病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷

1、病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷北京市醫(yī)院管理研究所北京市醫(yī)院管理研究所中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)處中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)處焦建軍焦建軍前言前言u(píng)DRGs分級(jí)對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求分級(jí)對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵诤芨撸驗(yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)估造成很大影響。院績(jī)效評(píng)估造成很大影響。u同時(shí)其它診斷、手術(shù)和操作也會(huì)影響到同時(shí)其它診斷、手術(shù)和操作也會(huì)影響到DRGs分組。分組。u診療信息是通過疾病分?jǐn)?shù)和手術(shù)操作分

2、類診療信息是通過疾病分?jǐn)?shù)和手術(shù)操作分類（編碼）是（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù)。分組的主要依據(jù)。 首頁首頁疾病診斷（疾病診斷（ICD10ICD10） 25MDC25MDC 手術(shù)（大） MDC編碼編碼 定義定義 vMDCB 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙vMDCC 眼疾病及功能障礙眼疾病及功能障礙vMDCD 耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙vMDCE 呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙vMDCF 循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙vMDCG 消化系統(tǒng)及功能障礙消化系統(tǒng)及功能障礙vMDCH 肝、膽、胰疾病及功能障礙肝、膽、胰疾病及功能障礙

3、vMDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障礙肌肉、骨骼疾病及功能障礙vMDCJ 皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙vMDCK 內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙vMDCL 腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙vMDCM 男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙vMDCN 女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙vMDCO 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期妊娠、分娩及產(chǎn)褥期vMDCP 新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病vMDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙血液、造血器官及免疫疾病和

4、功能障礙vMDCS 感染及寄生蟲?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）感染及寄生蟲病（全身性或不明確部位的）vMDCT 精神疾病及功能障礙精神疾病及功能障礙vMDCV 創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)vMDCZ 多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷為什么首頁診療信息重要為什么首頁診療信息重要v 例一例一 -主要診斷主要診斷121.1 心肌梗塞心肌梗塞 -DRGF60B，價(jià)格，價(jià)格2900v 例二例二 -主要診斷主要診斷121.1心肌梗塞心肌梗塞 -其他診斷其他診斷 肺炎，心衰，膿毒癥肺炎，心衰，膿毒癥 - DRGF60A，價(jià)格，價(jià)格4400v 例三例三 -主要診斷主要診斷121.1心肌梗塞心肌梗塞 -

5、其他診斷其他診斷 肺炎，心衰，敗血癥肺炎，心衰，敗血癥 -操作操作PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管術(shù)，心臟導(dǎo)管 -DRG F24A，價(jià)格，價(jià)格7800 -額外的機(jī)械通氣額外的機(jī)械通氣10天，總價(jià)格天，總價(jià)格18300v規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作北京經(jīng)驗(yàn)介紹北京經(jīng)驗(yàn)介紹關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作的通知關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作的通知要求：要求：v 根據(jù)北京市衛(wèi)生局京衛(wèi)醫(yī)字根據(jù)北京市衛(wèi)生局京衛(wèi)醫(yī)字200717號(hào)號(hào)關(guān)于規(guī)范住院病案首頁關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作的通知填報(bào)工作的通知的相關(guān)要求，按照的相關(guān)要求，按照ICD-10臨床臨床及及ICD-9臨床版中臨床版中的規(guī)范名稱填寫病案首頁上出

6、院診斷名稱及手術(shù)、操作名稱。的規(guī)范名稱填寫病案首頁上出院診斷名稱及手術(shù)、操作名稱。v 1.正確選擇主要診斷正確選擇主要診斷v 2.正確全面填寫其他診斷欄目正確全面填寫其他診斷欄目v 3.使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷v 4.診斷依據(jù)充分診斷依據(jù)充分v 5.主要手術(shù)、操作選擇主要手術(shù)、操作選擇v 6.一般手術(shù)、操作的填寫一般手術(shù)、操作的填寫v 7.規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項(xiàng)目規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項(xiàng)目病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題v1.病人的基本情況：或稱為病人的基本信病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。息。v2.醫(yī)療信

