泌尿、男生殖系結(jié)核

1、泌尿、男生殖系結(jié)核泌尿、男生殖系結(jié)核genitourinary tuberculosis 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科第一節(jié)第一節(jié) 概述概述l泌尿、男生殖系結(jié)核泌尿、男生殖系結(jié)核 指結(jié)核桿菌侵犯泌尿、男性生殖指結(jié)核桿菌侵犯泌尿、男性生殖器官所引起的慢性特異性感染。器官所引起的慢性特異性感染。l與其他部位結(jié)核既有與其他部位結(jié)核既有相同點(diǎn)相同點(diǎn)，又有，又有不不同之處同之處。 一、流行病學(xué)一、流行病學(xué)l泌尿、男生殖系結(jié)核主要繼發(fā)于肺結(jié)核；泌尿、男生殖系結(jié)核主要繼發(fā)于肺結(jié)核；l發(fā)達(dá)國(guó)家：發(fā)達(dá)國(guó)家：8 81010的肺結(jié)核并發(fā)泌尿系結(jié)核，的肺結(jié)核并發(fā)泌尿系結(jié)核，發(fā)展中國(guó)家：高達(dá)發(fā)展中國(guó)家：高達(dá)1

2、5152020；l好發(fā)于好發(fā)于20204040歲的青壯年；近年中老年患者增多；歲的青壯年；近年中老年患者增多；l泌尿系結(jié)核男性多于女性（泌尿系結(jié)核男性多于女性（2:12:1）l約占全部肺外結(jié)核的約占全部肺外結(jié)核的1414二、病因?qū)W二、病因?qū)Wthe infecting organism is mycobacterium tuberculosis.初次感染初次感染機(jī)體無(wú)特異性免疫力機(jī)體無(wú)特異性免疫力細(xì)菌在局部緩慢繁殖細(xì)菌在局部緩慢繁殖經(jīng)淋巴或血液播散全身經(jīng)淋巴或血液播散全身潛伏灶潛伏灶隱性菌血癥隱性菌血癥絕大部分潛伏終生絕大部分潛伏終生機(jī)體抵抗力下降機(jī)體抵抗力下降潛伏菌繁殖致病潛伏菌繁殖致病再次感

3、染結(jié)核菌再次感染結(jié)核菌結(jié)核病結(jié)核病外源性外源性內(nèi)源性內(nèi)源性三、結(jié)核的發(fā)病機(jī)制三、結(jié)核的發(fā)病機(jī)制四、感染途徑四、感染途徑l血行感染最常見，泌尿系結(jié)核絕大多數(shù)來(lái)源于血行感染最常見，泌尿系結(jié)核絕大多數(shù)來(lái)源于 腎外結(jié)核，尤其是肺結(jié)核的血行播散腎外結(jié)核，尤其是肺結(jié)核的血行播散l接觸感染少見接觸感染少見l淋巴感染少見淋巴感染少見l直接蔓延泌尿、男生殖系結(jié)核在系統(tǒng)內(nèi)部的蔓直接蔓延泌尿、男生殖系結(jié)核在系統(tǒng)內(nèi)部的蔓 延及交叉蔓延延及交叉蔓延診斷原則診斷原則泌尿男生殖系結(jié)核的診斷有賴于對(duì)結(jié)核病的認(rèn)泌尿男生殖系結(jié)核的診斷有賴于對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)及對(duì)病史、臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)和影像學(xué)檢查識(shí)及對(duì)病史、臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)和影像學(xué)檢

