立體化抗栓時(shí)代看阿司匹林地位-smart

1、L.CN.GM.05.2013.0913立體化抗栓時(shí)代看立體化抗栓時(shí)代看阿司匹林地位阿司匹林地位目錄 立體化抗栓時(shí)代，卒中的防治現(xiàn)狀及抗血小板治療進(jìn)展 立體化抗栓時(shí)代看阿司匹林地位 阿司匹林在研究及指南中的“磐石”地位基于其作用機(jī)制 規(guī)范抗血小板治療藥物，提高我國(guó)整體心腦血管疾病的治療水平我國(guó)腦卒中死亡率短暫下降后重新呈上升趨勢(shì)31985-2009年中國(guó)城鄉(xiāng)居民腦卒中死亡率中華流行病學(xué)雜志2011年9月第32卷第9期近50年來(lái)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)控制趨勢(shì)JAMA.2006:2939-2946近50年來(lái)隨著危險(xiǎn)因素控制的推廣，腦卒中10年風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，但終身（Lifetime）風(fēng)險(xiǎn)并未降低，提示腦卒中預(yù)防

2、應(yīng)長(zhǎng)期化n=9152，F(xiàn)ramingham及其子代研究人群腦卒中急性期再灌注治療率穩(wěn)步增長(zhǎng)但使用率仍較低院內(nèi)死亡率呈下降趨勢(shì)腦卒中再灌注治療臨床使用率上升Stroke. published online May 8, 2012NASIS Registry(n=6279)0406080100201990年前抗栓治療39.8%88.9%抗栓治療變化(%)P0.05圓圈代表每個(gè)研究的權(quán)重，是通過每項(xiàng)研究事件發(fā)生率的倒數(shù)計(jì)算出來(lái)的匯總59項(xiàng)自1960至2009年的腦卒中RCT研究，n=66157Circulation. 2011;123:2111-2119.1990年后抗栓治療246810121960

3、1970198019902000每年卒中復(fù)發(fā)率(%/年)研究開始年腦卒中藥物治療50年抗血小板是降低腦卒中復(fù)發(fā)的重要治療之一PERFORM研究: 新型抗血小板藥物用于卒中/TIA二級(jí)預(yù)防獲益并未優(yōu)于阿司匹林Lancet. 2011 Jun 11;377(9782):2013-22.主要終點(diǎn)累計(jì)發(fā)生率（%）隨機(jī)化后時(shí)間（月）多中心RCT研究，N=9562，既往3個(gè)月內(nèi)有缺血性卒中或既往8天內(nèi)有TIA病史的患者，隨機(jī)予選擇性血栓素-前列腺素受體拮抗劑(terutroban)或阿司匹林治療，主要終點(diǎn)為致死或非致死性缺血性卒中、致死或非致死性心肌梗死或其他血管性死亡，平均隨訪28.3個(gè)月。CHANCE

4、研究:探索小卒中/TIA急性期抗血小板治療阿司匹林75mg/d氯吡格雷單藥治療期首劑：氯吡格雷300 mg小卒中/TIAR氯吡格雷+阿司匹林第1天第21天3個(gè)月主要療效終點(diǎn)：缺血或出血性卒中次要療效終點(diǎn)：卒中、心肌梗死、血管性死亡復(fù)合終點(diǎn)主要安全性終點(diǎn)：中重度出血事件*氯吡格雷75 mg/d首劑：阿司匹林75300 mg實(shí)際雙抗治療期n=5170多中心（中國(guó)多中心（中國(guó)114個(gè)醫(yī)療中心）個(gè)醫(yī)療中心）雙盲、隨機(jī)安慰雙盲、隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究劑對(duì)照研究*根據(jù)GUSTO出血標(biāo)準(zhǔn)分類氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性小卒中/TIA（CHANCE）研究NEJM 2013年6月26日在線版CHANCE研究:以阿司

