生自發(fā)性舒張期緩慢除極，達(dá)到閾電位時(shí)引發(fā)新的動(dòng)作電位。引發(fā)新的動(dòng)作電位。 離子通道離子通道：Na+ 、Ca2+ 、K+通道通道（二）快、慢反應(yīng)電活動(dòng)（二）快、慢反應(yīng)電活動(dòng) 根據(jù)根據(jù)0 0相除極速度、幅度和傳導(dǎo)速度相除極速度、幅度和傳導(dǎo)速度, ,分為：分為： 快反應(yīng)電活動(dòng)快反應(yīng)電活動(dòng) 為為NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流所致所致( (起搏電流起搏電

8、流) )， 此此時(shí)膜內(nèi)外電位差較大時(shí)膜內(nèi)外電位差較大(- -80- -95mV), ),除極快除極快, ,傳導(dǎo)速傳導(dǎo)速度快。度快。主要指心房肌、心室肌、普肯耶纖維主要指心房肌、心室肌、普肯耶纖維快反應(yīng)快反應(yīng)細(xì)胞。細(xì)胞。 慢反應(yīng)電活動(dòng)慢反應(yīng)電活動(dòng) 為為CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流所促成，膜電位較小（所促成，膜電位較小（- -5050-70mV),-70mV),除極慢、傳導(dǎo)也慢。除極慢、傳導(dǎo)也慢。主要指竇房結(jié)、主要指竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞。房室結(jié)細(xì)胞。心肌缺血缺氧時(shí)心肌缺血缺氧時(shí), ,膜電位減小膜電位減小, ,快反應(yīng)細(xì)胞可表現(xiàn)出慢反應(yīng)電活快反應(yīng)細(xì)胞可表現(xiàn)出慢反應(yīng)電活動(dòng)。動(dòng)。30 0-90440123心室肌

9、心室肌 快反應(yīng)電位與慢反應(yīng)電位快反應(yīng)電位與慢反應(yīng)電位 0-40-800344竇房結(jié)竇房結(jié)閾電位閾電位慢反應(yīng)電活動(dòng)慢反應(yīng)電活動(dòng)快反應(yīng)電活動(dòng)快反應(yīng)電活動(dòng)（三）膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度（三）膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度 膜反應(yīng)性是膜反應(yīng)性是膜電位水平與其所激發(fā)的膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上相最大上升速率升速率Vmax之間的關(guān)系。之間的關(guān)系。 膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素。膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素。 膜電位高膜電位高,0,0相上升速率快相上升速率快,AP,AP振幅大振幅大, ,傳導(dǎo)速度快。傳導(dǎo)速度快。藥物可影響膜反應(yīng)性藥物可影響膜反應(yīng)性。 因此因此0相相Na+電流、電流、 Ca 2+電流對(duì)傳導(dǎo)性起決定

10、作用。抑電流對(duì)傳導(dǎo)性起決定作用。抑制制Na+電流、電流、Ca 2+電流都可抑制傳導(dǎo)性。電流都可抑制傳導(dǎo)性。 V/s600300-100-75-50mV正正常常膜反應(yīng)曲線膜反應(yīng)曲線奎奎尼尼丁?。ㄋ模┯行Р粦?yīng)期（四）有效不應(yīng)期（ERP） 心肌除極后心肌除極后，膜電位膜電位必須復(fù)極到必須復(fù)極到-60mv時(shí)，細(xì)胞才時(shí)，細(xì)胞才對(duì)刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位。從除極開(kāi)始到這以前對(duì)刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位。從除極開(kāi)始到這以前的一段時(shí)間即為的一段時(shí)間即為有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期(effective refractory period, ERP)。是由于鈉或鈣通道失活引起的。是由于鈉或鈣通道失活引起的。 ERP的長(zhǎng)短與