7、息：主要為診斷或手術(shù)操作。醫(yī)療信息：主要為診斷或手術(shù)操作。v3.重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)現(xiàn)狀舉例現(xiàn)狀舉例v病因診斷在前，疾病診斷在后：病因診斷在前，疾病診斷在后：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性心肌梗死急性心肌梗死 竇性心律不齊竇性心律不齊 心功能心功能級(jí)級(jí)現(xiàn)狀舉例現(xiàn)狀舉例v未特指的情況在前，特指的情況在后：未特指的情況在前，特指的情況在后：上消化道出血上消化道出血 食管靜脈曲張食管靜脈曲張現(xiàn)狀舉例現(xiàn)狀舉例v“嚴(yán)重嚴(yán)重”疾病在前，疾病在前，“一般一般”疾病在后疾病在后原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 急性胃腸

8、炎急性胃腸炎現(xiàn)狀舉例現(xiàn)狀舉例v書寫習(xí)慣：書寫習(xí)慣：宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤前置胎盤 失血性休克失血性休克 DIC病案首頁涉及的人員：病案首頁涉及的人員：1.臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等 ）2.編碼員編碼員3.計(jì)算機(jī)程序計(jì)算機(jī)程序?qū)τ卺t(yī)師的要求：對(duì)于醫(yī)師的要求：v主要診斷及主要手術(shù)和操作主要診斷及主要手術(shù)和操作-選擇選擇v其他診斷及手術(shù)、操作其他診斷及手術(shù)、操作-填全填全病案首頁診療項(xiàng)目填寫指南病案首頁診療項(xiàng)目填寫指南病案首頁主要診療項(xiàng)目病案首頁主要診療項(xiàng)目v患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。患者一次住院只能有

9、一個(gè)主要診斷。2.主要診斷一般應(yīng)該是：主要診斷一般應(yīng)該是：v（1）對(duì)患者健康危害最大）對(duì)患者健康危害最大v（2）消耗醫(yī)療資源最多）消耗醫(yī)療資源最多v（3）住院時(shí)間最長(zhǎng)）住院時(shí)間最長(zhǎng)主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則3.該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。的因素。（住院后還是原因不明者）（住院后還是原因不明者）舉例：舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則4.一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要

10、手術(shù)治療的疾病相一致。斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例：舉例： 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損先天性房間隔缺損（不要按照時(shí)間順序，應(yīng)按照手術(shù)、操作主（不要按照時(shí)間順序，應(yīng)按照手術(shù)、操作主要與否來排列）要與否來排列）主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則5.急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。正確選擇主要診斷。舉例：舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行發(fā)生急性前壁心肌梗死，

11、進(jìn)行PCI治療，出治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。斷。 （急診手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，可以作為主要（急診手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，可以作為主要診斷）診斷）主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則6.擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例：舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為

12、主要診斷。囊炎做為主要診斷。（擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，不允許作為主（擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，不允許作為主要診斷）要診斷）主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則7.根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主正確選擇主要診斷。要診斷。舉例：舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。梗死做為主要診斷。 （擇期手

13、術(shù)前出現(xiàn)的（擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，可作為主要診斷）并發(fā)癥，可作為主要診斷）主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則8.由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計(jì)劃未執(zhí)仍然做為主要診斷，并將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。行的原因?qū)懭肫渌\斷。舉例：舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽

14、囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則9.當(dāng)癥狀，體征和不確定情況有相關(guān)的明確當(dāng)癥狀，體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，診斷時(shí)，ICD-10臨床版臨床版18章中的癥狀、體章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例：舉例： 蛋白尿蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱發(fā)熱-紅斑狼瘡紅斑狼瘡主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則10.除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)上

15、相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10臨床版章節(jié)或明顯與某一個(gè)疾病有臨床版章節(jié)或明顯與某一個(gè)疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診斷。（參照做為主要診斷。（參照2）舉例：舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則11.通過住院診斷、病情檢查、和通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療確或提供的治療確定的定的2個(gè)或個(gè)或2個(gè)診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它個(gè)診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時(shí)