5、匹林為基礎(chǔ)的雙抗治療，顯著降低小卒中/TIA患者90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)90天缺血或出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)32%p0.001雙抗較阿司匹林無(wú)卒中事件率隨機(jī)化后時(shí)間（天）氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林雙抗及阿司匹林組各有212例（8.2%）和303例（11.7%）患者復(fù)發(fā)卒中（缺血或出血性）NEJM 2013年6月26日在線版臨床應(yīng)用中阿司匹林并未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)Neurology 2013;81:19病例對(duì)照研究。應(yīng)用英國(guó)健康改善網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（THIN）數(shù)據(jù)，入選1797例顱內(nèi)出血（ICH）、1340例蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），并從數(shù)據(jù)庫(kù)中挑選了10000例無(wú)出血性卒中的一般人群，并評(píng)價(jià)一般人群抗血小板藥物/華法林

6、致ICH/SAH風(fēng)險(xiǎn)。臨床應(yīng)用中，與未治療者相比，阿司匹林并未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，且可能降低蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險(xiǎn)目錄 立體化抗栓時(shí)代，卒中的防治現(xiàn)狀及抗血小板治療進(jìn)展 立體化抗栓時(shí)代看阿司匹林地位 阿司匹林在研究及指南中的“磐石”地位基于其作用機(jī)制 規(guī)范抗血小板治療藥物，提高我國(guó)整體心腦血管疾病的治療水平立體化抗栓時(shí)代，抗血小板治療領(lǐng)域新型藥物不斷涌現(xiàn)血栓形成是心腦血管疾病發(fā)生的共同病理生理過程，抗血栓形成是心腦血管疾病發(fā)生的共同病理生理過程，抗血小板治療是基礎(chǔ)治療之一血小板治療是基礎(chǔ)治療之一新型抗血小板藥物新型抗血小板藥物不斷問世，其在冠心病治療中的不斷問世，其在冠心病治療中的地位地位尚有爭(zhēng)議尚

7、有爭(zhēng)議普拉格雷普拉格雷替替格格瑞洛瑞洛TXA抑制劑（抑制劑（Terutroban）PCI抗血小板治療選擇及時(shí)長(zhǎng)抗血小板治療選擇及時(shí)長(zhǎng)爭(zhēng)論仍是臨床熱點(diǎn)問題爭(zhēng)論仍是臨床熱點(diǎn)問題臨床證據(jù)臨床證據(jù)不斷豐富不斷豐富冠心病、冠心病、TIA、腦卒中急性期和二級(jí)預(yù)防抗栓相關(guān)大型臨床研究、腦卒中急性期和二級(jí)預(yù)防抗栓相關(guān)大型臨床研究和后續(xù)分析不斷公布和后續(xù)分析不斷公布各指南對(duì)抗血小板治療進(jìn)行持續(xù)更新立體化抗栓時(shí)代，歐美心腦血管病指南更新頻繁200520072008200920102011201220132006冠心病腦卒中/TIAESC穩(wěn)定型心絞痛指南ESC NSTE-ACS指南ACC/AHA UA/NSTEMI

8、指南ACC/AHA STEMI指南ESC STEMI指南ACC/AHA STEMI PCI聯(lián)合指南ACC/AHA UA/NSTEMI指南ESC NSTE-ACS 指南 ACC/AHA UA/NSTEMI指南ESC STEMI指南ACC/AHA STEMI指南AHA/ASA 急性缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA 卒中一級(jí)預(yù)防指南AHA/ASA 缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA 缺血性卒中及TIA二級(jí)預(yù)防指南AHA/ASA 缺血性卒中患者早期治療指南AHA/ASA 卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南 /ACCP 8 / ESO 腦卒中指南無(wú)論指南如何更新，阿司匹林仍是卒中治療的基石用藥200

9、520072008200920102011201220132006腦卒中/TIAAHA/ASA 急性缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA 卒中一級(jí)預(yù)防指南AHA/ASA 缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA 缺血性卒中及TIA二級(jí)預(yù)防指南AHA/ASA 缺血性卒中患者早期治療指南AHA/ASA 卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南 /ACCP 8 / ESO 腦卒中指南二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防指南指南2006 AHA/ASA2008 ACCP2008 ESO2008 AHA/ASA2011 AHA/ASA抗血小板治療地位對(duì)非心源性缺血性腦卒中/TIA患者，抗血小板治療優(yōu)于抗凝 IA不推薦阿司匹林+氯吡格雷