11、動(dòng)作電位時(shí)程（的長(zhǎng)短與動(dòng)作電位時(shí)程（action potential duration APD) 相應(yīng)，但程度可有不同，不相應(yīng)時(shí)易形成折返激動(dòng)，誘相應(yīng)，但程度可有不同，不相應(yīng)時(shí)易形成折返激動(dòng)，誘發(fā)心律失常。發(fā)心律失常。 正常心臟電生理特性正常心臟電生理特性-有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期ERP 不可擴(kuò)布不可擴(kuò)布 可擴(kuò)布可擴(kuò)布 抑制抑制鈉通道（或鈉通道（或L-型鈣通道）的復(fù)活過(guò)程，可型鈣通道）的復(fù)活過(guò)程，可延長(zhǎng)延長(zhǎng)快反應(yīng)細(xì)胞（或慢反應(yīng)細(xì)胞）的有效不應(yīng)期（快反應(yīng)細(xì)胞（或慢反應(yīng)細(xì)胞）的有效不應(yīng)期（ ERP ）-60mv第第 二二 節(jié)節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制心律失常發(fā)生機(jī)制 竇房結(jié)是心臟的正常起搏點(diǎn)，竇房結(jié)的興奮沿著

12、正竇房結(jié)是心臟的正常起搏點(diǎn)，竇房結(jié)的興奮沿著正常傳導(dǎo)通路依次傳導(dǎo)下行，直至整個(gè)心臟興奮，完成一常傳導(dǎo)通路依次傳導(dǎo)下行，直至整個(gè)心臟興奮，完成一次正常的心臟節(jié)律。這一過(guò)程的任一環(huán)節(jié)發(fā)生異常，都次正常的心臟節(jié)律。這一過(guò)程的任一環(huán)節(jié)發(fā)生異常，都會(huì)產(chǎn)生節(jié)律失常會(huì)產(chǎn)生節(jié)律失常。 心律失常發(fā)生的原因可歸為心律失常發(fā)生的原因可歸為：心肌興奮沖動(dòng)心肌興奮沖動(dòng)形成異常形成異常(自律性異常自律性異常、后除極、后除極)或者或者沖動(dòng)傳導(dǎo)異沖動(dòng)傳導(dǎo)異常常(傳導(dǎo)障礙、傳導(dǎo)障礙、折返形成折返形成)，或者兩者都有?；蛘邇烧叨加?。（一）（一） 沖動(dòng)形成障礙沖動(dòng)形成障礙 1.1.自律性異常自律性異常 當(dāng)當(dāng)決定自律性的因素：決定自

13、律性的因素：4 4相舒張期相舒張期自動(dòng)緩慢除極速率加快自動(dòng)緩慢除極速率加快、閾電位水平下移閾電位水平下移或或最大舒張電位水平上移最大舒張電位水平上移時(shí)時(shí)膜電位與閾膜電位與閾電位的差距減小，膜自動(dòng)除極到閾電位的時(shí)間縮短電位的差距減小，膜自動(dòng)除極到閾電位的時(shí)間縮短使自使自律性增高。律性增高。 分型分型: 正常自律機(jī)制改變正常自律機(jī)制改變:竇房結(jié)功能降低或潛在起搏點(diǎn)律性增竇房結(jié)功能降低或潛在起搏點(diǎn)律性增高高 異常自律機(jī)制形成異常自律機(jī)制形成: 非自律細(xì)胞如非自律細(xì)胞如心房肌，心室肌缺血缺氧：心房肌，心室肌缺血缺氧： 靜息電位靜息電位-60mV時(shí)，亦能出現(xiàn)自律性異常。時(shí)，亦能出現(xiàn)自律性異常。（一）（一

14、） 沖動(dòng)形成障礙沖動(dòng)形成障礙 2. 2. 后除極與觸發(fā)活動(dòng)后除極與觸發(fā)活動(dòng) 某些情況下，心肌細(xì)胞在動(dòng)作電位后產(chǎn)生的一個(gè)提前出現(xiàn)的除極化，稱為后除極。有兩種類型：早后除極早后除極 (early afterdepolarization, EAD) 發(fā)生在完全復(fù)極之前的后除極，常見(jiàn)于常見(jiàn)于2 2、3 3相復(fù)極中相復(fù)極中，因膜電位不穩(wěn)定而產(chǎn)生的振蕩性除極。誘發(fā)因素有藥物、低血鉀等。遲后除極遲后除極 (delayed afterdepolarization, DAD) 細(xì)胞內(nèi)鈣超載時(shí)發(fā)生在動(dòng)作電位完全或者接近完全復(fù)極時(shí)接近完全復(fù)極時(shí)的一種短暫的振蕩性除極。 誘因有強(qiáng)心苷中毒、心肌缺血、細(xì)胞外高鈣及低鉀等