4、查的綜合分析和判斷。的綜合分析和判斷。l缺乏特異性表現(xiàn)，缺乏特異性表現(xiàn)，l發(fā)病初期臨床表現(xiàn)多不典型，發(fā)病初期臨床表現(xiàn)多不典型，l易誤診為非特異性感染。易誤診為非特異性感染。發(fā)現(xiàn)任何部位的結(jié)核都不能就此滿足，而應(yīng)全發(fā)現(xiàn)任何部位的結(jié)核都不能就此滿足，而應(yīng)全面檢查，以防漏診面檢查，以防漏診l結(jié)核是全身性疾病結(jié)核是全身性疾病l泌尿系結(jié)核是全身結(jié)核的一部分泌尿系結(jié)核是全身結(jié)核的一部分l泌尿系結(jié)核常合并男生殖系結(jié)核泌尿系結(jié)核常合并男生殖系結(jié)核治療原則治療原則一般治療一般治療藥物治療藥物治療手術(shù)治療手術(shù)治療泌尿、男生殖泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核的基系統(tǒng)結(jié)核的基本治療手段本治療手段藥物治療的藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行基礎(chǔ)

5、上進(jìn)行一般治療一般治療 充分休息充分休息加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)戶外活動(dòng)適當(dāng)戶外活動(dòng)必要時(shí)給予有效抗生素治療必要時(shí)給予有效抗生素治療藥物治療化療藥物治療化療 化療的基礎(chǔ)化療的基礎(chǔ)腎內(nèi)結(jié)核菌密度較低腎內(nèi)結(jié)核菌密度較低抗結(jié)核藥物在尿液及泌尿、男生抗結(jié)核藥物在尿液及泌尿、男生 殖系統(tǒng)均能達(dá)到有效治療濃度殖系統(tǒng)均能達(dá)到有效治療濃度異煙肼、利福平、鏈霉素能自由異煙肼、利福平、鏈霉素能自由 進(jìn)入結(jié)核空洞并維持殺菌活力進(jìn)入結(jié)核空洞并維持殺菌活力化療的原則化療的原則 早期早期 聯(lián)用聯(lián)用 適量適量 規(guī)律規(guī)律 全程全程化療的療程化療的療程 6 69 9個(gè)月的短程療法個(gè)月的短程療法規(guī)范的用藥方法規(guī)范的用藥方法提高化療效

6、果提高化療效果減少耐藥菌產(chǎn)生減少耐藥菌產(chǎn)生督導(dǎo)治療督導(dǎo)治療頓服給藥頓服給藥在醫(yī)護(hù)人員或患者家屬監(jiān)管下服藥在醫(yī)護(hù)人員或患者家屬監(jiān)管下服藥提高藥物血濃度，增強(qiáng)治療效果提高藥物血濃度，增強(qiáng)治療效果有利于患者服用有利于患者服用手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)治療原則手術(shù)治療原則u術(shù)前化療術(shù)前化療4 46 6周，術(shù)后周，術(shù)后 繼續(xù)化療繼續(xù)化療3 36 6月。月。u盡量保存正常組織和恢盡量保存正常組織和恢 復(fù)生理功能復(fù)生理功能手術(shù)方法和分類手術(shù)方法和分類u切除病變組織手術(shù)切除病變組織手術(shù)u整形（重建）手術(shù)整形（重建）手術(shù)泌尿、男生殖系結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)泌尿、男生殖系結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)u癥狀完全消失癥狀完全消失u血沉和尿常規(guī)

7、連續(xù)多次正常血沉和尿常規(guī)連續(xù)多次正常u細(xì)菌性檢查連續(xù)多次陰性細(xì)菌性檢查連續(xù)多次陰性u(píng)影像學(xué)檢查顯示病灶已愈合或保持穩(wěn)定影像學(xué)檢查顯示病灶已愈合或保持穩(wěn)定u無(wú)泌尿、男生殖系以外部位活動(dòng)性結(jié)核病灶無(wú)泌尿、男生殖系以外部位活動(dòng)性結(jié)核病灶第二節(jié)第二節(jié) 泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核一、病理學(xué)一、病理學(xué)主要在腎小球的毛主要在腎小球的毛細(xì)血管叢中發(fā)展，細(xì)血管叢中發(fā)展，在腎皮質(zhì)形成多發(fā)在腎皮質(zhì)形成多發(fā)性微結(jié)核病灶性微結(jié)核病灶雙側(cè)腎皮質(zhì)結(jié)核免疫狀況良好免疫狀況良好免疫能力較低免疫能力較低一側(cè)腎髓質(zhì)結(jié)核病理腎結(jié)核病理腎結(jié)核臨床腎結(jié)核臨床腎結(jié)核發(fā)病過(guò)程發(fā)病過(guò)程病理改變與臨床病理改變與臨床基本病理改變基本病理改變微小結(jié)核灶微