10、進(jìn)行抗血小板治療 IIIA未變未變長(zhǎng)期抗血小板初始治療阿司匹林50325 mg/d，或IIaA阿司匹林50100 mg/d，或IA優(yōu)先使用阿司匹林38 300 mg/d + ERDP 200 mg bid，或氯吡格雷 75 mg/d;IA阿司匹林50325IA阿司匹林IA三種藥物并列到阿司匹林+ERDP、氯吡格雷優(yōu)選，再到并列，并對(duì)三種藥物進(jìn)行分別評(píng)價(jià)，其中阿司匹林仍是證據(jù)最詳實(shí)的抗血小板藥物ERDP+阿司匹林，或ERDP+阿司匹林200/25 mg，或ERDP+阿司匹林氯吡格雷IIaB單一阿司匹林可作為替代治療ERDP+阿司匹林IB氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷抗血小板藥物比較ERDP+阿司匹林可

11、替換阿司匹林單藥IIaAERDP+阿司匹林優(yōu)于阿司匹林單藥IAERDP+阿司匹林/氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林單藥IAERDP+阿司匹林由于阿司匹林IIaA抗血小板藥物選擇應(yīng)基于患者危險(xiǎn)因素特征、花費(fèi)、耐受性等氯吡格雷可考慮替換阿司匹林單藥IIbB氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林單藥2B氯吡格雷可考慮替換阿司匹林單藥IIbB歐美指南對(duì)非心源性腦卒中/TIA抗血小板治療推薦的“變”與“不變”ERDP:緩釋雙嘧達(dá)莫2013年AHA/ASA指南推薦用于急性缺血性卒中的抗血小板藥物Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947. I,A級(jí)推薦阿司匹林治療急性缺血性卒中 氯吡格雷用于缺

12、血性卒中急性期的療效未被證實(shí)氯吡格雷預(yù)防卒中復(fù)發(fā)不優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷預(yù)防卒中復(fù)發(fā)并不優(yōu)于單用阿司匹林高?；颊呗?lián)用氯吡格雷主要終點(diǎn)無(wú)獲益阿司匹林作為腦卒中/TIA患者二級(jí)預(yù)防用藥時(shí)， 可顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)西洛他唑降低卒中復(fù)發(fā)與阿司匹林相比無(wú)明顯差異單用雙嘧達(dá)莫降低卒中復(fù)發(fā)療效不優(yōu)于阿司匹林最新抗血小板藥terutroban卒中二級(jí)預(yù)防療效未發(fā)現(xiàn)優(yōu)于阿司匹林迄今為止，阿司匹林卒中領(lǐng)域療效未被超越Lancet 1996; 348: 132939N Engl J Med 2012;367:817-25.N Engl J Med 2006;354:1706-17.Arch Intern Med.

13、 1999;159:1248-1253Lancet Neurol2008; 7: 49499Journal of the Neurological Sciences 143（1996）1-13Lancet 2011; 377: 201322目錄 立體化抗栓時(shí)代，卒中的防治現(xiàn)狀及抗血小板治療進(jìn)展 立體化抗栓時(shí)代看阿司匹林地位 阿司匹林在研究及指南中的“磐石”地位基于其作用機(jī)制 規(guī)范抗血小板治療藥物，提高我國(guó)整體心腦血管疾病的治療水平阻斷血小板激活：阿司匹林作用途徑血小板膠原纖維白細(xì)胞vWF纖維蛋白原交聯(lián)（cross-linking）血栓凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)氯吡格雷阿司匹林血小板激活血栓烷A2ADPGP

14、IIb/IIIa抑制劑血小板聚集除抗血小板外，阿司匹林還具有抗血栓作用Blood. 2007;109:2285-2292阿司匹林除了抑制血小板活性外，可能通過降低凝血酶形成及增加血凝塊的通透性以達(dá)到抗血栓的作用凝血酶介導(dǎo)的促凝劑反應(yīng)受損血小板活化受損TXA2合成減少COX-1乙?；疶F表達(dá)減少（？）凝血酶原酶功能受損纖維蛋白原乙?；干蓽p少纖維蛋白凝塊的形成改變纖維蛋白溶解增強(qiáng)t-PA釋放增加（？）阿司匹林抑制凝血酶生成：阿司匹林優(yōu)于氯吡格雷Bratseth et al. Thrombosis Journal 2012, 10:12CVD患者凝血酶原片段1+2（F1+2）等凝血指標(biāo)增高，