15、。 早后除極早后除極 (ealy afterdepolarization ) 特點(diǎn)：特點(diǎn)：.是在心肌尚未完全復(fù)極時(shí)出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)于是在心肌尚未完全復(fù)極時(shí)出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)于2相或相或3相；相；.主要由主要由Ca2+內(nèi)流增多內(nèi)流增多所引起；所引起；.最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小), 除極頻率快，振幅小。除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)早后除極與觸發(fā)活動(dòng)ABAB 1000ms 60/min 750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極遲后除極 (delayed afterdepolarization) 特點(diǎn)：特點(diǎn)： .發(fā)生在完全復(fù)極

16、之后的發(fā)生在完全復(fù)極之后的4相中（舒張?jiān)缙冢?；相中（舒張?jiān)缙冢?.是細(xì)胞內(nèi)是細(xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)多誘發(fā)短暫過(guò)多誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流內(nèi)流所引起；所引起； .最大舒張電位水平較低（負(fù)值大最大舒張電位水平較低（負(fù)值大), 除極振幅較大。除極振幅較大。 （二）（二） 沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙1、傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)障礙: :傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯( (阿托品阿托品等治療等治療) )2 2、折返激動(dòng)：、折返激動(dòng)：指一次沖動(dòng)下傳后，沿著環(huán)形通指一次沖動(dòng)下傳后，沿著環(huán)形通路回到起始部位反復(fù)興奮心肌的現(xiàn)象。路回到起始部位反復(fù)興奮心肌的現(xiàn)象。它是引它是引發(fā)快速型心律失常的重要機(jī)制之一。發(fā)快速型心律失常的重要機(jī)

17、制之一。 單次折返單次折返期前收縮期前收縮（早搏） 連續(xù)折返連續(xù)折返心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng)心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng)折返激動(dòng)（折返激動(dòng)（reentrant excitation） 產(chǎn)生折返激動(dòng)的條件：產(chǎn)生折返激動(dòng)的條件： (解剖或功能性)環(huán)形通路環(huán)形通路 單向傳導(dǎo)阻滯單向傳導(dǎo)阻滯 相鄰細(xì)胞相鄰細(xì)胞ERP不一致不一致A. A. 正常沖動(dòng)傳導(dǎo)正常沖動(dòng)傳導(dǎo)ABCB.B.折返激動(dòng)的形成機(jī)制折返激動(dòng)的形成機(jī)制ABC折返激動(dòng)過(guò)程折返激動(dòng)過(guò)程 在正常心肌組織在正常心肌組織，興奮沖動(dòng)沿普肯野纖維，興奮沖動(dòng)沿普肯野纖維ABAB和和ACAC兩分兩分支下傳，同時(shí)到達(dá)心室肌，激發(fā)除極與收縮反應(yīng)，而后沖支下傳，同時(shí)到達(dá)心室肌，

18、激發(fā)除極與收縮反應(yīng)，而后沖動(dòng)在動(dòng)在BCBC段內(nèi)各自消失在對(duì)方相鄰細(xì)胞的不應(yīng)期內(nèi)。段內(nèi)各自消失在對(duì)方相鄰細(xì)胞的不應(yīng)期內(nèi)。 當(dāng)普肯野纖維分支當(dāng)普肯野纖維分支( (如如ABAB段發(fā)生病變段發(fā)生病變) )，引起單向傳導(dǎo)，引起單向傳導(dǎo)阻滯，沖動(dòng)不能沿病變的普肯野纖維分支下傳，只能由正阻滯，沖動(dòng)不能沿病變的普肯野纖維分支下傳，只能由正常分支常分支ACAC下傳，經(jīng)心室肌下傳，經(jīng)心室肌BCBC段傳至段傳至ABAB分支，并能通過(guò)病變分支，并能通過(guò)病變心肌逆行傳播，折回心肌逆行傳播，折回ACAC段，然后沖動(dòng)再次沿上述通路運(yùn)行，段，然后沖動(dòng)再次沿上述通路運(yùn)行，形成折返沖動(dòng)，導(dǎo)致心律失常。形成折返沖動(dòng)，導(dǎo)致心律失常。