8、小結(jié)核灶結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核肉芽腫結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核肉芽腫中央的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞中央的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞周圍的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等周圍的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等u尿呈酸性、有鏡下血尿、尿呈酸性、有鏡下血尿、 尿中偶能找到結(jié)核桿菌尿中偶能找到結(jié)核桿菌u無(wú)臨床癥狀，尿路造影無(wú)臨床癥狀，尿路造影 檢查正常檢查正常早期腎結(jié)核早期腎結(jié)核病理型腎結(jié)核病理型腎結(jié)核臨床型腎結(jié)核臨床型腎結(jié)核互相融合，擴(kuò)大，互相融合，擴(kuò)大，中心發(fā)生干酪樣壞中心發(fā)生干酪樣壞死、液化。死、液化。結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)干酪樣膿腫干酪樣膿腫細(xì)菌數(shù)量大、毒細(xì)菌數(shù)量大、毒性高而機(jī)體抵抗性高而機(jī)體抵抗力弱力弱膿腫局限于膿腫局限于腎實(shí)

9、質(zhì)內(nèi)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)閉合性膿腫閉合性膿腫膿腫向腎盞破潰膿腫向腎盞破潰腎盂輸尿管膀胱腎盂輸尿管膀胱繼發(fā)性結(jié)核繼發(fā)性結(jié)核潰瘍性空洞潰瘍性空洞腎實(shí)質(zhì)大部或腎實(shí)質(zhì)大部或全部被膿腫取代全部被膿腫取代結(jié)核性膿結(jié)核性膿腎腎或腎積膿或腎積膿病變向腎外擴(kuò)展病變向腎外擴(kuò)展腎周寒性膿腫腎周寒性膿腫含含tb膿液膿液病程進(jìn)展，腎臟修復(fù)反應(yīng)病程進(jìn)展，腎臟修復(fù)反應(yīng)纖維化纖維化鈣鹽沉著鈣鹽沉著腎內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜腎內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、狹窄增厚、狹窄腎皮質(zhì)腎皮質(zhì)缺血、萎縮缺血、萎縮纖維瘢痕包裹纖維瘢痕包裹干酪樣壞死區(qū)干酪樣壞死區(qū)結(jié)核瘤結(jié)核瘤腎盂腎盞纖維化腎盂腎盞纖維化管壁增厚、攣縮管壁增厚、攣縮腎盞頸或腎盞頸或upj瘢痕性狹窄瘢痕性狹窄膿腫表面鈣

10、鹽沉著膿腫表面鈣鹽沉著內(nèi)部含大量?jī)?nèi)部含大量tb鈣化灶鈣化灶病變晚期腎實(shí)質(zhì)破壞、瘢痕收縮病變晚期腎實(shí)質(zhì)破壞、瘢痕收縮自學(xué)輸尿管結(jié)核與膀胱結(jié)核病理改變部分自學(xué)輸尿管結(jié)核與膀胱結(jié)核病理改變部分內(nèi)容提要及思考問(wèn)題：內(nèi)容提要及思考問(wèn)題：l什么是自行腎切除（什么是自行腎切除（autonephrectomy）或）或 腎自截？腎自截？l什么是膀胱攣縮？什么是膀胱攣縮？l一側(cè)腎結(jié)核并發(fā)對(duì)側(cè)腎積水的原因是什么？一側(cè)腎結(jié)核并發(fā)對(duì)側(cè)腎積水的原因是什么？l復(fù)習(xí)泌尿系結(jié)核的病理過(guò)程，總結(jié)其特點(diǎn)。復(fù)習(xí)泌尿系結(jié)核的病理過(guò)程，總結(jié)其特點(diǎn)。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)尿頻尿頻泌尿系結(jié)核最突出的癥狀泌尿系結(jié)核最突出的癥狀膿尿膿尿腎結(jié)核