15、可在活化的血小板表面生成凝血酶，ASCET亞組分析表明阿司匹林不但可以抑制血小板聚集，還可抑制凝血酶生成，并優(yōu)于氯吡格雷n=300，CVD患者，隨機(jī)予阿司匹林或氯吡格雷治療12個(gè)月后，檢測(cè)各凝血相關(guān)指標(biāo)阿司匹林較ADP受體抑制劑的適用人群廣泛一級(jí)預(yù)防急性期二級(jí)預(yù)防STEMI/腦卒中NSTEMIPCI阿司匹林ADP受體抑制劑穩(wěn)定性冠心病僅推薦用于某些高?；颊撸↖IbB）*AHA SIHD指南2012:基于CHARISMA事后分析，既往有MI、缺血性腦卒中或癥狀性PAD可能應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于阿司匹林單藥；而且臨床雙抗使用并無(wú)超過28個(gè)月的證據(jù)12個(gè)月阿司匹林作用于動(dòng)脈粥樣硬化全程是全面獲益的

16、基礎(chǔ)抑制血小板激活抑制血管炎癥因子抗氧化應(yīng)激保護(hù)血管內(nèi)皮功能促進(jìn)NO釋放抑制平滑肌細(xì)胞增殖逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)減少斑塊面積穩(wěn)定斑塊減少心血管事件 心血管死亡阿司匹林高血壓/糖尿病/血脂異常/吸煙/肥胖/早發(fā)冠心病家族史/50歲以上 心肌梗死 卒中目錄 立體化抗栓時(shí)代，卒中的防治現(xiàn)狀及抗血小板治療進(jìn)展 立體化抗栓時(shí)代看阿司匹林地位 阿司匹林在研究及指南中的“磐石”地位基于其作用機(jī)制 規(guī)范抗血小板治療藥物，提高我國(guó)整體心腦血管疾病的治療水平我國(guó)學(xué)術(shù)界對(duì)心腦血管病抗血小板治療的推薦與歐美基本一致中華中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)會(huì)2013 抗血小板治療中國(guó)專家抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)共識(shí)推薦推薦

17、阿司匹林阿司匹林P2Y12受體抑制劑其他抗血小板治療氯吡格雷新型藥物慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛長(zhǎng)期75150 mg/d不耐受阿司匹林時(shí)替代無(wú)無(wú)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征UA/NSTEMI急性期300 mg/d在阿司匹林基礎(chǔ)上，予300 mg高危、出血風(fēng)險(xiǎn)低擬行PCI或造影示大量血栓等情況可使用GIP IIb/IIIa長(zhǎng)期75100 mg75 mg維持至少12個(gè)月PCI后持續(xù)12個(gè)月無(wú)STEMI急性期300 mg溶栓：150mg，年齡大于75歲予75 mg直接PCI：300600 mg直接PCI，且出血風(fēng)險(xiǎn)低擬行PCI或造影示大量血栓等情況可使用GIP IIb/IIIa長(zhǎng)期75100 m

18、g氯吡格雷75 mg維持至少12個(gè)月PCI后持續(xù)12個(gè)月無(wú)腦卒中腦卒中急性期150300 mg/d;如溶栓，24h后開始使用不耐受阿司匹林時(shí)替代高危、出血風(fēng)險(xiǎn)低無(wú)長(zhǎng)期阿司匹林75150 mg或氯吡格雷75 mg無(wú)無(wú)但臨床實(shí)踐中，我國(guó)抗血小板藥物的使用率較歐美仍有較大差距n=3070,有冠心病或腦卒中病史的受試者，前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究Lancet. 2011 Oct 1;378(9798):1231-2918.60102030405060北美歐洲中東南美中國(guó)馬來(lái)西亞南亞非洲抗血小板藥物使用率（%）我國(guó)社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村抗血小板藥物的使用情況與北美、歐洲、南