19、第第 三三 節(jié)節(jié) 抗心律失常藥物的抗心律失常藥物的基本作用機(jī)制和分類基本作用機(jī)制和分類1）促進(jìn)）促進(jìn)3相相K+外流外流-最大舒張電位最大舒張電位 遠(yuǎn)離閾電位遠(yuǎn)離閾電位-自律性自律性2）快反應(yīng)細(xì)胞：抑制）快反應(yīng)細(xì)胞：抑制4相相Na+內(nèi)流內(nèi)流 降低降低4相去極斜率相去極斜率-自律性自律性 慢反應(yīng)細(xì)胞：抑制慢反應(yīng)細(xì)胞：抑制4相相Ca2+內(nèi)流內(nèi)流3）延長(zhǎng)延長(zhǎng)APD -自律性自律性一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制（針對(duì)起源異常）（針對(duì)起源異常）1. 降低自律性：降低自律性：2. 減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)：減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)：早后除極：早后除極： Ca2+內(nèi)流內(nèi)流所致所致鈣拮抗藥

20、鈣拮抗藥遲后除極：細(xì)胞內(nèi)遲后除極：細(xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)多過(guò)多 和短暫和短暫Na+內(nèi)流內(nèi)流 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 + Na+通道阻滯藥通道阻滯藥（針對(duì)傳導(dǎo)異常）（針對(duì)傳導(dǎo)異常）增強(qiáng)膜反應(yīng)性增強(qiáng)膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)改善傳導(dǎo)取消單向阻滯取消單向阻滯折返激動(dòng)折返激動(dòng) ； 苯妥英鈉：促苯妥英鈉：促K+ 外流外流最大舒張電位最大舒張電位 與閾電位距離與閾電位距離 傳導(dǎo)傳導(dǎo)；減弱膜反應(yīng)性減弱膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯 折返折返 ； 奎尼?。阂种瓶岫。阂种芅a+ 內(nèi)流內(nèi)流 Vmax 傳導(dǎo)傳導(dǎo) 4. 延長(zhǎng)或相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期延長(zhǎng)或相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 (使使ERP/APD比值比值) E

21、RPAPD -（絕對(duì)延長(zhǎng)）（絕對(duì)延長(zhǎng)） 奎尼?。阂种瓶岫。阂种芅a+通道通道恢復(fù)重新開(kāi)放的時(shí)間延長(zhǎng)恢復(fù)重新開(kāi)放的時(shí)間延長(zhǎng)沖動(dòng)更多落入沖動(dòng)更多落入ERP中中消除折返消除折返ERPAPD -（相對(duì)延長(zhǎng)）（相對(duì)延長(zhǎng)） 利多卡因：促利多卡因：促K+外流抑制外流抑制Na+內(nèi)流內(nèi)流 APD縮短，縮短，ERP相對(duì)相對(duì)3. 改變傳導(dǎo)速度：改變傳導(dǎo)速度：二、抗心律失常藥分類二、抗心律失常藥分類 類別類別 藥物藥物 類類 鈉通道阻斷藥鈉通道阻斷藥（Sodium channel blokers）: a (適度阻滯適度阻滯) 奎尼丁奎尼丁(Quinidine), 普魯卡因胺普魯卡因胺; b (輕度阻滯輕度阻滯) 利

22、多卡因利多卡因(Lidocaine), 苯妥英鈉苯妥英鈉, c c (明顯阻滯明顯阻滯) 普羅帕酮普羅帕酮, 氟卡尼氟卡尼 類類 -受體阻斷藥受體阻斷藥: 普萘洛爾普萘洛爾(Propanolol) 類類 延長(zhǎng)延長(zhǎng)APD藥藥: 胺碘酮胺碘酮(Amiodarone) (阻斷阻斷Na+通道通道, Ca2+, K+通道通道) 類類 鈣拮抗藥鈣拮抗藥: 維拉帕米維拉帕米(Verapamil), Diltiazem : 腺苷（腺苷（ 第四節(jié)第四節(jié) 常用抗心律失常藥常用抗心律失常藥 一、一、類類 鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥【來(lái)源【來(lái)源 】 源于茜草科植物金雞納樹(shù)皮中的生物堿，源于茜草科植物金雞納樹(shù)皮中的生物堿