11、的常見癥狀腎結(jié)核的常見癥狀 血尿血尿腎結(jié)核的重要癥狀腎結(jié)核的重要癥狀 腰痛和腫塊腰痛和腫塊 全身癥狀全身癥狀 早期：上尿路含結(jié)核菌和壞死物質(zhì)的尿液刺激早期：上尿路含結(jié)核菌和壞死物質(zhì)的尿液刺激中期：膀胱自身結(jié)核病變中期：膀胱自身結(jié)核病變晚期：膀胱攣縮晚期：膀胱攣縮早期：無(wú)痛性尿頻晚期：伴有尿急、尿痛u 多數(shù)患者出現(xiàn)最早和持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的癥狀多數(shù)患者出現(xiàn)最早和持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的癥狀u 初期：晚上出現(xiàn)初期：晚上出現(xiàn)以后為全天性，呈進(jìn)行性加重以后為全天性，呈進(jìn)行性加重u 普通抗生素治療無(wú)效普通抗生素治療無(wú)效u 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)急迫性尿失禁嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)急迫性尿失禁結(jié)核性膀胱炎及潰瘍結(jié)核性膀胱炎及潰瘍結(jié)核病變侵及血管結(jié)

12、核病變侵及血管終末血尿終末血尿全程肉眼血尿全程肉眼血尿u常在尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激癥狀之后常在尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激癥狀之后u出血嚴(yán)重時(shí)可引起腎絞痛出血嚴(yán)重時(shí)可引起腎絞痛腎或膀胱病變組織排出腎或膀胱病變組織排出大量干酪樣壞死物質(zhì)大量干酪樣壞死物質(zhì)結(jié)核性膿尿結(jié)核性膿尿u幾乎所有患者都有膿尿幾乎所有患者都有膿尿u多數(shù)為鏡下膿尿多數(shù)為鏡下膿尿u嚴(yán)重者尿液混濁，伴有絮狀物，呈淘米水樣嚴(yán)重者尿液混濁，伴有絮狀物，呈淘米水樣u“無(wú)菌性膿尿無(wú)菌性膿尿” （有膿細(xì)胞或結(jié)核菌，但普通（有膿細(xì)胞或結(jié)核菌，但普通 細(xì)菌培養(yǎng)陰性）細(xì)菌培養(yǎng)陰性）腰痛腰痛血塊或脫落的鈣化片血塊或脫落的鈣化片壞死物質(zhì)堵塞輸尿管壞死物質(zhì)

13、堵塞輸尿管結(jié)核病變累及腎包結(jié)核病變累及腎包膜、腎周或繼發(fā)感染膜、腎周或繼發(fā)感染合并對(duì)側(cè)腎積水引起對(duì)側(cè)腰痛全身癥狀全身癥狀全身性結(jié)核毒性癥狀全身性結(jié)核毒性癥狀慢性腎功能不全表現(xiàn)：慢性腎功能不全表現(xiàn)：浮腫、貧血、惡心、嘔吐浮腫、貧血、惡心、嘔吐病情嚴(yán)重病情嚴(yán)重或合并或合并其他器官活動(dòng)性結(jié)核其他器官活動(dòng)性結(jié)核雙側(cè)腎結(jié)核或雙側(cè)腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核伴一側(cè)腎結(jié)核伴對(duì)側(cè)重度腎積對(duì)側(cè)重度腎積水水少數(shù)患者并發(fā)少數(shù)患者并發(fā)高血壓高血壓患腎血供減少患腎血供減少腎素分泌增多腎素分泌增多三、診斷三、診斷綜合分析綜合分析與判斷與判斷病史病史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u 有慢性尿路感染癥狀并進(jìn)行