16、，任何一個(gè)均可做為的編碼指南無法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診斷。主要診斷。舉例：舉例：診斷：診斷： 操作：操作：充血性心臟病充血性心臟病 潰瘍清創(chuàng)術(shù)潰瘍清創(chuàng)術(shù)慢性足部潰瘍慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥潰瘍每天大換藥慢性氣道阻塞慢性氣道阻塞糖尿病糖尿病（醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷）（醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷）主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則12.極少情況下，會(huì)有極少情況下，會(huì)有2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷，如：不是病診斷，如：不是就是就是（或類似名（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷，如果未進(jìn)

17、況具體分析填寫更主要的診斷，如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)更主要的，每一個(gè)診斷無可一步查明哪個(gè)更主要的，每一個(gè)診斷無可做為主要診斷。做為主要診斷。舉例：舉例： 膽囊息肉？膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？膽囊肉芽腫？ 膽囊癌？膽囊癌？主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則13.當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做為其他診斷編碼。狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做為其他診斷編碼。舉例：舉例：臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血缺鐵性貧血主要診斷：缺鐵性貧血主要診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結(jié)腸憩室炎？其他診斷：

18、結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？潰瘍性結(jié)腸炎？主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則14.當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在和癥被編在和T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。碼指定的并發(fā)癥。舉例：舉例： 切口脂肪液化（切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原）（外部原因）因）主要診斷選擇原則主要診

19、斷選擇原則15.如果出院時(shí)診斷仍為如果出院時(shí)診斷仍為“可疑可疑”的不確定診斷，的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似）診治極為近似）舉例：舉例： 急性膽囊炎？急性膽囊炎？ 依照急性膽囊編碼（可疑急性膽囊炎入院，依照急性膽囊編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）和治療）主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則16.從留觀室入院：從留觀室

20、入院：（1）留觀后入院）留觀后入院 當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問題被留觀，并隨即當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。者來院留觀的醫(yī)療問題。舉例：舉例： 患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。出血。主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則（2）從門診術(shù)后觀察室入院：）從門診術(shù)后觀察室入院： 當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測(cè)某種情況當(dāng)患者門診

21、術(shù)后，在觀察室監(jiān)測(cè)某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。要診斷定義填寫主要診斷。舉例：舉例： 拔牙術(shù)拔牙術(shù)-監(jiān)測(cè)心臟情況監(jiān)測(cè)心臟情況 頸部淋巴結(jié)活組織檢查頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測(cè)出血情況監(jiān)測(cè)出血情況主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：列原則選擇主要診斷：（1）如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診）如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。斷。舉例：舉例： 鎖骨上淋巴結(jié)活

22、組織檢查鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸術(shù)后出血、氣胸主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：列原則選擇主要診斷：（2）如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的）如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。原因?yàn)橹饕\斷。舉例：舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而當(dāng)患

23、者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：列原則選擇主要診斷：（3）如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另）如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。舉例：舉例： 白內(nèi)障摘除術(shù)白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則18.多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷：斷為主要診斷：舉例：舉例： 頭部和頸部三度燒傷頭部和頸部三度燒傷* 胸壁二度燒傷胸壁二度燒傷* 上肢一度燒傷上肢

24、一度燒傷*（*：此處還應(yīng)該寫明面積：此處還應(yīng)該寫明面積嵊州市人民醫(yī)嵊州市人民醫(yī)院注）院注）主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則19.多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。診斷。舉例：舉例： 主要診斷：脾破裂主要診斷：脾破裂 其他診斷：小腸破裂其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折骨盆骨折主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則20.中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。舉例：舉例： 可卡因過量引起的昏迷可卡因過量引起的昏迷

25、主要診斷：可卡因中素（主要診斷：可卡因中素（T40.501） 其他診斷：昏迷（其他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合癥（可卡因依賴綜合癥（F14.201）主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。病。舉例舉例1： 臨床診斷：宮內(nèi)孕臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤前置胎盤 失血性休克失血性休克 DIC 主要診斷：前置胎盤主要診斷：前置胎盤 宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）（剖宮產(chǎn)） 其他診斷：失血性休克其他診斷：失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血播散性血

26、管內(nèi)凝血主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。伴隨疾病。舉例舉例2： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周周G1P1 手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀）臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀） 其他診斷：宮內(nèi)妊娠其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周周G1P1 手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LSA主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則22.腫瘤：腫瘤：（1）當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤才）當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。有可能成為主要診斷。（2）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)