23、，為為抗瘧藥奎寧抗瘧藥奎寧（左旋）的光學(xué)異構(gòu)體（右旋），（左旋）的光學(xué)異構(gòu)體（右旋），二者作用相似，但二者作用相似，但奎尼丁奎尼丁對(duì)心臟作用較對(duì)心臟作用較奎寧奎寧強(qiáng)強(qiáng)5-105-10倍，故用于抗心律失常。倍，故用于抗心律失常?？岫】岫。╭uinidine）IaIa類類 奎尼丁奎尼?。╭uinidine） 藥理作用藥理作用 阻滯阻滯NaNa+ +內(nèi)流、內(nèi)流、K K+ +外流外流1 1、降低自律性、降低自律性 減慢減慢4相相NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流自律性自律性 對(duì)正常起搏點(diǎn)對(duì)正常起搏點(diǎn)( (竇房結(jié)竇房結(jié)) )影響小影響小, ,抑制異位起搏點(diǎn)，抑制異位起搏點(diǎn)，2 2、減慢傳導(dǎo)、減慢傳導(dǎo) 抑制抑制0

24、相相NaNa+ +內(nèi)流除極速度內(nèi)流除極速度傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性3. 3. 延長(zhǎng)不應(yīng)期延長(zhǎng)不應(yīng)期 阻滯阻滯K K+ +外流外流 負(fù)性肌力 減少CaCa2+2+內(nèi)流 抗膽堿作用：阻斷M-受體； 阻斷 受體，擴(kuò)血管低血壓奎尼丁對(duì)心肌動(dòng)作電位、奎尼丁對(duì)心肌動(dòng)作電位、ERP/APD ERP/APD 比值的影響比值的影響01234 20 0-20-40-60-80-100 動(dòng)作電位動(dòng)作電位ERPERP/APD ERP/APD 比值比值A(chǔ)PD 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 廣譜抗心律失常藥。廣譜抗心律失常藥。用于室上性和室性心動(dòng)過(guò)速；用于室上性和室性心動(dòng)過(guò)速；頻發(fā)室上性和室性早搏；頻發(fā)室上性和室性早搏；房顫、房撲房顫、房撲。

25、奎尼丁奎尼丁（quinidine）奎尼丁奎尼?。╭uinidine）不良反應(yīng)不良反應(yīng)l安全范圍小安全范圍小l中毒劑量降低竇房結(jié)、房室結(jié)和浦氏纖維的傳中毒劑量降低竇房結(jié)、房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)性，引起房?jī)?nèi)及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)性，引起房?jī)?nèi)及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用阻滯者禁用l嚴(yán)重中毒者浦肯纖維自律性嚴(yán)重中毒者浦肯纖維自律性，出現(xiàn)室性心動(dòng)，出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顫發(fā)生嚴(yán)重心律失常時(shí)，靜注乳過(guò)速和心室纖顫發(fā)生嚴(yán)重心律失常時(shí)，靜注乳酸鈉，提高血酸鈉，提高血PHPH，降低血鉀濃度，減輕其心臟，降低血鉀濃度，減輕其心臟中毒中毒奎尼丁奎尼?。╭uinidine）不良反應(yīng)不良反應(yīng)l低血壓：阻斷低

26、血壓：阻斷 受體所致受體所致l栓塞：心房附有栓子，在恢復(fù)竇性心律后，由于節(jié)律栓塞：心房附有栓子，在恢復(fù)竇性心律后，由于節(jié)律和收縮力增加而脫落和收縮力增加而脫落l金雞鈉反應(yīng)：耳鳴、聽(tīng)力減弱、視力模糊、胃腸不適，金雞鈉反應(yīng)：耳鳴、聽(tīng)力減弱、視力模糊、胃腸不適，嚴(yán)重時(shí)復(fù)視、神志不清嚴(yán)重時(shí)復(fù)視、神志不清l其它：胃腸道癥狀，血小板減少其它：胃腸道癥狀，血小板減少普魯卡因胺普魯卡因胺(procainamide)作用與奎尼丁相似而較弱l對(duì)心臟作用與奎尼丁相似，無(wú)抗膽堿作用和對(duì)心臟作用與奎尼丁相似，無(wú)抗膽堿作用和 受體阻受體阻斷作用斷作用l降低浦氏纖維自律性降低浦氏纖維自律性l減慢傳導(dǎo)速度減慢傳導(dǎo)速度l延長(zhǎng)延