14、性加重有慢性尿路感染癥狀并進(jìn)行性加重u 經(jīng)普通抗生素治療無(wú)明顯效果者經(jīng)普通抗生素治療無(wú)明顯效果者u 尤其青年男性病人尤其青年男性病人 均提示泌尿系結(jié)核的可能均提示泌尿系結(jié)核的可能 診斷本病的重要線索診斷本病的重要線索u 尿中有膿細(xì)胞，普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)尿中有膿細(xì)胞，普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)u 腎外組織、器官有結(jié)核病灶，尿液異常腎外組織、器官有結(jié)核病灶，尿液異常u 青壯年特發(fā)性血尿青壯年特發(fā)性血尿u 生殖系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶生殖系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查尿液檢查 常規(guī)檢查：可見膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和少量蛋白常規(guī)檢查：可見膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和少量蛋白 普通細(xì)菌培養(yǎng)：一般是陰性普通細(xì)菌培養(yǎng)：一般是陰性

15、 細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查：對(duì)明確診斷有決定意義對(duì)明確診斷有決定意義分子生物學(xué)檢查：分子生物學(xué)檢查：dna探針?lè)?、探針?lè)?、pcr、放射免、放射免 疫、疫、elisa血液檢查血液檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查血沉血沉免疫學(xué)方法檢測(cè)血中結(jié)核菌免疫學(xué)方法檢測(cè)血中結(jié)核菌結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查x x線平片線平片尿路平片（尿路平片（kub）對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)核診斷價(jià)值有限）對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)核診斷價(jià)值有限可顯示：患側(cè)腎輪廓模糊、腰大肌陰影消失；可顯示：患側(cè)腎輪廓模糊、腰大肌陰影消失； 腎區(qū)有時(shí)可見大小不等、形狀不同的云絮狀或斑片狀鈣化腎區(qū)有時(shí)可見大小不等、形狀不同的云絮狀或斑片狀鈣化 自截腎常表現(xiàn)腎區(qū)彌漫性鈣

16、化自截腎常表現(xiàn)腎區(qū)彌漫性鈣化應(yīng)常規(guī)拍攝胸部和脊柱應(yīng)常規(guī)拍攝胸部和脊柱x線平片線平片腎外結(jié)核病灶腎外結(jié)核病灶尿路造影尿路造影大劑量大劑量ivuivu是診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核的最重要檢查是診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核的最重要檢查為什么？為什么？u 能明確診斷能明確診斷u 可以確定病變的程度和范圍可以確定病變的程度和范圍u 能了解雙腎功能能了解雙腎功能因此，因此，ivu基本上可做到定性、定位和定量診斷基本上可做到定性、定位和定量診斷若若ivuivu顯示不良，可施行逆行尿路造影顯示不良，可施行逆行尿路造影 能清晰顯示腎盂、輸尿管形態(tài)能清晰顯示腎盂、輸尿管形態(tài)腎結(jié)核的早期腎結(jié)核的早期x x線表現(xiàn)線表現(xiàn)u 單個(gè)腎盞模糊，呈