27、行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。惡性腫瘤腫瘤放療或化療即為主要診斷。惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性作為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。（3）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則22.腫瘤：腫瘤：（4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是

28、為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如穿刺定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。瘤。（5）當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤）當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。（6）當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或）當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤

29、做為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按時(shí)腫瘤惡性其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按時(shí)腫瘤惡性程度的高低順序書寫。程度的高低順序書寫。（7）腫瘤患者住院死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院）腫瘤患者住院死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。的具體情況正確選擇主要診斷。其他診斷選擇原則其他診斷選擇原則v其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況，其他或住院時(shí)間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。v并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病并發(fā)

30、癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。直接引起的病癥。v伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響。外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響。v由于刪除了由于刪除了“醫(yī)院感染名稱醫(yī)院感染名稱”（住院病案首頁項(xiàng)（住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明第十項(xiàng)），一般應(yīng)該把目修訂說明第十項(xiàng)），一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名醫(yī)院感染名稱稱”填在其他診斷（為了保護(hù)醫(yī)院）填在其他診斷（為了保護(hù)醫(yī)院）其他診斷選擇原則其他診斷選擇原則1.填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥寫伴隨癥2.患者既往發(fā)

31、生的病癥及治療情況，對(duì)本次患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)），或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目?jī)?nèi)。伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目?jī)?nèi)。其他診斷選擇原則其他診斷選擇原則舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞耘e例：未進(jìn)行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞苑尾。m然未做特殊治療，但其需要評(píng)估和監(jiān)肺?。?，雖然未做特殊治療，但其需要評(píng)估和監(jiān)測(cè)。測(cè)。判斷方法：判斷方法： 病情嚴(yán)重度病情

32、嚴(yán)重度 是否使用或考慮使用不同的檢查方法是否使用或考慮使用不同的檢查方法 增加了護(hù)理量增加了護(hù)理量 對(duì)其進(jìn)行了診斷或治療對(duì)其進(jìn)行了診斷或治療 需要密切觀察需要密切觀察 導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更其他診斷選擇原則其他診斷選擇原則舉例：除非編碼有其它要求，一個(gè)疾病的不舉例：除非編碼有其它要求，一個(gè)疾病的不同的病情情況，無而填報(bào)同的病情情況，無而填報(bào)如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報(bào)其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報(bào)其他診斷選擇原則其他診斷選擇原則舉例：不是一個(gè)疾病的病情情況，則需要填舉例：不是一個(gè)疾病的病情情況，則需要填報(bào)報(bào)如：

33、如：5歲，男孩因急需肺炎、發(fā)熱入院，入院歲，男孩因急需肺炎、發(fā)熱入院，入院后出院驚厥，此次應(yīng)把驚厥填報(bào)（驚厥不后出院驚厥，此次應(yīng)把驚厥填報(bào)（驚厥不是肺炎后常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無需填報(bào)是肺炎后常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無需填報(bào)（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。其他診斷選擇原則其他診斷選擇原則3.如果既往史或家族史對(duì)本次治療影響時(shí)如果既往史或家族史對(duì)本次治療影響時(shí)ICD-10編編碼碼Z80-Z87對(duì)應(yīng)的病史可以作為其他診斷對(duì)應(yīng)的病史可以作為其他診斷4.由于在由于在2011版的住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明中刪版的住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明中刪除了除了“醫(yī)院感染名稱醫(yī)院感染名稱”，因此，一般應(yīng)該

34、把，因此，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感醫(yī)院感染名稱染名稱”填寫在其他診斷。填寫在其他診斷。5.除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）應(yīng)該填寫在其他診、病理或其他診斷結(jié)果）應(yīng)該填寫在其他診斷。斷。6.如果出院時(shí)診斷仍為如果出院時(shí)診斷仍為“可疑可疑”的不確定診斷，則按的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。照確定的診斷編碼。主要手術(shù)及操作的概念主要手術(shù)及操作的概念v一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。手術(shù)或操作。診斷與治療性操作診斷與治療性操作v在在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。作分為診斷性操作和治療性操作。1.診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢診斷性操作：以為明確疾病診斷為目