27、長(zhǎng)ERPERP和和APDAPD普魯卡因胺普魯卡因胺(procainamide)l臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用l同奎尼丁，均為廣譜。同奎尼丁，均為廣譜。l靜脈注射或靜滴用于搶救危急病例靜脈注射或靜滴用于搶救危急病例l對(duì)于急性心肌梗死所致的持續(xù)性心律失常不作為首選對(duì)于急性心肌梗死所致的持續(xù)性心律失常不作為首選普魯卡因胺普魯卡因胺(procainamide)l不良反應(yīng)不良反應(yīng)l口服有胃腸道反應(yīng)口服有胃腸道反應(yīng)l靜脈給藥易引起低血壓及傳導(dǎo)抑制靜脈給藥易引起低血壓及傳導(dǎo)抑制l用量過(guò)大可致白細(xì)胞減少用量過(guò)大可致白細(xì)胞減少40%40%者發(fā)生者發(fā)生系統(tǒng)紅斑狼瘡樣綜系統(tǒng)紅斑狼瘡樣綜合征合征，停藥即好，停藥即好l尚有幻覺(jué)、精

28、神失常的中樞反應(yīng)。尚有幻覺(jué)、精神失常的中樞反應(yīng)。利多卡因利多卡因（lidocaine） 藥理作用藥理作用 抑制浦肯野纖維和心室肌細(xì)胞的抑制浦肯野纖維和心室肌細(xì)胞的NaNa+ +內(nèi)流，促內(nèi)流，促進(jìn)進(jìn)K K+ +外流外流1.1.降低自律性降低自律性: : 減慢4相Na+內(nèi)流降低4相去極化速率 促進(jìn)K+外流最大舒張電位下移遠(yuǎn)離閾電位 2. 2. 影響傳導(dǎo)影響傳導(dǎo) 抑制Na+內(nèi)流(對(duì)激活態(tài)和失活態(tài)都有) 心肌缺血心肌缺血減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo) 血血K+K+，部分除極，部分除極加快傳導(dǎo)加快傳導(dǎo) 3. 3.縮短復(fù)極縮短復(fù)極(APD(APD、ERP)ERP)過(guò)程過(guò)程, ,相對(duì)延長(zhǎng)相對(duì)延長(zhǎng)ERPERPB類類 促進(jìn)促

29、進(jìn)K+外流外流復(fù)極過(guò)程加快復(fù)極過(guò)程加快- APD； 抑制抑制2相少量相少量Na+內(nèi)流內(nèi)流2相平臺(tái)期縮短相平臺(tái)期縮短- ERP 促進(jìn)促進(jìn)K+外流外流輕度輕度抑制抑制2相相Na+內(nèi)流內(nèi)流APD ERP ERP/ APD比值比值（相對(duì)延長(zhǎng)）（相對(duì)延長(zhǎng)）（折返（折返）利多卡因?qū)π募?dòng)作電位、利多卡因?qū)π募?dòng)作電位、ERP/APD ERP/APD 比值的影響比值的影響01234 20 0-20-40-60-80-100 動(dòng)作電位動(dòng)作電位ERPERP/APD ERP/APD 比值比值A(chǔ)PD 體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程 首過(guò)消除明顯，需靜注給藥。 2min起效，作用僅維持1020min。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 各種各種室