17、蟲蛀樣改變，杯口甚至腎盞消失單個(gè)腎盞模糊，呈蟲蛀樣改變，杯口甚至腎盞消失u 腎盂、腎盞出現(xiàn)變形，內(nèi)壁粗糙腎盂、腎盞出現(xiàn)變形，內(nèi)壁粗糙u 可見到與腎盞連接或分開的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)性空洞可見到與腎盞連接或分開的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)性空洞u 一個(gè)或多個(gè)腎盞消失一個(gè)或多個(gè)腎盞消失腎結(jié)核的晚期腎結(jié)核的晚期x x線表現(xiàn)線表現(xiàn)u 腎實(shí)質(zhì)被廣泛破壞，造影劑呈大塊狀充填腎實(shí)質(zhì)被廣泛破壞，造影劑呈大塊狀充填u 腎功能不全時(shí)腎臟顯影變淡或不顯影腎功能不全時(shí)腎臟顯影變淡或不顯影u 腎盂攣縮腎盂攣縮u 輸尿管僵硬輸尿管僵硬u 腎盞變形、擴(kuò)張，漏斗部狹窄，形成腎盞變形、擴(kuò)張，漏斗部狹窄，形成 假空洞樣改變假空洞樣改變u 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)空洞

18、形成腎實(shí)質(zhì)內(nèi)空洞形成ctct和和mrimri檢查檢查u對(duì)于早期泌尿系統(tǒng)結(jié)核，可無(wú)明顯改變對(duì)于早期泌尿系統(tǒng)結(jié)核，可無(wú)明顯改變u對(duì)后期病變，其診斷價(jià)值高于對(duì)后期病變，其診斷價(jià)值高于ivuu 能直接顯示與腎結(jié)核病理反應(yīng)密切相關(guān)的影像學(xué)改變能直接顯示與腎結(jié)核病理反應(yīng)密切相關(guān)的影像學(xué)改變?yōu)槭裁?？為什么？u 膿腫和空洞等破壞性改變表現(xiàn)為不規(guī)則低密度區(qū)，膿腫和空洞等破壞性改變表現(xiàn)為不規(guī)則低密度區(qū)， ctct值小于值小于 腎但大于水腎但大于水u 腎盂、腎盞及空洞周圍可因纖維增生和鈣化而表現(xiàn)為腎盂、腎盞及空洞周圍可因纖維增生和鈣化而表現(xiàn)為ctct值增高值增高 右腎結(jié)核右腎結(jié)核u se t1 wi 和和 fse

19、t2 wi：右腎體積：右腎體積 增大，輪廓不規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)增大，輪廓不規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā) 大小不等的空洞，呈不均勻信號(hào)。大小不等的空洞，呈不均勻信號(hào)。u se t1 wi 增強(qiáng)掃描：病變邊緣部呈增強(qiáng)掃描：病變邊緣部呈 不均勻輕度強(qiáng)化，空洞及壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化不均勻輕度強(qiáng)化，空洞及壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化右側(cè)輸尿管結(jié)核右側(cè)輸尿管結(jié)核umru：右輸尿管近端及中段多發(fā)性、：右輸尿管近端及中段多發(fā)性、 廣泛狹窄，集合系統(tǒng)明顯擴(kuò)張。廣泛狹窄，集合系統(tǒng)明顯擴(kuò)張。use t1 wi及及fse t2 wi：腎盞積水?dāng)U：腎盞積水?dāng)U 張，呈長(zhǎng)張，呈長(zhǎng)t1長(zhǎng)長(zhǎng)t2信號(hào)。信號(hào)。膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查u 在病變的不同階段可見膀胱粘

20、膜充血、水腫、潰瘍、瘢痕在病變的不同階段可見膀胱粘膜充血、水腫、潰瘍、瘢痕 等改變，以患側(cè)輸尿管開口周圍及三角區(qū)較為明顯等改變，以患側(cè)輸尿管開口周圍及三角區(qū)較為明顯u 若能見到淺黃色的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)有助于診斷若能見到淺黃色的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)有助于診斷“高爾夫洞高爾夫洞”征征膀胱和下段輸尿管膀胱和下段輸尿管結(jié)核的特征性病理結(jié)核的特征性病理改變改變輸尿管瘢痕收縮、向上牽拉，輸尿管瘢痕收縮、向上牽拉，膀胱鏡下可見輸尿管口擴(kuò)大、膀胱鏡下可見輸尿管口擴(kuò)大、內(nèi)陷，正常裂隙狀變成洞穴狀內(nèi)陷，正常裂隙狀變成洞穴狀 ！懷疑膀胱結(jié)核時(shí)懷疑膀胱結(jié)核時(shí)u 必須在麻醉下進(jìn)行膀胱鏡檢查必須在麻醉下進(jìn)行膀胱鏡檢查 結(jié)核性膀胱