19、美、中東有一定差距2003年1月至2009年12月期間，從3個(gè)高收入國(guó)家、7個(gè)中等偏上收入國(guó)家、3個(gè)中等偏下收入國(guó)家和4個(gè)低收入國(guó)家的628個(gè)城市社區(qū)和農(nóng)村共入選153 996例成年受試者。我國(guó)阿司匹林二級(jí)預(yù)防使用劑量不規(guī)范Chin Med J 2009;122(2):165-16823.2%15.8%11.4%45.2%1.1%2.5%0.5%0.3%25mg50mg75mg100mg150mg200mg300mg300mg根據(jù)我國(guó)腦卒中指南阿司匹林75150mg的推薦范圍，超過40%服用阿司匹林的患者劑量不規(guī)范單中心回顧性調(diào)查，n=1240，已確診缺血性腦卒中或TIA住院患者，出院后隨訪阿

20、司匹林使用情況阿司匹林75-150mg/天是一種有效的長(zhǎng)期抗血小板治療方案BMJ 2002;324:7186MAGIC研究提示：長(zhǎng)期使用阿司匹林腸溶片100 mg 較81 mg胃腸道損失更小緩沖劑型*的阿司匹林81 mg腸溶劑型的阿司匹林100 mg潰瘍糜爛未見胃十二指腸粘膜破損患者比例*阿司匹林緩沖劑型（buffered aspirin）指將碳酸鈣或氧化鎂與阿司匹林混合，以中和（緩沖）胃內(nèi)酸性環(huán)境，起到胃保護(hù)的作用胃十二指腸粘膜糜爛風(fēng)險(xiǎn)腸溶阿司匹林100 mg 較緩沖劑型阿司匹林81 mgp = 0.0002日本全國(guó)范圍內(nèi)多中心注冊(cè)研究，入選1454例使用阿司匹林1個(gè)月的CVD高危患者（近9

21、0%有心腦血管病史），89.4%的患者使用阿司匹林腸溶劑型，其中92.%使用100 mg，10.6%的患者使用阿司匹林緩沖劑型，其中96.2%使用81 mg，阿司匹林平均療程為4.6年。所有患者均行胃鏡檢查有無(wú)胃十二指腸潰瘍和糜爛。MAGIC（ 阿司匹林致胃腸道并發(fā)癥治療）研究J Gastroenterol.2013 6月在線版.DOI 10.1007/s00535-013-0839-5護(hù)士健康研究提示長(zhǎng)期服用，更多獲益Arch Intern Med.2007;167:562-572.阿司匹林規(guī)范應(yīng)用，更多獲益23長(zhǎng)期服用劑量100mg/d (75-150mg/d) 推薦劑量精確腸溶劑型 最佳

22、劑型在醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)期服用 推薦療程適宜人群冠心病、缺血性腦卒中/TIA心血管風(fēng)險(xiǎn)中高危的患者中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期中華心血管病雜志2006年3月第34卷第3期中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2007年第3期（第14卷）總 結(jié) 我國(guó)腦卒中防治趨勢(shì)不容樂觀，預(yù)防應(yīng)長(zhǎng)期化。 歐美指南頻繁更迭，但阿司匹林在抗血小板治療領(lǐng)域新研究及歐美指南中的“磐石”地位并未動(dòng)搖 我國(guó)臨床抗血小板治療實(shí)踐與指南存在一定差距 抗血小板藥物應(yīng)用亟待規(guī)范，規(guī)范應(yīng)用以提高我國(guó)整體心腦血管疾病的治療水平阿司匹林腸溶阿司匹林腸溶片簡(jiǎn)要片簡(jiǎn)要處方處方詳細(xì)處方資料請(qǐng)參閱藥品說明書。本簡(jiǎn)要處方資料僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀?！舅幤访Q】通用名：阿司匹林腸溶片【成份】主要成分：阿司匹林【性狀】本品為白色腸溶包衣片，除去包衣后顯白色?！疽?guī)格】100mg【適應(yīng)癥】 降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)