30、性心律失常，多為首選藥室性心律失常，多為首選藥 ( (早早博博. .心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速. .室顫室顫) )（包括（包括急性心肌梗死急性心肌梗死、洋地黃中毒、外科手術(shù)引、洋地黃中毒、外科手術(shù)引起的室性心律失常）起的室性心律失常）不良反應(yīng)不良反應(yīng)1 1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：思睡、頭痛、視力模糊思睡、頭痛、視力模糊2 2過(guò)量時(shí)抑制心臟過(guò)量時(shí)抑制心臟:竇性停搏、血壓下降和房室傳導(dǎo)竇性停搏、血壓下降和房室傳導(dǎo) 阻滯；阻滯； 、度傳導(dǎo)阻滯禁用此藥。度傳導(dǎo)阻滯禁用此藥。 藥理作用特點(diǎn)藥理作用特點(diǎn) ： 與利多卡因相似與利多卡因相似, ,但作用與希但作用與希- -普系統(tǒng)。普系統(tǒng)。 與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)N

31、aNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶, ,抑制強(qiáng)心苷所引起抑制強(qiáng)心苷所引起的遲后除極的遲后除極 （增加房室結(jié)（增加房室結(jié)0 0相除極化速率相除極化速率加快傳導(dǎo)加快傳導(dǎo),可對(duì)抗強(qiáng)心苷中可對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒所致房室傳導(dǎo)阻滯）毒所致房室傳導(dǎo)阻滯）臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： 室性心律失常室性心律失常, , 特別是強(qiáng)心苷中毒所致特別是強(qiáng)心苷中毒所致(有效率達(dá)90%)；抗癲癇。；抗癲癇。不良反應(yīng)不良反應(yīng)常見(jiàn)中樞不良反應(yīng)常見(jiàn)中樞不良反應(yīng) 頭暈、震顫、共濟(jì)失調(diào)頭暈、震顫、共濟(jì)失調(diào)苯妥英鈉苯妥英鈉（phenytoin sodiun）美西律美西律（mexiletine）特點(diǎn)：特點(diǎn)：可口服，可口服，F(xiàn)=90%, t

32、F=90%, t1/21/2為為12h12h藥理作用藥理作用 作用與利多卡因相似作用與利多卡因相似臨床作用臨床作用 室性心律失常室性心律失常, ,特別是心梗后急性室性心律特別是心梗后急性室性心律失常失常，常，常用于用于維持維持利多卡因利多卡因的療效。的療效。普羅帕酮（普羅帕酮（propafenonepropafenone，心律平，心律平） 藥理作用藥理作用 1. 1. 自律性，自律性， 2. 2. 傳導(dǎo)傳導(dǎo) 3. 3. 適度延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程適度延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程(APD(APD、ERP)ERP) 4. 4. 阻斷阻斷-R-R，阻滯，阻滯CaCa2+2+通道。通道。Ic c類類 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 室上性及

33、室性心動(dòng)過(guò)速；室上性和室性早室上性及室性心動(dòng)過(guò)速；室上性和室性早搏；伴心動(dòng)過(guò)速或房顫的預(yù)激綜合征。搏；伴心動(dòng)過(guò)速或房顫的預(yù)激綜合征。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1.1.心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯。心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯。2.2.加重心衰、低血壓。加重心衰、低血壓。 不宜與其他抗心律失常藥合用。二、二、II II類類 -腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾（普萘洛爾（propranolol） 心得安心得安 藥理作用藥理作用 1.(竇房結(jié)、心房和普肯野纖維) 自律性自律性 2.（房室結(jié)） 0相除極速率相除極速率 傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度 3. (房室結(jié))延長(zhǎng)延長(zhǎng)ERP 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1. . 室上性心律失常室上性心律失常(快速性)。 2. 與交感興奮有關(guān)的心律失常與交感興奮有關(guān)的心律失常(室上性和室性)不良反應(yīng)不良反應(yīng) 心動(dòng)過(guò)緩等三、三、 類類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 藥理作用藥理作用 抑制多種離子通道抑制多種離子通道: :K+(主主)、Na+、Ca2+ 通道通道 阻斷阻斷 、 受體受體1 1 膜穩(wěn)定作用膜穩(wěn)定作用 1) 1)延長(zhǎng)延長(zhǎng)APD與與ERP: : 阻滯阻滯K+通道通道APD; ; 阻滯阻滯Na+通道通道ERP-折返折返； 2) 2)傳導(dǎo)傳導(dǎo): : 房室結(jié)、普肯野纖維房室結(jié)、普肯野纖維 阻滯阻