糖尿病自我管理問卷(共9頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上糖尿病患者自我管理行為調(diào)查問卷一、有關(guān)人口社會(huì)學(xué)和疾病的一般情況1、您是否被醫(yī)師明確診斷患有糖尿病？ 0-否（您不屬于本次調(diào)查的目標(biāo)人群，請(qǐng)退出調(diào)查，感謝您的配合?。?1-是2、您被醫(yī)師明確診斷患有哪型糖尿病？1）型糖尿病 2） 型糖尿病 3） 不清楚3、您的年齡：_歲4、您的性別：1）男 2）女5、婚姻狀況：1）未婚 2）已婚 3）喪偶 4）離婚6、受教育程度：1）小學(xué)及以下 2）初中 3）高中/中專 4）大專 5）本科 6）碩士及以上7、家庭人均年收入情況：1）1000元 2）10013000元 3）30015000元 4）50019999元 5）10000元8、

2、從您被初次確診為糖尿病開始，到現(xiàn)在已經(jīng)有多少年了？_年（填寫具體年數(shù)）9、您最近一次測(cè)量的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平如何？1）7.0% 2）在7.09.0%之間 3）9.0% 4）不清楚10、您最近一次測(cè)量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？1）7.8mmol/L 2）空腹血糖7.8mmol/L 3）不清楚11、您目前采用采用何種藥物治療方法？1）口服降糖藥 2）注射胰島素 3）以上二者皆有 4）以上二者皆無12、您有無出現(xiàn)過以下糖尿病并發(fā)癥情況：（可多選）1）糖尿病酮癥酸中毒 2）高滲性昏迷 3）低血糖昏迷4）眼?。ㄒ暰W(wǎng)膜病變、白內(nèi)障） 5）心腦血管病 6）神經(jīng)病變7）下肢壞疽病變 8）性

3、功能障礙 9）無以上情況13、您是否因?yàn)榛加刑悄虿《邮苓^專業(yè)的心理治療？0）否 1）是專心-專注-專業(yè)二、來自醫(yī)務(wù)人員的自我管理支持情況1、在飲食方面，醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師或健康宣教人員等各種類型的醫(yī)務(wù)人員）給過您下列哪條建議？（可多選）1）培養(yǎng)低脂飲食習(xí)慣2）限制攝入復(fù)合碳水化合物/復(fù)合糖類食物3）降低熱量的攝入總量，以控制體重或減肥4）多吃纖維含量高的食物5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5種）6）少吃糖（如：甜食、飲料、糖果等）7）其它建議_（如果有，請(qǐng)列出）0）從未接受過來自醫(yī)務(wù)人員的飲食建議2、在運(yùn)動(dòng)方面，醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師或健康宣教人員等各種類型的醫(yī)務(wù)人員）

4、給過您下列哪條建議？（可多選）1）每天進(jìn)行中等強(qiáng)度的鍛煉（如：快步走、游泳、爬山、騎自行車等）2）每周至少3次、每次持續(xù)時(shí)間不低于30分鐘的活動(dòng)（包括“散步”等）3）將鍛煉融入您的日常生活中（例如：爬樓梯代替乘電梯、離目的地還有一個(gè)街區(qū)時(shí)就提前下車/停車改為步行等）4）進(jìn)行特定類型的鍛煉，并達(dá)到一定的耗能、時(shí)長和強(qiáng)度5）其它建議_（如果有，請(qǐng)列出）0）從未接受過來自醫(yī)務(wù)人員的運(yùn)動(dòng)建議3、在監(jiān)測(cè)體內(nèi)糖含量水平方面，醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師或健康宣教人員等各種類型的醫(yī)務(wù)人員）給過您下列哪條建議？（可多選）1）定期在家中進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)2）定期到醫(yī)院利用靜脈血和專門的生化測(cè)量儀器測(cè)量血糖水平

5、3）定期到醫(yī)院測(cè)量尿中的糖含量水平4）其它建議_（如果有，請(qǐng)列出）5）從未接受過來自醫(yī)務(wù)人員的糖含量水平監(jiān)測(cè)的建議4、在藥物治療方面，醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師或健康宣教人員等各種類型的醫(yī)務(wù)人員）給過您下列哪條建議？（可多選）1）口服降糖藥物 2）胰島素注射 3）其它建議_(如果有，請(qǐng)列出)4）從未接受過來自醫(yī)務(wù)人員的藥物治療建議5、在足部護(hù)理方面，醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師或健康宣教人員等各種類型的醫(yī)務(wù)人員）給過您下列哪條建議？（可多選）1）每天洗腳/泡腳，并且之后應(yīng)及時(shí)擦拭干凈腳趾縫間的水漬2）注意足部的保暖、干燥/龜裂等問題3）定期檢查自己的腳部有無出現(xiàn)異常情況（如雞眼、損傷

