腎輸尿管結(jié)石病歷模板

1、腎輸尿管結(jié)石病歷模板作者 :日期：姓名:*性別: 男年齡:6 歲民族: 漢族住址： * 婚姻：出生日期 : 956. 證件號(hào)碼 : * *工作單位 : 暫無職業(yè):-詳細(xì)地址 :*聯(lián)系電話 : 聯(lián) 系人:* *關(guān)系: 本人入院日期 :2 1-5-2病歷完成日期 :2017 52病史申訴者 : 本人可靠程度 : 可靠過敏史 ( )入院記錄主訴：右下腹疼痛天，加劇2 小時(shí)?，F(xiàn)病史 : 患者于一周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受, 誤以為是腰肌勞損 , 自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛 , （放射至同側(cè)會(huì)陰部 ) 腹疼時(shí)即感小解 , 量少。為求治療 , 遂

2、急來我院，門診查診以“輸尿管結(jié)石”病收入我科?；颊哂谌朐盒r(shí)前，突然出現(xiàn)右側(cè)小腹劇烈銳疼 , 并向會(huì)陰部放射 , 伴有惡心、小便頻數(shù)，無嘔吐 , 表情痛苦。患者自發(fā)病以來， 神志清 , 精神差 , 飲食一般，小便頻數(shù) , 大便正常。體重?zé)o明顯減輕。即往史 : 患者平素身體健康。否認(rèn)有“結(jié)核，傷寒”等傳染病史。無手術(shù)外傷史；無輸血及獻(xiàn)血史 ; 無藥物過敏史。個(gè)人史： 生于原籍 , 無長(zhǎng)期外地居住史 , 無疫水疫區(qū)接觸史 ; 無其它特殊不良嗜好?；橐鍪?: 適齡結(jié)婚，配偶與子女均體健, 家庭夫妻和睦。家族史： 父母健康 ; 否認(rèn)有家族遺傳性 疾 病 病 史 。體格檢查T 37.0 P 64次分 8

3、 次/ 分 30/80mmHg發(fā)育正常 , 營(yíng)養(yǎng)良好，卷曲體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染 , 未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染 , 雙側(cè)瞳孔等大等圓 , 對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形 , 外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物 , 無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗 , 頸靜脈無怒張 , 氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄 , 雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語顫正常 , 無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清 , 未聞及干濕性羅音及胸

4、膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率 64 次/ 分, 心音有力 , 節(jié)律整齊 , 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部隆起 , 無腹壁靜脈曲張 , 未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊 , 右腎區(qū)叩擊痛陽性（） ，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查腹軟，右下腹壓痛無反跳痛 , 無腹肌緊張，無腹壁靜脈曲張 , 未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽性 (+) ，肝脾肋緣未及 , 腸鳴音正常。輔助檢查血常規(guī) :RBC 3.9 × 112/L WBC 6.8 × 09/L Hb 123 /L

5、 P T： 83×19/L 。尿常規(guī)： WBC(+);RBC( ) 腹部彩超示： . 肝內(nèi)稍高回聲 ;2. 雙腎小結(jié)石并右腎輕度積水。心電圖示：心電軸正常。初步診斷 :1 輸尿管結(jié)石2. 腎結(jié)石醫(yī)師 :首次病程記錄2017-0 - 21:00患者 *, 男 1 歲 , 以“右下腹疼痛 3 天, 加劇 2 小時(shí)”為主訴入院?；颊哂谝恢芮盁o明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛 , 可忍受 , 誤以為是腰肌勞損， 自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊 , 效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛， （放射至同側(cè)會(huì)陰部 ) 腹疼時(shí)即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結(jié)石”病收入我科。患者

6、于入院 2 小時(shí)前，突然出現(xiàn)右側(cè)小腹劇烈銳疼 , 并向會(huì)陰部放射 , 伴有惡心、小便頻數(shù)，無嘔吐 , 表情痛苦?；颊咦园l(fā)病以來，神志清T37.0 P64 次/分, 精神差，飲食一般 , 小便頻數(shù)，大便正常。體重?zé)o明顯減輕。查： 18 次/ 分 BP 130/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好, 卷曲體位 , 查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染 , 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形 , 外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲 , 鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng) , 副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺 , 咽部

