老年高血壓的非藥物治療

1、老年高血壓的非藥物治療 非藥物療法是降壓治療的基本措施， 包括糾正不良生活方式和不利于身 心健康的行為和習(xí)慣。具體內(nèi)容如下：1）減少鈉鹽的攝入鈉鹽可增加高血壓發(fā)病的風(fēng)險，由于老年人群中鹽敏感性高血壓更 為常見，限制食鹽攝入更為重要。建議每日攝鹽量應(yīng)少于6g16，高血壓患者的攝鹽量應(yīng)更低，最好 <5g/ 日。同時，也應(yīng)警惕過度嚴(yán)格限鹽導(dǎo) 致低鈉對老年人的不利影響。2）調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂 奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。3）控制總熱量攝入并減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入 飲食中脂肪含量應(yīng)控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸

2、的量應(yīng)<7%。4）戒煙、避免吸二手煙吸煙及二手煙增加發(fā)生高血壓的危險、降低老年高血壓患者的血管 彈性、促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展， 增加心腦血管事件發(fā)生率及病死 率。戒煙并避免吸入二手煙對老年人心腦血管病防治、 保持健康狀態(tài)意 義重大。5）限制飲酒老年人應(yīng)限制酒精攝入，不鼓勵老年人飲酒。飲酒者男性每日飲用 酒精量 <25g，女性每日飲用酒精量 <15g 。小至中等量飲酒不影響甚至 降低血壓，每日攝入酒精量 >30 g 者，隨飲酒量增加血壓升高、降壓藥 物療效降低。計算公式：純酒精量（ g）= 飲酒量（ ml）x 酒精度數(shù)（ %）x 0.86）適當(dāng)減輕體重建議將體重指數(shù)（

3、 BMI）控制在 25 kg/m2 以下。高血壓患者體重指 數(shù)降低可改善胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和左心室肥厚。7）規(guī)律適度的運(yùn)動運(yùn)動有助于減輕體重和改善胰島素抵抗， 提高心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力， 有助于降低血壓。 老年高血壓患者可根據(jù)個人愛好和身體狀況選擇適合 并容易堅持的運(yùn)動方式，如快步行走，一般每周 3-5 次，每次 30-60 分 鐘。8）減輕精神壓力，避免情緒波動，保持精神愉快、心理平衡和生 活規(guī)律。注意事項：老年人（特別是高齡老年人）過于嚴(yán)格的控制飲食及限制食鹽攝入 可能導(dǎo)致營養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥） ，應(yīng)根據(jù)患者具體情況 選擇個體化的飲食治療方案。 過快、 過度減輕體重可導(dǎo)

4、致患者體力不佳 影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致抵抗力降低而易患其他系統(tǒng)疾病。因此，老年 人應(yīng)鼓勵適度逐漸減輕體重而非短期內(nèi)過度降低體重。 運(yùn)動方式更應(yīng)因 人而異，需結(jié)合患者體質(zhì)狀況及并存疾病等情況制定適宜的運(yùn)動方案。5. 老年高血壓的藥物治療合理選擇降壓藥物不僅有利于提高老年高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、降低患者心血管疾病的發(fā)病率及病死率，預(yù)防靶器官損害（腦卒中、冠心 病、心力衰竭和腎功能不全） 。治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合 以下條件：平穩(wěn)、有效；安全性好，不良反應(yīng)少；服用簡便，依 從性好。5.1 常用降壓藥物及其作用特點(diǎn)臨床常用的 5 類降壓藥物鈣通道阻滯劑（ CCB）、利尿劑、血管緊張 素轉(zhuǎn)換酶抑

5、制劑（ ACE）I 、血管緊張素受體阻滯劑（ ARB）及 -受體阻滯 劑均可用于老年高血壓的治療。 老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓 療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始 治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和 / 或心血管危險因 素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。5.1.1 鈣拮抗劑（ CCB）由于第一代 CCB 維（ 拉帕米，地爾硫卓， 硝苯地平 ）降壓作用持續(xù)時間 短、不良反應(yīng)較多， 目前推薦長效二氫吡啶類 CCB作為老年高血壓患者 降壓治療的基本藥物。 此類藥物降壓療效好， 作用平穩(wěn)， 無絕對禁忌證， 與其他 4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。 長效 C

6、CB的副作用較少， 主要 不良反應(yīng)包括外周水腫、頭痛、面色潮紅、便秘等。CCB類藥物具有以下特點(diǎn)： 1）對代謝無不良影響，更適用于糖尿病 與代謝綜合征患者的降壓治療； 2）降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其 適用于鹽敏感性高血壓； 3）對于低腎素活性或低交感活性的患者療效 好。此外， CCB 對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動脈和冠脈循環(huán)存在明顯差異。硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓應(yīng)避免用于左室收縮功 能不全的老年高血壓患者 17，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房 結(jié)綜合征的老年高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓。5.1.2 利尿劑多個歐美人群的降壓治療臨床試驗 18-22表明，利尿劑能夠減少

7、心血管事件并降低病死率。 歐指南將其推薦用于老年高血壓患者的初始 及聯(lián)合治療。 迄今為止， 尚缺乏以我國人群為基礎(chǔ)的大規(guī)模臨床對照試 驗證據(jù)。過去有關(guān)噻嗪類利尿劑降壓獲益的多數(shù)研究使用的劑量較大 （相當(dāng)于 50-100 mg/d 氫氯噻嗪），也有研究顯示 23,24小劑量利尿劑 （氫 氯噻嗪 12.5-25.0 mg/d） 可使患者獲益。鑒于此類藥物的不良反應(yīng)呈劑 量依賴性，目前臨床上很少單獨(dú)使用大劑量利尿劑用于降壓治療。利尿劑應(yīng)作為老年人高血壓聯(lián)合用藥時的基本藥物，可用于治療老 年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、 水腫的老年高血壓患 者。由于長期應(yīng)用利尿劑增加電解質(zhì)紊亂、糖脂代謝異