6、、起泡、感染、血管病變等）4）留意鞋子內(nèi)部有無異物、是否平整/舒適等情況5）其它建議_（如果有，請(qǐng)列出）0-從未接受過來自醫(yī)務(wù)人員的足部護(hù)理建議6、在您最近一次的就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員詢問過您的吸煙情況嗎？0）否 1）是7、您上次吸煙是什么時(shí)候的事情？1）超過2年或從不吸煙 2）1-2年前 3）4-12個(gè)月前4）1-3個(gè)月前 5）最近1個(gè)月 6）今天就吸過煙8、如果您目前有吸煙習(xí)慣的話，在您上次就醫(yī)時(shí)，有人向您提出戒煙的建議嗎？0）否 1）是 2）不吸煙三、糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）問題列表天數(shù)1. 在過去7天內(nèi)，按糖尿病飲食要求合理安排飲食的天數(shù)？0 1 2 3 4 5 6 72

7、. 在過去1月內(nèi)，每周按糖尿病飲食要求合理安排飲食的平均天數(shù)？0 1 2 3 4 5 6 73. 在過去7天內(nèi)，一天內(nèi)攝入水果/蔬菜達(dá)5種或5種以上的天數(shù)？0 1 2 3 4 5 6 74. 在過去7天內(nèi)，攝入油膩食物或全脂奶制品的天數(shù)？0 1 2 3 4 5 6 75. 在過去7天內(nèi)，進(jìn)行持續(xù)時(shí)間>30分鐘的運(yùn)動(dòng)情況（包括“散步”）？0 1 2 3 4 5 6 76. 在過去7天內(nèi)，進(jìn)行中等強(qiáng)度活動(dòng)的情況（包括快走、游泳、騎車等）？0 1 2 3 4 5 6 77. 在過去7天內(nèi)，進(jìn)行了血糖監(jiān)測(cè)的天數(shù)？0 1 2 3 4 5 6 78. 在過去7天內(nèi)，完成適合自身狀況的血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)的天

8、數(shù)？ 99）不清楚適合自身狀況的血糖監(jiān)測(cè)頻率0 1 2 3 4 5 6 79. 在過去7天內(nèi)，仔細(xì)檢查自己腳部有無問題的天數(shù)？0 1 2 3 4 5 6 710.在過去7天內(nèi)，檢查鞋子內(nèi)部有無異物、平整、舒適情況的天數(shù)？0 1 2 3 4 5 6 711.在過去7天內(nèi)，按醫(yī)生要求正確服用藥物或注射胰島素的天數(shù)？0 1 2 3 4 5 6 712. 在過去7天內(nèi)，您是否吸過煙（只吸一口也要算在內(nèi)）？0）否 1）是，如果是，在過去7天內(nèi)，您平均一天吸幾只煙？_只/天四、糖尿病問題量表（PAID）（說明：根據(jù)近3個(gè)月內(nèi)下述問題對(duì)自己日常生活的干擾程度，在符合自身情況的選項(xiàng)數(shù)字上打。）問題列表不是問題

9、很小的問題中度的問題有點(diǎn)嚴(yán)重的問題嚴(yán)重的問題1. 當(dāng)想到自己患有糖尿病時(shí)，會(huì)感到生氣012342. 感覺自己整個(gè)人被糖尿病打倒了012343. 當(dāng)想到自己患有糖尿病時(shí)，會(huì)感到沮喪012344. 感覺糖尿病耗用了自己太多的精力和體力012345. 因患糖尿病而感到孤獨(dú)012346. 當(dāng)想到自己患有糖尿病時(shí)，會(huì)感到害怕012347. 感覺要一直不停地?fù)?dān)心自己的飲食問題012348. 無法接受自己患有糖尿病這一事實(shí)012349. 感覺被剝奪了自由享受食物和餐點(diǎn)的權(quán)利0123410.由于患有糖尿病，自己的情緒和感受發(fā)生了變化0123411.由于需要不斷努力地控制糖尿病，覺得自己已經(jīng)“筋疲力盡”0123

10、412.糖尿病對(duì)我的社交生活有不良的影響0123413.對(duì)于未來及可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥感到擔(dān)心0123414.當(dāng)未遵守藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等控制措施時(shí)，會(huì)感到內(nèi)疚或焦慮0123415.擔(dān)心低血糖反應(yīng)0123416.沒有清楚且具體的糖尿病控制目標(biāo)0123417.對(duì)目前的糖尿病治療方案失去信心0123418.在控制或應(yīng)對(duì)并發(fā)癥方面，對(duì)自己沒有信心0123419.對(duì)為自己治療糖尿病的醫(yī)護(hù)人員感到不滿意0123420.覺得朋友和家人不支持自己控制糖尿病的各種努力01234五、糖尿病自我管理水平的影響因素影響糖尿病控制效果的原因存在于很多方面，包括下列各種因素：（1）經(jīng)濟(jì)因素 （2）時(shí)間因素（3）缺乏專業(yè)人員幫助制定適合自己的糖尿病控制方案，并給予監(jiān)督（4）自己對(duì)有關(guān)糖尿病的自我保健知識(shí)了解較少（如：飲食、運(yùn)動(dòng)、自我護(hù)理等方面）（5）自己嫌麻煩，不能遵