7、無充血 , 扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張 , 氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音 , 無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清 , 未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起 , 心界無擴(kuò)大，心率 64 次 / 分，心音有力 , 節(jié)律整齊 , 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部隆起，無腹壁靜脈曲張， 未見腸型及蠕動(dòng)波。 未觸及明顯包塊 , 右腎區(qū)叩擊痛陽性（ ) ，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形 , 活動(dòng)自如 , 生理反射存在 , 病理反射未引出。?？茩z查 : 腹軟，右下腹

8、壓痛無反跳痛 , 無腹肌緊張 , 無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽性 ( ) ，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。輔 助 檢 查 : 血常規(guī)： RC 3.96 × 10 2/L WBC .8 ×109/L H 23/L PLT:183× 1 9/L 。尿常規(guī) : BC();RBC(+) 腹部彩超示 :1. 肝內(nèi)稍高回聲； 2雙腎小結(jié)石并右腎輕度積水。心電圖示 : 心電軸正常。初步診斷：輸尿管結(jié)石 . 腎結(jié)石。診斷依據(jù) :1 根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；右側(cè)小腹絞疼 , 放射至同側(cè)會(huì)陰伴尿頻 ;2. 尿常規(guī)： W C（ +);RB( ）；根據(jù) B 超顯

9、示。鑒別診斷 : 診斷明確 , 勿需鑒別。診療計(jì)劃： 1. 患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查 ; . 積極給于抗炎，止痛、解痙治療； 3. 中成藥活血化瘀，利尿通淋排石； . 支持及對(duì)癥療法。醫(yī)師：2017- -0 : 今日查房，患者自訴腰部脹痛下腹疼痛存在。查體: 體溫正常，神志清，精神一般, 生命體征平穩(wěn)， 心肺功能無異常 , 服軟 , 肝脾肋下未觸及， 睡眠一般，大便正常，小便次數(shù)較多。余無不適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：201 -05-58:00今日查房 , 患者自訴腰部脹痛不適 , 下腹疼痛緩解。查體：體溫正常，神志清 , 精神一般，生命體征平穩(wěn) , 心肺功能無異常 , 服軟 , 肝脾肋下未觸及

10、，睡眠一般，大便正常，小便次數(shù)較多。余無不適。醫(yī)囑 : 山崀菪堿針劑，繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師 :201705- 8:0 今日查房 , 患者訴腰部脹痛不適 , 下腹疼痛較昨日好轉(zhuǎn)。查體: 體溫正常，神志清 , 精神一般 , 生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟 , 肝脾肋下未觸及，睡眠一般 , 大便正常，小便次數(shù)較多。余無不適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：20- 110 : 0今日查房 , 患者訴腰痛 , 下腹疼痛癥狀消失 , 伴隨癥狀亦消失。 小腹未再有脹痛感。查體 : 體溫正常，神志清 , 精神尚佳，生命體征平穩(wěn) , 心肺功能無異常，肝脾肋下未觸及 , 腹軟無壓痛，睡眠改善，二便已正常?；颊卟∏榛謴?fù)順利

11、, 辦理出院手續(xù)。醫(yī)師 :出院記錄姓名 : *入院日期： 207-05 02性別 : 男出院日期 :2 17 0511年齡:61 歲住院天數(shù) :9天入院情況 : 患者于一周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受, 誤以為是腰肌勞損， 自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊 , 效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛 , （放射至同側(cè)會(huì)陰部 ) 腹疼時(shí)即感小解 , 量少。為求治療 , 遂急來我院，門診查診以“輸尿管結(jié)石”病收入我科?；颊哂谌朐盒r(shí)前 , 突然出現(xiàn)右側(cè)小腹劇烈銳疼 , 并向會(huì)陰部放射，伴有惡心、小便頻數(shù)，無嘔吐，表情痛苦?；颊咦园l(fā)病以來 , 神志清 , 精神差，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常。體重?zé)o明顯減輕。血常規(guī)： RB 3. 6×1 / WB 6.8 × 1 9 b 123g/LPLT:183× 0 /L 。尿常規(guī) :WB (+ ）; BC（+）腹部彩超示： . 肝內(nèi)稍高回聲； 2. 雙腎小結(jié)石并右腎輕度積水。心電圖示：心電軸正常