8、常的風(fēng)險并可能 影響腎臟血流灌注， 需監(jiān)測腎功能的變化及電解質(zhì)水平、預(yù)防發(fā)生低鉀 血癥和高尿酸血癥。 老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開始， 肌酐 清除率 <30ml/ min/1.73 m2 的患者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米或呋塞米 等。5.1.3 ACEI與 ARBACEI 對于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及具有明確 腎臟保護(hù)作用，適用于伴有冠狀動脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功 能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。 ACEI對糖 可編輯脂代謝無不利影響，不增加心率、不影響心排血量，副作用較少；主要 不良反應(yīng)包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功

9、能惡化； 偶見血管神經(jīng)性水腫，重者可危及患者生命。ARB類藥物的降壓及腎臟保護(hù)作用與 ACEI相似，咳嗽等副作用較少， 血管神經(jīng)性水腫罕見，尤其適用于不能耐受 ACEI咳嗽等副作用的患者。 老年患者常存在動脈粥樣硬化性腎血管疾病或其他腎臟病變， 需要使用 ACEI或 ARB治療的老年患者， 需除外雙側(cè)重度腎動脈狹窄。 在用藥過程 中需要密切監(jiān)測血鉀及血肌酐水平的變化。5.1.4 -受體阻滯劑雖然近年對 -受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，如無禁忌 癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首選藥物。 -受體阻滯劑禁用于病竇綜合征、 II 度及 II 度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣 管哮

10、喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動 過緩、竇房結(jié)功能異常， 應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用 -受體阻滯劑及用 量。5.1.5 -受體阻滯劑 一般不作為老年高血壓患者的一線用藥。有癥狀的前列腺增生的老 年高血壓病患者可選用 -受體阻滯劑。 最主要的不良反應(yīng)是體位性低血 壓，治療時應(yīng)從小劑量開始、睡前服用，并監(jiān)測立位血壓以避免發(fā)生體 位性低血壓，根據(jù)患者對治療的反應(yīng)逐漸增加劑量。5.2 降壓藥物聯(lián)合治療降壓藥物聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng) 少、更有利于靶器官保護(hù)，同時具有提高患者用藥依從性和成本 / 效益 比的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時， 應(yīng)采用

11、多種藥物聯(lián)合 治療。通常，老年高血壓患者常需服用 2 種以上的降壓藥物才能使血壓 達(dá)標(biāo)?？筛鶕?jù)老年個體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物， 以達(dá)到協(xié)同 增效、減少不良反應(yīng)的目的。確定聯(lián)合治療方案時應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平、并存的其他心 血管危險因素以及靶器官損害情況。近年的臨床研究表明， 以長效二氫 吡啶類 CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、療效好， CCB與 ACEI或 ARB 聯(lián)合使用有更多臨床獲益；利尿劑和 -受體阻滯劑長期大劑量聯(lián)合應(yīng)用時可加重 糖脂代謝異常，非二氫吡啶類 CCB 與 -受體阻滯劑聯(lián)合使用可誘發(fā)或加重緩慢性心 律失常和心功能不全。6. 合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇

12、老年心血管高危人群（如冠心病、糖尿病、腎臟疾病、腦卒中患者 等）降壓治療的最佳目標(biāo)值尚不明確。 多數(shù)高血壓指南建議將糖尿病患 者血壓控制在 130/80 mmHg以下，此目標(biāo)值的確定缺乏大規(guī)模臨床試驗 獲益證據(jù)。 INVEST研究和 ACCORD降壓試驗結(jié)果表明， 嚴(yán)格控制血壓不 能進(jìn)一步降低糖尿病患者主要不良心血管事件的發(fā)生率。但是，包括 ACCORD降壓試驗在內(nèi)的多個臨床試驗顯示積極控制血壓顯著降低卒中 的發(fā)生率。對于老年高血壓合并腎功能不全患者， 迄今尚無相關(guān)的降壓 目標(biāo)值研究。老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不 全、糖尿病等， 選擇降壓藥物時應(yīng)充分考慮到這些特殊

13、情況并確定個體化的治療方案。 合并不同疾病的老年高血壓患者降壓目標(biāo)值與藥物選擇 如表 1 所示。表 1. 老年高血壓合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇 老年高血壓合并疾病種類 推薦用藥 腦卒中 1）急性缺血性腦卒中發(fā)病 24 小時內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先 處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高 200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24 小時降壓幅度<15%），并嚴(yán)密觀察血壓變化。2）準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在 180/100 mmHg 以下。3）急性腦出血 SBP 180/100mmHg時應(yīng)給予降壓治療， 目標(biāo)血壓為 160/90 mmHg。4）有高血

14、壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病 24 小時后開始恢復(fù)使用降壓藥物。5）缺血性腦卒中和 TIA 患者應(yīng)評估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為 <140/90 mmHg。6）雙側(cè)頸動脈狹窄 70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動脈狹窄時降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎， 收縮壓一般不應(yīng) <150mmHg。冠心病 血壓控制目標(biāo)為 <140/90mmHg。如無禁忌癥，首選 -受體阻滯 劑，對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用 CCB。慢性心力衰竭 血壓控制目標(biāo)為 <130/80mmHg，80 歲以上高齡老年患 者<140/90 mmHg。若無禁忌證，首選 ACE、I -受體阻滯劑、利尿劑及醛 固酮拮抗劑治療。 ACEI不能耐受時可用 ARB替代。 若血壓