21、高度敏感結(jié)核性膀胱高度敏感u 炎癥急性期或膀胱攣縮時(shí)禁作膀胱鏡檢查炎癥急性期或膀胱攣縮時(shí)禁作膀胱鏡檢查盡管如此，臨床上泌尿系結(jié)核常被延誤診斷盡管如此，臨床上泌尿系結(jié)核常被延誤診斷u 滿足于膀胱炎的診斷，長(zhǎng)期使用針對(duì)非特異性感染的藥物，滿足于膀胱炎的診斷，長(zhǎng)期使用針對(duì)非特異性感染的藥物， 未追查膀胱炎的原因未追查膀胱炎的原因u 診斷為膀胱結(jié)核，忽視了主要的腎結(jié)核病變?cè)\斷為膀胱結(jié)核，忽視了主要的腎結(jié)核病變u 發(fā)現(xiàn)男生殖系結(jié)核，忽視了其與腎結(jié)核的密切關(guān)系，未做發(fā)現(xiàn)男生殖系結(jié)核，忽視了其與腎結(jié)核的密切關(guān)系，未做 尿液檢查和細(xì)菌性檢查尿液檢查和細(xì)菌性檢查四、鑒別診斷四、鑒別診斷膀胱膀胱非特異性感染非特異

22、性感染泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石泌尿系腫瘤泌尿系腫瘤鑒別診斷的依據(jù)鑒別診斷的依據(jù)n病史和癥狀特點(diǎn)病史和癥狀特點(diǎn)n實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)n影像學(xué)檢查所見影像學(xué)檢查所見五、治療五、治療腎結(jié)核的治療必須全面考慮腎結(jié)核的治療必須全面考慮腎臟病變腎臟病變和和病人全身狀況病人全身狀況，選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼椒? 1、抗結(jié)核化療、抗結(jié)核化療u 尿中有結(jié)核桿菌而腎盂、腎盞無(wú)明顯形態(tài)改變尿中有結(jié)核桿菌而腎盂、腎盞無(wú)明顯形態(tài)改變u 1 12 2個(gè)腎盞杯形陰影模糊、不規(guī)則或蟲蛀樣改個(gè)腎盞杯形陰影模糊、不規(guī)則或蟲蛀樣改 變，無(wú)盞頸梗阻變，無(wú)盞頸梗阻u 雙側(cè)腎嚴(yán)重結(jié)核病變者雙側(cè)腎嚴(yán)重結(jié)核病變者u 同時(shí)存在腎外活動(dòng)性結(jié)核病變同時(shí)存在腎外活動(dòng)性結(jié)核病變適應(yīng)證適應(yīng)證6 6個(gè)月短程療法個(gè)月短程療法藥物組成藥物組成治療方法治療方法異煙肼（異煙肼（h h）利福平（利福平（r r）鏈霉素（鏈霉素（s s）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（z z）乙胺丁醇（乙胺丁醇（e e）標(biāo)準(zhǔn)短程標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案化療方案2hrz/4hr(2hrz/4hr(強(qiáng)化階段強(qiáng)化階段/ /鞏固階段鞏固階段) )定期復(fù)查定期復(fù)查目的目的了解病情演變和治療效果了解病情演變和治療效果方法方法尿常規(guī)、細(xì)菌性檢查尿常規(guī)、細(xì)菌性檢查血沉、肝、腎功能血沉、肝、腎功能ivuiv